Sử Dụng Một Số Trắc Nghiệm Tâm Lý Hỗ Trợ Chẩn đoán Lâm Sàng Và ...

     Để làm sáng tỏ giá trị góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng và đánh giá tiến triển trong  các rối loạn trầm cảm ở người già, tác giả xin trình bày các “Thang đánh giá trầm cảm” đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng tâm thần học tại Việt Nam, và đây cũng là mục đích của bài tổng quan này.

ĐẶT VẤN ĐỀ

     Các phương pháp đo lường được sử dụng trong mọi lĩnh vực khoa học, kể cả khoa học xã hội và nhân văn. Trong một quần thể, việc đánh giá mức độ trí tuệ, các năng khiếu, sở thích, đặc điểm nhân cách của từng thành viên, giúp họ lựa chọn nghề nghiệp phù hợp khả năng và năng lực. Trong y học, khoa học chẩn đoán tâm lý lâm sàng lấy phương pháp trắc nghiệm tâm lý làm công cụ thực hành để lượng hóa các triệu chứng tâm thần, hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng, phát hiện những lệch lạc về trí tuệ và nhân cách mang tính chất tâm bệnh học, gợi ra phương hướng điều trị và đánh giá kết quả điều trị.  

     Trong lĩnh vực lâm sàng tâm thần học trên thế giới, các trắc nghiệm tâm lý được sử dụng để đánh giá nhóm các triệu chứng về cảm xúc như thang đánh giá trầm cảm Beck (Beck Depression Inventory) năm 1961, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton (HDRS – Hamilton Depression Rating Scale), do M.Hamilton giới thiệu 1960. Thang đánh giá lo âu Zung (Zung Self-rated Anxiety Scale) năm 1971, Thang đánh giá lo âu – trầm  cảm – stress DASS (Depression-Anxiety-Stress Scale) năm 1995; Thang GDS được xây dựng để nhận diện các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân là người già (Brink TL., 1982; Yesavage JA., 1983). Thang đánh giá trạng thái tâm thần MMSE (Mini – Mental State Examination) còn được gọi là thang Folstein năm 1975; nhóm các triệu chứng về trí nhớ, trí tuệ như Thang đo trí tuệ Weschler dành cho người lớn (Weschler Adult Intelligence Scale – WAIS) năm 1955, Trắc nghiệm trí nhớ Weschler (Weschler Memory Scale) năm 1945, Trắc nghiệm khuôn hình tiếp diễn Raven năm 1936; và đánh giá về nhân cách như Thang đánh giá đa diện nhân cách Minnesota – MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) năm 1943, Bảng Nghiệm kê nhân cách Eysenck (Eysenck Personality Inventory – EPI) năm 1947…

     Ở Việt Nam, việc sử dụng các trắc nghiệm tâm lý vào những mục đích thực tiễn còn khá mới mẻ, nhưng bước đầu cũng đã được áp dụng trong ngành y tế với mục đích hỗ trợ chẩn đoán bệnh đặc biệt trong chuyên khoa tâm thần.Tại Viện Sức khỏe Tâm thần, Bệnh viện Bạch Mai Phòng Trắc nghiệm tâm lý từ nhiều năm nay đã sử dụng các thang đánh giá trầm cảm để lượng hóa mức độ rối loạn các trạng thái trầm cảm. Công việc đó được tiến hành một cách thường xuyên trên cả bệnh nhân tâm thần nội trú cũng như ngoại trú, kể cả trên những bệnh nhân có một số biểu hiện rối loạn cảm xúc của các chuyên khoa khác như tim mạch, tiêu hóa, cơ xương khớp hay phục hồi chức năng… Những kết quả thu nhận được đã góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm và đánh giá tiến triển trong điều trị, giúp cho các thầy thuốc chuyên khoa có thêm thông tin để kết luận bệnh, trạng thái bệnh và từ đó chọn lựa các giải pháp điều trị phù hợp. Nhìn chung, chúng ta mới đang ở giai đoạn sử dụng và thích nghi hoá các trắc nghiệm nước ngoài, việc nghiên cứu lí luận và xây dựng các trắc nghiệm riêng thuần túy của nước ta mới đang ở mức độ manh nha.

     Như vậy trắc nghiệm tâm lý nói chung và các thang trắc nghiệm đánh giá trầm cảm nói riêng giữ một vai trò và có giá trị nhất định trong thực hành lâm sàng tâm thần học. Để làm sáng tỏ giá trị góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng và đánh giá tiến triển trong  các rối loạn trầm cảm ở người già, tác giả xin trình bày các “Thang đánh giá trầm cảm” đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng tâm thần học tại Việt Nam, và đây cũng là mục đích của bài tổng quan này.

I. KHÁI NIỆM TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ:

1. Trắc nghiệm tâm lý là gì?

     Thuật ngữ “trắc nghiệm tâm lý” được nhà Nhân chủng học người Anh  - Francis Galton sử dụng lần đầu tiên vào năm 1884 để đo sự phát triển tài năng của con người bằng phương pháp thống kê và mô tả toán học. Galton định nghĩa: “Trắc nghiệm tâm lý là nghệ thuật của phép đo và con số có ý nghĩa dựa trên những hoạt động của trí não” (Galton, 1879).

     Năm 1968, nhà tâm lý học người Nga (Liên Xô cũ) B.G. Ananhep đã định nghĩa: “Trắc nghiệm tâm lý là một hướng nghiên cứu tâm lý, có mục đích xác định trình độ phát triển của các chức năng, các quá trình, các trạng thái và thuộc tính tâm – sinh lý của nhân cách,…, xác định những đặc điểm cấu trúc của mỗi thứ đó và của các chùm của chúng, tạo thành những hội chứng phức tạp của hành vi,…, xác định những trạng thái của con người dưới tác động của những tác nhân kích thích, những tác nhân gây căng thẳng, những tác nhân gây hẫng hụt và những tình huống khác nhau…”.

     Nhà tâm lý học người Mỹ F.S. Freeman (1971) đã đưa ra định nghĩa được nhiều người chấp nhận rằng: “Trắc nghiệm tâm lý là một công cụ đã được tiêu chuẩn hóa, dùng để đo lường khách quan một hay nhiều khía cạnh của nhân cách hoàn chỉnh qua những mẫu trả lời bằng ngôn ngữ hay phi ngôn ngữ hoặc những loại hành vi khác”. Theo Freeman, ba dấu hiệu cơ bản của trắc nghiệm là: (1) tính tiêu chuẩn hóa của việc trình bày và xử lý kết quả; (2) tính không phụ thuộc của kết quả vào ảnh hưởng của tình huống thực nghiệm và nhân cách nhà tâm lý học; và (3) tính đối chiếu của các tài liệu cá thể với các tài liệu chuẩn mực, nghĩa là những tài liệu đã thu được cũng trong những điều kiện như thế ở một nhóm khá tiêu biểu.

     Theo Từ điển Tâm lý của Nguyễn Khắc Viện (1995): “Trắc nghiệm tâm lý là một hệ thống biện pháp đã được chuẩn hóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và cách làm, nhằm đánh giá ứng xử và kết quả hoạt động của một người hay một nhóm người, cung cấp một chỉ báo về tâm lý (trí lực, cảm xúc, năng lực, nét nhân cách…) trên cơ sở đối chiếu với một thang đo đã được tiêu chuẩn hóa hoặc với một hệ thống phân loại trên những nhóm mẫu khác nhau về phương diện xã hội”.

     Từ những định nghĩa trên, chúng ta có thể thống nhất về mặt nhận thức rằng trắc nghiệm tâm lý là hệ thống các biện pháp đã được chuẩn hóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và quy trình thực hiện, nhằm đánh giá hành vi và kết quả hoạt động của một người hoặc một nhóm người. Với tư cách là một phương pháp nghiên cứu tâm lý học, trắc nghiệm tâm lý phải mang các đặc trưng riêng, đó là tính chất tương đối đơn giản của thủ tục và trang bị; thời gian ngắn; ghi lại trực tiếp các kết quả; tiện lợi trong việc xử lý toán học; có những tiêu chuẩn đã được xác lập; và khả năng sử dụng đối với cá nhân cũng như đối với toàn bộ nhóm.

2. Các tiêu chuẩn của trắc nghiệm tâm lý:

     Pichot P.1973; Hamilton M., 1975; Chelov B.M., 1979, Hankin J.R., 1982 đã nhấn mạnh đến bốn tiêu chuẩn làm cơ sở cho việc xây dựng các trắc nghiệm tâm lý:

-  Tính khách quan. Kết quả đo của trắc nghiệm không phụ thuộc vào mối quan hệ riêng tư giữa nhà lâm sàng và nghiệm thể.

-  Độ tin cậy. Trắc nghiệm đo cho những kết quả giống nhau qua nhiều lần thực hiện trên cùng một nghiệm thể, tuy nhiên phải luôn tính đến các đặc điểm định tính và mức độ phát triển của nghiệm thể.

-  Độ ứng nghiệm. Trắc nghiệm phải đo được chính cái cần đo, cái cần nghiên cứu. Độ ứng nghiệm của trắc nghiệm bao gồm độ ứng nghiệm nội dung (các đề mục trong trắc nghiệm phải đại diện được cho cái cần đo), độ ứng nghiệm đồng thời (trắc nghiệm phải có giá trị đồng thời với những tiêu chuẩn đánh giá đang có) và độ ứng nghiệm cấu trúc (trắc nghiệm phải đảm bảo đánh giá được từng biến số hay cấu trúc bên trong).

-  Tính quy chuẩn. Cách tiến hành xử lý kết quả, các bước thực hiện, các cách cho điểm và kết luận đều được quy định chặt chẽ. Trắc nghiệm phải được thực hiện theo những tiêu chuẩn, hay những quy chuẩn căn cứ theo một nhóm chuẩn, và nhóm chuẩn cũng phải mang tính đại diện cho cộng đồng.

     Độ ứng nghiệm và độ tin cậy của công cụ đánh giá đóng vai trò then chốt trong việc lựa chọn phương pháp đánh giá phù hợp. Độ ứng nghiệm là mức độ của một thang đánh giá đo được triệu chứng cần đánh giá, trong khi độ tin cậy là mức độ đo lường được tính nhất quán của kết quả đánh giá.

     Cơ sở lâm sàng nơi công cụ đánh giá được thực hiện rất quan trọng vì sự gò bó về mặt thời gian có thể làm hạn chế sự lựa chọn các thang đánh giá. Ngoài ra, nhà lâm sàng nên xác định xem với bệnh nhân này thì nên sử dụng thang tự đánh giá, thang quan sát hay thang phỏng vấn thì phù hợp hơn.

     Các thang phỏng vấn có thể đảm bảo quá trình hoàn thành trắc nghiệm – điều rất quan trọng trong nhóm quần thể người già cũng như trong các thử nghiệm lâm sàng, nhưng chúng có thể chứa đựng cả những suy nghĩ chủ quan của người phỏng vấn, điều này tác động đến tính khách quan của kết quả trắc nghiệm. Do đó, việc sử dụng các thang phỏng vấn phải do các nhà lâm sàng đã được tập huấn kỹ về loại trắc nghiệm này nhằm làm giảm ý kiến chủ quan cá nhân trong việc diễn giải hoặc diễn đạt các câu hỏi.

     Các thang tự đánh giá đem lại hiệu quả về mặt thời gian cho các nhà lâm sàng. Tuy nhiên một số người già cần phải có sự trợ giúp từ phía các thành viên trong gia đình để hoàn thành được các câu hỏi. Sự trợ giúp từ người thứ ba có thể mang lại kết quả là các số liệu nhiều khi không phản ánh được thực sự ý kiến của bệnh nhân. Ngoài ra, những bệnh nhân có động cơ kém hoặc trầm cảm thường có xu hướng không làm theo quy trình đánh giá. Điều nữa là yếu tố xấu hổ và sợ bị kỳ thị cũng có thể dẫn đến việc không báo cáo đầy đủ các triệu chứng ở thang tự đánh giá.  Một trắc nghiệm tâm lý tốt, sử dụng trong lâm sàng có hiệu lực đánh giá hay không còn tùy thuộc vào người sử dụng trắc nghiệm.

     Người sử dụng trắc nghiệm phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định của trắc nghiệm, cố gắng khách quan một cách tối đa, thiết lập mối quan hệ tin cậy, hợp tác tích cực từ phía nghiệm thể.

     Người sử dụng trắc nghiệm phải chọn được những trắc nghiệm phù hợp cho từng nghiệm thể để họ chấp nhận làm trắc nghiệm một cách tự nguyện, khuyến khích nghiệm thể làm trắc nghiệm, để họ bộc lộ tâm tư hoặc thể hiện được năng lực trí tuệ khi làm trắc nghiệm.

     Trắc nghiệm tâm lý là một công cụ khách quan, còn sự đánh giá của người sử dụng trắc nghiệm mang tính chủ quan. Chính vì vậy, việc sử dụng trắc nghiệm đòi hỏi người sử dụng trắc nghiệm phải có tay nghề thành thạo, có kinh nghiệm và kiến thức sâu sắc về tâm thần học – tâm lý học, biết đánh giá kết quả ở từng nghiệm thể  trong từng tình huống nhất định.

     Kết quả trắc nghiệm không chỉ có ý nghĩa duy nhất mà còn có khả năng mang lại nhiều ý nghĩa. Kết quả chỉ là chỉ báo để gợi ý cho lâm sàng chứ không mang ý nghĩa quyết định trong việc chẩn đoán hay điều chỉnh việc điều trị. Trong một số trường hợp cần thiết, có thể tiến hành làm nhiều trắc nghiệm để so sánh đối chiếu, nhằm đánh giá được một cách chính xác hơn với những kinh nghiệm lâm sàng thông thường.

3. Vai trò và giá trị của trắc nghiệm tâm lý trong lâm sàng tâm thần học

     Chẩn đoán tâm thần học dựa trên việc phân loại, định nghĩa và đánh giá các rối loạn tâm thần. Không giống như các bệnh lý khác, hầu hết các rối loạn tâm thần được xem xét theo khía cạnh các hội chứng – nhóm các dấu hiệu và triệu chứng dựa trên tần xuất xuất hiện đồng thời. Để đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng nhằm xác định chẩn đoán, các trắc nghiệm tâm lý đã được xây dựng để định lượng, cụ thể hóa các triệu chứng chủ quan của đối tượng, trắc nghiệm tâm lý góp phần làm giảm nhẹ các cuộc phỏng vấn của nhà lâm sàng và tế nhị hóa các triệu chứng khó bộc lộ của người bệnh, ngoài ra chúng còn có vai trò làm tăng thêm niềm tin của bệnh nhân đối với thầy thuốc và bản thân chúng chính là liệu pháp tâm lý có hiệu quả.

     Trong lĩnh vực Tâm thần học, trắc nghiệm tâm lý dùng để (a) đánh giá tần xuất và mức độ của các triệu chứng tâm thần; (b) hỗ trợ xác định chẩn đoán lâm sàng; và (c) đánh giá hiệu quả điều trị, dự báo hành vi, triệu chứng hay tiên lượng điều trị.

II. CÁC TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ HỖ TRỢ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

1. Các thang đánh giá trầm cảm:

     Những thang nào có liên quan đến việc lượng hoá các triệu chứng trầm cảm, được dùng để hỗ trợ lâm sàng xác định các rối loạn trầm cảm và các mức độ diễn biến của nó thì được gọi là thang đánh giá trầm cảm.

     Nếu sử dụng những thang đánh giá trầm cảm cùng với phương pháp hệ thống hoá chuẩn sẽ cho phép nhà tâm thần học có thể dễ dàng tiến hành phân loại những triệu chứng trầm cảm của một bệnh nhân. Kiểu thang đánh giá thông dụng nhất là thang dành để tạo dựng nên “tình trạng” của các bệnh nhân; kiểu thang này nhằm để đánh giá tất cả mọi thay đổi có thể xẩy ra, kể cả những thay đổi sau khi bệnh nhân được điều trị. Kiểu thang đầu tiên được quan tâm đến hiện nay là kiểu để chẩn đoán bệnh. Thang dùng vào mục đích này cung cấp những thông tin cần thiết để xếp loại một trường hợp bệnh ở mức gần đúng nhất. Thang này bao gồm nhiều triệu chứng liên quan đến quá trình phát sinh và diễn biến của bệnh (Pichot P., 1973).

     Khởi đầu chỉ là “các thang đánh giá” có bản chất rất chung chung, vì chúng được dành cho việc quan sát những mặt khác nhau về hành vi của những bệnh nhân tâm thần nội trú hoặc ngoại trú dù là chẩn đoán thế nào. “Thang đánh giá tâm thần” (PRS: Psychiatric Rate Scale) của Wittenbort khởi thảo năm 1951 – 1955 được các nhà tâm thần học sử dụng và được sửa chữa lại hoàn thiện vào năm 1964. “Thang đa kích thước để đánh giá các bệnh tâm thần” (MSRPP: Multidinenional Scale for Rating Psychiatric Patients) của Lorr và cộng sự xây dựng năm 1953, và được sửa chữa lại trở thành “Thanh đánh giá đa kích thước bệnh tâm thần nội trú” (IMPS: Inpatient Multidiménional Psychiatric Scale) vào năm 1963. Những thang đánh giá của Wittenbort và Lorr chứa đựng những đề mục liên quan đến những khía cạnh khác nhau của triệu chứng học trầm cảm, và đến sự phân tích những yếu tố đã được thực hiện, cho phép phân lập ra được những nhóm đề mục cấu tạo nên những thang triệu chứng đánh giá. Đó là những công cụ để đo lường mức độ của triệu chứng trầm cảm. Thí dụ, đề mục “Trầm cảm” và “Lo âu” trong “Thang đánh giá tâm thần” (PRS), đề mục “Trầm cảm chậm chạp” và “Kích động sầu uất” trong thang MSRPP, đề mục “Chậm chạp và lãnh đạm” trong thang IMPS… Những thang này cho phép ghi nhận một số triệu chứng liên quan đến rối loạn trầm cảm.

     Vào những năm 1960, người ta thấy xuất hiện những thang đánh giá dùng đặc biệt cho việc nghiên cứu những trường hợp rối loạn trầm cảm (Pichot P., 1973; Montgomery S.A., 1979; Baldwin R.C., 1995) “Thang nghiên cứu tác dụng của thuốc Imipramin”, do Lehmann xây dựng năm 1958; “Thang những hiện tượng trầm cảm” của Grin Ker xây dựng năm 1961, nhằm thống kê những triệu chứng trầm cảm; và một số thang đánh giá rối loạn trầm cảm khác cũng ra đời, như “Thang lượng hoá các phản ứng trầm cảm” của Cutler và Kurland, 1961; “Thang đánh giá trạng thái trầm cảm” của Wechsles năm 1963; v.v.

     Có rất nhiều thang đánh giá trầm cảm, đối với người cao tuổi thì thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, sau đó là thang đánh giá trầm cảm của Hamilton và Beck, và bản câu hỏi tự đánh giá về nhân cách nhiều pha của Minnesota (MMPI).

2. Các thang đánh giá trầm cảm người già:

     Việc đánh giá trầm cảm ở người già là rất khó khăn vì trầm cảm ở người già thường là trầm cảm không điển hình. Có rất nhiều thang đánh giá trầm cảm tuy nhiên có ít các thang mang lại giá trị đánh giá đối với nhóm quần thể người già. Thang Đánh giá trầm cảm người già là thang có độ tin cậy cao nhất trong đánh giá trầm cảm người già, tuy nhiên nó lại không sử dụng được ở những người già có suy giảm nhận thức từ vừa đến nặng, và cũng có ít nghiên cứu về khả năng phát hiện những thay đổi về triệu chứng theo thời gian trong bệnh cảnh lâm sàng.

     Mặc dù ngày càng có nhiều sự quan tâm và nghiên cứu về trầm cảm tuổi già nhưng trầm cảm ở người già thường không được chẩn đoán và điều trị một cách thỏa đáng. Ước tính chỉ có khoảng 10% người già bị trầm cảm được điều trị (Friedhoff AJ. & cs, 1994) [1]. Các nguyên nhân cho việc thiếu điều trị trong nhóm quần thể này bao gồm: niềm tin phổ biến rằng trầm cảm là bình thường đối với tuổi già (Small GW., 1991); bệnh nhân che giấu hoặc phủ nhận triệu chứng do xấu hổ hoặc định kiến (Reifler BN., 1994); và các triệu chứng của trầm cảm tuổi già có thể là không điển hình, còn được gọi là “trầm cảm ẩn” (Blazer DG., 1993; Lesse S.,1974). Do đó, việc đánh giá một cách chính xác trầm cảm ở người già đặt ra một thách thức lớn vì bệnh nhân có thể phủ nhận họ đang bị trầm cảm mặc dù có những triệu chứng điển hình của trầm cảm.

     Hiện nay có rất nhiều thang đánh giá trầm cảm, tuy nhiên hầu hết các thang này về cơ bản là không được thiết kế để đánh giá nhóm quần thể người già và thiếu độ ứng nghiệm phù hợp. Các thang được sử dụng trong nhóm quần thể người già bao gồm Thang Đánh giá trầm cảm Hamilton (HDRS), Thang Tự đánh giá trầm cảm Zung (SDS), Thang Đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (MADRS), và Thang Đánh giá trầm cảm người già (GDS).

2.1 Thang Đánh giá trầm cảm Hamilton (HDRS)

     Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt theo các chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAMD (Hamilton Depression).

     Thang này thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm, và để chứng minh những chuyển biến của rối loạn này trong quá trình điều trị. Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton không phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán.

     Lịch sử của thang đánh giá trầm cảm Hamilton.

     Thang đánh giá này mới đầu đã được nghĩ ra để đo lường những thay đổi về cường độ của những triệu chứng trầm cảm trong thử nghiệm lâm sàng những thuốc chống trầm cảm. Tác giả không có ý định xây dựng một bản đề mục với hết thảy mọi triệu chứng trầm cảm; tuy nhiên, thang đánh giá được cấu tạo một mặt bởi những triệu chứng rất hay quan sát thấy trong bệnh nhân trầm cảm, mặt khác bởi những triệu chứng ít xảy ra hơn, nhưng khi xuất hiện thì chúng cho phép xác định được mỗi thể lâm sàng riêng biệt của rối loạn trầm cảm.

     Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau. Phiên bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960). Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17 đề mục (Hamilton, 1967).

Kiểu cấu trúc Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton.

    Trong cấu trúc của thang đánh giá, 17 đề mục được giữ lại trong phiên bản mà ông coi như vĩnh viễn là những đề mục đại diện tốt nhất cho triệu chứng học của rối loạn trầm cảm. Theo tác giả, điểm tổng cộng phản ánh được cường độ chung của hội chứng trầm cảm. 17 đề mục được giữ lại trong phiên bản để cho điểm những triệu chứng sau đây:

     Hamilton đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 1967, trên 272 bệnh nhân. Qua nghiên cứu này, một số đề mục không đặc hiệu cho trầm cảm nhưng vẫn được giữ lại, vì  chúng xuất hiện với tần suất cao trong quá trình của những hội chứng trầm cảm (ví dụ: các triệu chứng cơ thể, triệu chứng lo âu).

Có 4 đề mục được thêm vào, hình thành một thang đánh giá Hamilton có cấu trúc 21 mục, đó là:

18. Những biến động trong ngày

19. Giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại

20. Triệu chứng hoang tưởng

21. Triệu chứng ám ảnh cưỡng bức

     Các đề mục này tương đương với những triệu chứng ít gặp hơn, không nhất thiết tương quan với cường độ chung của hội chứng trầm cảm, nhưng lại xuất hiện trong một số thể trầm cảm.

     Ở Mỹ, có 3 đề mục bổ sung của phiên bản thực nghiệm, đó là: tình cảm bất lực, tình cảm vô hi vọng, và tình cảm giá trị. Thêm 3 đề mục này, thang đánh giá trở nên có cấu trúc 20 đề mục. Các đề mục này chúng tỏ mối quan tâm của các tác giả muốn tăng thêm số lượng những đề mục “đặc hiệu” của rối loạn trầm cảm.

     Như vậy, Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton dựng lên một “tình trạng” với đầy đủ các khía cạnh rối loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân. Thang được coi như “bức tránh” hiện thực sinh động, là những đề mục đại diện cho triệu chứng lâm sàng của người bệnh rối loạn trầm cảm.

     Thang đánh giá được điền vào trong những phút tiếp sau một cuộc tiếp xúc, trong đó thầy thuốc lâm sàng tìm cách phát hiện những triệu chứng trầm cảm chính thức, chứ không phải những biến đổi không rõ ràng về khí chất. Phải đặt những câu hỏi cho bệnh nhân theo quan niệm này. Những dữ liệu lâm sàng thu được bằng cách như vậy có thể được bổ sung, nếu cần, từ những thông tin do người thân của bệnh nhân cung cấp. Thời lượng của cuộc tiếp xúc cần thiết để điền vào những đề mục của thang đánh giá nhằm đáp ứng đầy đủ tập hợp các triệu chứng phải kéo dài tối thiểu là 20 phút.

     Hamilton tính điểm từ các đề mục cụ thể. Thang đánh giá trầm cảm được cho điểm sau khi đã hoàn thành phỏng vấn. Cuộc phỏng vấn bệnh nhân phải dựa vào cấu trúc của thang 21 đề mục, trong đó thông tin mỗi đề mục có thể quan sát được cũng như để cho điểm các lời than phiền của bệnh nhân. Điểm tổng cộng được phản ánh cường độ chung của rối loạn trầm cảm. Dựa vào kết quả số điểm, người thầy thuốc tâm thần có thể xác định tình trạng bệnh lý chung của người bệnh có rối loạn trầm cảm ở mức độ nào.

     Mỗi đề mục của thang đánh giá được cho điểm từ 0 đến 2 hoặc từ 0 đến 4. Điểm tổng cộng của phiên bản 17 đề mục (không tính 4 mục cuối) là từ 0 đến 52 điểm.

     Những điểm cho từ 0 đến 4 tương đương lần lượt với các triệu chứng như sau: không có triệu chứng; triệu chứng nghi ngờ hoặc không có ý nghĩa; triệu chứng nhẹ; triệu chứng vừa và triệu chứng nặng.

     Những điểm cho từ 0 đến 2 tương đương với những mức độ triệu chứng sau: không có triệu chứng; triệu chứng nghi ngờ hoặc không đáng kể và triệu chứng biểu hiện rõ ràng.

     Cách cho điểm dựa trên những dữ liệu của cuộc tiếp xúc, cũng như các triệu chứng được bệnh nhân trình bày chi tiết hiện tại xảy ra trong quá trình một tuần lễ vừa qua.

     Nhiều tác giả đã sử dụng điểm tổng cộng của thang đánh giá trầm cảm của Hamilton làm tiêu chuẩn trong những thử nghiệm trị liệu thuốc chống trầm cảm. Việc sử dụng này hàm ý là điểm tổng cộng của thang đánh giá phản ảnh trung thành cho tổng thể những triệu chứng trầm cảm.

Những nghiên cứu hợp thức hoá thang trầm cảm Hamilton.

     Những nghiên cứu hợp thức hoá thang đánh giá trầm cảm Hamilton không phải chỉ giới hạn ở những phép tính tương quan giữa một điểm tổng cộng với một tiêu chuẩn của đề mục ghi lại được, để coi như đó là sự đánh giá tổng thể của tình trạng trầm cảm trên bệnh nhân. Theo Hamilton, các nghiên cứu hợp thức hoá bên trong của thang đánh giá sử dụng cách phân tích các triệu chứng trong việc tìm ra một số triệu chứng chung của trầm cảm, hoặc những triệu chứng riêng biệt đối với các mẫu chọn khác nhau. Phân tích khởi đầu của Hamilton về thang đánh giá 17 đề mục, khi nghiên cứu 272 bệnh nhân, đã chứng minh được 6 triệu chứng riêng biệt: chứng lo âu – cơ thể hoá; những thay đổi về trọng lượng cơ thể; những rối loạn về nhận thức; những biến động về chu kỳ ngày đêm; sự chậm chạp; và những rối loạn giấc ngủ.

     Một số công trình nghiên cứu khác về vấn đề này cũng đa đi tới kết luận rằng, 6 đề mục của thang đánh giá Hamilton tương quan đủ với đánh giá tổng thể rối loạn trầm cảm và như vậy đáp ứng được những tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm, đó là khí sắc trầm cảm; tự sát; công việc và hoạt động; sự chậm chạp; lo âu tâm lý; và những triệu chứng về cơ thể chung.

     Từ kết quả nghiên cứu, các tác giả nhận định 6 đề mục này là đại diện cho “hạt nhân trầm cảm” trong thang đánh giá của Hamilton.

     Ứng dụng và những hạn chế của thang đánh giá trầm cảm Hamilton

     Thang đánh giá trầm cảm Hamilton cho đến nay vẫn được sử dụng phổ biến trên thế giới. Thang này được các nhà tâm thần học sử dụng nhiều nhất để ghi nhận các triệu chứng trầm cảm trước khi điều trị, và để đánh giá tầm quan trọng của mức độ cải thiện bệnh mà phương pháp điều trị mang lại. Ngoài ra, thang cũng có thể được các bác sĩ đa khoa sử dụng (Patkel, 1990).

     Tuy nhiên, đối với một số thể lâm sàng của trầm cảm, như trầm cảm theo mùa, thì thang đánh giá Hamilton là không thích hợp. Một số tác giả đã đề xuất những phiên bản làm lại của công cụ này để áp dụng cho những trường hợp đó, ví dụ trong trầm cảm theo mùa, thì đưa thêm một số mục như: ngủ gà; tăng trọng lượng cơ thể; hoặc thèm ăn các chất Hydrat carbon vào thang đánh giá là cần thiết. HDRS được xây dựng nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị chứ không phải là công cụ chẩn đoán hay sàng lọc trầm cảm (Hamilton M., 1960). Mặc dù HDRS không được thiết kế để chẩn đoán trầm cảm, nhưng nó lại thường được sử dụng như một công cụ sàng lọc, đặc biệt trong bệnh cảnh lâm sàng cần xác định bệnh nhân có các rối loạn trầm cảm. Thang HDRS gồm có 21 đề mục hệ thống hóa các quan sát lâm sàng về những triệu chứng liên quan đến trầm cảm. 10 đề mục có điểm từ 0 – 4; 9 đề mục có điểm từ 0 – 2; và 2 đề mục có điểm từ 0 – 3. Điểm từ 18 – 20 xác định phân biệt người có thể mắc rối loạn trầm cảm. HAM-D được thực hiện trong vòng 30 phút phỏng vấn lâm sàng để đánh giá các triệu chứng trầm cảm. Mặc dù HDRS là thang quan sát được sử dụng phổ biến nhất (Maier W, Philipp M.,1985), nhưng nó không có độ ứng nghiệm tốt cho nhóm quần thể người già (Lichtenberg PA., 1992). Những hạn chế của HDRS bao gồm cấu trúc phân tích yếu tố không nhất quán, nhấn mạnh đến các triệu chứng cơ thể và hành vi mà bỏ qua cảm giác tự đánh giá về stress, và trộn lẫn tần xuất với mức độ của triệu chứng trong việc đưa ra điểm đánh giá.

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM HAMILTON (HAM-D) (Xem phụ lục đính kèm)

2.2 Thang Tự đánh giá trầm cảm Beck:

     Thang Đánh giá trầm cảm Beck (BDI) là một chuỗi những câu hỏi được xây dựng để đánh giá cường độ, mức độ và sự nhận thức về trầm cảm ở những người bệnh có chấn đoán rối loạn tâm thần. Nó gồm có hai phiên bản, bản 21 câu được thiết kế để đánh giá các triệu chứng thường gặp ở những người mắc bệnh trầm cảm. Phiên bản rút gọn gồm 13 câu được thiết kế để dành cho các nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu. Aaron T. Beck, người tiên phong trong lĩnh vực trị liệu nhận thức, đã thiết kế ra thang đánh giá này.

      BDI lúc đầu được xây dựng để phát hiện, đánh giá và theo dõi những thay đổi ở các triệu chứng trầm cảm với những bệnh nhân trong cơ sở chăm sóc sức khỏe tâm thần. Nó cũng được dùng để phát hiện các triệu chứng trầm cảm tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu. Hoàn thành trắc nghiệm BDI thường mất 5 đến 10 phút.

     BDI phải do cán bộ đã được tập huấn sử dụng. BDI nên được thực hiện dưới sự giám sát hoặc bán giám sát của người có kiến thức về sức khỏe tâm thần đã từng được tập huấn về cách sử dụng và diễn giải trắc nghiệm này.

     BDI được xây dựng vào năm 1961, được chuẩn hóa vào năm 1969, và đăng ký bản quyền vào năm 1979. Phiên bản hai của trắc nghiệm này (BDI-II) được xây dựng theo những sửa đổi trong Phiên bản sửa đổi lần thứ tư của Sổ tay Thống kê và Chẩn đoán các Rối loạn tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Mỹ (DSM-IV-TR).

     Phiên bản dài của BDI gồm 21 đề mục, mỗi đề mục gồm bốn câu lựa chọn. Mỗi câu lựa chọn được ấn định một điểm từ 0 đến 3, chỉ báo mức độ của triệu chứng. Phiên bản rút gọn dành cho nhân viên chăm sóc sức khỏe ban đầu gồm 13 đề mục, mỗi đề mục đề cập đến một triệu chứng của rối loạn trầm cảm chủ yếu xuất hiện trong hai tuần trở lại đây.

     Các câu lựa chọn của BDI đánh giá tâm trạng, sự bi quan, cảm giác thất bại,  không hài lòng với bản thân, mặc cảm tội lỗi, cảm giác bị trừng phạt, ghét bản thân, tự buộc tội bản thân, ý tưởng tự sát, than khóc, dễ bị kích động, thu mình, cảm giác về hình ảnh bản thân, làm việc khó khăn,mất ngủ, mệt mỏi, mất ngon miệng, sút cân, lo lắng về cơ thể, và mất hứng thú tình dục. Các đề mục từ 1 đến 13 đánh giá các triệu chứng về mặt tâm lý, trong khi các đề mục từ 14 đến 21 là về các triệu chứng cơ thể. BDI có thể phân biệt giữa các loại rối loạn trầm cảm như trầm cảm chủ yếu và chứng loạn khí sắc.

NGHIỆM PHÁP BECK (Xem phụ lục đính kèm)

     Thanh đánh giá trầm cảm của Beck là một công cụ đánh giá chủ quan rối loạn trầm cảm được sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu lâm sàng tâm thần học và dược lý, cũng như trong lĩnh vực đa khoa và cả trong dịch tễ học, mang lại những dữ liệu sâu sắc về tình trạng trầm cảm. Có thể nói đây là một công cụ được các bệnh nhân chấp nhận tốt và sử dụng dễ dàng, vì nó ngắn ngọn.

2.3 Thang Đánh giá trầm cảm Zung:

     Thang Đánh giá trầm cảm Zung (SDS) là thang tự đánh giá gồm có 20 đề mục, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học (Zung WW., 1965). Một hạn chế của SDS là cách trả lời tính điểm (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn), điều này có thể làm bệnh nhân người già nhầm lẫn; do đó, họ cần phải có sự trợ giúp của trắc nghiệm vi hoặc những người khác để hoàn thành trắc nghiệm (Brink TL, Yesavage JA, Lum O & cs, 1982). Một vấn đề khác nữa ở thang này là điểm trung bình đối với người già cao hơn đáng kể so với những người trẻ hơn, điều này dẫn đến nhiều người già bình thường bị đánh giá thành dương tính giả (Zung WWK., 1975). Chẳng hạn như, Zung đưa ra ngưỡng điểm phân loại là 40 đối với trầm cảm với độ nhạy là 88%, nhưng dương tính giả lại có tỉ lệ 44% (Zung WW, Green RL., 1973). Hơn nữa, SDS thường bỏ sót trầm cảm ở người già nếu trầm cảm biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng về cơ thể (Raft D, Spencer RF, Toomey T & cs, 1977). Do những hạn chế nêu trên nên nhiều tác giả cho rằng không nên sử dụng SDS trong các nghiên cứu hay đánh giá lâm sàng về trầm cảm người già (Myers JK, Weissman MM., 1980; Carroll BJ, 1973). Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với SDS sử dụng ngưỡng điểm 60 cho thấy độ nhạy từ 58% - 76%, còn độ đặc hiệu từ 82% - 86% (Kitchell MA, 1982; Okimoto JT, 1982). Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau trong việc sử dụng SDS ở nhóm quần thể người già, nhưng nó vẫn tiếp tục được dùng trong nghiên cứu, đặc biệt là ở Châu Âu (Schrijnemaekers VJJ & cs,1993), vì nó ghi nhận được những khác biệt về giới tính và độ tuổi trong cấu trúc yếu tố của thang ở nhóm quần thể người già (Kivela S & cs, 1986). SDS bản rút gọn (12 đề mục), tuy nhiên bản này ít có độ ứng nghiệm trong trầm cảm người già (Gosker CE & cs, 1994; Hulstijn EM & cs, 1992).

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM ZUNG (SDS)  (Xem phụ lục đính kèm)

2.4 Thang Đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (MADRS)

     Thang MADRS có độ nhạy đặc biệt với việc đo lường thay đổi trong các triệu chứng qua thời gian điều trị (Montgomery SA, Asberg M., 1979). Thang MADRS là thang đánh giá qua quan sát dựa trên phỏng vấn lâm sàng từ các câu hỏi chung đến các câu chi tiết hơn. Thang MADRS có 10 câu hỏi, mỗi câu có 6 mức độ đánh giá các triệu chứng cốt yếu của trầm cảm như buồn chán, rối loạn giấc ngủ, những thay đổi về sự ngon miệng và tập trung chú ý, ý tưởng tự sát và bi quan. Thang này không đánh giá các triệu chứng cơ thể vốn rất quan trọng trong nhóm quần thể người già. Mặc dù thang MADRS có độ ứng nghiệm tốt so với các thang đánh giá khác ở các nhóm quần thể tuổi trẻ hơn (Maier W., 1985; Maier W, Heuser I & cs, 1988), nhưng nó không có đủ độ ứng nghiệm đối với nhóm quần thể người già (Waltis JP & cs, 1993; Van Marwijk H & cs, 1994).

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM MADRS ( Xem phụ lục đính kèm)

2.5 Thang Đánh giá trầm cảm người già (GDS):

     Thang GDS được xây dựng với mục đích để nhận diện các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân là người già (Brink TL., 1982; Yesavage JA., 1983). Lúc đầu nó bao gồm 100 đề mục, nhưng sau đó nó được rút gọn còn 30 câu hỏi biểu thị sự hiện diện của trầm cảm. Thang này được thiết kế là thang tự đánh giá, mặc dù nó được cũng được sử dụng theo cách quan sát. Một ưu điểm của trắc nghiệm này là dạng câu hỏi “Đúng/Không đúng”, thuận tiện trong sử dụng cho nhóm quần thể người già. Nó có độ ứng nghiệm đối với bệnh nhân trầm cảm nội trú và những người già bình thường sống ở cộng đồng không có than phiền về bệnh trầm cảm hoặc tiền sử có rối loạn tâm thần. Ngưỡng điểm 11 trên thang GDS có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, ngưỡng điểm 14 có độ nhạy thấp hơn (80%), nhưng độ đặc hiệu lên đến 100% (Yesavage JA. & cs,1983). Điều này cho thấy mức điểm 0-10 là giới hạn điểm bình thường, còn điểm 11 trở lên chỉ báo trầm cảm. Tuy nhiên thang GDS không đánh giá được sự khác biệt các triệu chứng thực vật ở người già bị trầm cảm và người già không bị trầm cảm (Brink TL. & cs, 1982).

     GDS được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về các nhóm quần thể người già. Nó cũng là thang đo có giá trị đối với trầm cảm ở những bệnh nhân người già nội trú (Hyer L. & cs, 1984; Rapp SB. & cs, 1988). Koenig HG. & cs (1988) đã nghiên cứu nhóm mẫu gồm 128 nam giới 70 tuổi trở lên thấy rằng ngưỡng điểm GDS 11 có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 89%. Thang GDS cũng có độ ứng nghiệm ở bệnh nhân người già ngoại trú (Norris JT. & cs, 1987) và bệnh nhân nội trú ban ngày (Zgourides G. & cs, 1989).

     Trong số những bệnh nhân ở nhà dưỡng lão, độ ứng nghiệm của GDS độc lập với mức độ suy giảm nhận thức (Kafonek SD. & cs, 1989). Có nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhà dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn đã xác nhận độ ứng nghiệm của GDS trong nhóm quần thể người già (Parmalee PA. & cs, 1989; Lesher EL. & cs, 1986; Hickie C. & cs, 1987). Tuy nhiên các nghiên cứu này có sai sót về phương pháp học, chúng không nghiên cứu tất cả các cá thể trong quần thể nghiên cứu do loại trừ những bệnh nhân suy giảm nhận thức. Lescher (1986) đã loại trừ 50% cá thể tiềm năng vì có suy giảm nhận thức trong các nghiên cứu ở nhà dưỡng lão. Hickie & Snowdon (1987) cũng loại trừ các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào về sa sút trí tuệ và mê sảng. Do đó các nghiên cứu này chỉ có độ ứng nghiệm ở thang GDS với bệnh nhân người già nội trú không bị suy giảm nhận thức. Nghiên cứu của Parmalee & cs (1989) không xác định rõ chi tiết về suy giảm nhận thức và đáng chú ý là chỉ có 51% trong số 806 người tham gia nghiên cứu có thể hoàn thành cả 30 đề mục. Việc không hoàn thành được thang GDS có tương quan với suy giảm nhận thức. Tuy nhiên nghiên cứu của Kafonek & cs (1989) trên bệnh nhân nội trú cho thấy GDS ở ngưỡng điểm 13 chỉ có độ nhạy 47% và độ đặc hiệu 75% trong sàng lọc trầm cảm. GDS không được coi là thang sàng lọc tốt trong nhóm quần thể này. Trong nghiên cứu này bệnh nhân có điểm nhận thức thấp, 9 trong số 37 nghiệm thể suy giảm nhận thức gặp khó khăn trong việc trả lời “Đúng” hay “Không đúng” đối với nhiều đề mục. Nghiên cứu của Folsten & cs (1975) cho thấy điểm MMSE trung bình chỉ có 4,8 điểm trong số 30 điểm ở nhóm quần thể này. Các tác giả cho rằng GDS là công cụ sàng lọc phù hợp với những bệnh nhân sa sút trí tuệ nhẹ, chứ không phù hợp với bệnh nhân sa sút trí tuệ vừa và nặng. Nghiên cứu của McGivney & cs (1994) ủng hộ cho quan điểm này, nghiên cứu được thực hiện với bệnh nhân trong nhà dưỡng lão mô tả quy trình 2 bước trong việc chọn lựa nghiệm thể có điểm MMSE ≥ 15 sau đó mới thực hiện GDS. Quy trình này cải thiện đáng kể khả năng GDS phát hiện trầm cảm ở những bệnh nhân trong nhà dưỡng lão. Trong nghiên cứu này, ngưỡng điểm ≥ 10 ở thang GDS chỉ báo trầm cảm, còn khi nghiên cứu được thực hiện với tất cả các bệnh nhân ở tất cả các mức độ nhận thức (n = 66), GDS có độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 83%. Khi điểm MMSE ≥ 15 (n = 44), độ nhạy và độ đặc hiệu tăng lên 84% và 91% (McGivney & cs, 1994). Việc sử dụng GDS ở bệnh nhân người già ngoại trú có suy giảm nhận thức cũng cho thấy GDS là trắc nghiệm sàng lọc chính xác trong các nhóm quần thể không bị suy giảm nhận thức; tuy nhiên GDS không có độ ứng nghiệm đối với những nhóm quần thể có nhiều người bị suy giảm nhận thức (Burke & cs, 1989; 1992). Trong một nghiên cứu của Burke & cs (1992) GDS vẫn có độ ứng nghiệm với bệnh nhân có suy giảm nhận thức (điểm MMSE = 17,1). GDS được thích nghi hóa ở nhiều nước (Izal & cs, 1993), và nó vẫn duy trì được độ tin cậy và độ ứng nghiệm ngay cả khi thực hiện qua điện thoại (Burke & cs, 1995), vốn rất hữu ích với các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ.

     Thang rút gọn của GDS cũng đã được xây dựng (Sheikh & cs, 1986). Thang rút gọn gồm 15 đề mục có tương quan cao nhất đối với các triệu chứng trầm cảm trong số 30 đề mục của thang GDS nguyên bản, và trung bình chỉ mất từ 5-7 phút để hoàn thành thang rút gọn này. GDS dạng nguyên bản hay dạng rút gọn đều có hệ số tương quan cao (r = 0,84, p < 0,001).

     Thang GDS rút gọn có độ ứng nghiệm trong nhóm bệnh nhân người già ngoại trú có rối loạn cảm xúc (n = 116; tuổi trung bình 75,7). Với ngưỡng điểm 5-6, thang GDS rút gọn có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 74% (Herrman & cs, 1996). Trong một nghiên cứu so sánh thang nguyên bản và thang rút gọn trên cùng nhóm mẫu bệnh nhân tâm thần nội trú, thang rút gọn cho hệ số tương quan cao(r = 0,84). Các tác giả xác định rằng thang rút gọn có thể thay thế tương xứng cho thang nguyên bản (Lesher & cs, 1994).

     GDS là thang đánh giá sự thay đổi hay cải thiện của trầm cảm. Có ít nghiên cứu được thiết kế để đánh giá GDS như là một công cụ để đo lường sự thay đổi hay cải thiện của trầm cảm (Sheikh & cs, 1986; Scogin, 1987). Một nghiên cứu nhỏ gồm 30 người già ở cộng đồng có tuổi ≥ 60 so sánh GDS với Thang Đánh giá trầm cảm Beck (BDI) dạng rút gọn cho thấy GDS có độ nhạy như BDI trong việc đánh giá những thay đổi của trầm cảm qua thời gian. Tuy nhiên, do cỡ mẫu còn nhỏ nên cần có nghiên cứu lớn hơn trong việc đánh giá độ nhạy của GDS đối với những thay đổi của trầm cảm (Scogin, 1987).

     Có ít nghiên cứu so sánh GDS với thang quan sát đánh giá trầm cảm đang được sử dụng rộng rãi nhất HAM-D. Lichtenberg & cs (1992) đã so sánh GDS với HAM-D ở 30 bệnh nhân có sa sút trí tuệ và dùng đánh giá tâm thần về trầm cảm để so sánh. Nghiên cứu này cho thấy GDS ưu việt hơn HAM-D trong việc phát hiện trầm cảm. Điều này có thể bởi vì nhiều bệnh nhân bị sa sút trí tuệ mức độ vừa, thang GDS chỉ cần câu trả lời đơn giản “Đúng” hoặc “Không đúng” có ưu thế hơn HAM-D,vì một số triệu chứng của sa sút trí tuệ như chứng cùn mòn cảm xúc khiến nhà lâm sàng khó có thể sử dụng HAM-D cho nhóm quần thể này. Hơn nữa, GDS đưa ra các câu trả lời tình trạng hiện thời thay vì yêu cầu nghiệm thể phải nhớ lại như HAM-D.

     Một nghiên cứu của Brink & cs (1982) so sánh GDS với HAM-D cho thấy ngưỡng điểm 11 ở thang HAM-D có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 80%, tương tự như ở thang GDS với ngưỡng điểm 11 (độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 95%). Một nghiên cứu nhỏ trên 14 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66) có chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa cho thấy GDS có độ nhạy hơn HAM-D trong việc phát hiện các triệu chứng trầm cảm (Clayton & cs, 1997).

THANG ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI ( Xem phụ lục đính kèm)

2.6 Bản câu hỏi tự đánh giá MMPI.

     Bên cạnh những thanh đánh giá, các tác giả còn xây dựng những bản câu hỏi tự đánh giá: " Bản kê khai về nhân cách nhiều pha của Minnesota" ( MMPI: Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (S.R.Hathway - 1941), bao gồm 550 câu hỏi liên quan đến nhiều lĩnh vực rất đa dạng như đánh giá tình trạng về sức khoẻ chung; đánh giá các triệu chứng về thân kinh; về tâm thần; trầm cảm; hưng cảm; lo âu; ám ảnh sợ; hoang tưởng; ảo giác;...; các thói quen, quan hệ trong gia đình, xã hội, sự giáo dục, nghề nghiệp, đạo đức, tôn giáo,... kiểm tra thái độ và sự thành thật của đối tượng với test,vv.

     Trong cấu trúc của bộ test có 10 thang lâm sàng, như: thang Hd (Hypochondrie) biểu hiện trạng thái nghi bệnh, thang D (Depression) đánh giá mức độ trầm cảm, thang Hy ( Hysterie) nghiên cứu khí chất loại rối loạn phân ly, thang Py (Personality Deviation) nghiên cứu về trạng thái nhân cách bệnh, thang Mf ( Maseculine feminine) nghiên cứu giới tính ( khuynh hướng thiên về nữ tính hay nam tính), thang Pa ( Paranoia) nghiên cứu sự nghi kỵ, tưởng bị hại, thang Pt ( Psychasthenie) nghiên cứu trạng thái lo âu suy nhược, ám ảnh sợ, ám ảnh cưỡng bức, thang Sc ( Schizophrenie) nghiên cứu các thể lâm sàng của tâm thần phân liệt, thang Ma ( Hypomanie) đánh giá tình trạng hưng cảm nhẹ, thang Si ( Social introvertion) đánh giá xu hướng vào nội tâm , tránh né xã hội, tránh tiếp xúc với người khác.

     Kết quả của bộ test MMPI góp phần hỗ trợ cho thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán các rối loạn trầm cảm và các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress.

2. Vấn đề đánh giá định lượng các triệu chứng trầm cảm.

     Những thang đánh giá ở trên đều liên quan tới đánh giá định lượng các triệu chứng trầm cảm. Đây là loại công cụ có những đề mục liên quan tới triệu chứng, chỉ được phát hiện trong chừng mực mà bênh nhân cảm thấy được và bày tỏ ra bằng ngôn ngữ của mình. Ngược lại, những điều mà bệnh nhân không cảm thấy, nhưng thầy thuốc lại quan sát được ( ví dụ biểu hiện nét mặt, động tác chậm chạp, thay đổi giọng nói), đã phản ánh tính ích lợi của thang đánh giá khi tiếp cận bệnh nhân làm test. Có thể nói rằng,, về lý thuyết, thì những thang đánh giá bao phủ toàn bộ phần triệu chứng học trầm cảm mà không một công cụ nào khác nắm bắt được. Tất nhiên, có thể được chấp nhận chỉ khi thang đánh giá nằm trong tay của người thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm và có khả năng " nhạy cảm" lâm sàng. Còn nến như người quan sát chỉ được đào tạo hạn chế về tâm thần học thì thong tin thu lượm được chắc chắn bị hạn chế và sẽ kém hiệu lực, có khi không sử dụng được. Tính ưu việt của những thang đánh giá trầm cảm nêu trên ở chỗ có bề rộng giới hạn: ngắn gọn, không phức tạp. Đó là điều mà cả bệnh nhân và thầy thuốc lâm sàng rất dễ thực hiện. Bởi vì, chúng ta biết rõ ràng động viên một bệnh nhân trầm cảm châm chạp trả lời một bản câu hỏi là một công việc khó khăn. Mặt khác, kinh nghiệm cho thấy rằng phần lớn những nhà lâm sàng khó chấp nhận việc sử dụng những thang đánh giá quá phúc tạp.

     Do vậy, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton ( một ban gồm 17 đề mục,), thang đo lường trầm cảm của Beck có 21 câu hỏi, những  công cụ này sở dĩ thành công phần lớn là do ngắn gọn.

     Rõ ràng, thực hành đo lường các triệu chứng học trầm cảm với những thang đánh giá có số lượng khoảng 20 các đề mục là dễ áp dụng và có thể mở rộng áp dụng trong các lĩnh vực nội khoa hoặc khu vực chăm sóc sức khoẻ ban đầu. Còn khi tiến hành những nghiên cứu theo chiều sâu, vì người quan sát có lý do riêng, thì có thể sủ dụng những thang đánh giá tới hàng trăm câu hỏi ( như MMPI).

     Các thang đánhg giá trầm cảm nêu trên đều liên quan tới triệu chứng học trầm cảm, được xây dựng tốt và như vậy những công cụ này được ưu tiên trong những chỉ định góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm.

3. Một số công trình đã sử dụng các test tâm lý trong chẩn đoán các trạng thái trầm cảm.

     Khi nghiên cứu tập hợp các rối loạn liên quan đến nhân cách, cũng như tình trạng, trầm cảm các bệnh nhân có các triệu chứng cơ thể, triêu chứng đau..., một số tác giả sử dụng test MMPI (Hal R.C., 1980; Sireling L.I,.,1985; Hardy P., 1991 [7,], [9], [13]. Kết quả test cho thấy số điểm trong thang cho điểm về trầm cảm (D) và chỉ số lo âu (Pt) ở những bệnh nhân trên điều trị nội trú trong bệnh viện có số điểm cao nhất. Test MMPI cho thấy các sự kiện đời sống hiện hữu có tính chất stress liên quan có ý nghĩa với các thang Pt, Hd, D,Pd. Thêm nữa, các tác giả còn chỉ ra rằng các số điểm MMPI trong thang cho điểm về trầm cảm, lo âu, nghi bệnh tương quan thuận với triệu chứng đau bụng ở những bệnh nhân bị rối loạn tiêu hoá chức năng và thực thể. Và sự giảm bớt độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và tình trạng thần kinh dễ bị kích thích, ở những bệnh nhân này, các tác giả nhận thấy giảm số điểm trong các thang điểm về trầm cảm (D), lo âu (Pt), nghi bệnh (Hd),... trên các bệnh nhân. Như vậy, các số điểm cao trong các thang điểm vừa nêu trên tạo nên cơ sở cho chẩn đoán tình trạng thần kinh dễ bị kích thích ở bệnh nhân loét tá tràng và có rối loạn tiêu hoá giống loét có trầm cảm và lo âu. Rõ ràng ở những bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, thần kinh dễ bị kích thích khi làm test MMPI có các số điểm cao trong các thang trầm cam, thang lo âu và thang nghi bệnh, Test MMPI đã cung cấp những thông tin liên quan đến một số rối loạn trong đó có rối loạn trầm cảm trong nghiên cứu lâm sàng bệnh nhân tiêu hoá. Test được coi là một công cụ lượng hoá nhiều triệu chứng học tâm thần trên bệnh nhân thực thể và chức năng, góp phần sàng lọc và hướng tới xác định chẩn đoán các rối loạn trầm cảm.

     Khi nghiên cứu rối loạn trầm cảm ở tuổi già, Baldwin R.C., Tomenson B., 1995 [5 ] sử dụng phân loại DSM - IV [4] và thang trầm cảm Hamilton để đánh giá. Kết quả cho thấy số  điểm cho về trầm cảm  và lo âu ở bệnh nhân trầm cảm tuổi già là cao. Cũng trong nghiên cứu đó, các tác giả cho thấy có sự kết hợp rõ nét giữa bệnh mạch máu hoặc nguy cơ bệnh mạch máu với những bệnh nhân trầm cảm  khởi phát muộn. Test Haminlton góp phần cho thấy bệnh mạch máu kết hợp với trầm cảm khởi phát muộn và những giả thiêtí cho rằng trầm cảm ở tuổi già là một  rối loạn "sinh học" nhiều hơn.

     Có nhiều nghiêu cứu đã xác định cấu trúc thanh đánh giá trầm cảm của Beck, cũng như xác định độ nhạy chẩn đoán đối với các rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân là test.

     Nghiên cứu của Lemperire cộng sự (1984) thực hiện trên 79 bệnh nhân trầm cảm cho thấy, trong số bệnh nhân thử nghiệm Beck có hơn 1/2 được đánh giá là trầm cảm nặng. Số điểm trung bình cho theo bảng cấu trúc 21 đề mục của Beck là 32 và 2/3 trong số bệnh nhân này phải điều trị nội trú. Tác giả nhận xét rằng, thang đánh giá này có độ nhạy cao đối với việc xác định các rối loạn trầm cảm.

     Nghiên cứu của Collet và Cotraux (1986) thực hiện trên 50 bệnh nhân trầm cảm điều trị ngoại trú, có so sánh với thanh đánh giá trầm cảm của Haminlton thì thấy điểm tổng cộng của 2 thử nghiệm tương đương nhau; tuy nhiên độ nhạy chẩn đoán của test Beck cao hơn.

     Nghiên cứu của Ctraux (1988) thực hiện trên 45 bệnh nhân trầm cảm nặng, tác giả tìm thấy cấu trúc các triệu chứng xuất hiện: sự chậm chạp (25%), ý nghĩ tội lỗi không xứng đáng (17%), tự rút khỏi quan hệ xã hội (12%), và rối loạn cơ thê (12%),

     Nghiên cứu của Lykouras (1989) thực hiện trên 150 bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa. Thử nghiệm Beck cho thấy 29% trầm cảm nhẹ, 19,5% trầm cảm vừa, và 5,3% trầm cảm nặng.

     Rõ ràng đây là một cách đo lường nhận thức trầm cảm. Thang Beck là dành để đánh giá những khía cạnh chủ quan của bệnh nhân rối loạn trầm cảm. Thang đánh giá này đã bổ sung cho thang đánh giá Hamilton đối với những thành tố thuôc về cơ thể của bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

     Ở Việt Nam, tại Viện sức khoẻ tâm thần từ hơn chục năm nay đã sử dụng test Beck để phát hiện và đánh giá mức độ các rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn trầm cảm.

     Test này ngắn gọn, dễ sử dụng, có độ nhạy cao, nên được dùng để làm công cụ nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở cộng đồng " Điều tra dịch tễ trầm cảm tại một phường dân cư Lê Đại Hành thành phố Hà Nội" (1997), "Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân nội khoa" (1998)" Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở phụ nữ mãn kinh" (2000), " Nghiên cứu phát hiện rối loạn trầm cảm ở bệnh nhân có biển hiện rối loạn cơ thể" (2001), v.v.

     Trong bệnh khoa, test Beck đã thực sự góp phần giúp thày thuốc thực hành xác định mức độ tình trạng trầm cảm của người bệnh trước và sau khi điều trị.

     Đến đây có thể nói rằng, các test trầm cảm đã đóng vai trò là một công cụ thực hành để lượng hoá triệu chứng học trầm cảm. phát hiện các trạng thái trầm cảm khác nhau. Các test đã thực sự giúp thầy thuốc thực hành tiếp cận khảo sát, đánh giá thực trạng mức độ các rối loạn trầm cảm của những người bệnh, và nó luôn là công cụ song hành trong lâm sàng tâm thần học 

Kết luận

     Các test trầm cảm là những công cụ đã được tiêu chuẩn hoá, có tính quy chuẩn về đánh giá các triệu chứng học, có độ nhạy cao, có tính hiệu lực trong việc khảo sát các triệu chứng, cũng như cho kết quả thu được đáng tin cậy.

     Ưu thế của test trầm cảm là tương đối đơn giản về thủ tục và trang bị, thời gian làm test ngắn, ghi lại được trực tiếp các kết quả, có những tiêu chuẩn đã được xác lập, có khả năng sử dụng đối với từng cá nhân và toàn bộ nhóm cộng đồng.

     Giá trị của test là giúp cho người thầy thuốc lâm sàng trong việc phát hiện bệnh, kể cả bệnh ở mức độ kín đáo, có triệu chứng rất mở nhạt, không rõ ràng. Test đã giúp lượng hoá đuợc các triệu chứng học tâm thần bệnh lý, giúp xác định được mức độ tình trạng rối loạn trầm cảm, giúp xác định các yếu tố nguy cơ để can thiệp sớm nhằm ngăn ngừa những tai biến. Thêm nữa, test không những hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng mà còn gợi mở hướng điều trị và đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị.

     Người thầy thuốc thực hành khi tiếp cận khám xét bệnh nhân, giá trị một chẩn đoán có rối loạn trầm cảm sẽ cao hơn, nếu biết sử dụng đánh giá về mặt lâm sàng có phối hợp với các test trầm cảm.

     Khi đánh giá một mẫu nghiên cứu chúng ta cần xem xét đến (1) nên sử dụng thang tự đánh giá hay thang quan sát; (2) nên sử dụng phiên bản đầy đủ hay phiên bản rút gọn; (3) mục đích của thang đo; và (4) liệu thang đó dùng để chẩn đoán hay đánh giá tiến triển qua thời gian.

     Dựa trên nghiên cứu sử dụng các thang đánh giá trầm cảm trên nhóm quần thể người già chúng tôi thấy rõ ràng rằng thang GDS là thang có độ ứng nghiệm tốt nhất đối với nhóm quần thể này. Ở nhóm bệnh nhân có sa sút trí tuệ nặng thang GDS không đem lại kết quả đáng tin cậy, tuy nhiên trong nhóm quần thể này thì cũng không có thang đo trầm cảm nào mang lại kết quả đáng tin cậy. Chúng ta có thể nói rằng, triệu chứng học trầm cảm được coi là một lĩnh vực, mà trong đó lâm sàng và cận lâm sàng luôn tiếp cận để khảo sát nhận biết và kết luận. Song song với lâm sàng nghiên cứu thống kê các triệu chứng trầm cảm, cận lâm sàng ( các test trầm cảm) đã tiếp cận thực tiễn, từ đó hình thành một " tình trạng" với các triệu chứng trầm cảm, có cấu trúc hợp lý nhằm góp phần hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm.

     Điều quan trọng là cần nhớ rằng các kết quả có được từ việc sử dụng bất kỳ thang đánh giá nào, đặc biệt dùng trong chẩn đoán là không hoàn toàn chính xác tuyệt đối với nhóm quần thể người già (MacKenzie & cs, 1989). Trầm cảm không điển hình ở nhóm quần thể này là thách thức ngay cả với các nhà lâm sàng có kinh nghiệm nhất, việc sử dụng bất kỳ thang đánh giá này đối với người già cũng nên chú ý đến điều này. Tất nhiên trong một cơ sở nghiên cứu lớn sẽ là phù hợp để chỉ đưa vào nghiên cứu những bệnh nhân có các triệu chứng điển hình.Do đó, việc sử dụng một thang đánh giá đối với tiêu chuẩn bao gồm là hợp lý. Tuy nhiên, việc sử dụng một thang đánh giá để quyết định điều trị hay không điều trị cho một người bệnh lúc nào cũng sẽ mang lại kết quả âm tính giả, do vậy không nên dùng thang đánh giá như là một cách để quyết định điều trị. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân sa sút trí tuệ mức độ vừa đến nặng, việc chẩn đoán trầm cảm là một thách thức mà chỉ có phán đoán lâm sàng và điều trị theo kinh nghiệm mới là câu trả lời duy nhất.

BSCKII. Nguyễn Văn Dũng

Tài liệu tham khảo

1. Friedhoff AJ. (1994) Consensus development conference statement --diagnosis and treatment of depression in late life. In: Schneider LS, Reynolds CF, Lebowitz BD, Friedhoff AJ (eds). Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Washington DC: American Psychiatric Press:493-551.

2. Small GW.( 1991) Recognition and treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry;52:(suppl):S11-S22.

3. Reifler BN.(1994) Depression: diagnosis and comorbidity. In: Schneider LS, Reynolds CF, Lebowitz BD, Friedhoff AJ (eds). Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. Washington DC: American Psychiatric Press:55-59.

4. Blazer DG, ed.(1993) Diagnosis and Treatment of Depression in Late Life. St. Louis Mo: Mosby-Yearbook, Inc;.

5. Lesse S.( 1974) Masked Depression. New York, NY: Jason Aronson.

6. Applegate WB. (1987) Use of assessment instruments in clinical settings. J Am Geriatr Soc.;34:45-50.

7. Ware JE. (1984) Methodologic considerations in the selection of health status assessment procedures. In: Wenger NK, Mattsan ME, Furberg CD, Elinson J, eds. Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies. New York, NY: LeJacq Publishing Inc;:87-111.

8. Hamilton M (1960) A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry.; 23:56-62.

9. Clayton AH, Holroyd S, Sheldon-Keller A(1997) Geriatric Depression Scale vs Hamilton Rating Scale for Depression in a sample of anxiety patients. Clin Gerontologist;17:3-13.

10. Fleiss JL. (1986)The Design and Analysis of Clinical Experiments. New York, NY: John Wiley and Sons; 208.

11. Maier W, Philipp M.( 1985) Comparative analysis of observer depression scales. Acta Psychiatr Scand:72:239-245.

12. Lichtenberg PA, Marcopulos BA, Steiner DA et al. (1992)Comparison of the Hamilton Depression Rating Scale and the Geriatric Depression Scale: detection of depression in dementia patients. Psychol Rep (United States).70:515-521.

13. ZungWW.A(1965)self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry.12:63-70.

14. Brink TL, Yesavage JA, Lum O, et al.( 1982) Screening tests for geriatric depression. Clin Gerontologist. 1:37-44,.

15. Zung WWK.( 1975) The Measurement of Depression. Columbus, Ohio: Merrill;.

16. Zung WW, Green RL.( 1973) Detection of affective disorders in the aged. In: Eisderfer C, Fann WE, eds. Psychopharmacology and Aging. New York, NY: Plenum Press;.

17. Raft D, Spencer RF, Toomey T, et al.(1977) Depression in medical outpatients: use of the Zung scale. Dis Nerv Syst (United States).;38:999-1004.

18. Myers JK, Weissman MM.( 1980) Use of a self-report symptom scale to detect depression in a community sample. Am J Psychiatry.:137:1081-1084.

19. Carroll BJ, Fielding JM, Blashki TG.(1973) Depression rating scales: a critical review. Arch Gen Psychiatry.;28:361-366.

20. Kitchell MA, Bernes RF, Veith RC, et al. (1982)Screening for depression in hospitalized geriatric medical patients. J Am Geriatr Soc.;30:174-177.

21. Okimoto JT, Barnes RF, Veith RC, et al.( 1982) Screening for depression in geriatric medical patients. Am J Psychiatry.;139:799-802.

22. Schrijnemaekers VJJ, Hareman MJ.(1993) Depression in frail Dutch elderly: The reliability of the Zung scale. Clin Gerontologist.;13:59-66.

23. Kivela S, Pahkala K.( 1986) Sex and age differences of factor pattern and reliability of the Zung self-rating depression scale in a Finnish elderly population. Psychol Reports.;59:587-597.

24. Gosker CE, Berger H, Deelman BG.(1994) Depression in independently living elderly, a study with the Zung-12. Tijdschr Gerontol Geriatr (Netherlands).;24:157-162.

25. Hulstijn EM, Deelman BG, de Graaf A, et al. (1992)The Zung-12: a questionnaire for depression in the elderly. Tijdschr Gerontol Geriatr (Netherlands).;23:85-93

26. Montgomery SA, Asberg M. A(1979) new depression scale designed to be sensitive to change. Brit J Psychiatry.;134:382-389.

27. Maier W, Heuser I, Philipp M, et al.( 1988) Improving depression severity assessment -- II. Content, concurrent, and external validity of three observer depression scales. J Psychiatr Res.;22:13-19.

28. Waltis JP, Davies KN, Bunn WK, et al(1993) Correlation between Hospital Anxiety Depression (HAD) scale and other measures of anxiety and depression in geriatric inpatients. Int J Gen Psych.; 9:61-63.

29. van Marwijk H, Hoeksema HL, Hermans J.( 1994) Prevalence of depressive symptoms and depressed disorders in primary care patients over 65 years of age. Fam Pract.;11:80-84.

30. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL, et al.( 1983) Development and validation of a geriatric depression screening scale: a preliminary report. J Psychiat Res. 1982-:17:37-49.

31. Hyer L, Blount J.( 1984) Concurrent and discriminant validities of the Geriatric Depression Scale with older psychiatric inpatients. Psychol Rep.;54:611-616.

32. Rapp SB, Parisi SA, Walsh DA, et al. Detecting depression in elderly medical inpatients. J Consult Clin Psychol. 1988;56:509-513.

33. Koenig HG, Meader KG, Cohen HJ, et al.(1988)Self-rated depression scales and screening for major depression in the older hospitalized patient with medical illness. J Am Geriatr Soc.;36:699-706.

34. Norris JT, Gallagher D, Wilson A, et al.( 1987) Assessment of depression in geriatric medical outpatients: the validity of two screening measures. J Am Geriatr Soc.;35:989-995.

35. Zgourides G, Spofford M, Doppett L.( 1989) The Geriatric Depression Scale: discriminant validity and elderly day-treatment clients. Psychol Rep.;64:1082.

36. Kafonek SD, Roca RP.( 1989) Proper scoring of the Geriatric Depression Scale (letter). J Am Geriatr Soc.;37, 819-820.

37. Parmalee PA, Lawton MP, Katz IR.( 1989) Psychometric properties of the Geriatric Depression Scale among the institutionalized aged. Psychological Assessments.;4:331-338.

38. Lesher EL.( 1986) Validation of the Geriatric Depression Scale among nursing home residents. Clin Gerontologist.;4:21.

39. Hickie C, Snowdon J.( 1987) Depression scales for the elderly: GDS, Gilleard, Zung. Clin Gerontologist.;6:51.

40. Kafonek S, Ettinger WH, Roca R, et al.(1989) Instruments for screening for depression and dementia in a long-term care facility. J Am Geriatr Soc.;37:29-34.

41. Folsten MF, Folsten SE, McHugh PR.(1975)"Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res.;12:189-198.

42. McGivney SA, Mulvihill M, Taylor B.(1994) Validating the GDS depression screen in the nursing home. J Am Geriatr Soc.;42:490-492.

43. Burke WJ, Houston MJ, Boust SJ, et al.( 1989) Use of the Geriatric Depression Scale in dementia of the Alzheimer's type. J Am Geriatr Soc.;37:856-860.

44. Burke WJ, Nitcher RL, Roccaforte WH, et al. (1992)A prospective evaluation of the Geriatric Depression Scale in an outpatient geriatric assessment center. J Am Geriatr Soc.;40:1227-1230.

45. Izal M, Montorio I.( 1993) Adaptation of the Geriatric Depression Scale in Spain: a preliminary study. Clin Gerontologist.;13:83-91.

46. Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP, et al. (1995) The reliability and validity of the Geriatric Depression Rating Scale administered by telephone. J Am Geriatr Soc.;43:674-679.

47. Nitcher RL, Burke WJ, Roccaforte WH, Wengel SP.( 1993) A collateral source version of the Geriatric Depression Rating Scale. Am J Geriatr Psychiatry.;1;143-152.

48. Sheikh JI, Yesavage JA. (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. In: Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention. New York, NY: The Haworth Press;:165-173.

49. Herrman N, Mittmann N, Silver IL, et al.( 1996) A validation study of the Geriatric Depression Scale short form. Int J Geriatr Psychiatry.;11:451-460.

50. Lesher EL, Berryhill JS. (1994)Validation of the Geriatric Depression Scale -- Short Form among inpatients. J Clin Psychol.;50:256-260.

51. D'Ath P, Katona P, Mullan E, et al. (1994)Screening, detection and management of depression in elderly primary care attendees I: The acceptability and performance of the 15 Item Geriatric Depression Scale (GDS15) and the development of short versions. Family Pract.;1:260-266.

52. Scogin F.( 1987) The concurrent validity of the Geriatric Depression Scale with depressed older adults. Clin Gerontologist.; 7:23-31.

53. MacKenzie TB, Robiner WM, Knopman DS. (1989)Differences between patient and family assessment of depression in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry.;146;1174-1178.

54. Logsdon RG, Teri L. (1995) Depression in Alzheimer's disease patients: Caregivers as surrogate reporters. J Am Geriatr Soc.;43;150-155.

55. Alexopoulos GS, Abrams RC, Young RC, et al.( 1988)Cornell Scale for Depression in Dementia.Biol Psychiatry.;23;271-284.

56. Harwood DG, Ownby RL, Barker WW, et al.( 1998)The factor structure of the Cornell Scale for Depression in Dementia among Alzheimer's disease patients. Am J Psychiatry.;6;212-220.

57. Vida S, DesRosiers P, Corrier L, et al(1997) Depression in Alzheimer's disease: Receiving operating characteristic analysis of the Cornell Scale for Depression in Dementia and the Hamilton Depression Scale. J Ger Psychiatry Neurology 7;159-169.

58. Katz IR. (1998)Diagnosis and treatment of depression in patients with Alzheimer's disease and other dementias. J Clin Psychiatry.;59(suppl 9):S38-S44.

59. Herrmann M, Bartels C, Wallesch CW.( 1993) Depression in acute and chronic aphasia: symptoms, pathoanatomical, clinical correlations and functional implication. J Neurol Neurosurg Psychiatry.;56;672-678.

Nguồn: http://drdung.com/bai-viet