SỬ DỤNG QUE DẪN NHƯ THẾ NÀO TRONG KIỂM SOÁT ĐƯỜNG ...

BS Phan Trọng Nhân - PGS.TS Nguyễn Văn Minh

1. LỜI GIỚI THIỆU

Kiểm soát đường thở là một trong những vấn đề rất quan trọng và cấp thiết, không chỉ đối với các bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức, mà còn đối với các bác sĩ lâm sàng nói chung. Đứng trước vấn đề đầy khó khăn và thách thức đó, que dẫn được ra đời với cấu tạo tương đối đơn giản, chi phí sản xuất thấp, nhưng theo thời gian, đã được kiểm chứng có giá trị rất lớn trong hỗ trợ kiểm soát đường thở. Ngoài ra, que dẫn còn được sử dụng trong thay hoặc rút ống nội khí quản trong trường hợp cơ nguy cơ cần đặt lại.

Bài viết này sẽ tập trung về mô tả, chỉ định, kỹ thuật đặt que dẫn và các mẹo lâm sàng trong kiểm soát đường thở.

2. CẤU TẠO VÀ CÁC LOẠI QUE DẪN

Dụng cụ “dẫn đường” ống nội khí quản (NKQ), trong những trường hợp đường thở khó, được biết đến với tên gọi là “que dẫn”.

Tỉ lệ thành công khi sử dụng que dẫn phụ thuộc vào độ khó của góc nhìn thanh quản (Hình 2, 3). Tỉ lệ thành công từ 80-90% cho lần đặt đầu tiên (IIb), và tăng lên 94-100% ở lần thứ 2. Tuy nhiên, tỉ lệ thành công thấp hơn ở những trường hợp giới hạn góc nhìn nhiều (như IIIa, IIIb). Ngoài ra, tỉ lệ thành công còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của người đặt.

Que dẫn có thể dùng với đèn soi thanh quản thông thường hoặc đèn soi video. Que dẫn thường được trang bị ở khoa cấp cứu, phòng mổ hoặc ICU. Có trong xe xử trí đường thở khó hoặc túi kiểm soát đường thở. Hiện nay có rất nhiều loại que dẫn. Tuy nhiên, có thể chia thành hai loại chính: Loại sử dụng một lần và loại tái sử dụng. Loại tái sử dụng Eschmann, là loại được sử dụng nhiều nhất. Bên cạnh đó, những mẫu mới được làm từ polyvinyl chloride/ plastic, với tính năng tương tự, chiều dài 50-70cm, đường kính 14-15Fr, thích hợp cho ống NKQ 5.5-9.0mm, ngày càng phổ biến.

Mỗi loại có độ cong và hình dạng khác nhau, điều này tương đối quan trọng vì nó quyết định tính thuận tiện khi đặt trong túi kiểm soát đường thở, cũng như khả năng phù hợp với các loại đèn soi thanh quản khác nhau. Loại sử dụng một lần và có thể bỏ đi, loại này có ưu điểm là giảm nhiễm khuẩn, nhưng giá thành đắt nên ít được chuộng so với Eschmann. Do nó có chất liệu cứng hơn nên tăng nguy cơ chấn thương đường thở. Điển hình cho loại này là ống Frova (Hình 1), có 2 cỡ (đường kính 8Fr, dài 35cm và đường kính 14Fr, dài 70cm), có thiết kế rỗng với chất liệu cứng hơn ở cán. Đặc biệt, có đầu nối 15mm hoặc khóa nối có thể gắn với ambu để cung cấp oxy. Lựa chọn ống sử dụng một lần hay ống tái sử dụng phụ thuộc vào yếu tố kinh tế cũng như những lo ngại về nhiễm khuẩn. Đối với que dẫn tái sử dụng, cần sử dụng và bảo quản một cách cẩn thận. Độ bền phụ thuộc vào cách sử dụng và cách bảo quản.

Gần đây, loại que dẫn có thể “lái” được (đầu que dẫn có thể điều chỉnh linh hoạt) đã đưa vào sử dụng và mang lại nhiều hiệu quả, do tính linh hoạt, chúng ta có thể “lái” được dễ dàng qua các chỗ hẹp hoặc những trường hợp NKQ khó. Đặc biệt hiệu quả cao khi phối hợp với đèn soi video. Hiện nay, nhiều bác sĩ lâm sàng còn thích phối hợp đèn soi video với thiết bị nội soi phế quản(FOB – flexible fiber-optic bronchoscopy), ống nội soi phế quản trở thành một que dẫn có thể điều chỉnh được, phối hợp với đèn soi video, từ đó đó giúp việc đặt NKQ trong những trường hợp khó hiệu quả hơn. Những trường hợp này cần ít nhất 2 người có kinh nghiệm thực hiện để đạt hiệu quả tốt nhất.

Hình 1. Que dẫn Frova

3. CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG QUE DẪN THEO PHÂN ĐỘ LEHANE-CORMACK LENTIS COOK SỬA ĐỔI

Hình 2. Phân độ Lehane-Cormack Lentis Cook sửa đổi

Hình 3. Phân độ Lehane-Cormack Lentis Cook khi soi thanh quản

Thông thường, que dẫn được xem là có giá trị cao trong trường hợp thấy được đỉnh nắp thanh quản nhưng sụn chêm thấy lờ mờ (IIB) hoặc góc nhìn như độ IIIa, IIIb. Do đó chỉ định chủ yếu hiện nay là góc nhìn thanh quản hạn chế hoặc khó (độ IIb à IIIB).

+ Độ I và IIa: Do góc nhìn thanh quản dễ nên không cần sử dụng que dẫn để tránh tổn thương đường thở.

+ Độ IIb: Tỉ lệ thành công cao, do đầu que dẫn đi qua phía dưới sụn nắp dễ dàng và có thể xác nhận que dẫn đúng vị trí bằng đèn soi thanh quản thông thường hoặc đèn soi video.

+ Độ IIIa: Nếu kỹ thuật tốt, que dẫn có thể đi qua phía dưới hoặc xung quanh sụn nắp vào khí quản.

+ Độ IIIb: Tỉ lệ thất bại cao, dễ đặt nhầm vào thực quản.

+ Độ IV: Không sử dụng, tỉ lệ thất bại cao do không thể thấy các cấu trúc giải phẫu đặc trưng, nên chọn lựa phương án khác từ ban đầu.

Đôi khi, mặc dù có góc nhìn thanh môn rất tốt, nhưng để đặt NKQ nhanh và chính xác cũng có thể gặp nhiều khó khăn. Như ở bệnh nhân béo phì, do mô thừa ở hầu họng và dưới hầu quá nhiều, nên dù thấy toàn bộ hay một phần thanh môn thì đường vào thanh môn vẫn bị hẹp. Khi đưa ống NKQ vào sẽ bị khuất tầm nhìn dẫn đến đặt NKQ sai vị trí.

Một mẹo nhỏ là luôn cố gắng hướng đầu que dẫn ra trước khi đặt mù, các thao tác như xoay nhẹ sẽ làm dễ cho việc đặt, đặc biệt đối với các bác sĩ kinh nghiệm, những thao tác này mang đến những nhạy cảm về một cảm giác đặc biệt, “sựt thanh quản”. Que dẫn có thể phối hợp với đèn soi thanh quản thông thường, đèn soi video hoặc thiết bị nội soi phế quản.

Que dẫn nên được chuẩn bị sẵn để “giải cứu” trong những trường hợp đặt NKQ thất bại hoặc khi gặp đường thở bị giới hạn hoặc đường thở khó đã được dự đoán trước. Hames so sánh tỉ lệ thành công khi đặt NKQ ở 64 bệnh nhân có phân độ Cook III, khi dùng que dẫn sử dụng một lần và thiết bị nội soi phế quản. Kết quả cho thấy, tỉ lệ thành công đối với nhóm bệnh nhân được dùng thiết bị nội soi phế quảnlà 16/16 bệnh nhân IIIa và 8/16 bệnh nhân IIIb. Còn đối với que dẫn là 8/16 bệnh nhân IIIa và 1/16 bệnh nhân IIIb.

Một trong những khuyến cáo mới là cần đảm bảo độ cong của que dẫn. Do vậy, ngày nay, sử dụng que dẫn có thể “lái”, đang dần được ưa chuộng. Một trong những mẫu thuộc loại này là “Flexible Tip Bougie” với trang bị con quay ở cán giúp bác sĩ có thể điều khiển đầu que dẫn ra trước hoặc ra sau bằng ngón cái và ngón trỏ.

4. KỸ THUẬT ĐẶT VÀ MỘT SỐ LƯU Ý

4.1. Kỹ thuật đặt

4.1.1. Nguyên tắc chung

Sử dụng que dẫn nên được thực hiện ít nhất bởi 2 người, đặc biệt trong những tình huống cấp cứu, hoặc những trường hợp đường thở khó. Bác sĩ gây mê sẽ đưa que dẫn vào trong khí quản, sau đó luồn ống NKQ vào que dẫn. Thao tác quan trọng nhất là phải giữ đèn soi thanh quản sao cho góc nhìn thanh môn thuận lợi nhất, đưa ống NKQ vào dễ dàng và giữ que dẫn theo một đường thẳng.

Một điều không kém phần quan trọng là người phụ cần giữ chắc que dẫn khi người chính đưa ống NKQ vào đường thở. Vì khi đưa ống NKQ vào rất dễ kéo theo que dẫn, do đó làm tổn thương đường thở. Cần có sự giao tiếp, phối hợp nhịp nhàng giữa các thành viên trong ekíp để việc kiểm soát đường thở được diễn ra tốt nhất.

4.1.2. Thao tác theo thứ tự các bước

- Người làm chính giữ đèn soi thanh quản bằng tay trái.

- Đưa que dẫn vào trong khí quản.

- Giữ chắc que dẫn ở độ sâu thích hợp.

- Người phụ luồn ống NKQ vào que dẫn đã được bôi trơn.

- Người phụ giữ chắc que dẫn và người chính sẽ đưa ống NKQ vào trong.

- Khi đưa ống NKQ vào trong, có 2 cách để thực hiện:

+ Cách 1: Đưa ống NKQ thẳng vào trong theo trục của que dẫn, đến khi gặp lực cản thì dừng lại, rút nhẹ ống NKQ 1-2 cm, xoay ống NKQ ngược chiều kim đồng hồ 90o, rồi tiếp tục đẩy vào.

+ Cách 2: Trong quá trình đưa ống NKQ vào, người chính vừa xoay ống NKQ 90o ngược chiều kim đồng hồ, vừa đẩy vào.

4.1.3. Tình huống thường gặp

- Đầu ống NKQ bị cản bởi các tổ chức quanh khe thanh môn (sụn chêm hoặc dây thanh). Nguyên nhân là do vị trí đặc trưng của que dẫn là ở mỏm sau của khe thanh môn (Hình 4). Do đó khi đưa ống NKQ vào, đầu ống NKQ hoặc cạnh phải góc cong ống NKQ dễ chạm vào thành của khe thanh môn. Cách giải quyết là rút ống NKQ 1-2cm, xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ, rồi tiếp tục đẩy vào (Hình 5).

Hình 4. Que ở thành sau của khe thanh môn

Hình 5. Các thao tác khi gặp lực cản lúc đưa ống NKQ vào

- Ngoài ra, có thể luồn ống NKQ vào que dẫn trước khi đưa que dẫn vào khí quản, lúc này đầu ống NKQ cách đầu que dẫn 5-8cm, cố định chắc, sau khi que dẫn vào khí quản thì tháo cố định rồi luồn ống NKQ vào trong khí quản.

4.2. Một số lưu ý khi đặt que dẫn

4.2.1. Các dấu hiệu về cảm giác

- Dấu hiệu “click khí quản”: Nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất quan trọng. Dấu hiệu click khí quản là cảm nhận đầu tiên khi qua khí quản, nó tương tự như cảm giác click chuột máy tính. Dấu hiệu này có thể cảm nhận được bởi cả người làm chính và người phụ (khi làm thủ thuật BURP hoặc ấn sụn nhẫn). Góc gập ở đầu que dẫn nên hướng ra trước, điều này làm tăng khả năng chạm vào sụn nhẫn (Hình 6). Tuy nhiên, tùy thuộc vào nhiều yếu tố mà dấu hiệu này có thể có hoặc không.

Hình 6. Click khí quản

- Tùy thuộc vào chiều cao của bệnh nhân, chiều dài của cây khí-phế quản mà khi đưa que dẫn vào sẽ gặp lực cản ở độ dài que dẫn từ 22-40cm tính từ cung răng. Dấu hiệu này giúp phân biệt đặt nhầm vào thực quản sẽ không gặp lực cản, đến dạ dày có thể que dẫn đạt 35-45cm.- Dấu hiệu gác máy (hang-up) hay stop sign là cảm giác gặp lực cản do đầu que dẫn chạm chỗ chia khí phế quản(carina). Theo nhiều tác giả, quan sát trên nhiều trường hợp, dù không có dấu hiệu click nhưng nếu có dấu hiệu hang up hay stop sign thì xác nhận que dẫn đúng vị trí (đáng tin cậy hơn click sign), đặc biệt trong những tình huống cấp cứu. Dấu hiệu click dường như có nhiều ở những bệnh nhân chưa từng bị can thiệp khí quản hơn là những bệnh nhân đã bị can thiệp khí quản như phẫu thuật đường thở, đã đặt NKQ trước đó, viêm phế quản, viêm phổi....

4.2.2. Độ sâu thích hợp của que dẫn

- Độ IIb: Do dễ dàng thấy ống NKQ vào đúng vị trí, nên sau khi qua dây thanh, cần đẩy que dẫn vào sâu 5-8cm.

- Độ IIIa, IIIb: Do đặt mù nên cần đưa que dẫn vào sâu đến khi cảm nhận được dấu hiệu hang-up.

4.2.3. Thao tác nhẹ nhàng

- Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc đặt que dẫn có liên quan đến những tổn thương đường thở, thậm chí gây nên hậu quả đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, tỉ lệ chính xác chưa được thống kê rõ ràng. Nhưng nhìn chung, nếu thao tác với que dẫn một cách nhẹ nhàng thì chấn thương đường thở rất hiếm xảy ra.

- Những mẫu que dẫn mới (dùng một lần), có chất liệu cứng, thiết kế đầu que dẫn đặc thù nên tỉ lệ chấn thương đường thở cao hơn mẫu Eschmann.

4.2.4. Mẹo quan trọng

- Khi đẩy ống NKQ vào, sẽ có một sự xoay tự nhiên cùng chiều kim đồng hồ, dẫn đến góc cong hoặc đầu ống NKQ chạm thành sau lỗ thanh môn, khiến ống NKQ bị cản trở. Lúc này chúng ta nên rút ống NKQ 1-2cm rồi xoay ngược chiều kim đồng hồ 90o. Thao tác này giúp đầu ống nằm phía trước que dẫn. Từ đó, việc đẩy ống NKQ vào khí quản sẽ thuận lợi hơn.

- Chất bôi trơn cực kì quan trọng, cần bôi trơn cả trong lẫn ngoài ống NKQ. Thông thường thao tác này thường bị bỏ sót, đặc biệt trong những tình huống cấp cứu. Một đặc điểm khác cũng cần chú ý, đó là khoảng trống giữa ống NKQ và que dẫn càng ít càng tốt, do đó cần lựa ống NKQ và que dẫn có kích cỡ phù hợp.

- Nếu có dấu hiệu click khí quản, chỉ cẩn đẩy que dẫn sâu thêm 5-8cm.

- Nếu không có dấu hiệu click khí quản, cần đẩy que dẫn nhẹ nhàng đến khi thấy dấu hiệu hang up để loại trừ đặt nhầm vào thực quản.

5. NHỮNG ĐIỀU QUAN TRỌNG KHI DÙNG QUE DẪN ĐẶT NKQ MÙ

- Sử dụng que dẫn phải có sự hỗ trợ của 2-3 người.

- Chất bôi trơn rất quan trọng.

- Dấu hiệu “click” rất tốt song không phải lúc nào cũng có.

- Que dẫn cải thiện tỉ lệ đặt NKQ thành công cho nhiều bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhưbéo phì, đường thở khó...

- Đưa nhẹ nhàng que dẫn để cảm nhận dấu hiệu hang up (Cheney’s sign) có giá trị trong phân biệt đặt vào khí quản hay thực quản.

- Giữ đèn soi thanh quản sao cho góc nhìn thanh quản thuận lợi trong suốt quá trình đẩy ống NKQ vào trong.

- Sau khi thấy dấu hiệu hang up, rút que dẫn 3-5cm, người phụ giữ chắc que dẫn đúng vị trí, sau đó người chính đẩy ống NKQ vào trong.

- Dấu hiệu hang up rất quan trọng khi đặt mù (IIIa, IIIb).

- Chú ý giảm tối đa khoảng trống giữa ống NKQ-que dẫn; ống NKQ kích thước 7.5-9mm dễ chạm vào thành sau thanh môn hơn, do đó cần áp dụng mẹo đã trình bày ở trên.

- Nên xoay trước ống NKQ 90o ngược chiều kim đồng hồ để giảm tỉ lệ chạm phải cấu trúc thanh môn.

- Gặp sức cản với mức sâu 16-18cm, khả năng cao là ống NKQ đã chạm phải cấu trúc thanh môn, do đó cần rút nhẹ ống NKQ 1-2cm, xoay 90o ngược chiều kim đồng hồ rồi tiếp tục đẩy vào.

- Độ IIIb thường có tỉ lệ thất bại cao, do đó cần có phương án dự phòng.

- Que dẫn giúp tăng tỉ lệ thành công khi đặt NKQ ngay từ lần đầu cho cả đèn soi thanh quản thông thường và đèn soi video.

- Đảm bảo que dẫn được chuẩn bị cho mọi trường hợp, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu với nhiều kiểu đường thở khác nhau.

6. RÚT, THAY ỐNG NỘI KHÍ QUẢN

Trong trường hợp có nguy cơ cần đặt lại NKQ cao có thể luồn que dẫn Frova hoặcống Cook vào trong NKQ, sau đó rút NKQ.Ống Cook vẫn nằm trong khí quản. Trong trường hợp cần thiết có thể thông khí qua ống này và đặt lại NKQ. Nếu bệnh nhân ổn, rút ống này.

Có thể dùng ống hoặc que dẫn để thay NKQ ở bệnh nhân nàm hồi sức.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Mort T.C (2020), The Bougie and Airway Management: Revisiting an Old Friend, Anesthesiology News. 2. Cook T.M. (2002), A new practical classification of laryngeal view, Anesthesia, 274 – 279. Nội dung chính