Soi đáy Mắt: Chỉ định, Chống Chỉ định, Kỹ Thuật

Soi đáy mắt là một xét nghiệm lâm sàng bề mặt bên trong của mắt, cho phép đánh giá đĩa thị, hoàng điểm, mạch máu và chu vi võng mạc. Phương pháp này được thực hiện không tiếp xúc và vẫn là một phần quan trọng của khám mắt toàn diện ở người lớn và trẻ em. Trong các hướng dẫn hiện đại, soi đáy mắt được đưa vào quy trình cơ bản cho lần khám ban đầu và cho bất kỳ triệu chứng đáng ngờ nào. [1]

Phương pháp này rất quan trọng đối với các trường hợp chớp sáng và "vật thể bay", bóng tối hoặc "màn che" đột ngột trước mắt, và mất thị lực đột ngột. Trong những trường hợp này, mục tiêu là nhanh chóng xác định rách võng mạc, bong võng mạc và tai biến mạch máu cấp tính cần điều trị khẩn cấp. [2]

Soi đáy mắt không cạnh tranh mà bổ sung cho chụp cắt lớp quang học và chụp ảnh đáy mắt góc rộng. Ngay cả với hình ảnh chất lượng cao, quyết định cuối cùng về chiến thuật vẫn dựa trên khám lâm sàng, đặc biệt là khi kiểm tra vùng ngoại vi xa bên dưới chỗ lõm củng mạc. [3]

Trong bệnh tiểu đường, các chiến lược sàng lọc y tế từ xa với chụp ảnh đáy mắt được phép, nhưng không thay thế cho việc kiểm tra đồng tử giãn nở hoàn toàn, được thực hiện khi bắt đầu và sau đó thường xuyên theo chỉ định. [4]

Bảng 1. Khiếu nại của bệnh nhân

Lời phàn nàn	Nhiệm vụ chẩn đoán	Điều gì quyết định chiến thuật?
Tia chớp, đốm, bóng tối	Tìm kiếm các vết vỡ và tách rời	Đông máu khẩn cấp hoặc phẫu thuật
Mất thị lực đột ngột không đau	Loại trừ tắc nghẽn động mạch và tĩnh mạch	Định tuyến ngay lập tức như một nét vẽ bằng mắt
Mất thị lực tiến triển	Tìm kiếm bệnh lý hoàng điểm	Quyết định điều trị thoái hóa điểm vàng do tuổi tác
Một cái nhìn dài và buồn tẻ vào buổi sáng	Đĩa thị giác, phù nề	Loại trừ đĩa đệm bị ứ đọng

Dụng cụ và quang học: kiểm tra trực tiếp, gián tiếp và sinh học vi mô

Máy soi đáy mắt trực tiếp cung cấp hình ảnh trực tiếp, phóng đại khoảng 15 lần, của một trường nhỏ ở đáy mắt trung tâm. Phương pháp này thuận tiện khi sử dụng tại giường bệnh nhân và trong thực hành điều trị nói chung, nhưng bị hạn chế bởi trường nhìn nhỏ và thiếu khả năng nhìn lập thể. [5]

Soi đáy mắt gián tiếp tạo ra hình ảnh lập thể đảo ngược với độ phóng đại khoảng 2 đến 5 và trường nhìn rộng hơn đáng kể. Việc lựa chọn thấu kính hội tụ làm thay đổi tỷ lệ độ phóng đại so với trường nhìn: thấu kính 20 đi-ốp là thấu kính "phổ thông", thấu kính 28 đi-ốp tạo ra trường nhìn rộng hơn với độ phóng đại thấp hơn, và thấu kính 14-18 đi-ốp tạo ra điểm vàng chi tiết hơn với trường nhìn hẹp hơn. [6]

Khám bằng đèn khe với ống kính 90 hoặc 78 đi-ốp cung cấp góc nhìn thuận tiện, chi tiết về cực sau với độ sắc nét cao và khả năng nhìn nổi đầy đủ, đặc biệt hữu ích để đánh giá dây thần kinh thị giác và vùng hoàng điểm. Việc lựa chọn ống kính ảnh hưởng đến sự cân bằng giữa độ phóng đại và độ rộng trường nhìn. [7]

Để chẩn đoán rách và thoái hóa ngoại biên, soi đáy mắt gián tiếp kết hợp với đè ép củng mạc vẫn là tiêu chuẩn vàng. Ngay cả với chụp ảnh góc cực rộng, việc kiểm tra toàn bộ ngoại biên vẫn cần phải kiểm tra 360 độ dưới áp lực đè ép. [8]

Bảng 2. So sánh ba phương pháp khám đáy mắt

Tiếp cận	Hình ảnh	Trường và âm thanh nổi	Nó mạnh nhất ở đâu?
Máy soi đáy mắt trực tiếp	Trực tiếp, khoảng 15 lần	Hẹp, không có âm thanh nổi	Sàng lọc nhanh, tại giường bệnh nhân
Ống nhòm gián tiếp	Đảo ngược, 2-5 lần	Rộng, âm thanh nổi	Ngoại vi, tìm kiếm các vết vỡ và tách rời
Đèn khe có thấu kính	Trực tiếp trong thị kính, độ phóng đại phụ thuộc vào thấu kính	Trường ở mức trung bình, có âm thanh nổi	Thần kinh thị giác, hoàng điểm, mạch máu

Chuẩn bị và giãn nở đồng tử: An toàn và các kế hoạch

Trước khi giãn đồng tử bằng thuốc, nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp góc đóng được đánh giá, ví dụ, bằng phương pháp van Herik hoặc soi góc tiền phòng. Theo dữ liệu từ các chương trình sàng lọc hàng loạt hiện đại và hồi cứu, với việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp, nguy cơ mắc bệnh tăng nhãn áp góc đóng cấp tính sau khi giãn đồng tử là cực kỳ thấp. [9]

Hướng dẫn của Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ xác nhận tính an toàn của tropicamide ở nồng độ một phần trăm đối với giãn đồng tử trong thực hành lâm sàng, lưu ý rằng nguy cơ xảy ra các cơn cấp tính rất thấp. Điều này cho phép sử dụng thường quy giãn đồng tử ở hầu hết bệnh nhân nếu kết quả sàng lọc ban đầu về nguy cơ đóng đồng tử là âm tính. [10]

Phác đồ tiêu chuẩn bao gồm tropicamide ở nồng độ 0,5 đến 1 phần trăm, bổ sung phenylephrine ở nồng độ 2,5 phần trăm ở người lớn nếu cần. Trong nhi khoa, việc phối hợp với thuốc liệt cơ thể là chấp nhận được; tuy nhiên, nồng độ thuốc cường giao cảm và chống chỉ định ở trẻ sơ sinh đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt các khuyến nghị. [11]

Bệnh nhân được thông báo về tình trạng suy giảm tạm thời thị lực gần và sợ ánh sáng, và được khuyên nên tránh lái xe trong khi thuốc nhỏ mắt còn tác dụng. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về góc tiền phòng, tốt nhất nên thực hiện khám không giãn đồng tử và chuyển bệnh nhân đi soi góc tiền phòng để làm rõ. [12]

Bảng 3. Thuốc giãn đồng tử thường dùng và các thông số thực tế

Sự chuẩn bị	Sự tập trung và tính đa dạng	Thời điểm bắt đầu tác dụng và thời gian kéo dài	Ghi chú đặc biệt
Tropicamide	0,5-1 phần trăm, 1-2 lần nhỏ thuốc	Bắt đầu sau 15-20 phút, kéo dài 4-6 giờ	Thuốc cơ bản cho người lớn
Phenylephrine	2,5 phần trăm, 1 lần nhỏ giọt	Bắt đầu sau 10-15 phút, kéo dài 2-4 giờ	Tăng giãn nở, thận trọng ở trẻ em
Cyclopentolate	0,5-1 phần trăm ở trẻ em	Bắt đầu sau 30-45 phút, kéo dài đến 24 giờ	Liệt điều tiết khúc xạ và khám ở trẻ em

Kỹ thuật kiểm tra: trình tự, bộ lọc và kỹ thuật

Họ bắt đầu bằng việc đánh giá phản xạ đỏ và tổng quan chung. Trong quá trình khám trực tiếp, trước tiên họ xác định vị trí các mạch máu, theo dõi chúng đến đĩa thị, đánh giá màu sắc và độ lõm, sau đó chuyển sang hoàng điểm và thực hiện quét chu vi ngoại vi. Thuật toán này cải thiện khả năng tái tạo và tiết kiệm thời gian. [13]

Nội soi đáy mắt gián tiếp hai mắt với thấu kính 20 đi-ốp được sử dụng để quan sát toàn diện; thấu kính 28 đi-ốp giúp tiếp cận vùng ngoại vi dễ dàng hơn. Để phát hiện các vết nứt nhỏ và vùng kéo giãn, cần phải ấn vòng củng mạc, đồng thời kiểm tra từng góc phần tư và quan sát kỹ lưỡng ánh mắt của bệnh nhân. [14]

Bộ lọc màu xanh lá cây, không có màu đỏ giúp cải thiện khả năng hiển thị lớp sợi thần kinh, xuất huyết nhỏ, thay đổi vi mạch và màng mỏng. Sử dụng bộ lọc làm tăng khả năng "tìm thấy" các khiếm khuyết lớp sợi thần kinh trong bệnh tăng nhãn áp và giúp định vị bệnh lý chính xác hơn. [15]

Đèn khe với thấu kính 90 và 78 đi-ốp rất hữu ích để ghi lại đĩa thị và hoàng điểm, chọn vùng chụp ảnh và so sánh sau đó với chụp cắt lớp quang học. Điều này đặc biệt hữu ích cho những thay đổi đáng ngờ trong hình ảnh. [16]

Bảng 4. Chế độ chiếu sáng và bộ lọc trong soi đáy mắt

Cách thức	Điều gì đang trở nên đáng chú ý hơn	Lợi ích lâm sàng
Ánh sáng trắng	Giải phẫu tổng quát, lưu lượng máu	Tổng quan cơ bản và các điểm mốc
Xanh mà không đỏ	Lớp sợi thần kinh, xuất huyết nhỏ	Các khiếm khuyết của bệnh tăng nhãn áp, các thay đổi vi mạch
Khẩu độ hẹp	Điểm vàng, phản xạ	Chi tiết khu vực trung tâm
Đèn khe có thấu kính	Đĩa, điểm vàng, mạch máu	Tài liệu và động lực của sự thay đổi

Những điều cần xem và cách ghi lại: Những dấu hiệu bạn không nên bỏ qua

Đĩa thị giác: màu sắc, bờ đĩa, tỷ lệ cốc/đĩa và sự xuất hiện của xuất huyết dọc theo bờ đĩa được đánh giá. Sự xuất hiện của xuất huyết dạng khe dọc theo bờ đĩa làm tăng nguy cơ tiến triển bệnh tăng nhãn áp và cần điều chỉnh việc theo dõi và điều trị. [17]

Vùng hoàng điểm: chú ý đến phản xạ hoàng điểm, thay đổi sắc tố và sự hiện diện của dịch dưới võng mạc hoặc dịch nội nhãn. Nếu nghi ngờ thoái hóa hoàng điểm do tuổi tác, cần lưu ý đến drusen, các vùng teo địa lý và các dấu hiệu tân mạch đang hoạt động. [18]

Mạch máu: đường kính động mạch và tĩnh mạch, chỗ nối động mạch tĩnh mạch, hẹp cục bộ, thuyên tắc. Trong biểu hiện lâm sàng của tình trạng mất thị lực đột ngột không đau, các triệu chứng như "hạt anh đào" và "hình sợi" động mạch cần được đánh giá ngay lập tức như trong tắc động mạch võng mạc trung tâm cấp tính. [19]

Ngoại vi: thoái hóa sàng, rách hình móng ngựa, kéo giãn. Ngay cả các hệ thống góc siêu rộng hiện đại cũng có độ nhạy hạn chế đối với một số vết rách ngoại vi, do đó, kiểm tra 360 độ dưới áp lực đè vẫn là tiêu chuẩn. [20]

Bảng 5. Tìm kiếm - Nguyên nhân có thể xảy ra - Cần làm gì

Tìm thấy	Nguyên nhân có thể	Hoạt động
Xuất huyết đĩa đệm biên	Nguy cơ tiến triển bệnh tăng nhãn áp	Kiểm tra áp suất, trường thị giác, thử nghiệm cấu trúc
Hạt anh đào trong điểm vàng	Tắc động mạch trung tâm võng mạc	Tuyến đường mạch máu khẩn cấp
Gãy móng ngựa	Sự suy thoái lực kéo của ngoại vi	Đông máu bằng laser hoặc phẫu thuật
Xuất huyết điểm và thay đổi vi mạch	Bệnh võng mạc tiểu đường	Phân tầng theo giao thức, chuyển tuyến nếu cần thiết

Chụp ảnh đáy mắt và chụp ảnh góc siêu rộng: khi nào chúng có ích và khi nào thì không

Chụp ảnh góc siêu rộng cung cấp góc nhìn toàn cảnh và cải thiện việc ghi nhận, nhưng độ nhạy cảm với nước mắt và các khuyết tật ngoại vi nhỏ vẫn ở mức trung bình. Nếu nghi ngờ bệnh lý ngoại vi, bắt buộc phải khám lâm sàng kèm theo trầm cảm. [21]

Chụp ảnh đáy mắt và hệ thống hình ảnh từ xa có thể được chấp nhận để sàng lọc bệnh tiểu đường, nhưng nếu phát hiện những thay đổi đáng ngờ, bệnh nhân nên được chuyển đến khám lâm sàng toàn diện hơn. Điều này giúp tránh bỏ sót các bệnh lý có ý nghĩa lâm sàng. [22]

Công nghệ hình ảnh hướng dẫn bằng hình ảnh cải thiện khả năng so sánh kết quả và đẩy nhanh quá trình học tập, đặc biệt là khi quản lý khối lượng bệnh nhân lớn. Chúng bổ sung nhưng không thay thế việc khám sức khỏe, đặc biệt trong trường hợp có khiếu nại chủ quan và sự khác biệt giữa triệu chứng và hình ảnh. [23]

Các hệ thống chụp cắt lớp quang học trường mở rộng đang phát triển nhanh chóng và hứa hẹn phạm vi bao phủ ngoại vi tốt hơn, nhưng vẫn chưa đạt đến rìa của ora serrata, do đó kế hoạch kiểm tra phải vẫn mang tính lâm sàng.[24]

Bảng 6. Chụp ảnh và khám lâm sàng: phân bổ vai trò hợp lý

Tình huống	Bức ảnh là đủ	Cần phải khám lâm sàng
Khám sàng lọc bệnh tiểu đường thường quy	Có, với một lộ trình nếu kết quả là dương tính	Có, nếu có phát hiện đáng ngờ
Khiếu nại về đèn flash và "rèm"	KHÔNG	Vâng, với sự trầm cảm trong một vòng tròn
Theo dõi điểm vàng và đĩa đệm	Có, để so sánh và động lực học	Có, với các triệu chứng và sự khác biệt mới

Đặc điểm nhi khoa: Trẻ sinh non và nong cổ tử cung an toàn

Ở trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh võng mạc do sinh non, tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm soi đáy mắt gián tiếp hai mắt và có thể sử dụng hệ thống video kỹ thuật số để sàng lọc và đọc từ xa nếu chất lượng hình ảnh đủ tốt. Điều này cải thiện khả năng tiếp cận và chuẩn hóa việc đánh giá. [25]

Các nghiên cứu cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tốt của hệ thống kỹ thuật số trong việc phát hiện bệnh võng mạc trẻ sinh non có ý nghĩa lâm sàng với các giao thức hình ảnh phù hợp. Tuy nhiên, quyết định cuối cùng về điều trị vẫn dựa trên khám lâm sàng. [26]

Việc nong cổ tử cung bằng thuốc ở trẻ em được thực hiện theo các phác đồ dựa trên độ tuổi và cân nặng. Các hướng dẫn cho phép kết hợp tropicamide và phenylephrine nồng độ thấp để đạt được hiệu quả nong cổ tử cung đầy đủ, với độ an toàn và chống chỉ định được đánh giá trên từng cá nhân. [27]

Ở trẻ sơ sinh, các phối hợp đặc biệt được thảo luận để giãn đồng tử tốt hơn, nhưng việc sử dụng nồng độ thuốc cường giao cảm cao hơn đòi hỏi sự thận trọng và theo dõi đặc biệt. Việc lựa chọn phác đồ điều trị vẫn do bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm khám trẻ sơ sinh quyết định. [28]

Bảng 7. Khám đáy mắt ở trẻ em: điểm tham chiếu

Tình huống	Phương pháp	Bình luận về bảo mật
Trẻ sinh non có nguy cơ mắc bệnh võng mạc	Soi đáy mắt gián tiếp	Có thể hỗ trợ chụp ảnh kỹ thuật số
Sự giãn nở ở trẻ em	Tropicamide và phenylephrine nồng độ thấp	Chống chỉ định và theo dõi cá nhân
Đọc từ xa	Giao thức được chứng nhận	Độ nhạy tốt để kiểm soát chất lượng

Kiểm soát chất lượng và an toàn thiết bị

Soi đáy mắt gián tiếp đòi hỏi đèn pha hoạt động tốt và thấu kính hội tụ sạch. Việc vệ sinh và kiểm tra quang học thường xuyên là rất cần thiết để duy trì độ sáng và độ tương phản của hình ảnh, đồng thời giảm nguy cơ xuất hiện hiện tượng nhiễu. [29]

Việc vệ sinh và khử trùng bề mặt quang học được thực hiện theo hướng dẫn của nhà sản xuất và tiêu chuẩn lâm sàng. Việc lựa chọn dung dịch không đúng hoặc tiếp xúc kéo dài có thể làm hỏng lớp phủ thấu kính, do đó, nên sử dụng dung dịch nhẹ và sấy khô ngay lập tức. [30]

Ghi chép kết quả chỉ là một nửa chặng đường. Biểu đồ bệnh nhân ghi lại các điều kiện khám, loại phương pháp, sự hiện diện của giãn đồng tử, bộ lọc, bản đồ góc phần tư cho vùng ngoại vi, cũng như các đặc điểm chính của đĩa đệm, hoàng điểm, mạch máu và vùng ngoại vi. Điều này cải thiện khả năng tái tạo và tạo điều kiện cho việc so sánh động. [31]

Việc sử dụng các cụm từ và mẫu chuẩn giúp giảm thiểu sự khác biệt giữa các lần khám và bác sĩ chuyên khoa, đặc biệt là trong các bối cảnh khối lượng công việc lớn. Việc thêm hình ảnh và sơ đồ ngắn gọn giúp bệnh nhân hiểu rõ vấn đề và biện minh cho lựa chọn tiếp cận của họ. [32]

Bảng 8. Mẫu nhỏ để ghi lại soi đáy mắt

Chương	Những gì cần chỉ ra
Điều kiện	Sự giãn nở đồng tử, phương pháp, bộ lọc
Đĩa thị giác	Màu sắc, đường viền, khai quật, xuất huyết
hoàng điểm	Phản xạ, sắc tố, chất lỏng, màng
Tàu thuyền	Kích thước, mặt cắt ngang, thuyên tắc, xuất huyết
Ngoại vi	Thoái hóa, đứt, kéo, trầm cảm được thực hiện
Phần kết luận	Chẩn đoán hoặc giả thuyết, kế hoạch hành động và tính cấp bách

Thuật toán nhanh cho mỗi ngày

Chớp sáng và "rèm". Giãn đồng tử ngay lập tức, khám gián tiếp với hình ảnh lõm tròn. Trong trường hợp vỡ, đông máu hoặc can thiệp phẫu thuật. Chụp ảnh không thể thay thế cho việc khám. [33]

Mất thị lực đột ngột không đau. Kiểm tra đĩa đệm và hoàng điểm, tìm kiếm thuyên tắc và hạt anh đào. Nếu nghi ngờ tắc nghẽn, cần phẫu thuật khẩn cấp vì có thể là biến cố mạch máu mắt. [34]

Bệnh tiểu đường không có triệu chứng. Chụp võng mạc ánh sáng có thể được chấp nhận để sàng lọc, nhưng cần kèm theo việc giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa nếu có phát hiện đáng ngờ và một cuộc kiểm tra toàn diện theo lịch trình. [35]

Đục dịch kính sau chấn thương. Khám toàn diện với tình trạng trầm cảm, loại trừ rách và bong, ghi chép các phát hiện và khám lại. [36]

Bảng 9. Thuật toán cho các tình huống điển hình

Kịch bản	dãy tiếp theo
Những tia chớp, bóng tối	Giãn đồng tử → kiểm tra gián tiếp → lõm tròn
Mất thị lực đột ngột	Khám cực → dấu hiệu mạch máu → định tuyến khẩn cấp
Sàng lọc bệnh tiểu đường	Ảnh chụp trong quá trình sàng lọc → chuyển tuyến nếu nghi ngờ → lên lịch khám mở rộng
Chấn thương và "vật thể trôi nổi"	Mở rộng → kiểm tra gián tiếp → suy giảm → quan sát động

Kết quả

Nội soi đáy mắt vẫn là một công cụ lâm sàng trung tâm, cung cấp hình ảnh trực tiếp của võng mạc và quyết định việc điều trị cả bệnh lý cấp cứu và bệnh lý tự chọn. Việc lựa chọn giữa khám trực tiếp, gián tiếp và đèn khe phụ thuộc vào mục tiêu: vùng ngoại vi được phát hiện đáng tin cậy nhất bằng cách khám gián tiếp với áp lực đè ép, trong khi đĩa thị và hoàng điểm được phát hiện tốt nhất bằng cách khám đèn khe với kính chẩn đoán. Giãn đồng tử bằng thuốc với sàng lọc góc thích hợp là an toàn và nên được sử dụng chủ động, trong khi chụp ảnh và chụp ảnh góc cực rộng giúp tăng cường, nhưng không thay thế, việc khám lâm sàng.