Suy Vỏ Thượng Thận | Bệnh Viện Hữu Nghị Đa Khoa Nghệ An

SUY VỎ THƯỢNG THẬN

(Adrenal insufficiency)

Tác giả: Emily Schroeder và Cecilia C. Low Wang

Dịch: Bs Lê Đình Sáng

1. Suy vỏ thượng thận là gì, và nó được phân loại như thế nào?

“Suy vỏ thượng thận” là một thuật ngữ dùng để mô tả sự sản xuất không phù hợp của các glucocorticoids, mineralocorticoids hoặc cả hai bởi tuyến thượng thận. Nó có thể xảy ra bởi sự rối loạn chức năng hoặc sự phá hủy toàn bộ vỏ thượng thận (suy thượng thận nguyên phát), tuyến yên sản xuất hormon ACTH không phù hợp (suy thượng thận thứ phát), hoặc sản xuất hormon CRH vùng dưới đồi không phù hợp (suy thượng thận tam phát).

2. Các nguyên nhân thường gặp của suy vỏ thượng thận?

Viêm tuyến thượng thận tự miễn (bệnh Addison) là nguyên nhân hàng đầu của suy vỏ thượng thận tiên phát và có liên quan với tăng mức độ các kháng thể 21-hydroxylase. Bệnh Addison có thể xảy ra biệt lập hoặc kết hợp với các khiếm khuyết về nội tiết khác như một phần của hội chứng suy đa tuyến nội tiết tự miễn. Nguyên nhân phổ biến nhất của suy thượng thận trung tâm (thứ phát/tam phát) là sự dừng glucocorticoids sau một thời gian dài sử dụng. Suy thượng thận trung tâm cũng có thể xảy ra như một phần của suy tuyến yên toàn thể sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị khối u tuyến yên kích thước lớn. coque iphone 8 Xem Bảng 1 để biết thêm các nguyên nhân khác của suy thượng thận.

3. Các triệu chứng thường gặp của suy vỏ thượng thận?

Hầu hết bệnh nhân đều báo cáo các triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, yếu tay chân, hoặc chán ăn, các triệu chứng về tiêu hóa như buồn nôn, nôn, đau bụng và táo bón. Các triệu chứng và dấu hiệu của tụt huyết áp tư thế đứng, đau khớp, đau cơ và thèm muối cũng được báo cáo.

4. Suy vỏ thượng thận thường biểu hiện như thế nào?

Sút cân là một dấu hiệu thường gặp. Tăng lắng đọng sắc tố, đặc biệt ở niêm mạc miệng và lợi, được quan sát thấy ở hầu hết các bệnh nhân suy vỏ thượng thận tiên phát. Bệnh nhân nên được khám để phát hiện vùng sẫm màu ở các nếp gấp lòng bàn tay, móng tay và các vết sẹo hình thành sau khởi phát của quá tải ACTH. Tăng lắng đọng sắc tố xảy ra do sự sản xuất quá mức proopiomelanocortin (POMC), một prohormone sau đó bị chia cắt thành ACTH, hormon kích thích tế bào sắc tố (MSH) và các hormone khác tăng dẫn đến sự tăng sản xuất melanin. Hạ huyết áp tư thế đứng là dấu hiệu phổ biến ở cả suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm.

5. Các xét nghiệm bất thường có thể thấy trong suy vỏ thượng thận?

Các bất thường xét nghiệm cổ điển là hạ natri và tăng kali máu. Tăng kali máu là do sự thiếu mineralocorticoid (aldosteron, 11-desoxycorticosteron) trong khi hạ Natri máu xảy ra chủ yếu từ sự thiếu glucocorticoid (cortisol, corticosteron). Hạ Natri máu là kết quả của sự tăng vasopressin với sự giữ nước tự do, chuyển dịch natri ngoại bào vào trong tế bào và giảm mức lọc cầu thận.

Tăng ure máu có thể gặp do hạ thể tích huyết tương. Bệnh nhân thường có biểu hiện của thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường và có thể có tăng bạch cầu ái toan và bạch cầu lympho. Tăng calci máu mức độ nhẹ đến vừa có thể xảy ra. Đường huyết lúc đói thường ở mức thấp – bình thường, nhưng đôi khi có thể gặp hạ đường huyết lúc đói hoặc sau ăn. Bệnh nhân có bệnh đái tháo đường type 1 kèm theo và suy vỏ thượng thận có thể thường xuyên bị nhiều đợt hạ đường huyết nghiêm trọng hơn.

BẢNG 1. NGUYÊN NHÂN CỦA SUY VỎ THƯỢNG THẬN

Tiên phát (Tuyến thượng thận mất khả năng sản xuất Cortisol) Ø Tự miễn Ø Xuất huyết hoặc huyết khối thượng thận 2 bên: bệnh lý đông máu, nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu. Ø Ung thư di căn: U lympho, Ung thư phổi, vú, thận, đường tiêu hóa. Ø Nhiễm trùng: Lao, HIV, cytomegalovirus, nhiễm nấm (Histoplasma, Coccidioides) Ø Loạn dưỡng chất trắng thượng thận (ALD) và các rối loạn bẩm sinh khác Ø Sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận Ø Do thâm nhiễm: bệnh thừa sắt, bệnh amyloid Ø Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh Ø Thiếu hụt Enzym tuyến thượng thận Ø Do thuốc Thứ phát (Tuyến yên mất khả năng sản xuất ACTH) Ø Dừng thuốc glucocorticoid sau một thời gian dài sử dụng. Ø U tuyến yên, bao gồm cả u sọ hầu Ø Các loại ung thư di căn tuyến yên Ø Phẫu thuật tuyến yên hoặc xạ trị Ø Viêm tuyến yên tế bào lympho Ø Các bệnh lý thâm nhiễm: thừa sắt, sarcoidosis, histiocytosis X (hội chứng mô bào) Ø Nhiễm trùng (lao, nhiễm nấm histoplasma) Ø Hội chứng Sheehan (Hoại tử tuyến yên do mất máu ồ ạt sau đẻ dẫn đến shock) Ø Chấn thượng sọ não nặng làm đứt cuống yên hoặc ảnh hưởng đến tuyến yên Tam phát ( Vùng dưới đồi mất khả năng sản xuất CRH) Ø Dừng glucocorticoid sau một thời gian dài sử dụng Ø Các khối u vùng dưới đồi Ø Ung thư di căn vùng dưới đồi Ø Các bệnh lý thâm nhiễm ảnh hưởng đến vùng dưới đồi Ø Xạ trị vùng não Ø Chấn thương Ø Nhiễm trùng (do lao)

6. Biểu hiện lâm sàng của suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm khác nhau như thế nào?

Tăng lắng đọng sắc tố và tăng Kali máu không được quan sát ở suy vỏ thượng thận thứ phát/tam phát (do tuyến yên/vùng dưới đồi). Còn lại biểu hiện lâm sàng là tương tự nhau.

7. Chẩn đoán sinh hóa suy vỏ thượng thận như thế nào?

Ở các phòng khám ngoại trú, giá trị Cortisol vào buổi sáng thấp ( < 3 mcg/dL) là đủ để chẩn đoán suy vỏ thượng thận, và giá trị cortisol cao > 20 mcg/dL giúp loại trừ chẩn đoán. coque iphone Trong hầu hết các trường hợp, một thử nghiệm động, test kích thích cosyntropin (còn gọi là nghiệm pháp Synacthen), cũng được thực hiện. Test này xác định liệu các tuyến thượng thận còn khả năng đáp ứng với kích thích tối đa bởi ACTH tổng hợp hay không. Nó cũng được sử dụng để chẩn đoán suy vỏ thượng thận trung tâm, cho đến khi đủ thời gian để vỏ thượng thận bị teo lại do đáp ứng với sự thiếu kích thích của ACTH.

Test cosyntropin chuẩn được thực hiện bằng cách thu thập mẫu để đo nồng độ cortisol máu ban đầu, tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 250 mcg cosyntropin ( tên thương mại Cortrosyn, Synacthen), và đo lại nồng độ Cortisol máu 30 và 60 phút sau đó. Kết quả được coi là bất thường nếu nồng độ Cortisol máu sau kích thích 30 phút hoặc sau 60 phút < 18-20 mcg/dL (tức là < 450-500 nmol/L). Nghiệm pháp này có thể được thực hiện vào bất cứ thời điểm nào trong ngày. Nếu một bệnh nhân đang được điều trị bằng glucocorticoid, cần phải dừng thuốc trước khi làm nghiệm pháp để tránh sự phát hiện glucocorticoids trong phân tích cortisol (12 giờ với hydrocortisone, 24 đối với prednisone). Các nghiệm pháp động khác bao gồm tets dung nạp Insulin, test metyrapone, test kích thích glucagon và test kích thích CRH. Test dung nạp Insulin đánh giá đáp ứng của trục Dưới đồi – Tuyến yên – Tuyến thượng thận với hạ đường huyết do Insulin (Đường huyết < 40 mg/dL). Nghiệm pháp này nên được thực hiện ở các cơ sở y tế có kinh nghiệm bởi nhân viên được đào tạo, và không nên tiến hành với người bệnh có bệnh lý mạch vành rõ rệt hoặc động kinh chưa được kiểm soát.

8. Nghiệm pháp kích thích cosyntropin (Synacthen) liều thấp thì sao?

Có ý kiến cho rằng nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều chuẩn có thể bỏ sót các trường hợp suy vỏ thượng thận nhẹ vì liều ACTH được dùng trong nghiệm pháp này khá nằm trên mức sinh lý. Dữ liệu từ các nghiên cứu đánh giá vai trò tiềm năng của nghiệm pháp kích thích cosyntropin liều thấp trong đó sử dụng 1 mcg cosyntropin, không thể hiện rõ ràng rằng tets liều thấp tốt hơn liều tiêu chuẩn.

Có nhiều vấn đề tiềm năng với việc thực hiện nghiệm pháp này, bao gồm kết quả dương tính giả vì sự pha loãng không chuẩn xác hoặc không thể tái sử dụng được của cosyntropin, nhu cầu của việc dùng đường tĩnh mạch, và nhu cầu của việc lấy mẫu Cortisol chính xác về mặt thời gian. Mối tương quan lâm sàng của các bất thường trong kết quả nghiệm pháp cũng không rõ ràng. Do đó nghiệm pháp kích thích với liều chuẩn nên được sử dụng trong hầu hết các tình huống.

9. Nghiệm pháp nào có thể sử dụng để phân biệt giữa suy vỏ thượng thận tiên phát và trung tâm ?

Trong suy vỏ thượng thận tiên phát, nồng độ ACTH tăng, trong khi ACTH là “ bình thường một cách bất thường” ( tức là tăng do đáp ứng với nồng độ Cortisol thấp) và thấp thực sự thấp trong suy vỏ thượng thận trung tâm.

10. Khi nào thì kết quả của nghiệm pháp kích thích ACTH có thể dẫn đến hiểu nhầm?

Thiếu một phần ACTH và thiếu hụt ACTH gần đây là các tình huống có thể dẫn đến kết quả âm tính giả cho nghiệm pháp kích thích Cosyntropin. Hạ đường huyết do Insulin (nghiệm pháp dung nạp Insulin) hay nghiệm pháp metyrapone có thể sử dụng trong các tình huống này.

11. Khi nào cần sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh?

Sau chẩn đoán sinh hóa suy vỏ thượng thận, các phương thức hình ảnh có thể được dùng trong một số điều kiện nhất định để xác định nguyên nhân. Trong các trường hợp suy vỏ thượng thận trung tâm, chụp MRI tuyến yên và vùng dưới đồi được chỉ định nếu glucocorticoids ngoại sinh không được sử dụng.

Nếu nghi ngờ suy thượng thận nguyên phát, chụp CT ổ bụng với các lát cắt mỏng có thể được sử dụng để khảo sát tuyến thượng thận. Hình ảnh chẩn đoán không nên được tiến hành trước khi có chẩn đoán về mặt sinh hóa vì có một tỷ lệ lớn các phát hiện tình cờ trên CT/MRI không có ý nghĩa lâm sàng.

12. Khi nào chẩn đoán suy thượng thận cấp cần được cân nhắc ?

Suy thượng thận cấp nên được cân nhắc ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp kháng catecholamine không giải thích được hoặc các dấu hiệu và triệu chứng nặng phù hợp với suy vỏ thượng thận. Các triệu chứng của suy thượng thận cấp thường không đặc hiệu, bao gồm yếu cơ, mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đau bụng, sốt và thay đổi trạng thái tâm thần. Biểu hiện của suy vỏ thượng thận cấp tính nên được nghĩ đến nếu có tập hợp của đau bụng/mạng sườn, tụt huyết áp/shock, sốt và hạ đường huyết ở bệnh nhân. Suy thượng thận cấp thường gặp nhiều hơn ở suy thượng thận nguyên phát hơn là suy thượng thận trung tâm.

13. Quản lý suy thượng thận cấp như thế nào?

Nếu nghi ngờ suy thượng thận cấp, bệnh nhân cần được điều trị nhanh chóng, vì nếu không, có thể dẫn đến tử vong. Việc chẩn đoán xác định suy thượng thận cấp có thể thực hiện sau. Ban đầu có thể sử dụng dexamethasone 4mg tiêm tĩnh mạch trong khi lấy xét nghiệm Cortisol ban đầu và thực hiện nghiệm pháp kích thích cosyntropin. Điều trị kinh nghiệm với hydrocortisone tiêm tĩnh mạch ( 100mg TM mỗi 8h, với sự giảm liều nhanh chóng) có thể được bắt đầu. Bên cạnh đó, việc điều trị cũng bao gồm truyền Natri clorid và Glucose để hiệu chỉnh sự giảm thể tích, mất nước và hạ đường huyết. Bệnh nhân thường phải được điều trị ở khoa Hồi sức tích cực (ICU). Cần tìm các yếu tố kích hoạt và nguyên nhân.

14. Chẩn đoán suy thượng thận trong môi trường hồi sức như thế nào?

Vì nhịp sinh học ngày đêm của sự tiết ACTH và Cortisol bị đảo lộn trong các đợt bệnh, và vì stress nghiêm trọng cũng kích thích tiết Cortisol, nên mẫu Cortisol ngẫu nhiễn có thể được lấy để chẩn đoán suy thượng thận hoàn toàn hoặc tương đối trong điều kiện ICU. Ở những bệnh nhân mà: (1) Có huyết động không ổn định và không đáp ứng với các chất vận mạch dù đã được bù đủ dịch hoặc (2) có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý suy vỏ thượng thận, mẫu Cortisol ngẫu nhiên nên được lấy, và thực hiện nghiệm pháp kích thích cosyntropin ngay sau đó.

Ngưỡng nồng độ Cortisol để thiết lập một chẩn đoán suy vỏ thượng thận (Cortisol ngẫu nhiên < 20 mcg/dL, một số ngưỡng khác như < 25 mcg/dL, và/hoặc tăng 9 mcg/dL sau nghiệm pháp Cosyntropin) còn gây tranh cãi.

Lý do là những quan tâm về sự tồn tại của trạng thái kháng Cortisol ở những bệnh nhân hồi sức do các cytokines viêm, sự giảm ái lực gắn của globulin gắn kết Cortisol, và các yếu tố phiên mã tiền viêm. Một số tác giả trong lĩnh vực này tin rằng nồng độ Cortisol thích hợp trong điều kiện hồi sức có thể không còn phù hợp trong hoàn cảnh stress nghiêm trọng hoặc các phẫu thuật ngoại khoa kéo dài hoặc biến chứng. Hoàn cảnh thứ hai này được coi là suy thượng thận tương đối.

15. Khi nào nên sử dụng Glucocorticoids trong điều kiện hồi sức? Sử dụng như thế nào?

Vẫn còn nhiều tranh cãi về việc sử dụng glucocorticoids hợp lý nhất trong điều kiện hồi sức. Mặc dù các kết quả của các thử nghiệm lâm sàng điều trị glucocorticoid cho nhiễm trùng huyết mà không có bằng chứng của suy thượng thận đã được tổng hợp, một đánh giá hệ thống cho thấy sử dụng hydrocortisone hoặc các chế phẩm tương đương của nó 300 mg/ngày hoặc ít hơn trong 5 ngày hoặc hơn đã cho thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do nằm viện.

Tuy nhiên, có sự không đồng nhất rõ rệt trong số các kết quả thử nghiệm, và thử nghiệm Điều trị Corticosteroid trong shock nhiễm trùng (CORTICUS) đã không thể chứng minh lợi ích của việc điều trị glucocorticoid kinh nghiệm.

Một số nhóm ủng hộ các steroid liều stress một cách kinh nghiệm ở những bệnh nhân hồi sức với hạ huyết áp kháng trị, test suy vỏ thượng thận với xét nghiệm cortisol ngẫu nhiên và nghiệm pháp kích thích cosyntropin, sau đó dừng steroid liều stress nếu kết quả nghiệm pháp suy thượng thận là bình thường.

Mặc khác, Trường Đại học Y học Hồi sức Hoa Kỳ, trong một khảo sát Chiến dịch nhiễm trùng huyết, đã không ủng hộ việc thực hiện test tiêu chuẩn để chẩn đoán suy thượng thận, mà thay vào đó khuyến cáo sử dụng glucocorticoids ở các nhóm bệnh nhân được lựa chọn: những người bị shock nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch, và những bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) sớm.

Nếu steroids được sử dụng, liều hydrocortisone điển hình trong môi trường ICU là 50mg IV mỗi 6 giờ hoặc 100mg IV mỗi 8 giờ. Những liều dùng này nên được giảm nhanh chóng khi triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện và các bệnh lý nền được giải quyết.

16. Quản lý suy vỏ thượng thận mạn tính như thế nào, khi nào cần cân nhắc chỉ định fludrocortisone?

Tất cả các bệnh nhân suy thượng thận mãn tính đều cần được thay thế bởi các glucocorticoid, và thỉnh thoảng với các mineralocorticoid. Hydrocortison thường xuyên được sử dụng trong suy vỏ thượng thận nguyên phát vì nó có một số tác dụng mineralocorticoid. Liều thông thường của hydrocortisone là 10 – 15 mg cho mỗi buổi sáng và 5-10mg vào buổi chiều. Khi Prednisolon được sử dụng, liều thông thường là 2.5-5mg/ngày. Nếu hiệu ứng mineralocorticoid bổ sung là cần thiết do sự tăng kali máu dai dẳng và/hoặc do tụt huyết áp tư thế đứng, có thể bổ sung thêm fludrocortisone 0.05 – 0.2 mg/ngày.

17. Những hạn chế của phương pháp tiếp cận điều trị suy thượng thận hiện nay là gì?

Nhiều bệnh nhân bị suy thượng thận trải nghiệm sự sụt giảm rõ rệt về tình trạng thể chất và chất lượng cuộc sống, luôn mệt mỏi và trầm cảm. Lý do của những hệ quả này có thể do phương pháp điều trị hiện tại không phù hợp với mô hình nhịp sinh học ngày đêm của sự tiết Cortisol hoặc vì thiếu sự thay thế bổ sung androgens thượng thận cho hầu hết các bệnh nhân nữ. coque iphone 2019 Các công trình đang được tiến hành để phát triển các loại thuốc glucocorticoid giải phóng kéo dài trong đó mô phỏng tốt hơn nhịp sinh học tự nhiên của Cortisol.

18. Có nên khuyến nghị thay thế dehydroepiandrosterone cho bệnh nhân bị suy vỏ thượng thận?

Dehydroepiandrosterone (DHEA) và dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) là các androgen chính được sản xuất bởi các tuyến thượng thận. Cả hai đều là các androgen yếu, nhưng chúng được chuyển đổi thành các androgens mạnh hơn, testosterone và 5a-dihydrotestosterone (DHT) ở máu ngoại vi. Sự chuyển đổi ngoại vi này là một nguồn ý nghĩa của androgens ở phụ nữ. Dạng bổ sung DHEA đường uống sử dụng liều 25-50 mg/ngày bình thường hóa nồng độ tuần hoàn của androgens ở phụ nữ bị suy thượng thận. soldes coque iphone Một phân tích gộp của 10 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy sự cải thiện nhỏ trong chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và trầm cảm sau điều trị với DHEA, cùng với sự cải thiện không đáng kể tình trạng lo âu hay sức khỏe tình dục. Dữ liệu không đủ để khuyến cáo điều trị DHEA cho tất cả phụ nữ bị suy thượng thận, nhưng có thể thử nghiệm ở những phụ nữ có sự suy giảm chất lượng cuộc sống liên tục dù đã được điều trị tối ưu với glucocorticoid và mineralocorticoid.

Ở Mỹ, DHEA được phân loại là thực phẩm chức năng và do đó không phải là chủ thể để kiểm soát chất lượng như một loại thuốc.

19. Hoạt lực tương đối của các glucocorticoids có sẵn hiện nay (Bảng 2).

    

20. Theo dõi việc điều trị suy thượng thận mạn như thế nào?

Điều trị phù hợp suy thượng thận mạn được theo dõi bằng việc khai thác bệnh sử tập trung vào sức khỏe thể chất tổng thể và các triệu chứng gợi ý hạ huyết áp tư thế và đo huyết áp, cân nặng và xét nghiệm điện giải. Cần tránh sử dụng liều quá cao của các glucocorticoids thay thế, trong đó có thể gây ra hội chứng Cushing do điều trị, gây ra tăng cân không cần thiết, loãng xương, tăng huyết áp, tăng đường huyết, glaucoma, và hoại tử vô mạch. Mục tiêu cần sử dụng liều thay thế glucocorticoids nhỏ nhất có thể để duy trì cân bằng điện giải và chất lượng cuộc sống tốt. Nồng độ cortisol huyết thanh và ACTH huyết tương không hữu ích trong việc theo dõi điều trị suy thượng thận.

21. Khi nào thì một bệnh nhân suy thượng thận mãn tính cần tới liều stress của glucocorticoids? Và nên sử dụng liều stress nào?

Bất cứ một stress y tế nào, bao gồm các bệnh gây sốt, chấn thương, chuyển dạ và sinh đẻ, và các thủ thuật chẩn đoán hoặc ngoại khoa, có thể kích hoạt một cơn suy thượng thận cấp tính ở bệnh nhân suy thượng thận mạn. Các steroid bổ sung nên được sử dụng để dự phòng suy thượng thận cấp, nhưng cần chú ý tránh các liều bổ sung glucocorticoids không cần thiết. coque iphone Thông thường liều thay thế thường gấp đôi hoặc gấp ba cho các nhiễm trùng nhẹ-trung bình và trong giai đoạn chuyển dạ và sinh đẻ. Liều cũng có thể nhân đôi hoặc nhân ba trong khoảng 24h cho phẫu thuật nha khoa, tiểu phẫu (nội soi, thay thủy tinh thể), và các quy trình chẩn đoán ít xâm lấn.

Đối với các stress ngoại khoa trung bình, bệnh nhân cần được bổ sung liều tương đương với 50-75 mg hydrocortisone, chia làm nhiều lần trong 1-2 ngày.

Với các phẫu thuật lớn, nhiễm trùng nặng, và các tình trạng hồi sức, bệnh nhân cần bổ sung hydrocortisone 200-300 mg/ngày chia làm nhiều lần dùng cho mỗi 6-8 giờ.

Bệnh nhân suy vỏ thượng thận nên đeo một vòng tay hoặc vòng cổ cảnh báo y tế để giúp nhận biết là họ bị suy vỏ thượng thận, trong trường hợp họ không có khả năng cung cấp thông tin về bệnh sử. Một dạng thay thế hydrocortisone hoặc dexamethasone có thể được cung cấp để bệnh nhân vẫn có thể nhận được hydrocortisone hay dexamethasone tiêm bắp hoặc đặt trực tràng trong trường hợp cấp cứu.

22. Những loại thuốc nào có thể gây suy vỏ thượng thận ?

Nguyên nhân phổ biến nhất của suy vỏ thượng thận trung tâm là do dùng glucocorticoid. Các loại glucocorticoid có thể gây ra hội chứng Cushing ngoại sinh, dẫn đến sự ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận (Trục HPA). Bệnh nhân có thể không đáp ứng đủ lượng cortisol thích hợp với stress, hoặc suy thượng thận có thể phát triển nếu việc sử dụng steroid bị dừng đột ngột hoặc giảm liều quá nhanh.

Hội chứng cushing ngoại sinh có thể do glucocorticoids đường uống, hít, bôi ngoài da, đặt trực tràng hoặc truyền tĩnh mạch.

Một vài loại glucocorticoids tiêm để điều trị các rối loạn cơ xương khớp có thể kéo dài từ vài tuần đến vài tháng. Các glucocorticoid cũng được tìm thấy trong các loại thảo dược hoặc thuốc cổ truyền. Các chất ức chế Protease và các loại thuốc khác làm chậm sự chuyển hóa glucocorticoids và tương tác với enzyme CYP3A4. Do đó, khi các chất ức chế protease và các thuốc glucocorticoids được sử dụng cùng nhau, bệnh Cushing ngoại sinh với sự ức chế trục HPA có thể xảy ra thậm chí với liều thấp glucocorticoids.

Progestins liều cao, chẳng hạn như megestrol acetate và medroxyprogesterone acetate, có đủ hoạt lực glucocorticoid để gây ra hội chứng Cushing. Các opioids cũng ức chế trục nội tiết dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận.

Các loại thuốc có thể gây suy vỏ thượng thận nguyên phát bao gồm các thuốc chống nấm nhóm azole, thuốc gây mê etomidate, suramin và các chất ức chế steroid tổng hợp như aminoglutethimide, metyrapone, và mitotane. Mifepristone, một chất đối vận progesterone, là một chất đối vận thụ thể glucocorticoid.

23. Giảm liều steroid như thế nào ở những bệnh nhân được điều trị steroid cho những bệnh lý không liên quan đến tuyến thượng thận?

Glucocorticoids thường được sử dụng để điều trị rất nhiều loại bệnh, từ các bệnh tự miễn, ung thư đến các bệnh lý cơ xương khớp, dị ứng và viêm. Việc dừng liệu pháp glucocorticoid có thể là một thử thách bởi vì (1) Triệu chứng bệnh trở nên xấu đi khi không dùng steroid, (2) Sự ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận dẫn đến suy thượng thận thứ phát sau khi dừng glucocorticoid, và (3) hội chứng cai steroid.

Sự giảm liều glucocorticoids ban đầu từ liều dược lý sang liều sinh lý phụ thuộc vào bệnh lý nền mà steroid được sử dụng để điều trị. Nếu bệnh lý trở nên xấu đi trong quá trình giảm liều, cần tăng liều và duy trì cho đến khi triệu chứng ổn định thì mới nỗ lực để giảm liều với tốc độ từ từ hơn.

Khi bệnh nhân đang dùng liều gần sinh lý, có thể chuyển sang một loại glucocorticoid tác dụng ngắn hơn như hydrocortisone, và việc giảm liều có thể tiếp tục dưới liều sinh lý hoặc liệu pháp cách ngày trong một số hoàn cảnh nhất định. Việc kiểm tra nên được thực hiện trong ít nhất 1 tháng khi bệnh nhân sử dụng liều sinh lý hoặc thấp hơn để đảm bảo rằng việc ức chế tuyến thượng thận đã được giải quyết và đáp ứng bình thường của trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận đã được phục hồi.

Một mẫu thử cortisol buổi sáng nên được thu thập trong 12 đến 24 giờ sau liều cuối của glucocorticoid (12 giờ đối với glucocorticoid tổng hợp chẳng hạn như hydrocortisone, và 24 giờ đối với thuốc có tác dụng kéo dài như prednisolon).

Nồng độ cortisol huyết tương < 3 mcg/dL là phù hợp với suy thượng thận, do đó glucocorticoid nên được tiếp tục đến 4-6 tuần cho đến khi kiểm tra lại. Cortisol lớn hơn 20 mcg/dL được coi là phù hợp với sự phục hồi trở lại của chức năng tuyến thượng thận, và có thể dừng glucocorticoids. Giá trị Cortisol nằm trong khoảng 3-20 mcg/dL là mang tính mơ hồ, và cần phải kiểm tra lại, thường với một nghiệm pháp kích thích cosyntropin (nghiệm pháp synnacten). Có thể mất nhiều tháng để trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến thượng thận phục hồi sự đáp ứng bình thường với ACTH.

Suy thượng thận trung tâm (do tuyến yên hoặc vùng dưới đồi) nên nghĩ đến ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý suy thượng thận và ở bệnh nhân sử dụng tương đương 20mg prednisolon trong 5 ngày hoặc liều sinh lý glucocorticoid trong ít nhất 30 ngày 12 tháng gần đây. Những bệnh nhân này nên được cung cấp liều stress của glucocorticoids trong các đợt bệnh vừa đến nặng hoặc khi trải qua phẫu thuật.

ĐIỂM CHÍNH 1: PHÂN LOẠI VÀ CHẨN ĐOÁN SUY THƯỢNG THẬN

1. Suy thượng thận được phân loại thành nguyên phát (Tuyến thượng thận mất khả năng sản xuất cortisol), thứ phát ( tuyến yên mất khả năng sản xuất ACTH), hoặc tam phát ( vùng dưới đồi mất khả năng sản xuất CRH). 2. Suy thượng thận nên nghĩ đến ở những bệnh nhân ngoại trú sử dụng liều quá sinh lý của glucocorticoids trong thời gian > 1 tháng, ở bệnh nhân hồi sức (ICU) có huyết động không ổn định dù đã được bù đủ dịch hoặc có shock nhiễm trùng, và ở bất cứ bệnh nhân nào có dấu hiệu và triệu chứng gợi ý suy vỏ thượng thận. 3. Suy thượng thận được chẩn đoán khi nồng độ Cortisol 30 hoặc 60 phút dưới 18-20 mcg/dL trong một nghiệm pháp kích thích cosyntropin (nghiệm pháp Synnacten) liều chuẩn.

ĐIỂM CHÍNH 2. ĐIỀU TRỊ SUY VỎ THƯỢNG THẬN

1. Điều trị suy vỏ thượng thận tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân. 2. coque iphone en ligne Những bệnh nhân ngoại trú không bị stress nên được điều trị với liều thay thế của hydrocortison hoặc prednisolon kèm theo hoặc không kèm theo fludrocortisone, tùy thuộc vào kiểu suy thượng thận. 3. Những bệnh nhân stress nên được cung cấp glucocorticoids bổ sung được điều chỉnh theo từng cấp độ stress. 4. Suy thượng thận cấp nên được điều trị tích cực bằng dịch truyền natri clorid và dextrose, glucocorticoids tĩnh mạch (dexamethasone nếu việc điều trị bắt đầu trước khi lấy mẫu xét nghiệm cortisol và hormon drenocorticotropic máu ngẫu nhiên; Hydrocortison nếu điều trị bắt đầu sau khi lấy máu xét nghiệm cortisol ngẫu nhiên), các chăm sóc hỗ trợ, và tìm kiếm bệnh lý thúc đẩy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Annane D, Bellissant E, Bollaert P-E, et al: Corticosteroids in the treatment of severe sepsis and septic shock in adults: a systematic review, JAMA 301:2362–2375, 2009.

Arafah BM: Hypothalamic pituitary adrenal function during critical illness: limitations of current assessment methods,J Clin Endocrinol Metab 91:3725–3745, 2006.

Axelrod L: Perioperative management of patients treated with glucocorticoids, Endocrinol Metab Clin N Am 32:367–383, 2003. Bornstein SR: Predisposing factors for adrenal insufficiency, N Engl J Medicine 360:2328–2339, 2009.

Bouillon R: Acute adrenal insufficiency, Endocrinol Metab Clin N Am 35:767–775, 2006.

Carroll TB, Aron DC, Findling JW, et al: Glucocorticoids and adrenal androgens. In Gardner DG, Shoback D, editors:

Greenspan’s basic and clinical endocrinology, 9th ed, Chicago, 2011, McGraw-Hill Medical, p 285. Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM: Diagnosis of adrenal insufficiency, Ann Intern Med 139:194–204, 2003.

Grossman AB: The diagnosis and management of central hypoadrenalism, J Clin Endocrinol Metab 95:4855–4863, 2010. Hahner S, Allolio B: Therapeutic management of adrenal insufficiency, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 23:167–179, 2009. Hopkins RL, Leinung MC: Exogenous Cushing syndrome and glucocorticoid withdrawal, Endocrinol Metab Clin N Am 34:371–384, 2005.

Marik PE, Pastores SM, Annane D, et al: Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insuffi- ciency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine, Crit Care Med 36:1973–1949, 2008.

Meikle AQ, Tyler FH: Potency and duration of action of glucocorticoids: effects of hydrocortisone, prednisone and dexamethasone on human pituitary-adrenal function, Am J Med 63:200–207, 1977.

Neary N, Nieman L: Adrenal insufficiency: etiology, diagnosis and treatment, Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 17: 217–223, 2010.

Sprung CL, Annane D, Keh D, et al: Hydrocortisone therapy for patients with septic shock, N Engl J Med 358:111–124, 2008.

Stewart PM, Krone NP: The adrenal cortex.