Sự Tách Rời (bong Ra) Của Võng Mạc

Bong võng mạc là tình trạng tách rời giữa võng mạc thần kinh cảm giác và biểu mô sắc tố võng mạc. Khi các lớp này tách ra, các thụ thể ánh sáng mất nguồn cung cấp dinh dưỡng và thị lực suy giảm nhanh chóng. Bong võng mạc do rách là dạng phổ biến nhất: dịch từ khoang mắt đi vào võng mạc qua vết rách, đẩy võng mạc ra khỏi màng mạch. Ít phổ biến hơn là dạng kéo giãn và xuất tiết, trong đó cơ chế chính là kéo giãn màng và rò rỉ dịch mà không có vết rách. Bất kể loại nào, tình trạng này đều được coi là một cấp cứu nhãn khoa. [1]

Về mặt lâm sàng, bong võng mạc biểu hiện dưới dạng "chớp sáng", "mưa" các điểm mờ mới, xuất hiện bóng mờ bên hoặc "màn che" và mất thị trường. Sự xuất hiện của một loạt các triệu chứng như vậy đòi hỏi phải khám ngay trong ngày với sự giãn đồng tử. Ngay cả một vết rách "thủ phạm" cũng có thể nhanh chóng dẫn đến tổn thương vùng trung tâm - hoàng điểm - và mất thị lực vĩnh viễn. Các hướng dẫn hiện hành nhấn mạnh rằng sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị làm xấu đi đáng kể tiên lượng. [2]

Điều trị thường là phẫu thuật và có ba mục tiêu: xác định và đóng tất cả các vết rách, loại bỏ lực kéo và đảm bảo sự tái gắn võng mạc ổn định. Điều này được thực hiện thông qua các phương pháp bên ngoài (nẹp củng mạc), phương pháp bên trong (cắt dịch kính pars plana), hoặc phẫu thuật cố định võng mạc bằng khí nén xâm lấn tối thiểu ở những bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào loại và mức độ bong, vị trí vết rách, thời gian phẫu thuật, tình trạng của thể thủy tinh và các yếu tố nguy cơ. [3]

Trong những năm gần đây, cơ sở bằng chứng đã được mở rộng đáng kể. Các sổ đăng ký dịch tễ học quy mô lớn và các phân tích tổng hợp đã xuất hiện, cùng với một so sánh ngẫu nhiên giữa phẫu thuật cố định võng mạc bằng khí nén và phẫu thuật cắt dịch kính pars plan. Các hướng dẫn cập nhật từ Viện Hàn lâm Nhãn khoa Hoa Kỳ về bong dịch kính sau, rách võng mạc và thoái hóa lưới đã được công bố. Điều này cho phép đưa ra hướng dẫn chính xác hơn về thời điểm phẫu thuật, các nhóm nguy cơ cao và tính hiệu lực của các biện pháp can thiệp phòng ngừa. [4]

Mã theo ICD 10 và ICD 11

Trong Phân loại Bệnh tật Quốc tế, Phiên bản thứ Mười, các bệnh thuộc nhóm "Bong và Rách Võng mạc" được mã hóa theo tiểu mục H33. Tiểu mục này phân biệt giữa bong võng mạc có vết rách (có rách), bong võng mạc thanh dịch không rách, bong võng mạc kéo giãn, rách võng mạc không rách và các biến thể cụ thể khác. Các mã cụ thể được sử dụng tùy thuộc vào loại bong và các đặc điểm lâm sàng. [5]

Trong Phân loại Bệnh tật Quốc tế, Phiên bản thứ Mười Một, khối tương ứng là 9B73, "Bong hoặc Đứt võng mạc". Khối này chứa các mã riêng biệt cho bong võng mạc kèm đứt (tức là có vết rách), bong võng mạc, bong thanh dịch, rách không kèm đứt, và các tình trạng cụ thể khác. Phiên bản thứ Mười Một cho phép điều phối sau—thêm mã để làm rõ sự lệch hướng và các chi tiết khác. [6]

Bảng 1. Mã ICD-10 và ICD-11 (tương ứng chính)

Công thức lâm sàng	ICD-10	ICD-11
Bong võng mạc kèm vỡ (rhegmatogenous)	H33.0	9B73.0
Bong võng mạc thanh dịch	H33.2	9B73.3
Bong võng mạc do kéo	H33.4	9B73.Y (chỉ định khác)*
Rách võng mạc không bong	H33.3	9B73.4
Tách võng mạc	H33.1	9B73.1

* Trong ICD-11, bong võng mạc do kéo được bao gồm trong khối 9B73 (chi tiết được chỉ định theo bối cảnh lâm sàng). [7]

Dịch tễ học

Tỷ lệ bong võng mạc do rách thay đổi tùy theo khu vực và độ tuổi trên toàn thế giới. Một phân tích tổng hợp gần đây ước tính tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm trên toàn thế giới là 12,17 ca trên 100.000 dân, với xu hướng gia tăng trong những năm gần đây. Một số nhóm nghiên cứu quốc gia báo cáo tỷ lệ cao hơn: ví dụ, các tập dữ liệu lớn từ Pháp mô tả khoảng 22 ca trên 100.000 dân, trong khi các nhóm nghiên cứu bảo hiểm lớn ở Hoa Kỳ báo cáo hơn 25 ca trên 100.000 người-năm đối với những bệnh nhân có thủy tinh thể riêng. Sự thay đổi về giá trị này là do số ca nhập viện, cơ cấu tuổi và tỷ lệ cận thị. [8]

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi và cao hơn ở nam giới. Điều này liên quan đến động lực học liên quan đến tuổi của bong dịch kính sau và các đặc điểm giải phẫu của vùng ngoại vi võng mạc. Đồng thời, tỷ lệ cận thị và cận thị nặng đang gia tăng ở nhiều quốc gia, điều này cũng góp phần làm tăng số ca bệnh. Các nghiên cứu đã ghi nhận mối liên hệ giữa tuổi tác, giới tính và khúc xạ với nguy cơ bong nguyên phát và tái phát. [9]

Bong võng mạc giả được xem xét riêng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Theo một phân tích sổ đăng ký quy mô lớn, bong võng mạc xảy ra ở khoảng 1/500 ca phẫu thuật trong vòng 1 năm sau phẫu thuật ở bệnh nhân trên 40 tuổi. Nguy cơ này tăng lên do giới tính nam, tuổi trẻ, thoái hóa dạng lưới, cận thị nặng, bong dịch kính sau và các biến chứng trong khi phẫu thuật. Những số liệu này rất quan trọng để có sự đồng ý và lập kế hoạch theo dõi sau phẫu thuật. [10]

Dịch tễ học khác nhau giữa bệnh nhân nhi khoa và bệnh nhân chấn thương. Trẻ em và thanh thiếu niên có nhiều khả năng bị yếu tố kéo giãn, thường được chẩn đoán muộn, tỷ lệ mắc bệnh lý võng mạc tăng sinh cao hơn và tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu thấp hơn. Trong chấn thương mắt, vỡ võng mạc do vết rách và các cơ chế kết hợp tạo thành một nhóm nguy cơ đặc biệt cần được khám sớm và xử trí tích cực. [11]

Bảng 2. Các chỉ số từ các công trình gần đây

Nguồn	Thời kỳ và mẫu	Đánh giá tần suất
Phân tích tổng hợp quốc tế	Các quốc gia khác nhau	12,17 trên 100.000 người mỗi năm. [12]
Dữ liệu quốc gia (Pháp)	Thống kê bệnh viện	≈ 22 trên 100.000 người mỗi năm. [13]
Nhóm bảo hiểm Hoa Kỳ (Ống kính riêng)	2007-2016	25,27 trên 100.000 người-năm. [14]
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể	Sổ đăng ký Hoa Kỳ	≈ 0,2% trong vòng 1 năm (khoảng 1 trong 500 giao dịch). [15]

Lý do

Bong võng mạc do rách phát triển do rách: dịch rò rỉ qua võng mạc dưới võng mạc, đẩy võng mạc ra khỏi màng mạch. Rách xảy ra trên nền bong dịch kính sau, khi các sợi dịch kính kéo và xé các vùng mỏng ở ngoại vi, thường gặp nhất là thoái hóa dạng lưới hoặc cận thị nặng. Các loại rách đặc biệt bao gồm rách khổng lồ, thẩm tách ở vùng ora serrata và khuyết tật kéo giãn hình móng ngựa. [16]

Bong võng mạc do kéo xảy ra khi màng xơ mạch "kéo" võng mạc ra khỏi màng mạch. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, bệnh võng mạc hồng cầu hình liềm, bệnh võng mạc sinh non và hậu quả của viêm và chấn thương. Cơ chế kết hợp thường xảy ra: một vết rách hình thành gần điểm kéo, biến quá trình này thành một loại hỗn hợp. [17]

Bong võng mạc xuất tiết (thanh dịch) phát triển mà không có vết rách hoặc lực kéo. Tình trạng này được kích hoạt bởi các quá trình viêm, khối u hoặc mạch máu làm gián đoạn hàng rào máu võng mạc và khiến dịch "đẩy" ra khỏi nền mạch máu dưới võng mạc. Ví dụ bao gồm viêm màng bồ đào, khối u màng mạch, hội chứng bệnh võng mạc nhiễm độc và viêm mạch hệ thống. Việc phân biệt cơ chế này với bong võng mạc do vết rách là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị. [18]

Trong một số ít trường hợp, nguyên nhân là do hội chứng võng mạc do di truyền. Hội chứng Stickler là hội chứng phổ biến nhất, trong đó võng mạc mỏng và rách võng mạc cũng như rách khổng lồ phát triển sớm. Các phác đồ phòng ngừa chuyên biệt và sàng lọc sớm được khuyến nghị ở đây. [19]

Các yếu tố rủi ro

Các yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây bong võng mạc do rách là cận thị cao, thoái hóa dạng lưới, giới tính nam và những thay đổi liên quan đến tuổi tác ở dịch kính. Cận thị cao làm mỏng vùng ngoại vi và đẩy nhanh quá trình bong dịch kính sau; thoái hóa dạng lưới tạo ra "điểm yếu" dễ bị rách. Những yếu tố này phổ biến hơn ở những bệnh nhân bong võng mạc tự phát mà không do chấn thương. [20]

Phẫu thuật đục thủy tinh thể là một yếu tố nguy cơ đáng kể. Trong vòng 1 năm sau phẫu thuật, bong võng mạc xảy ra ở khoảng 0,2% bệnh nhân trên 40 tuổi, nhưng nguy cơ này tăng đáng kể ở nam giới, bệnh nhân trẻ tuổi, những người bị thoái hóa dạng lưới và cận thị nặng, và những người có biến chứng trong khi phẫu thuật. Những dữ liệu này rất quan trọng để có sự đồng ý và tần suất tái khám. [21]

Chấn thương mắt là nguyên nhân phổ biến gây rách và bong võng mạc ở người trẻ. Tiền sử gia đình cũng rất quan trọng: sự hiện diện của bong võng mạc do rách ở người thân cấp độ một làm tăng khả năng mắc bệnh, cho thấy khuynh hướng di truyền vượt ra ngoài cận thị. Các nhóm nguy cơ cụ thể bao gồm bệnh nhân mắc hội chứng võng mạc dịch kính, cũng như những người có nghề nghiệp hoặc sở thích dễ bị chấn thương. [22]

Sau bong dịch kính sau cấp tính, nguy cơ rách muộn vẫn tồn tại trong nhiều tuần và nhiều tháng. Các nghiên cứu cho thấy ngay cả khi khám ban đầu "rõ ràng", rách muộn vẫn được phát hiện ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, đặc biệt là những người bị thoái hóa dạng lưới. Do đó, lịch tái khám là một tiêu chuẩn an toàn. [23]

Bảng 3. Các yếu tố rủi ro và tầm quan trọng tương đối

Nhân tố	Bình luận
Cận thị cao	Mỏng ngoại vi, bong dịch kính sau sớm. [24]
Sự thoái hóa mạng tinh thể	Các vùng "yếu", tăng nguy cơ sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. [25]
Phẫu thuật đục thủy tinh thể	Khoảng 1 trường hợp trên 500 ca phẫu thuật mỗi năm, nguy cơ cao hơn ở nam giới và người trẻ. [26]
Chấn thương mắt, tiền sử gia đình	Nguyên nhân phổ biến ở người trẻ tuổi; khuynh hướng di truyền. [27]

Sinh bệnh học

Trong bong võng mạc do rách, một vết rách hình thành, cho phép dịch tràn vào khoang dưới võng mạc. Trọng lực, các chuyển động vi mô và thủy động lực học của mắt góp phần vào sự "lan rộng" của dịch từ vết rách. Biểu mô sắc tố võng mạc có khả năng bơm một phần dịch ra ngoài, nhưng khi dịch liên tục được cung cấp qua vết rách, khả năng của nó sẽ cạn kiệt. Sự tách rời càng kéo dài, sự mất mát các tế bào cảm quang càng lớn. [28]

Bong võng mạc do lực kéo xảy ra do màng "kéo" trên bề mặt võng mạc hoặc trong dịch kính. Mô xơ mạch, chẳng hạn như trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, co lại và nâng võng mạc lên. Nếu một khiếm khuyết xuyên suốt phát triển khi có lực kéo, quá trình này trở nên hỗn hợp và chiến thuật điều trị sẽ thay đổi. [29]

Trong bong võng mạc xuất tiết, tính toàn vẹn của hàng rào máu-võng mạc bị phá vỡ: dịch từ các mạch máu tích tụ dưới võng mạc mà không bị vỡ hoặc kéo giãn. Bong võng mạc thường có hình vòm, và dịch có thể tràn ra ngoài khi đầu thay đổi tư thế. Nguyên nhân cơ bản—viêm, khối u hoặc bệnh mạch máu—được điều trị, vì không có gì cần bịt kín. [30]

Sau khi võng mạc được định vị lại, một hiện tượng gọi là "dịch chuyển võng mạc" có thể xảy ra: theo hình ảnh tự huỳnh quang, võng mạc có thể dịch chuyển nhẹ so với biểu mô sắc tố, giải thích cho hiện tượng biến dạng dai dẳng mặc dù thị lực tốt. Mức độ dịch chuyển phụ thuộc vào vị trí đứt gãy, loại chèn ép và chế độ định vị. [31]

Triệu chứng

Khởi phát điển hình là những tia sáng lóe lên đột ngột và một "cơn mưa" các "vật thể bay" mới trên nền bong dịch kính sau. Cảm giác bóng mờ bên hoặc "màn che" là dấu hiệu cảnh báo sự giãn nở của dịch dưới võng mạc. Không đau, nhưng thị lực giảm nhanh chóng, đặc biệt là khi có tổn thương hoàng điểm. Với các quá trình xuất tiết, các triệu chứng có thể tiến triển chậm hơn, và "sự lấp lánh" của bóng mờ phụ thuộc vào tư thế. [32]

"Cờ đỏ" làm tăng khả năng vỡ trước khi xét nghiệm: một "cơn mưa" đục thủy tinh thể, chớp sáng, giảm nhãn áp và các "đốm" sắc tố trong dịch kính trước - cái gọi là dấu hiệu Schaefer. Nếu có, nguy cơ vỡ là rất cao, vì vậy thuật toán chẩn đoán bao gồm kiểm tra ngoại vi ngay lập tức với vết lõm củng mạc quanh chu vi. [33]

Đôi khi bệnh nhân mô tả các biến dạng—các đường "trôi nổi" hoặc hình ảnh "xiên". Điều này có thể chỉ ra sự liên quan đến hoàng điểm hoặc sự dịch chuyển vị trí trước đó với hiện tượng "chuyển dịch". Điều quan trọng là phải ghi lại tiến triển của những triệu chứng này: khi nào chúng bắt đầu, chúng trở nên tồi tệ nhanh như thế nào và nguyên nhân gây ra chúng. Điều này giúp dự đoán tiến triển và xác định tính cấp thiết của việc điều trị. [34]

Cần lưu ý đến các khiếu nại "không đúng lúc". Ngay cả khi khám ban đầu rõ ràng, một số bệnh nhân bị bong dịch kính sau cấp tính vẫn sẽ bị rách sau đó, và không phải lúc nào cũng trong vòng 6 tuần—các khung thời gian sau đó đã được mô tả. Do đó, việc tái khám và giáo dục lại về các "cờ đỏ" là rất quan trọng. [35]

Bảng 4. Các triệu chứng và cơ chế có thể xảy ra

Triệu chứng	Giải thích có thể
Những tia chớp và một trận mưa "ruồi"	Bong dịch kính sau cấp tính có nguy cơ vỡ. [36]
"Rèm", bóng đổ ở bên cạnh	Dịch dưới võng mạc lan ra trong quá trình bong võng mạc.
Sự biến dạng của các đường thẳng	Sự liên quan hoặc "chuyển dịch" của điểm vàng sau khi điều trị.[37]
Triệu chứng "có cái này, có cái kia không" khi thay đổi tư thế	Cấu hình tiết dịch với "tràn" chất lỏng. [38]

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Dựa trên cơ chế, ba dạng chính được phân biệt: dạng rách (do rách), dạng kéo (do kéo màng), và dạng xuất tiết (do rò rỉ dịch mà không rách). Trên lâm sàng, cũng gặp các biến thể kết hợp, trong đó dạng kéo đi kèm với rách. Việc làm rõ cơ chế này là rất quan trọng vì nó thay đổi các lựa chọn điều trị: "bịt kín" chỉ có ý nghĩa nếu có rách. [39]

Dựa trên vị trí và tốc độ, bong võng mạc được phân loại thành bong võng mạc trên và dưới, bong võng mạc bảo tồn hoàng điểm và bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm. Bong võng mạc trên lan rộng nhanh hơn do tác động của trọng lực lên dịch dưới võng mạc. Các trường hợp bong võng mạc bảo tồn hoàng điểm cần can thiệp sớm nhất để bảo tồn thị lực trung tâm. Các trường hợp bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm được đánh giá dựa trên thời gian bong võng mạc. [40]

Dựa trên mức độ nghiêm trọng của quá trình sẹo, bệnh lý võng mạc tăng sinh dịch kính được phân loại thành các cấp độ. Các màng, nếp gấp và cố định rõ rệt làm xấu đi tiên lượng giải phẫu và chức năng, tăng nguy cơ tái phát và ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp chèn ép. Trong thực hành lâm sàng, yếu tố này thường quyết định mức độ phức tạp và giai đoạn điều trị. [41]

Một loại đặc biệt là vết rách khổng lồ (chiều dài ít nhất bằng một phần tư chu vi). Chúng thường đòi hỏi dịch nội nhãn "nặng" để làm thẳng võng mạc, đông tụ laser rộng rãi và chèn silicon, đôi khi phải trải qua nhiều giai đoạn. Các biện pháp phòng ngừa được thảo luận ở mắt còn lại. [42]

Biến chứng và hậu quả

Nếu không được điều trị, bong võng mạc sẽ dẫn đến chết các tế bào cảm quang và mất thị lực vĩnh viễn. Thời gian hoàng điểm bị vô hiệu hóa càng lâu, ngưỡng thị lực sau phẫu thuật càng thấp, ngay cả khi võng mạc hoàn hảo về mặt giải phẫu. Do đó, thời gian là yếu tố then chốt quyết định kết quả. [43]

Các trường hợp phức tạp có liên quan đến bệnh lý võng mạc tăng sinh: màng tế bào sẹo "kéo" võng mạc, gây tái phát và làm giảm khả năng phẫu thuật một giai đoạn thành công. Việc phục hồi trong những tình trạng này thường đòi hỏi các can thiệp nhiều giai đoạn và chèn ép "nghiêm ngặt" hơn. [44]

Ngay cả khi định vị lại giải phẫu thành công, các hiện tượng chức năng vẫn có thể xảy ra: biến dạng dai dẳng, giảm độ nhạy tương phản và phục hồi chậm. Một số hiện tượng này được giải thích bằng "sự dịch chuyển võng mạc" - những thay đổi nhỏ có thể nhìn thấy trên huỳnh quang tự động, đặc biệt là với chèn ép khí và một số chế độ định vị nhất định. [45]

Hậu quả và biến chứng lâu dài của điều trị bao gồm sự phát triển đục thủy tinh thể nhanh hơn sau các thủ thuật nội khoa ở mắt có thủy tinh thể riêng, tăng hoặc giảm áp lực nội nhãn, màng trên võng mạc và bong võng mạc nhiều lần. Nguy cơ và mức độ nghiêm trọng phụ thuộc vào giải phẫu cơ bản và phương pháp được chọn. [46]

Bảng 5. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả?

Nhân tố	Ảnh hưởng
Tình trạng điểm vàng và thời gian ngừng hoạt động của nó	Các yếu tố chính quyết định thị lực cuối cùng. [47]
Sự hiện diện của bệnh lý võng mạc tăng sinh	Tăng nguy cơ tái phát và làm phức tạp phẫu thuật. [48]
Lựa chọn chèn ép và định vị	Liên quan đến sự dịch chuyển và biến dạng võng mạc.[49]
Chẩn đoán sớm và thời điểm phẫu thuật	Càng sớm, kết quả chức năng càng tốt. [50]

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Hãy tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức—ngay trong ngày các triệu chứng xuất hiện—nếu bạn đột nhiên thấy "chớp sáng", "mưa" "vật thể bay" mới, hoặc xuất hiện bóng mờ ở một bên, "màn che" hoặc "sóng" che khuất một phần trường nhìn. Điều này đặc biệt quan trọng đối với người trên 50 tuổi và những người bị cận thị nặng. Một quy trình chẩn đoán nhanh chóng cho phép "chặn" được vết rách trước khi nó ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm. [51]

Bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể được khuyến cáo nên báo cáo ngay lập tức bất kỳ hiện tượng "chớp sáng", "vật thể bay" hoặc bóng mờ mới nào, ngay cả khi đã vài tháng trôi qua. Nguy cơ bong võng mạc sau phẫu thuật cao nhất trong năm đầu tiên, nhưng không giới hạn trong khoảng thời gian đó. Việc theo dõi được điều chỉnh phù hợp với từng cá nhân, có tính đến tuổi tác, giới tính, tình trạng thoái hóa dạng lưới và cận thị nặng. [52]

Trong trường hợp chấn thương mắt, bất kỳ triệu chứng nào như vậy đều là lý do để khám mắt đột xuất trong cùng ngày. Ngay cả với những chấn thương "im lặng" với ít triệu chứng, bác sĩ vẫn đánh giá ngoại vi để tìm giãn đồng tử và áp lực củng mạc. Điều này giúp phát hiện "thẩm tách" ở ora serrata hoặc các khuyết tật kéo giãn tiềm ẩn. [53]

Ngay cả khi không phát hiện vỡ trong lần khám ban đầu, bệnh nhân bị bong dịch kính sau cấp tính vẫn được lên lịch tái khám sớm. Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân bị vỡ muộn hơn - một nửa trong vài tháng đầu, nhưng cũng có trường hợp vỡ muộn hơn. Điều này cần được giải thích trong lần khám đầu tiên. [54]

Bảng 6. Cờ đỏ và hành động được đề xuất

Tình huống	Hoạt động
Những tia chớp, những đốm sáng, bóng đổ bên hông	Khám trong ngày với sự giãn nở đồng tử. [55]
Các triệu chứng mới sau phẫu thuật đục thủy tinh thể	Chuyến thăm đột xuất, kiểm tra vùng ngoại ô. [56]
Chấn thương kín ở mắt, "rèm"	Khám khẩn cấp, siêu âm nếu cần thiết.
Kiểm tra ban đầu "sạch" để phát hiện tình trạng bong dịch kính sau có triệu chứng	Các chuyến thăm tiếp theo được lên kế hoạch trong những tuần và tháng tới. [57]

Chẩn đoán

Bước 1: Các xét nghiệm cơ bản. Thị lực được đo ở mỗi mắt, trường thị được đánh giá bằng cách đối chiếu, phản ứng ánh sáng của đồng tử được kiểm tra và nhãn áp được đo. Việc giảm nhãn áp gián tiếp hỗ trợ chẩn đoán bong võng mạc do rách. Khám bán phần trước có thể phát hiện "bụi thuốc lá" - các hạt sắc tố trong dịch kính trước (dấu hiệu Schafer), làm tăng đáng kể khả năng vỡ. [58]

Bước 2: Soi đáy mắt gián tiếp mở rộng với vết lõm củng mạc xung quanh toàn bộ chu vi của cả hai mắt. Đây là "tiêu chuẩn vàng" để phát hiện các vết rách ngoại vi, đặc biệt là các vết rách nhỏ và ẩn sau các nếp gấp. Ngay cả khi có tài liệu ảnh trường rộng, việc khám thực thể vẫn là điều cần thiết. [59]

Bước 3: Chụp ảnh dụng cụ. Trong môi trường nhiều mây, siêu âm mắt được thực hiện ở chế độ quét độ sáng, cho phép phân biệt bong võng mạc với bong dịch kính sau. Ngoài ra, chụp cắt lớp quang học hoàng điểm được thực hiện để xác định xem vùng trung tâm có bị ảnh hưởng hay không và cấu trúc vi mô của nó. [60]

Bước 4: Lên kế hoạch tái khám. Ngay cả khi không bị vỡ, bệnh nhân bị bong dịch kính sau cấp tính vẫn có thể bị vỡ sau này. Các nghiên cứu cho thấy khoảng 7% trường hợp vỡ có triệu chứng được chẩn đoán muộn, một nửa trong số đó xảy ra trong vài tháng đầu. Do đó, tái khám là một phần bắt buộc của chiến lược an toàn. [61]

Bảng 7. Các công cụ chẩn đoán và nhiệm vụ của chúng

Phương pháp	Nó mang lại điều gì?	Khi nào thì bắt buộc?
Soi đáy mắt gián tiếp có vết lõm	Tìm kiếm tất cả các vết nứt, đánh giá dịch dưới võng mạc	Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự tách rời. [62]
Kiểm tra siêu âm mắt	Sự phân biệt các cấu trúc trong môi trường mờ đục	Có máu trong thể thủy tinh, đục thủy tinh thể dày đặc. [63]
Chụp cắt lớp quang học của hoàng điểm	Tình hình và dự báo khu vực trung tâm	Đối với bất kỳ khiếu nại nào về tầm nhìn trung tâm. [64]

Chẩn đoán phân biệt

Bong võng mạc thường bị nhầm lẫn với bong dịch kính sau. Cả hai đều gây ra hiện tượng "chớp sáng" và "ruồi bay", nhưng với bong dịch kính sau, có thể không có vết rách và các triệu chứng sẽ giảm dần. Siêu âm giúp phân biệt: với bong võng mạc, có thể nhìn thấy một màng "lắc lư" bám vào đĩa đệm, trong khi với bong dịch kính sau, có thể nhìn thấy một đường mỏng hơn, di chuyển tự do. [65]

Tách võng mạc ngoại biên là tình trạng bong võng mạc không có khiếm khuyết xuyên suốt. Nó xuất hiện dưới dạng một màng "bong bóng", căng với các đường viền rõ ràng và độ di động khác nhau. Vì không có đường dẫn cho dịch chảy bên dưới võng mạc, nên các nguy cơ và cách xử trí cũng khác nhau: thường là theo dõi. [66]

Bong mạch xuất tiết trông giống bong mạch có vết rách nếu được kiểm tra nông. Trong trường hợp này, tiền sử bệnh, bản chất các triệu chứng và dữ liệu chụp mạch huỳnh quang, nếu cần, sẽ rất hữu ích. Điều trị nhằm mục đích loại bỏ nguyên nhân gây ra bong mạch, thay vì "bịt kín" một vết rách không tồn tại. [67]

Các "mặt nạ" khác bao gồm bong màng mạch, xuất huyết dịch kính không vỡ, bệnh lý võng mạc trung tâm thanh dịch và viêm củng mạc sau. Một phương pháp tiếp cận toàn diện—khám tiếp xúc, siêu âm và chụp cắt lớp quang học—cho phép chúng ta xác định điểm chấm của chữ i và gạch chéo của chữ t. [68]

Bảng 8. Cần nhầm lẫn giữa cái gì và cách phân biệt

Tình trạng	Chia tay	Siêu âm	Chiến thuật
Bong võng mạc do rách	Ăn	Màng "lắc lư" đính kèm	Tìm và “bịt kín” các khoảng trống, chuẩn bị cho việc điều trị. [69]
Bong dịch kính sau	Thường thì không	Một đường mỏng, chuyển động tự do	Quan sát và kiểm tra lại nếu xuất hiện triệu chứng. [70]
Tách võng mạc	KHÔNG	Vách ngăn "sủi bọt" cục bộ	Quan sát, loại trừ vỡ kèm theo. [71]
Tách dịch tiết	KHÔNG	Chất lỏng tràn không bị vỡ	Điều trị nguyên nhân gây ra dịch tiết. [72]

Sự đối đãi

Nguyên tắc điều trị đầu tiên là giống nhau cho tất cả mọi người: khôi phục tiếp xúc giải phẫu giữa võng mạc và biểu mô sắc tố càng sớm càng tốt. Đối với bong võng mạc do rách, điều này có nghĩa là xác định và đóng kín tất cả các vết rách (laser hoặc đông lạnh), loại bỏ lực kéo và cung cấp chèn ép bên trong ổn định hoặc hỗ trợ bên ngoài. Các lựa chọn bao gồm thắt chặt củng mạc, cắt dịch kính pars plana, cố định võng mạc bằng khí nén và các kết hợp của chúng; lựa chọn được cá nhân hóa dựa trên giải phẫu, thời điểm, tình trạng thủy tinh thể và kinh nghiệm của nhóm. [73]

Thắt chặt củng mạc là một kỹ thuật bên ngoài, trong đó một khóa silicon "nâng đỡ" thành mắt bên dưới vết rách. Vết rách được điều trị đồng thời bằng phương pháp đông lạnh hoặc laser. Phương pháp này đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân có thủy tinh thể tự nhiên và vết rách ngoại vi. Các cải tiến hiện đại với đèn chùm chiếu sáng giúp cải thiện khả năng quan sát và giảm thời gian phẫu thuật mà không ảnh hưởng đến kết quả giải phẫu, tạo điều kiện thuận lợi cho đường cong học tập và tăng khả năng tái tạo. [74]

Phẫu thuật cắt dịch kính pars plana là một thủ thuật nội khoa: loại bỏ dịch kính, giải phóng lực kéo, dẫn lưu dịch dưới võng mạc, khâu vết rách bằng laser và đặt chèn ép. Ưu điểm bao gồm kiểm soát giải phẫu phức tạp, nhiều vết rách cực sau và bệnh lý võng mạc tăng sinh. Nhược điểm là sự phát triển nhanh chóng của đục thủy tinh thể ở những mắt có thủy tinh thể riêng, vì vậy trong một số trường hợp, phẫu thuật kết hợp với phẫu thuật cắt bỏ đục thủy tinh thể được cân nhắc. Việc lựa chọn chèn ép là một quyết định mang tính chiến lược. [75]

Chèn ép khí mang lại thị lực chức năng tốt trong các trường hợp không biến chứng, nhưng đòi hỏi phải giữ đầu ở tư thế đúng và cấm tuyệt đối việc di chuyển bằng máy bay và ở độ cao lớn cho đến khi khí được giải phóng. Dầu silicon cung cấp lớp đệm ổn định hơn trong các trường hợp giải phẫu phức tạp, rách dưới và bệnh lý võng mạc tăng sinh, nhưng sau đó phải được loại bỏ, và có thể gây ra các tác dụng quang học và viêm. Dầu silicon "nặng" được sử dụng cho vùng ngoại vi dưới và trong các trường hợp nghiêm trọng, một phát hiện được hỗ trợ bởi các đánh giá và phân tích tổng hợp mới. [76]

Phẫu thuật cố định võng mạc bằng khí nén là một thủ thuật ngoại trú ít xâm lấn: một bong bóng khí nhỏ được tiêm vào mắt, đầu được đặt ở vị trí che phủ vết rách, và phẫu thuật cố định võng mạc được thực hiện bằng laser hoặc đông lạnh. Một thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh thị lực trung tâm cuối cùng được cải thiện và ít biến dạng hơn so với phẫu thuật cắt dịch kính pars plana ở một số bệnh nhân được chọn, mặc dù tỷ lệ thành công ban đầu về mặt giải phẫu thấp hơn và đôi khi cần phải thực hiện thêm một thủ thuật khác. Kỹ thuật này phù hợp với các vết rách trên đơn lẻ hoặc cách nhau gần nhau và với sự kiểm soát tư thế thích hợp. [77]

Thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng đáng kể đến kết quả chức năng. Đối với bong võng mạc bảo tồn hoàng điểm, hầu hết dữ liệu ủng hộ việc phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Đối với bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm, các phân tích tổng hợp cho thấy phẫu thuật trong vòng 0-3 ngày sau khi bắt đầu mất thị lực trung tâm có lợi thế hơn so với 4-7 ngày. Trên thực tế, thời điểm phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng phòng phẫu thuật và các yếu tố liên quan, nhưng nguyên tắc "càng sớm càng tốt" vẫn đúng. [78]

Chế độ tư thế hậu phẫu được lựa chọn dựa trên vị trí vỡ và loại chèn ép. Bằng chứng đang trở nên linh hoạt hơn: tư thế nằm sấp nghiêm ngặt, kéo dài không phải lúc nào cũng bắt buộc, nhưng trong một số trường hợp, nó giúp kiểm soát các vùng quan trọng tốt hơn. Bất kể lựa chọn chèn ép khí nào, việc di chuyển bằng đường hàng không và thay đổi độ cao đáng kể đều bị nghiêm cấm cho đến khi khí biến mất hoàn toàn. Quy tắc này có liên quan đến nguy cơ tăng áp suất nguy hiểm do khí giãn nở. [79]

Trong các trường hợp phức tạp, chất lỏng perfluorocarbon "nặng" được sử dụng để nắn thẳng võng mạc trong quá trình phẫu thuật, cùng với các rào cản laser mở rộng và các thủ thuật dầu silicon nhiều giai đoạn. Đối với bong võng mạc dưới và bệnh lý võng mạc tăng sinh nặng, dầu "nặng" giúp kiểm soát dễ dàng hơn và giảm các yêu cầu về tư thế. Bằng chứng đang xuất hiện cho thấy, trong một số trường hợp nhất định, chúng cải thiện khả năng thành công về mặt giải phẫu so với dầu nhẹ. [80]

Các xu hướng công nghệ hiện đại bao gồm các cổng vi phẫu cỡ nhỏ, phẫu thuật trực diện, hình ảnh góc rộng và đèn chùm chiếu sáng để cố định củng mạc, giúp cải thiện độ an toàn và chất lượng kiểm soát ngoại vi. Những công cụ này quan trọng không chỉ vì bản thân chúng, mà còn vì chúng cho phép phát hiện chính xác hơn tất cả các vết rách, giảm chấn thương và rút ngắn thời gian phẫu thuật. Với những người có kinh nghiệm, chúng cải thiện khả năng tái tạo và đào tạo. [81]

Cuối cùng, việc theo dõi và phòng ngừa tái phát là rất quan trọng. Tuần đầu tiên và tháng đầu tiên là giai đoạn có thể xảy ra vỡ "trễ" và rò rỉ cục bộ. Việc tái khám sớm, với ngưỡng thấp để điều trị bổ sung bằng laser, giáo dục về các "cờ đỏ" và quản lý cẩn thận các bệnh lý đi kèm (ví dụ, bệnh tiểu đường có thành phần kéo giãn) là một phần của điều trị, chứ không phải là phương pháp điều trị bổ sung. [82]

Bảng 9. So sánh các phương pháp xử lý chính

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm	Sản phẩm này phù hợp nhất với ai?
Sự cong vênh của củng mạc	Bảo quản thấu kính, phương pháp tiếp cận bên ngoài	Thay đổi khúc xạ, phụ thuộc vào kỹ thuật	Trẻ, ống kính bản địa, vỡ ngoại vi. [83]
Cắt dịch kính pars-plana	Kiểm soát các vết rách phức tạp, tỷ lệ thành công giải phẫu cao	Nguy cơ đục thủy tinh thể ở mắt phakic	Nhiều vết rách, khuyết tật sau, bệnh lý võng mạc tăng sinh. [84]
Phẫu thuật nâng võng mạc bằng khí nén	Ít xâm lấn, cải thiện thị lực ở một số bệnh nhân được chọn	Dưới đây là thành công ban đầu, cần có chế độ tạo dáng	Phần trên đơn gãy, duy trì tư thế. [85]

Phòng ngừa

Điều trị dự phòng rách và thoái hóa ngoại biên không được chỉ định cho tất cả mọi người. "Vùng xanh" rõ ràng là rách kéo có triệu chứng trong bong dịch kính sau cấp tính: trong trường hợp này, phẫu thuật cố định võng mạc bằng laser hoặc phẫu thuật cố định lạnh ngay lập tức làm giảm đáng kể nguy cơ bong. Đối với các lỗ teo không triệu chứng và thoái hóa dạng lưới mà không có rách, bằng chứng về lợi ích của việc dự phòng thường quy là không đủ, và cách tiếp cận thường chỉ là quan sát và giáo dục. [86]

Ngoại lệ bao gồm các nhóm nguy cơ rất cao, trong đó các phác đồ điều trị mở rộng được xem xét: hội chứng Stickler, mắt còn lại sau khi vỡ khối u lớn ở mắt đầu tiên, và một số tình huống hậu phẫu phức tạp. Trong những trường hợp này, đông máu dự phòng chu vi đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ biến cố nghiêm trọng, theo các nghiên cứu quan sát, nhưng quyết định được đưa ra bởi một nhóm có kinh nghiệm sau khi thảo luận về các rủi ro và lợi ích. [87]

Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, các biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất là nhận biết các triệu chứng và lên lịch tái khám. Nguy cơ bong võng mạc sau phẫu thuật thấp về số lượng tuyệt đối, nhưng cao hơn ở nhóm tuổi trẻ, nam giới, người bị thoái hóa dạng lưới và người cận thị nặng. Việc giám sát tập trung cho các nhóm này cho phép phát hiện sớm các vết rách. [88]

Phòng ngừa chấn thương, điều chỉnh cận thị bằng cách kiểm soát chiều dài trục nhãn cầu ở trẻ em, và điều trị kịp thời bệnh võng mạc tiểu đường và viêm màng bồ đào giúp giảm nguy cơ xuất tiết và kéo giãn. Nguyên tắc chung là điều trị những bệnh lý đã được chứng minh là làm tăng nguy cơ bong võng mạc và không gây quá tải cho bệnh nhân bằng các biện pháp can thiệp "phòng ngừa" khi khả năng xảy ra biến cố thấp. [89]

Bảng 10. Phòng ngừa: ai được chỉ định và ai không

Tình huống	Hành động được đề xuất
Rách kéo có triệu chứng	Phẫu thuật võng mạc bằng laser tức thời hoặc phẫu thuật đông lạnh.[90]
Lỗ teo không triệu chứng	Quan sát và đào tạo về "cờ đỏ".[91]
Hội chứng Stickler, mắt đồng loại bị vỡ khổng lồ	Xem xét các kế hoạch của quận tại một trung tâm chuyên ngành.
Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể ở nhóm có nguy cơ cao	Kiểm tra sớm và thường xuyên vùng ngoại vi. [92]

Dự báo

Yếu tố dự đoán mạnh nhất là tình trạng hoàng điểm khi phát hiện và thời gian bong võng mạc. Đối với bong võng mạc bảo tồn hoàng điểm, phẫu thuật trong vòng 24 giờ được ưu tiên, trong khi đối với bong võng mạc liên quan đến hoàng điểm, phẫu thuật trong vòng 0-3 ngày có liên quan đến thị lực cuối cùng tốt hơn so với các thủ thuật muộn hơn. Ngay cả sự khác biệt vài ngày cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả. [93]

Loại can thiệp cũng ảnh hưởng đến kết quả chức năng. Trong những trường hợp được lựa chọn cẩn thận, phẫu thuật cố định võng mạc bằng khí nén xâm lấn tối thiểu mang lại thị lực cuối cùng tốt hơn và ít biến dạng hơn so với phẫu thuật cắt dịch kính pars plana, mặc dù nó thường đòi hỏi các can thiệp bổ sung. Trong trường hợp giải phẫu phức tạp và bệnh lý võng mạc tăng sinh, sự ổn định của thủy tinh thể là ưu tiên hàng đầu, và phẫu thuật nội soi với chèn silicon thường được chấp nhận. [94]

Ngay cả sau khi định vị lại thành công, vẫn có khả năng xảy ra biến dạng dai dẳng do "di lệch võng mạc", giảm độ nhạy tương phản và phục hồi chậm. Thị lực phục hồi mất vài tuần đến vài tháng; thường thì thị lực cuối cùng sẽ ổn định trong vòng 3-6 tháng. Tiên lượng sẽ tốt hơn nếu chẩn đoán sớm, lựa chọn kỹ thuật cẩn thận và theo dõi hậu phẫu cẩn thận. [95]

Các rủi ro dài hạn bao gồm đục thủy tinh thể tái phát, đục thủy tinh thể tăng tốc ở mắt có thủy tinh thể riêng sau các can thiệp nội nhãn, tăng hoặc giảm áp lực nội nhãn và màng trên võng mạc. Một kế hoạch theo dõi cá nhân hóa và các can thiệp "bổ sung" kịp thời giúp duy trì tỷ lệ thành công cao về mặt giải phẫu và chức năng. [96]

Những câu hỏi thường gặp

Câu hỏi 1. Bong võng mạc có phải lúc nào cũng cần phẫu thuật khẩn cấp không? Có. Đối với các trường hợp bảo tồn hoàng điểm, phẫu thuật trong vòng 24 giờ là ưu tiên; đối với các trường hợp liên quan đến hoàng điểm, phẫu thuật thường được thực hiện trong vòng 0-3 ngày kể từ khi bắt đầu mất thị lực trung tâm. Phẫu thuật càng sớm, cơ hội đạt được thị lực cao càng cao. [97]

Câu hỏi 2. Cái nào nguy hiểm hơn: "chớp sáng" hay "vật thể bay"? Sự kết hợp của chúng và "cơn mưa" "vật thể bay" mới đặc biệt nguy hiểm, vì chúng báo hiệu tình trạng bong dịch kính sau đang hoạt động. Dấu hiệu Schaefer—các "đốm" sắc tố trong dịch kính trước—làm tăng đáng kể khả năng vỡ. [98]

Câu hỏi 3. Có thể "khắc phục" tình trạng thoái hóa sàng trước không? Thông thường là không. Đối với các lỗ teo không triệu chứng và thoái hóa sàng không có vết rách, không có đủ bằng chứng ủng hộ lợi ích của việc phòng ngừa liên tục; quan sát và giáo dục triệu chứng thường là phương pháp điều trị được ưu tiên. Ngoại lệ bao gồm các nhóm có nguy cơ rất cao. [99]

Câu hỏi 4. Tôi nên làm gì sau phẫu thuật nếu bị khí trong mắt? Cấm bay hoặc lên độ cao đáng kể cho đến khi khí hết hoàn toàn. Bác sĩ phẫu thuật sẽ tư vấn cho bạn về tư thế và thời gian hạn chế; vi phạm các quy tắc này có thể dẫn đến tăng huyết áp đột ngột. [100]

Câu hỏi 5. Phẫu thuật nào "tốt hơn" - ngoại khoa hay nội khoa? Không có phương pháp nào "tốt nhất cho tất cả". Thắt chặt củng mạc tốt cho bệnh nhân trẻ bị rách ngoại vi và thể thủy tinh tự nhiên; phẫu thuật cắt dịch kính pars plana tốt cho các trường hợp khuyết tật đa và khuyết tật sau, biến chứng và bệnh lý võng mạc tăng sinh; phẫu thuật cố định võng mạc bằng khí nén tốt cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng bị rách thượng vị. Quyết định được đưa ra bởi nhóm phẫu thuật võng mạc. [101]

Câu hỏi 6. Nếu mọi thứ hiện tại "trong sáng", liệu vết rách có thể xuất hiện sau này không? Có. Với bong dịch kính sau có triệu chứng, vết rách "trễ" được phát hiện ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân, đôi khi muộn hơn vài tháng. Do đó, cần thiết lập lịch tái khám và hướng dẫn bệnh nhân về "cảnh báo". [102]