SỐC NHIỄM TRÙNG Sc-nhim-trung

• I. CHẨN ĐOÁN
• II. ĐIỀU TRỊ
• III. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM:
• LƯU ĐỒ XỬ LÝ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ NHŨ NHI VÀ TRẺ LỚN
• TIÊU CHUẨN ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Ở TRẺ EM

I. CHẨN ĐOÁN

• Biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng huyết.
• Hạ HA (HA tâm thu < 90 mmHg, hoặc giảm hơn 40 mmHg so với HA bình thường trước đó mà không có nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp) dù đã bù đủ dịch trong vòng 1 giờ hoặc cần phải dùng thuốc vận mạch để duy trì HA tâm thu ≥ 90 mmHg hoặc HA trung bình ≥ 70 mmHg.

Lưu ý: đối với trẻ em một số trường hợp huyết áp còn trong giới hạn bình thường nhưng có tình trạng giảm tưới máu mô dù đã bù đủ dịch thì vẫn được xem là sốc nhiễm trùng. (lưu đồ chẩn đoán và xử trí ở trẻ em).

II. ĐIỀU TRỊ

II.1. Kháng sinh

Như trong bài “Nhiễm trùng huyết”.

II.2.Hồi sức hô hấp - tuần hoàn

II.2.1. Hỗ trợ hô hấp

• Cần cung cấp oxy cho tất cả các bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng.
• Đặt nội khí quản và thở máy khi có chỉ định để giảm công thở. Một số ít bệnh nhân có thể sử dụng thông khí không xâm lấn qua mặt nạ.
• Trường hợp bệnh nhân ARDS: thở máy theo chiến lược bảo vệ phổi:
  • Giữ thể tích lưu thông Vt = 6 ml/kg.
  • Giữ áp suất bình nguyên (Pplateau) ≤ 30 mm H2O.
  • Cho phép PaCO2 trên mức bình thường nếu cần thiết để giảm bớt áp lực bình nguyên (Pplateau) hay Vt.
  • Cần đặt PEEP để tránh xẹp phổi.
  • Cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 45° nếu không có chống chỉ định.
  • Hạn chế sử dụng dịch truyền nếu không có bằng chứng của giảm tưới máu mô.
  • Xem xét cho bệnh nhân nằm sấp khi cần sử dụng FiO2 cao (PaO2/FiO2<100).

II.2.2. Hồi sức tuần hoàn

• Mục tiêu trong sáu giờ đầu:

  • Áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8-12 mmHg (10-14 cmH2O).
  • Độ thanh thải lactate >= 10%.
  • Độ thanh thải lactate = [(lactate ban đầu – lactate sau 2 giờ)/lactate ban đầu] x 100.
  • Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
  • Lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ.

• Dịch truyền tĩnh mạch

  • Nhanh chóng truyền một khối lượng lớn dịch truyền tĩnh mạch (dung dịch tinh thể: Ringer Lactate hoặc NaCl0,9%), trừ khi có bằng chứng suy tim.
  • Áp dụng test dịch truyền nếu nghi ngờ bệnh nhân còn thiếu dịch, cần tối thiểu 30ml/kg dung dịch tinh thể.
  • Tránh dùng dung dịch Hydroxyethyl starch, gây tăng tỷ lệ tử vong và nhu cầu điều trị thay thế thận.

II.3. Thuốc vận mạch/thuốc tăng sức co bóp cơ tim

• Mục tiêu để duy trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg.
• Norepinephrin được lựa chọn đầu tiên.
• Dùng thêm Epinephrin (Adrenalin) chỉ khi huyết áp không cải thiện được với Norepinephrin.
• Vasopressin/Terlipressin có thể phối hợp với Norepinephrin để nâng huyết áp trung bình hoặc để giảm liều Norepinephrin.
• Dopamin sử dụng thay Norepinephrin trong trường hợp bệnh nhân có nhịp chậm. Không sử dụng Dopamin liều thấp nhằm mục tiêu bảo vệ thận.
• Có thể phối hợp Dobutamin truyền tĩnh mạch (liều có thể tới 20μg/kg/phút) trong những trường hợp: rối loạn chức năng cơ tim, còn dấu hiệu giảm tưới máu mô mặc dù đã bù đủ dịch và đạt được mục tiêu huyết áp trung bình.

II.4. Các điều trị hỗ trợ

II.4.1. Sử dụng corticoid

Chỉ sử dụng Hydrocortison với liều 200 mg/ngày truyền tĩnh mạch liên tục trên bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc vận mạch liều cao.

II.4.2.Truyền máu và các chế phẩm máu

• Truyền hồng cầu lắng để giữ Hb = 70 g/L – 90 g/L ở người lớn.
• Sử dụng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) để điều chỉnh rối loạn đông máu (thời gian thrombin PT, INR hay aPTT kéo dài) khi có xuất huyết cấp hoặc cần can thiệp xâm lấn.
• Truyền tiểu cầu nâng số lượng tiểu cầu >=50.000/μL (50 x 109/L) khi có xuất huyết nhiều hoặc cần tiến hành các thủ thuật xâm lấn. Nếu không có chảy máu trêm sàng, chỉ truyền tiểu cầu khi số lượng <10.000/μL (10 x 109/L).

II.4.3. Kiểm soát đường máu

Sử dụng insulin để kiếm soát đường huyết và giữ ở mức <180 mg% (<10 mmol/L). Đường máu cần được theo dõi thường xuyên. Cẩn thận khi sử dụng xét nghiệm đường huyết tại giường vì ít chính xác.

II.4.4. Điều trị thay thế thận

• Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng kèm suy thận cấp có chỉ định điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng.
• Sử dụng điều trị lọc máu liên tục nhằm tăng khả năng kiểm soát cân bằng dịch ở bệnh nhân huyết động không ổn định.

II.4.5. Bicarbonate

Không sử dụng bicarbonate nhằm mục đích cải thiện huyết động hay giảm liều vận mạch trên bệnh nhân có toan huyết lactic do giảm tưới máu mô khi pH >7,15.

II.4.6. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress (loét do stress) Sử dụng thuốc ức chế bơm proton hoặc ức chế H2 ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết.

II.4.7. An thần

• Sử dụng an thần (tiêm hay truyền tĩnh mạch) ngắt quãng giúp giảm thời gian thở máy trên những bệnh nhân sốc nhiễm trùng.
• Tránh sử dụng thuốc chẹn thần kinh-cơ (neuromuscular blocking agents - NMBAs). Khi sử dụng để kiểm soát bệnh nhân đang thở máy nên tiêm tĩnh mạch từng đợt, tránh truyền tĩnh mạch liên tục.

III. ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM:

III.1. Mục tiêu: hồi phục

• Tình trạng tri giác bình thường.
• Nhịp tim trong giới hạn bình thường theo tuổi.
• Nhịp thở trong giới hạn bình thường theo tuổi (ngoại trừ viêm phổi).
• Thời gian phục hồi mao mạch < 3 giây.
• Mạch ngoại biên rõ.
• HA trong giới hạn bình thường (= 70 + 2 x tuổi), HA trung bình > 50–60 mmHg.
• Lượng nước tiểu thích hợp (> 1ml/kg/giờ).
• ScvO2> 70%.
• Lactate/máu < 2 hay độ thanh thải lactate >10%.

III.2. Xử trí ban đầu

• Duy trì hoặc hồi phục thông khí.
• Cho lưu lượng oxy cao, hoặc đặt nội khí quản nếu có chỉ định.
• Nhanh chóng thiết lập được 2 đường truyền tĩnh mạc, nếu khó khăn thì tiêm tuỷ xương.
• Nếu lâm sàng có dấu hiệu sốc thì nên được điều trị ngay lập tức với 20 ml/kg trong 15 phút (0.9% Saline hoặc Ringer Lactate), có thể bơm nhanh trong 5 phút nếu sốc sâu.

• Đánh giá đáp ứng và các nguyên nhân sốc khác như sốc tim để điều chỉnh tốc độ dịch phù hợp.

  • Những yếu tố gì ảnh hưởng đến tri giác, nhịp tim, mạch ngoại vi và CRT.
  • Có bằng chứng nào về quá tải thể tích hay không? (gan to, ran ẩm, tăng nhịp thở hoặc nhịp gallop tim).
  • Phải được thực hiện thường xuyên mỗi lần bolus dịch hay điều chỉnh vận mạch.

• Nếu chưa đáp ứng, lặp lại mỗi 5 - 15 phút, tổng liều dịch truyền có thể lên tới 60 ml/kg.

• Cùng lúc xử trí hạ đường huyết hoặc hạ calci máu.
• Dùng kháng sinh thích hợp.

III.3. Xử trí tiếp theo trong giờ đầu tiên

• Sốc có đáp ứng với truyền dịch: Nếu có đáp ứng với dịch truyền ban đầu, duy trì bằng Ringer Lactate 10ml/kg/giờ và giảm liều dần.

• Sốc không hồi phục với dịch truyền: Nếu sau 15-45 phút tiêm truyền dịch tích cực (40-60 ml/kg): vẫn còn bằng chứng rối loạn chức năng cơ quan.

  • Bắt đầu dùng Dopamin TTM/tiêm tuỷ xương đến 10 ㎍/kg/phút, luôn chú ý thoát mạch.
  • Lập đường động mạch xâm lấn, CVP.

  Nếu tổng lượng dịch ≥ 60 ml/kg và không đáp ứng, có chỉ định đặt CVP:

  • Nếu CVP thấp < 8 mmHg: tiếp tục truyền dịch.

  • Nếu CVP bình thường 8-12 mmHg: test nước (truyền Nacl 0,9%/LR (5ml/kg/30 phút), đánh giá lại lâm sàng và CVP. Nếu đáp ứng, tiếp tục bù dịch. Nếu xấu hơn, quá tải: điều chỉnh Dopamin hay Adrenalin,Noradrenalin tuỳ tình trạng huyết động.

  • Nếu CVP cao > 12 mmHg: dùng Dobutamin, xem xét đánh giá các nguyên nhân quá tải, trong đó có sốc tim.

  • Nếu thất bại Dopamin→ đánh giá sốc ấm hay sốc lạnh, chú ý đánh giá mạch, CRT và biên độ HA.

  • Sốc lạnh: Điều chỉnh nồng độ Dopamin hoặc nếu đề kháng. Bắt đầu Adrenalin liều 0,05 – 0,1 μg/kg/phút →0,3 μg/kg/phút.

  • Sốc ấm: Thêm và điểu chỉnh nồng độ Noradrenalin bắt đầu 0,05 – 0,1 μg/kg/phút tối đa có thể 2 μg/kg/phút.

  • Không đáp ứng: sốc kháng trị với Catecholamin.

Xem xét dùng Hydrocortison 1 –2 mg/kg/lần X 3 - 4 lần/ngày nếu nghi ngờ suy thượng thận.

• Phối hợp thuốc vận mạch theo chỉ số cung lượng tim (CI), kháng lực ngoại biên (SVR) và huyết áp (xin xem lưu đồ).

III.4. Xử trí tiếp theo sau hồi sức ban đầu: Tiếp tục dịch truyền hồi sức

• Việc thoát dịch và hạ huyết áp thứ phát do thoát mạch có thể tiếp tục trong vài ngày.
• Dịch truyền tiếp tục nên được điều chỉnh dựa trên các tiêu chí lâm sàng: lactate máu, nước tiểu, nhịp tim, áp lực tưới máu và cung lượng tim.

• Nếu lâm sàng tiếp tục không ổn định

  • Cho dung dịch tinh thể nếu Hb >10 g/dL.
  • Xem xét truyền máu nếu Hb < 10 g/dL.
  • Cho FFP khi có rối loạn về đông máu.

• Theo sau hồi sức sốc: Lợi tiểu,thẩm phân phúc mạc hoặc lọc máu ± sử dụng cho những bệnh nhân quá tải dịch và không thể duy trì cân bằng dịch với thải nước tiểu tự nhiên.

• Kiểm soát đường huyết và sử dụng bicarbonate: tương tự người lớn.

LƯU ĐỒ XỬ LÝ NHIỄM TRÙNG HUYẾT NẶNG VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ NHŨ NHI VÀ TRẺ LỚN

TIÊU CHUẨN ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN Ở TRẺ EM