Sử Dụng Kháng Sinh điều Trị Nhiễm Khuẩn Tiết Niệu Không Phức Tạp

Hình 1. Khái niệm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp và không phức tạp

Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn EAU 2022 được trình bày trong bảng 1.

Bảng 1. Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu theo hướng dẫn của EAU

Phân loại

Định nghĩa

Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp

Nhiễm khuẩn tiết niệu cấp tính, xuất hiện lẻ tẻ hoặc tái phát (viêm bàng quang không phức tạp) và/hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (viêm bể thận không biến chứng) ở phụ nữ không mang thai mà không có bất thường về chức năng và giải phẫu của đường tiết niệu hoặc có bệnh mắc kèm.

Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp

Tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không được xác định là không phức tạp. Hiểu nghĩa hẹp hơn là nhiễm khuẩn tiết niệu ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có thể làm tăng tính phức tạp trong quá trình điều trị, bao gồm: nam giới, phụ nữ có thai, bệnh nhân có bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của đường tiết niệu, đặt ống thông tiểu, mắc bệnh thận, và/hoặc có bệnh đồng mắc gây suy giảm miễn dịch (ví dụ như đái tháo đường).

Nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát

Tái phát nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp và/hoặc không phức tạp với tần suất ít nhất 3 lần/năm hoặc 2 lần trong 6 tháng.

B. Sử dụng thuốc trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp

1. Viêm bàng quang không phức tạp

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh để điều trị viêm bàng quang không phức tạp vì có bằng chứng cho thấy ở bệnh nhân nữ sử dụng kháng sinh tỷ lệ điều trị thành công trên lâm sàng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nữ không sử dụng. Ở bệnh nhân triệu chứng nhẹ đến trung bình, có thể cân nhắc phác đồ chỉ điều trị triệu chứng (ví dụ như ibuprofen) thay thế cho phác đồ kháng sinh sau khi tư vấn với từng ca bệnh cụ thể.

Aminopenicillin không còn được khuyến cáo cho phác đồ kinh nghiệm vì tỷ lệ đề kháng cao của E.coli với nhóm kháng sinh này trên toàn thế giới. Các aminopenicillin + một chất ức chế beta-lactamase (ampicillin/sulbactam hay amoxicillin/clavulanic) và các cephalosporin cũng không được khuyến cáo cho phác đồ kinh nghiệm do gây tổn hại đến hệ sinh thái vi sinh vật ở trực tràng, tuy nhiên những thuốc này vẫn có thể sử dụng trong một số trường hợp.

Lưu ý quan trọng: Vào tháng 3 năm 2019, Ủy ban châu Âu đã đưa ra các quy định nghiêm ngặt về việc sử dụng fluoroquinolon do các tác dụng phụ gây tàn tật và (có thể) kéo dài của thuốc. Quyết định này được áp dụng ở tất cả các nước thuộc liên minh Châu Âu. Đối với bệnh viêm bàng quang không phức tạp, chỉ nên sử dụng fluoroquinolon khi không thể sử dụng các kháng sinh khác được khuyến cáo cho bệnh này.

*Theo dõi điều trị: Không chỉ định phân tích nước tiểu hoặc cấy nước tiểu thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng. Ở bệnh nhân nữ nếu sau điều trị các triệu chứng vẫn không hết hoặc triệu chứng có thuyên giảm nhưng tái phát trong vòng 2 tuần, nên cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ. Trong trường hợp này, xem như là vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh đã sử dụng, cân nhắc một phác đồ 7 ngày sử dụng kháng sinh khác

Bảng 2. Các phác đồ kháng sinh gợi ý trong điều trị viêm bàng quang không phức tạp

Kháng sinh

Liều hàng ngày

Thời gian điều trị

Ghi chú

Điều trị đầu tay ở phụ nữ

Fosfomycin trometamol

Liều duy nhất 3g

1 ngày

Chỉ áp dụng ở nữ giới mắc viêm bàng quang không phức tạp

Nitrofurantoin macrocrystal

50-100mg x 4 lần/ngày

5 ngày

Nitrofurantoin monohydrate/

macrocrystal

100mg x 2 lần/ngày

5 ngày

Nitrofurantoin macrocrystal

dạng giải phóng kéo dài

100mg x 2 lần/ngày

5 ngày

Pivmecillinam

400mg x 3 lần/ngày

3-5 ngày

Kháng sinh thay thế

Cephalosporins

(ví dụ: cefadroxil)

500mg x 2 lần/ngày

3 ngày

Hoặc các thuốc khác liều tương đương

Nếu mô hình nhiễm khuẩn tại địa phương cho thấy tỷ lệ E. coli kháng < 20%

Trimethoprim

200mg x 2 lần/ngày

5 ngày

Không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ

Trimethoprim- sulfamethoxazol

160/800g x 2 lần/ngày

3 ngày

Không dùng trong 3 tháng đầu và cuối thai kỳ

Bệnh nhân suy giảm chức năng thận: hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận, đặc biệt với các kháng sinh có khả năng độc thận (ví dụ như các aminoglycosid). Kết hợp lợi tiểu quai và cephalosporin gây độc cho thận. Nitrofurantoin chống chỉ định ở bệnh nhân có eGFR < 30 ml/phút/1,73m2.

2. Viêm thận bể thận không phức tạp

Viêm thận bể thận không phức tạp là viêm thận bể thận ở nữ giới không mang thai, tiền mãn kinh và không có bất thường ở đường tiết niệu hoặc bệnh mắc kèm.

*Bệnh nhân điều trị ngoại trú

Các fluoroquinolon và các cephalosporin là các kháng sinh duy nhất được khuyến cáo cho phác đồ kháng sinh đường uống điều trị kinh nghiệm viêm thận bể thận không phức tạp.

Trong trường hợp vi khuẩn kháng fluoroquinolon hoặc bệnh nhân mẫn cảm với thuốc, các lựa chọn khác bao gồm trimethoprim-sulfamethoxazol hoặc một beta-lactam uống (nếu vi khuẩn nhạy cảm). Nếu sử dụng những kháng sinh này khi không có kết quả kháng sinh đồ, nên dùng một liều khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch tác dụng kéo dài (ví dụ như ceftriaxon).

Liệu trình ngắn ngày điều trị viêm thận bể thận cấp có tỉ lệ thành công trên lâm sàng và vi sinh tương đương liệu trình dài ngày. Tuy nhiên, phác đồ ngắn ngày có thể dẫn đến tỷ lệ tái phát nhiễm khuẩn trong vòng 4-6 tuần cao hơn và cần được hiệu chỉnh dựa theo chính sách cũng như mô hình vi sinh tại địa phương.

* Bệnh nhân điều trị nội trú

Bệnh nhân viêm thận bể thận không phức tạp cần điều trị nội trú nên được điều trị khởi đầu bằng một phác đồ kháng sinh tĩnh mạch (ví dụ như một fluoroquinolon, một aminoglycosid kèm/không kèm theo ampicillin, một cephalosporin hoặc penicillin phổ rộng).

Carbapenem và các kháng sinh phổ rộng mới (ceftazidim-avibactam, meropenem-vaborbactam, cefiderocol, …) chỉ nên được cân nhắc trong trường hợp kết quả cấy sớm chỉ ra sự hiện diện của vi khuẩn đa kháng thuốc. Nếu bệnh nhân có dấu hiệu của nhiễm khuẩn hệ thống đường vào nhiễm khuẩn tiết niệu, nên lựa chọn phác đồ kinh nghiệm phủ cả các chủng sinh ESBL.

Bệnh nhân khởi đầu với phác đồ tiêm truyền khi cải thiện lâm sàng và dung nạp được thuốc uống có thể chuyển sang phác đồ kháng sinh uống.

*Theo dõi điều trị: Không chỉ định phân tích nước tiểu hoặc cấy nước tiểu sau khi điều trị ở bệnh nhân không có triệu chứng.

Bảng 3. Phác đồ kháng sinh đường uống gợi ý trong điều trị viêm thận bể thận không phức tạp

Kháng sinh

Liều hàng ngày

Thời gian điều trị

Lưu ý

Ciprofloxacin

500-750 mg x 2 lần/ngày

7 ngày

Chỉ sử dụng khi tỷ lệ đề kháng fluoroquinolon < 10%

Levofloxacin

750 mg x 1 lần/ngày

5 ngày

Trimethoprim sulfamethoxazol

160/800 mg x 2 lần/ngày

14 ngày

Nếu những kháng sinh này đã được sử dụng trong phác đồ kinh nghiệm, nên sử dụng một liều khởi đầu kháng sinh đường tĩnh mạch tác dụng kéo dài (ví dụ như ceftriaxon)

Cefpodoxim

200 mg x 2 lần/ngày

10 ngày

Ceftibuten

400 mg x 1 lần/ngày

10 ngày

Bảng 4. Phác đồ kháng sinh tĩnh mạch gợi ý trong điều trị viêm thận bể thận không phức tạp

Kháng sinh

Liều hàng ngày

Lưu ý

Điều trị đầu tay

Ciprofloxacin

400mg x 2 lần/ngày

Levofloxacin

750mg x 1 lần/ngày

Cefotaxim

2g x 3 lần/ngày

Chưa được nghiên cứu sử dụng đơn độc trong viêm thận bể thận không phức tạp

Ceftriaxon

1-2g x 1 lần/ngày

Liều thấp hơn đã được nghiên cứu nhưng liều cao hơn được khuyến cáo

Điều trị bậc hai

Cefepim

1-2g x 2 lần/ngày

Liều thấp hơn đã được nghiên cứu nhưng liều cao hơn được khuyến cáo

Piperacillin/tazobactam

2,5 - 4,5g x 3 lần/ngày

Gentamicin

5 mg/kg x 1 lần/ngày

Chưa được nghiên cứu sử dụng đơn độc trong viêm thận bể thận không phức tạp

Amikacin

15 mg/kg x 1 lần/ngày

Điều trị thay thế bậc cuối

Imipenem/cilastatin

0,5g/0,5g x 3 lần/ngày

Chỉ cân nhắc ở bệnh nhân có kết quả cấy ra vi khuẩn đa kháng từ sớm

Meropenem

1g x 3 lần/ngày

Ceftolozan/tazobactam

1,5g x 3 lần/ngày

Ceftazidim/avibactam

2,5g x 3 lần/ngày

Cefiderocol

2g x 3 lần/ngày

Meropenem-vaborbactam

2g x 3 lần/ngày

Plazomicin

15 mg/kg x 1 lần/ngày

Biên soạn: DS. Lê Minh Hồng - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Hiệu đính: DS. Nguyễn Thị Hải Yến (B) - Khoa Dược, Bệnh viện TWQĐ 108

Tài liệu tham khảo

G. Bonkat (Chair), R. Bartoletti, F. Bruyère, T. Cai, S.E. Geerlings, B. Köves, S. Schubert, A. Pilatz, R. Veeratterapillay, F. Wagenlehner (2022). EAU guidelines on urological infection. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections

Từ khóa » Giảm Bậc Kháng Sinh