Tắc Ruột (Điều Trị) | Bác Sĩ Lê Hùng

Mục tiêu:

-Chẩn đoán xác định tắc ruột và chẩn đoán phân biệt.

-Những nội dung chính trong điều trị tắc ruột.

-Chỉ định và nội dung điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật tắc ruột.

I-NHẮC LẠI BỆNH HỌC:

1-Tần suất:

-Tắc ruột có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Mỗi một lứa tuổi có một số bệnh lý gây tắc ruột thường gặp.

-Tắc ruột xảy ra ở ruột non nhiều hơn ở ruột già.

-Nam và nữ có tỉ lệ tắc ruột ngang nhau

2-Nguyên nhân:

Ngày nay, theo số liệu của nhiều tác giả, 5 nguyên nhân đứng đầu gây tắc ruột là: dây dính, thoát vị, lồng ruột, u bướu và xoắn ruột.

a-Tắc ruột do sang thương từ bên ngoài thành ruột:

-Dây dính là nguyên nhân gây tắc ruột non thường gặp nhất .

-Các thoát vị thành bụng nghẹt

-Xoắn ruột

-Các khối chèn ép từ bên ngoài

b-Tắc ruột do sang thương ở thành ruột:

-Các khối u lành hoặc ác tính hoặc khối máu tụ ở thành ruột

-Các bệnh lý viêm nhiễm ở thành ruột có phản ứng xơ hoá

-Các tổn thương khác của thành ruột: bất sản thành ruột bẩm sinh, viêm túi thừa đại tràng…

c-Tắc ruột do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột:

-Ruột bị tắc có thể do các nguyên nhân nằm trong lòng ruột (tắc ruột do bít), thí dụ phân su ở trẻ em, búi giun ở trẻ lớn, cục phân cứng (sỏi phân) ở người lớn

3-Sinh lý bệnh:

a-Tại chỗ:

-Thành ruột bị căng chướng, lớp cơ thành ruột tăng cường co thắt.

-Sự ứ đọng dịch và hơi cùng sự tăng sinh vi khuẩn trong lòng ruột.

-Trong nghẹt ruột: thành ruột bị thiếu máu nuôi, dẫn đến hoại tử. Vi khuẩn và các độc tố của chúng xâm nhập vào tuần hoàn.

b-Toàn thân:

-Mất nước và rối loạn điện giải: luôn luôn xảy ra.

-Nhiễm trùng nhiễm độc tòan thân: có thể gặp trong nghẹt ruột

4-Chẩn đoán:

a-Chẩn đoán xác định tắc ruột:

-Tắc ruột non: chẩn đoán lâm sàng dễ dàng nếu bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng đau bụng từng cơn, nôn ói, bí trung đại tiện và khám lâm sàng cho thấy các dấu hiệu bụng chướng, dấu quai ruột nổi, dấu rắn bò. Phim bụng đứng không sửa sọan sẽ xác định chẩn đoán: nhiều mức nước hơi ruột non, không có hơi trong đại tràng, dấu hiệu chuỗi tràng hạt…

-Tắc ruột cao: cần đến quang ruột non hoặc CTscan để xác định chẩn đoán. Hình ảnh tắc ruột cao trên quang ruột non: các quai hỗng tràng dãn, khung tá tràng bung rộng, thuốc không thoát qua được chỗ tắc…

-Bán tắc ruột non: đau quặn bụng, đôi khi tiêu chảy, vẫn còn trung tiện được. Dấu Koenig, nếu nghe được, là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị…Chẩn đoán xác định bán tắc ruột non cần đến quang ruột non. Quang ruột non cho thấy: các quai ruột non dãn, thời gian tiêu thoát thuốc chậm, sang thương thành ruột…

-Tắc đại tràng: đầy bụng, táo bón, bụng chướng…là các dấu hiệu gợi ý tắc đại tràng. Tuy nhiên, để chẩn đoán xác định tắc đại tràng, bệnh nhân phải được chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng.

-Nghẹt ruột (trừ các thoát vị thành bụng nghẹt) rất khó chẩn đoán sớm trên lâm sàng, khi quai ruột nghẹt chưa bị hoại tử. Đau bụng liên tục và bụng ấn có vùng đau khu trú là dấu hiệu cảnh báo, nhất là trên bệnh nhân có vết mổ cũ. Các dấu hiệu kinh điển như sốt, bạch cầu tăng, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, bụng đề kháng…là các dấu hiệu của hoại tử ruột.

b-Chẩn đoán nguyên nhân tắc ruột:

-Để chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột, cần kết hợp bệnh sử, tiền căn và các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

-Tất cả các bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng, khi nhập viện với hội chứng tắc ruột đều nên được chẩn đoán trước tiên khả năng tắt ruột do dính.

-Cần nghĩ đến xoắn ruột non khi bệnh nhân có một hoặc nhiều dấu hiệu sau: đau bụng liên tục, nhập viện trong bệnh cảnh có sốc, lâm sàng có sốt, dấu nhiễm trùng nhiễm độc, ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú hay có phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng trên 12.000/mL, khoảng trống anion tăng…Trên phim bụng không sửa soạn, nhiều trường hợp xoắn ruột non cho hình ảnh không khác gì hình ảnh giai đoạn sớm của tắc ruột đơn thuần. CTscan có giá trị hơn X-quang bụng không sửa soạn trong chẩn đoán xoắn ruột non.

-Các thoát vị thành bụng nghẹt: chẩn đoán trên lâm sàng thường dễ dàng. Một khối đau xuất hiện ở vùng bẹn, trên bệnh nhân có tiền sử của một khối phồng xuất hiện ở cùng vị trí đó khi đứng và biến mất khi nằm, là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán thoát vị bẹn hay thoát vị đùi nghẹt. Nếu khối đau xuất hiện ở ngay bên dưới hoặc lân cận vết mổ cũ, chẩn đoán hầu như chắc chắn là thoát vị vết mổ nghẹt. Nếu vẫn còn nghi ngờ trong chẩn đoán, đặc biệt chẩn đoán thoát vị đùi nghẹt hay khối thoát vị thành bụng nghẹt có kích thước nhỏ, nên cân nhắc đến vai trò của siêu âm.

-Tắc ruột do ung thư đại tràng: bệnh nhân thường ở độ tuổi 50-70, có triệu chứng táo bón 1-2 tháng trước khi nhập viện. Hầu hết các bệnh nhân vẫn còn trung tiện khi nhập viện. Bệnh nhân thường chỉ than căng tức bụng. Ấn chẩn bụng, đặc biệt thăm trực tràng có thể phát hiện khối u. Chẩn đoán xác định bằng chụp quang đại tràng hoặc nội soi đại tràng. Tắc ruột do ung thư đại tràng thể hiện bằng “hình ảnh cắt cụt” trên quang đại tràng.

-Tắc đại tràng do phân cứng: bệnh nhân thường lớn tuổi, có tiền căn táo bón mãn tính, hoặc trước đó có dùng các loại thuốc làm giảm nhu động ruột. Phim bụng không sửa soạn cho thấy khung đại tràng dãn và chứa nhiều phân. Thăm trực tràng sờ đụng phân cứng. Thụt tháo đại tràng bằng nước ấm sẽ ra nhiều phân và các triệu chứng sẽ tháo lui nhanh chóng.

-Xoắn đại tràng có thể diễn tiến cấp tính hay bán cấp. Bệnh nhân thường lớn tuổi. Nếu bệnh diễn tiến bán cấp bệnh nhân thường có tiền căn một vài lần đau tương tự. X-quang có giá trị cao trong chẩn đoán xoắn đại tràng. Phim bụng không sửa soạn cho thấy một bóng hơi khổng lồ với mức nước hơi nằm ở hạ sườn trái (hoặc phải) đối với xoắn manh tràng hoặc hình ảnh một “ống hơi lộn ngược“chiếm gần hết cả xoang bụng đối với xoắn đại tràng xích-ma. Trong trường hợp bán cấp, nội soi hoặc quang đại tràng có thụt tháo bằng barium có giá trị chẩn đoán cao. Quang đại tràng cho thấy hình ảnh “mỏ chim” nếu xoắn đại tràng xích-ma hoặc hình ảnh cắt cụt ở đại tràng góc gan nếu xoắn ở manh tràng.

-Lồng ruột ở người lớn khó chẩn đoán. Các triệu chứng thường diễn tiến rồi thoái lui nhiều đợt. Đôi khi có thể sờ thấy một khối u bụng kết hợp với dấu hiệu phân có nhầy máu. Nếu lồng xảy ra ở đại tràng có thể chẩn đoán xác định bằng quang đại tràng. Siêu âm có thể được sử dụng để chẩn đoán xác định lồng ruột, đặc biệt lồng ruột non. Nói chung, hầu hết các trường hợp lồng ruột ở người lớn thường không được chẩn đoán xác định trước mổ.

c-Chẩn đoán phân biệt tắc ruột:

-Liệt ruột: đa số bệnh nhân than căng tức bụng là chủ yếu. Khám thấy bụng chướng, chủ yếu là chướng hơi. Nghe âm ruột giảm hoặc mất. Trên phim bụng không sửa soạn, liệt ruột thể hiện bằng hình ảnh chướng hơi cả ở ruột non và ruột già.

-Viêm tụy cấp: triệu chứng lâm sàng tương tự như xoắn ruột non: đau bụng đột ngột và dữ dội kèm nôn ói liên tục. Bệnh nhân viêm tụy cấp có thể có tiền căn nghiện rượu hay sỏi mật. Dấu hiệu Mayo-Robson, nếu dương tính, có giá trị cao trong chẩn đoán viêm tụy cấp. X-quang không cho một kết luận chính xác, nhưng nếu trên phim bụng không sửa soạn chúng ta thấy một trong các dấu hiệu sau đây: tuỵ đóng vôi, sỏi mật, mờ góc sườn hoành trái… thì có nhiều khả năng đó là viêm tụy cấp. Chẩn đoán phân biệt chủ yếu dựa vào xét nghiệm định lượng amylase huyết tương: nếu nồng độ amylase huyết tương tăng cao (trên 10 lần giá trị bình thường) thì chẩn đoán hầu như chắc chắn là viêm tụy cấp. Nếu nồng độ amylase huyết tương tăng vừa hoặc không tăng, CTscan là phương tiện giúp chẩn đoán phân biệt.

-Viêm phúc mạc: viêm phúc mạc khu trú đôi khi khó phân biệt với bán tắc ruột non. Cần chú ý đến các dấu hiệu nhiễm trùng (mạch nhanh, sốt, bạch cầu tăng…). Siêu âm có thể phát hiện tụ dịch khu trú trong xoang phúc mạc.Viêm phúc mạc toàn diện có bệnh cảnh lâm sàng giống xoắn ruột non (bệnh nhân có sốt, bụng ấn đau nhiều và có đề kháng). Tuy nhiên không cần đặt nặng vấn đề chẩn đoán phân biệt giữa viêm phúc mạc toàn diện và xoắn ruột non, vì cả hai đều có chỉ định mổ khẩn.

-Hội chứng giả tắc đại tràng cấp tính (hội chứng Ovilgie): triệu chứng lâm sàng chủ yếu là chướng bụng. Bệnh nhân không đau bụng hay nôn ói, và có thể vẫn còn trung tiện hoặc ngay cả tiêu chảy mặc dù tình trạng chướng bụng ngày càng tiến triển nặng thêm. Thăm khám bụng không đau và nghe âm ruột bình thường. Phim bụng không sửa soạn cho thấy đại tràng chướng đầy hơi. Quang đại tràng không cho thấy hình ảnh tắc cơ học.

II-ĐIỀU TRỊ:

1-Thái độ điều trị:

-Sau khi đã được chẩn đoán tắc ruột, bệnh nhân phải được đặt trong một phòng bệnh có đầy đủ phương tiện theo dõi và hồi sức, phụ trách bởi đội ngũ bác sĩ-điều dưỡng ngoại khoa nhiều kinh nghiệm. Bệnh nhân được lấy máu để thực hiện các xét nghiệm về sinh hoá và huyết học (công thức máu toàn phần, chức năng gan thận, ion đồ…). Những bệnh nhân trên 40 tuổi, có tiền căn mắc các bệnh lý về tim mạch hoặc hô hấp được chụp phim phổi thẳng và đo ECG.

-Về mặt nguyên tắc, tất cả các bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn đều có chỉ định phẫu thuật cấp cứu (ngoại trừ các trường hợp bán tắc ruột, tắc ruột do dính, tắc ruột hậu phẫu, tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư các cơ quan trong xoang bụng, tắc ruột do ung thư đại tràng…).

-Khi đã có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân nên được phẫu thuật sớm, trong vòng một vài giờ đầu. Kéo dài thời gian hồi sức trước mổ quá lâu có thể làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ. Bệnh nhân có chỉ định truyền máu nên được truyền trước mổ và tiếp tục trong quá trình phẫu thuật.

-Những bệnh nhân tắc ruột có chỉ định điều trị bảo tồn phải được theo dõi sát, được thăm khám nhiều lần bằng lâm sàng và X-quang bụng không sửa soạn.

2-Bồi hoàn nước và điện giải:

-Tất cả các bệnh nhân tắc ruột đều bị mất nước và giảm thể tích tuần hoàn. Bồi hoàn nước và điện giải, vì thế, là bước điều trị đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng, có tác dụng cải thiện đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong.

-Khối lượng nước bồi hoàn phụ thuộc vào lượng nước mà bệnh nhân bị thiếu hụt. Thực tế không thể đánh giá một cách chính xác lượng nước thiếu hụt, do đó chúng ta dựa vào bệnh sử (thời gian tắc ruột, lượng dịch nôn ói…), mức độ mất nước trên lâm sàng (khát nước, lượng nước tiểu, mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế, sốc, mức độ chướng và độ căng của thành bụng…) và các xét nghiệm sinh hoá và huyết học (hct, ion đồ, dự trữ kiềm, khí máu động mạch, nồng độ urê và creatinin huyết tương và nước tiểu…) để quyết định lượng dịch truyền, loại dịch truyền và tốc độ truyền dịch để bồi hoàn cho bệnh nhân.

-Một bệnh nhân được gọi là mất nước mức độ ít khi lượng nước mất nhỏ hơn 4% trọng lượng cơ thể (TLCT). Nếu mất nước mức độ trung bình, lượng nước mất 4-8% TLCT. Bệnh nhân mất nước nặng sẽ mất 8-12% TLCT. Mất nước lớn hơn 12% TLCT được xem như trầm trọng. Trong 24 giờ đầu tiên sau khi nhập viện bệnh nhân sẽ được truyền ½ lượng nước mất theo đánh giá, cộng với lượng nước duy trì (ở bệnh nhân tắc ruột, lượng nước duy trì khoảng 1000ml trong ngày đầu và 1000-1500 ml/ngày trong các ngày kế tiếp).

-Nếu bệnh nhân nôn ói nhiều hoặc nồng độ HCO3– huyết tương tăng (lớn hơn 30 mEq/L), dung dịch được chọn lựa là NaCl 0,9%. Trong đa số các trường hợp tắc ruột non giai đoạn sớm, nước mất vào trong lòng ruột là chính, mang theo các ion có tỉ lệ tương tự như trong huyết tương, do đó nếu nồng độ HCO3– huyết tương trong khoảng 16-30 mEq/L và chức năng gan bình thường, dung dịch được chọn lựa là Lactate-Ringer. Bệnh nhân tắc ruột giai đoạn muộn có tình trạng tăng tiết ADH, làm nồng độ Na+ huyết tương giảm nhẹ, do đó dung dịch NaCl 0,9% có lợi cho bệnh nhân hơn là Lactate-Ringer.

-Bệnh nhân tắc ruột đơn thuần cũng bị mất K+ (mất vào lòng ruột, hoặc mất qua nước tiểu do nhiễm kiềm chuyển hoá) do đó có thể bồi hoàn K+ nhưng với điều kiện phải theo dõi sát nồng độ K+ huyết tương và ECG, đồng thời lưu lượng nước tiểu phải lớn hơn 30 ml/giờ. Bệnh nhân nghẹt ruột hoặc bị nhiễm toan chuyển hoá không có chỉ định truyền K+, vì trong những trường hợp này nồng độ K+ huyết tương có xu hướng tăng, do K+ thoát từ nội bào ra dịch ngoại bào.

-Nếu bệnh nhân tắc ruột bị nhiễm toan chuyển hoá, chỉ nên bồi hoàn HCO3– khi nồng độ HCO3– huyết tương nhỏ hơn 16 mEq/L, hoặc pH huyết tương nhỏ hơn 7,1. Khi đó lượng HCO3– cần bồi hoàn sẽ bằng: HCO3– bồi hoàn = (24 – HCO3– hiện tại ) x 0,6 x TLCT, và ½ lượng HCO3– cần bồi hoàn nói trên sẽ được truyền cho bệnh nhân trong 12-24 giờ đầu.

-Cần theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu để đánh giá hiệu quả của việc bồi hoàn. Bệnh nhân lớn tuổi và mất nước mức độ trung bình trở lên cần theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. Bệnh nhân suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, suy thận nên được đặt thông Swan-Gan theo dõi áp lực động mạch phổi bít để đánh giá chức năng thất trái.

-Bệnh nhân nghẹt ruột có thể mất một lượng đáng kể protid và máu vào trong lòng ruột hoặc trong xoang phúc mạc, do đó có thể có chỉ định truyền các dung dịch keo hoặc máu bên cạnh các dung dịch điện giải.

3-Giải áp ruột:

-Khi đã chẩn đoán tắc ruột, cần đặt cho bệnh nhân thông dạ dày và cho hút cách quãng (nếu thông có hai nòng sẽ được hút liên tục). Thông ruột non (thông Miller Abbott) có tác dụng làm xẹp ruột tốt hơn thông dạ dày nhưng kỹ thuật đặt tương đối khó.

-Biện pháp này có ba mục đích điều trị: thứ nhất, dạ dày không còn căng chướng sẽ giúp cho bệnh nhân dễ thở hơn. Thứ hai, dạ dày không căng chướng sẽ cắt đứt cung phản xạ gây nôn ói, hạn chế nguy cơ viêm phổi do hít. Thứ ba, và đây là điều quan trọng nhất, đoạn ruột phía trên chỗ tắc sẽ bớt căng chướng thêm, do một trong các nguyên nhân làm căng chướng ruột là hơi nuốt vào đã được loại trừ.

-Ở bệnh nhân tắc ruột non do dính, có thể nguyên nhân là do quai ruột căng chướng gây gập góc, làm cho bán tắc ruột chuyển thành tắc hoàn toàn. Trong trường hợp này, nếu sử dụng thông ruột non làm xẹp ruột, có thể giải quyết tình trạng gập góc, tránh cho bệnh nhân một cuộc mổ.

4-Kháng sinh:

-Kháng sinh điều trị: trong tắc ruột đơn thuần, kháng sinh không ảnh hưởng đến diễn tiến của quá trình tắc ruột, do vậy việc sử dụng kháng sinh không phải là một chỉ định thường quy. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân già yếu hoặc suy giảm sức đề kháng, kháng sinh có tác dụng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do đó nên được chỉ định ngay sau khi căn bệnh đã được chẩn đoán xác định. Trong nghẹt ruột, kháng sinh đóng vai trò quan trọng, có tác dụng làm chậm bớt quá trình nhiễm trùng hoại tử thành ruột và ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân, góp phần làm giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ.

-Kháng sinh phòng ngừa: bởi vì bất kỳ một cuộc phẫu thuật trên bệnh nhân tắc ruột nào cũng đều có khả năng phải mở ruột hay cắt nối ruột, nên sử dụng kháng sinh trước mổ để giảm bớt tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu.

-Kháng sinh sử dụng nên nhạy với trực khuẩn gram âm (hiếu khí và yếm khí) và cầu khuẩn gram dương. Trong tắc ruột đơn thuần, kháng sinh thường được lựa chọn là cephalosporin thế hệ hai như cefoxitin, cefotetan hoặc một penicillin tổng hợp kết hợp với kháng beta-lactamase như ampicillin-sulbactam. Trong nghẹt ruột, nguy cơ nhiễm trùng có thể đe doạ đến tính mạng do đó nên kết hợp cephalosporin thế hệ ba với một aminoglycoside. Trong lúc mổ, nếu thấy đoạn ruột đã bị hoại tử hoàn toàn có thể tăng cường thêm bằng kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí mạnh như clindamycin hoặc metronidazol.

5-Điều trị không phẫu thuật:

a-Điều trị bảo tồn:

Chỉ định:

–Bán tắc ruột non do dính là chỉ định đầu tiên cho điều trị bảo tồn. Điều trị bảo tồn bán tắc ruột do dính sau mổ có kết quả tốt: xác xuất thành công là 65-80%. Tuy nhiên, trong số này sẽ có khoảng 20-30% bị tắc ruột tái phát trong vòng một vài năm sau.

–Tắc ruột non hoàn toàn nhưng do dính sau mổ, đặc biệt ngay trong giai đoạn hậu phẫu, hoặc bệnh nhân đã có tiền căn tắc ruột do dính nhiều lần tương tự, cũng nên được điều trị bảo tồn trước.

-Điều trị bảo tồn chỉ dành cho những trường hợp tắc ruột đơn thuần. Tất cả những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hay nghi ngờ nghẹt ruột hoặc tắc ruột quai kín phải được phẫu thuật ngay.

-Ngoài ra, chỉ định điều trị bảo tồn còn được đặt ra trong một số trường hợp, thí dụ như bán tắc ruột non do viêm ruột do chiếu xạ, bệnh Crohn, lao ruột, tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật ung thư các cơ quan trong xoang bụng …

Nội dung:

-Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, nhịn ăn uống, được đặt và hút thông dạ dày song song với bồi hoàn nước điện giải và dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch. Sau 24-48 giờ , nếu tình trạng cải thiện (bệnh nhân thèm ăn, có trung tiện, bụng xẹp nhiều) thì rút thông dạ dày và bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ tăng dần.

-Nên thăm khám lâm sàng nhiều lần và chụp các phim X-quang bụng cách nhau mỗi 6 giờ đối với tắc hay bán tắc ruột non do dính sau mổ (12-24 giờ đối với bán tắc ruột non do các nguyên nhân khác).

-Các dấu hiệu chứng tỏ bệnh diễn tiến tốt là: bệnh nhân bớt đau quặn từng cơn, bụng bớt chướng, bớt căng, có trung tiện hoặc đại tiện, X-quang bụng cho thấy các quai ruột bớt chướng hơi và hơi bắt đầu xuất hiện ở đại tràng (nếu tắc ruột non).

-Sau thời gian theo dõi khoảng 48 giờ đối với nguyên nhân do dính và 5 ngày đối với các nguyên nhân khác, nếu tình trạng không cải thiện bệnh nhân phải được tiến hành phẫu thuật.

-Tại bất kỳ thời điểm nào trong quãng thời gian theo dõi đó, nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu hơn (mạch nhanh, sốt, bụng đau khu trú, phản ứng phúc mạc, bạch cầu tăng…), bệnh nhân cũng nên được chỉ định phẫu thuật sớm, bởi vì đa số các trường hợp như thế nguyên nhân thường là nghẹt ruột.

-Một điều cần chú ý khi điều trị bảo tồn cho bệnh nhân là vấn đề dinh dưỡng. Bệnh nhân nên được cung cấp đầy đủ năng lượng hằng ngày để hạn chế bớt quá trình dị hoá, từ đó giảm thiểu các nguy cơ tai biến và biến chứng.

b-Các phương pháp điều trị không phẫu thuật khác:

-Lồng ruột trẻ em: hầu hết các trường hợp được tháo lồng bằng hơi hay thụt barium.

-Xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp: có thể hút xẹp quai ruột chướng bằng một thông đặt qua chỗ xoắn đưa lên từ hậu môn dưới sự hướng dẫn của nội soi. Cũng có thể tháo xoắn bằng áp lực thuỷ tĩnh tạo ra do thụt nước hoặc barium vào trực tràng.

-Tắc đại tràng do hẹp thứ phát sau chiếu xạ là một bệnh lý hiếm gặp, có thể được điều trị bằng cách nong chỗ hẹp bằng bóng nước hoặc hơi dưới sự trợ giúp của nội soi.

-Điều trị tắc ruột do K đại tràng có tính chất thuyên giảm được chỉ định trong trường hợp khối u không thể cắt được hoặc bệnh nhân quá yếu không thể phẫu thuật được: phần u xùi vào trong lòng đại tràng gây tắc được cắt đốt bằng laser (Nd:YAG) qua nội soi, tạo điều kiện cho lòng đại tràng được thông trở lại.

6-Điều trị phẫu thuật:

A-Chỉ định:

Phẫu thuật cấp cứu:

-Tất cả các trường hợp nghẹt ruột hay tắc ruột quai kín

-Tắc ruột non không do dây dính

-Tắc ruột non do dính, giai đoạn muộn (nhập viện sau 48 giờ hoặc bí trung đại tiện hoàn toàn hơn 24 giờ, bụng chướng nhiều, X-quang bụng đứng không sửa soạn có nhiều mức nước hơi hay nhiều “chuỗi tràng hạt”

-Tắc hay bán tắc ruột non do dính, điều trị bảo tồn không hiệu quả

-Tắc ruột cao

-Tắc ở đại tràng, manh tràng có dấu hiệu doạ vỡ (ấn đau nhiều hay đề kháng hố chậu phải, đường kính manh tràng trên phim X-quang lớn hơn 12 cm)

Phẫu thuật bán khẩn:

-Tắc ruột do ung thư đại tràng: tắc hoàn toàn (bệnh nhân bí trung tiện) hay bán tắc nhưng khâu thụt tháo đại tràng để sắp xếp mổ chương trình thất bại

-Tắc ruột do ung thư tái phát xoang bụng, điều trị bảo tồn không hiệu quả

-Lồng ruột người lớn, đã tháo lồng

Phẫu thuật chương trình:

-Xoắn đại tràng xích-ma, đã tháo xoắn thành công

-Bán tắc ruột do ung thư đại tràng, chuẩn bị đại tràng thành công

B-Phương pháp:

a-Chọn lựa phương pháp vô cảm:

-Phương pháp vô cảm được chọn lựa là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản và sử dụng thuốc dãn cơ thích hợp để kiểm soát tốt khí đạo, ngăn ngừa viêm phổi do hít, giúp phẫu thuật viên thám sát xử trí tổn thương dễ dàng.

b-Đường mổ:

-Nếu chưa chẩn đoán chính xác nguyên nhân tắc ruột trước mổ, nên chọn đường giữa qua rốn (1/3 trên rốn và 2/3 dưới rốn, dài khảng 10 cm). Sau khi đã xác định được nguyên nhân có thể mở rộng đường mổ lên hoặc xuống dưới.

c-Đánh giá thương tổn:

-Khi vào xoang phúc mạc nếu thấy dịch phúc mạc có màu đỏ bầm, hôi thối thì chắc chắn đã có nghẹt ruột. Dịch phúc mạc trong là dấu hiệu của tắc ruột đơn thuần.

-Nên thám sát bắt đầu từ manh tràng. Nếu manh tràng chướng căng, tổn thương gây tắc ruột nằm ở đại tràng. Nếu manh tràng xẹp, bắt đầu lần từ quai hồi tràng cuối ngược lên. Tổn thương gây tắc ruột sẽ nằm ở giữa hai đoạn ruột phình và xẹp.

-Nếu đoạn ruột non phía trên chỗ tắc căng chướng quá mức, có thể chọn một trong ba cách xử trí sau để làm xẹp ruột: (1) đặt một thông ruột non qua đường miệng luồn xuống đến các quai ruột chướng dưới sự trợ giúp của phẫu thuật viên và hút xẹp ruột, (2) dùng kim chọc hút nhiều lần qua thành ruột, (3) mở ruột hút xẹp ruột sau đó đóng lại. Nếu có phương tiện (ống thông ruột non) thì cách đầu tiên tỏ ra có ưu việt hơn cả. Hút xẹp đoạn ruột non căng trướng trên chỗ tắc có các ưu điểm sau: tạo điều kiện cho việc xử trí tổn thương dễ dàng, tránh biến chứng vỡ ruột do bị lôi kéo trong quá trình phẫu thuật, bụng xẹp hơn nên đóng bụng dễ dàng hơn, hạn chế được các biến chứng hô hấp có thể xảy ra sau mổ, quá trình hậu phẫu nhu động ruột phục hồi sớm …

d-Xử trí thương tổn:

-Nếu tắc ruột do dây dính: cắt dây dính hoặc gỡ dính đoạn ruột bị tắc.

-Nếu tắc ruột do thoát vị thành bụng nghẹt: giải phóng đoạn ruột bị nghẹt đồng thời phục hồi lại chỗ khiếm khuyết thành bụng.

-Nếu xoắn ruột non và quai ruột bị xoắn có khả năng sống: tháo xoắn. Cắt đoạn ruột nếu đoạn ruột bị xoắn đã hoại tử toàn bộ.

-Lồng ruột ở người lớn, nếu không có dấu hiệu hoại tử ruột, nên bắt đầu bằng tháo lồng (trừ trường hợp lồng hồi-manh tràng phương pháp được lựa chọn là cắt đại tràng phải).

-Đối với bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng, đơn giản nhất là làm hậu môn nhân tạo trên dòng. Chỉ định cắt đại tràng được đặt ra khi toàn trạng bệnh nhân cho phép hay khối u doạ thủng hoặc manh tràng đe dọa hoại tử do căng quá mức.

-Nối tắt đoạn ruột phình trên chỗ tắc với đoạn ruột xẹp bên dưới chỗ tắc dành cho những tổn thương không thể cắt được (ung thư xâm lấn).

e-Chăm sóc hậu phẫu:

-Tiếp tục hút thông dạ dày và bồi hoàn nước và điện giải.

-Tiếp tục dùng kháng sinh 3-5 ngày nếu cuộc phẫu thuật có mở ruột hay cắt nối ruột (5-7 ngày nếu có hoại tử ruột).

-Cho bệnh nhân vận động sớm.

-Không dùng các loại thuốc có tác dụng phụ gây liệt ruột (thuốc giảm đau nhóm morphine, thuốc chống trầm cảm ba vòng, verapamil, phenothiazin…)

-Khi có trung tiện, rút thông dạ dày, bắt đầu cho bệnh nhân ăn uống với chế độ thích hợp.

-Trong quá trình hậu phẫu, cần theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng có thể xảy ra sau đây: tắc ruột hậu phẫu, áp-xe tồn lưu, xì dò miệng nối, các biến chứng của hậu môn nhân tạo…

7-Điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật nội soi:

-Trong thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi đã được chỉ định để điều trị một số trường hợp tắc ruột, đặc biệt tắc ruột non do dây dính, với điều kiện bệnh nhân đến sớm, bụng không trướng nhiều, và hy vọng chỉ có một hoặc hai dây dính trong xoang bụng (bệnh nhân không có tiền căn phẫu thuật tắc ruột do dây dính nhiều lần, dây dính sau mổ viêm ruột thừa cấp hay các phẫu thuật sản khoa…)

III-PHẦN MỞ RỘNG KIẾN THỨC: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ HÌNH THÁI TẮC RUỘT ĐẶC BIỆT:

1-Tắc ruột do dính:

a-Nguyên nhân và cơ chế hình thành dây dính:

-Dây dính hình thành trong xoang bụng là kết quả của phản ứng viêm. Phản ứng viêm có hai nguyên nhân chính: thiếu máu cục bộ và dị vật gây ra.

-Sự thiếu máu cục bộ ở một vùng nào đó trên thành ruột hay thành bụng sẽ tạo ra phản ứng viêm với hiện tượng phù nề, sung huyết, sự giải phóng histamin, kinin và các chất vận mạch khác. Tiếp ngay theo sau là sự lắng đọng fibrin và sự tập trung các bạch cầu đa nhân ái toan và các tế bào viêm khác. Mạng lưới fibrin sẽ làm cho các quai ruột lân cận dính lại với nhau, tuy nhiên sự dính ban đầu này chỉ là tạm thời. Sau vài ngày bắt đầu có hiện tượng tiêu fibrin đồng thời với sự xuất hiện các nguyên bào sợi. Nếu hiện tượng tiêu fibrin xảy ra nhanh chóng và hoàn toàn, quá trình tạo xơ từ các nguyên bào sợi sẽ không xảy ra và không có sự hình thành dây dính.

-Dị vật trong xoang bụng có thể gây phản ứng viêm tạo mô hạt. Các dị vật đó có thể là bột talc, sợi cotton, sợi chỉ phẫu thuật hoặc các chất có nguồn gốc ngoại sinh khác (thí dụ thuốc cản quang barium).

-Dây dính làm cho các quai ruột dính chặt và gập góc với nhau, dẫn đến tắc ruột. Dây dính có thể chẹn ngang một đoạn ruột (gây tắc ruột kiểu quai kín). Dây dính cũng có thể là nguyên nhân gây xoắn ruột. Dây dính hầu như chỉ gây tắc ruột non.

-Tắc ruột do dây dính sau mổ có thể xảy ra từ một vài ngày cho đến 10-20 năm sau cuộc phẫu thuật. Các phẫu thuật vùng bụng trên ít gây tắc ruột do dây dính hơn phẫu thuật vùng bụng dưới. Phẫu thuật các trường hợp viêm phúc mạc có tỉ lệ tắc ruột do dây dính cao hơn các phẫu thuật chương trình. Phẫu thuật cắt ruột thừa và các phẫu thuật sản phụ khoa đứng đầu các nguyên nhân gây tắc ruột do dây dính sau mổ.

-Tắc ruột do dây dính có thể xảy ra ở một bệnh nhân chưa hề được phẫu thuật vùng bụng trước đó, nguyên nhân xuất phát từ những viêm nhiễm đã xảy ra trong xoang bụng như bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu (PID), viêm túi thừa, viêm ruột, viêm túi mật…

-Tắc ruột do dây dính bẩm sinh thường kết hợp với hiện tượng ruột xoay bất toàn.

b-Điều trị:

-Mặc dù tắc ruột non có chỉ định phẫu thuật cấp cứu, tắc ruột non do dây dính sau mổ (nhất là tắc ruột trong giai đoạn hậu phẫu và tắc ruột trên bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng bụng nhiều lần) nên thử bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.

-Tuy nhiên, khi quyết định điều trị bảo tồn, phải loại trừ các tình huống lâm sàng sau: viêm phúc mạc khu trú do xì dò miệng nối, thoát vị nội do quai ruột chui qua chỗ hở mạc treo, xoắn ruột…

-Khi có quyết định phẫu thuật (điều trị bảo tồn thất bại, không loại trừ được các tình huống nói trên), nên mở lại đường mổ cũ. Có rất nhiều khả năng nguyên nhân gây tắc là do các quai ruột dính vào bên dưới vết mổ. Hơn nữa mở thêm một đường mổ mới sẽ làm tăng nguy cơ dính ruột tiếp theo sau đó. Đối với bệnh nhân đã có vết mổ viêm ruột thừa ở hố chậu phải, nên vào bụng qua đường cạnh bên phải hoặc đường giữa dưới rốn.

-Không cần thiết phải cắt tất cả các dây dính hoặc gỡ dính toàn bộ ruột. Thao tác gỡ dính ruột phải thật khéo léo, bởi vì nếu làm thủng niêm mạc ruột tỉ lệ nhiễm trùng hậu phẫu sẽ tăng cao, đó là chưa kể đến khả năng lỗ thủng ruột bị bỏ sót có thể gây viêm phúc mạc hậu phẫu (nếu lổ thủng to) hoặc dò tiêu hoá (nếu lổ thủng nhỏ). Không có chỉ định cắt đoạn ruột nếu như đoạn ruột đó chỉ mất thanh mạc diện rộng mà không có dấu hiệu thiếu máu hay thủng niêm mạc. Động tác khâu che chỗ mất thanh mạc, nếu làm cho phần bên dưới bị thiếu máu, sẽ có nguy cơ gây dính nhiều hơn là không làm gì cả.

c-Phòng ngừa dây dính và tắc ruột tái phát do dây dính sau mổ:

-Dựa vào cơ chế được trình bày ở trên, có nhiều loại thuốc được đề xuất, nhằm hạn chế tối đa sự hình thành dây dính sau mổ như sử dụng các chất kháng đông (heparin, dextran, dicumarol…) để ngăn ngừa sự lắng đọng fibrin, các chất có hoạt tính tiêu fibrin (hyaluronidase, streptokinase, urokinase…), các loại thuốc tăng cường nhu động ruột (prostigmine) và ức chế sự tạo xơ (steroid)…Tuy nhiên, hầu như chưa có loại thuốc nào có giá trị thực tế, do ít có tính khả thi, hoặc tác dụng có hại của chúng lớn hơn lợi ích mà chúng mang lại.

-Có một số phẫu thuật ngăn ngừa tắc ruột do dính tái phát trên bệnh nhân đã mổ tắc ruột do dính nhiều lần: phẫu thuật khâu xếp ruột theo phương pháp Noble (hình 1), phương pháp Childs-Phillips (hình 2), hay phẫu thuật “cố định trong” được đề xuất bởi Baker (hình 3). Các phẫu thuật nói trên có kỹ thuật phức tạp, tỉ lệ biến chứng cao và cũng chưa được công nhận rộng rãi.

Hình 1- Cố định ruột theo phương pháp Noble

Hình 2- Cố định ruột non theo phương pháp Childs-Phillips.

Hình 3- Cố định trong ruột non theo đề xuất của Baker.

-Hiện nay khuynh hướng lâm sàng ngăn ngừa dính ruột sau mổ bằng các biện pháp sau: (1) thao tác mổ nhẹ nhàng, không gây thiếu máu ruột, (2) không để rơi rớt dị vật (mãnh vụn chỉ, sợi cotton, bột talc…) vào xoang bụng, (3) kết thúc cuộc mổ dùng mạc nối lớn phủ lên toàn bộ các tạng trong xoang bụng, (4) rửa bụng sạch kết hợp với dẫn lưu thích hợp đối với các trường hợp viêm phúc mạc…

2-Xoắn ruột non:

a-Nguyên nhân:

-Nguyên nhân gây xoắn ruột non đứng đầu là do dây dính. Xoắn ruột non chiếm khoảng 30% các trường hợp tắc ruột do dính , 10% các trường hợp tắc ruột hậu phẫu.

b-Chẩn đoán:

-Có thể khẳng định rằng, cho đến nay chưa có một tiêu chuẩn lâm sàng hay cận lâm sàng nào có thể chẩn đoán chính xác xoắn ruột non. Các dấu hiệu “kinh điển” như sốt, tụt huyết áp, dấu hiệu nhiễm độc, viêm phúc mạc, bạch cầu tăng cao (³ 12.000/mL), nhiễm toan chuyển hoá lactic… là dấu hiệu của đoạn ruột non bị xoắn đã diễn tiến đến giai đoạn hoại tử. Ở bệnh nhân mà lâm sàng nghi ngờ tắc ruột, đặc biệt bệnh nhân có vết mổ cũ, đau bụng liên tục là triệu chứng quan trọng, cảnh báo bệnh nhân có thể bị xoắn ruột non. X-quang bụng không sửa soạn có vai trò giới hạn: chỉ chẩn đoán xác định không quá 50% các trường hợp xoắn ruột non (phần còn lại 18% kết luận bình thường, 32% chẩn đoán tắc ruột đơn thuần). CTscan có giá trị hơn trong chẩn đoán xoắn ruột non, tuy nhiên một vài công trình nghiên cứu cho rằng thuốc cản quang tiêm mạch trong quá trình thực hiện CTscan có thể làm cho quá trình hoại tử quai ruột xoắn tăng nhanh. Vì thế có một nguyên tắc chủ đạo trong điều trị một bệnh nhân tắc ruột do dính: mạnh dạn mổ sớm những trường hợp nghi ngờ hay không thể loại trừ xoắn ruột non.

-Quang động mạch mạc treo tràng trên có thể cho hình ảnh hẹp một nhánh chính của động mạch mạc treo tràng trên (thì động mạch, thì tĩnh mạch) hay sự phân bố nghèo nàn của hệ mao mạch (thì mao mạch) (hình 4). Ngày nay, phương pháp này ít được sử dụng.

Hình 4- Hình ảnh của xoắn ruột non trên quang động mạch mạc treo tràng trên (thì động mạch và mao mạch): nhánh động mạch cung cấp máu nuôi cho quai ruột xoắn bị hẹp, hệ mao mạch phân bố nghèo nàn.

c-Điều trị:

-Phẫu thuật bệnh nhân xoắn ruột non được xếp vào loại phẫu thuật khẩn cấp. Không nên tốn thời gian vào công việc hồi sức trước mổ, bởi vì bản thân cuộc mổ (tháo xoắn hay cắt bỏ đoạn ruột đã bị hoại tử) là phương cách hồi sức có hiệu quả hơn cả). Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân nặng (sốc, suy thận…) cần có khoảng 1-2 giờ để hồi sức trước mổ: truyền dịch, truyền máu, cho kháng sinh, đặt CVP, đặt thông tiểu…Chú ý: không dùng dung dịch Lactate-Ringer, vì có thể làm cho tình trạng nhiễm toan nặng thêm. Có thể kết hợp dung dịch đại phân tử để nâng huyết áp nhanh và bảo vệ chức năng thận. Nếu có chỉ định truyền máu thì nên bắt đầu trước mổ. Sử dụng kháng sinh là điều bắt buộc. Kháng sinh nên chọn loại dùng qua đường tĩnh mạch, có phổ kháng khuẩn rộng và bao gồm cả yếm khí. Tốt nhất là kết hợp một cephalosporine thế hệ 3 với một aminoglycoside (chống CĐ: suy thận cấp) và metronidazole (hoặc clindamycine). Chú ý điều chỉnh liều kháng sinh theo tốc độ lọc cầu thận.

-Xử trí tổn thương: nếu thấy quai ruột xoắn chắc chắn đã bị hoại tử toàn bộ: không tháo xoắn, cắt bỏ đoạn ruột hoại tử và nối lại. Nếu nhận thấy quai ruột có khả năng sống: tháo xoắn, đắp nước ấm và theo dõi khoảng 5-15 phút. Các dấu hiệu sau đây chứng tỏ quai ruột xoắn có khả năng sống: hồng trở lại, có mạch đập, có nhu động.

-Đối với các trường hợp không thể xác định được đoạn ruột xoắn có khả năng sống hay không, cần có sự hỗ trợ của các phương tiện cận lâm sàng: bơm các vi hạt có gắn chất đồng vị phóng xạ vào động mạch sau đó chụp lấp lánh, dùng đầu dò xác định nhiệt độ bề mặt ruột hay đo hoạt động điện cơ, tuy nhiên hai phương pháp sau đây có tính thực tế hơn cả: (1) siêu âm Doppler xác định dòng chảy của mạch mạc treo ruột, (2) truyền Fluorescin vào tĩnh mạch sau đó quan sát đoạn ruột xoắn bằng đèn Wood.

-Nếu không có các phương tiện nói trên, đồng thời quai ruột bị xoắn quá dài, nếu cắt bỏ có thể dẫn đến nhiều di chứng cho bệnh nhân sau này, có thể áp dụng phương pháp “second look”: để yên đoạn ruột còn nghi ngờ khả năng sống vào lại xoang bụng và đóng bụng, sau 18-24 giờ mở bụng đánh giá lại tổn thương. Trong trường hợp đã cắt nối ruột nhưng vẫn còn nghi ngờ khả năng lành của miệng nối, có thể “second look” sau 48-72 giờ.

3-Xoắn đại tràng:

a-Xoắn đại tràng xích ma:

Nguyên nhân:

-Nguyên nhân của xoắn đại tràng xích-ma chưa được hiểu biết tường tận. Tuy nhiên trong hầu hết các trường hợp, đại tràng xích-ma có đặc điểm là rất dài, mạc treo đại tràng cũng dài với chân hẹp. Các yếu tố thuận lợi khác có thể kể đến, thí dụ chế độ ăn nhiều chất bã hoặc táo bón kéo dài…

Chẩn đoán:

-Xoắn đại tràng xích-ma có thể diễn tiến dưới hình thức cấp tính, nhưng thường bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh xoắn bán cấp. Hình thức xoắn cấp tính thường xảy ra ở người trẻ với khởi phát đột ngột, nôn ói nhiều, ấn đau và đề kháng khắp bụng. Hoại tử ruột xảy ra nhanh chóng và bệnh nhân sớm rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng nhiễm độc. Hình thức xoắn này thường được chẩn đoán phân biệt với thủng tạng rỗng, tắc mạch mạc treo hay xoắn ruột non. Ở thể xoắn đại tràng xích-ma bán cấp, bệnh nhân thường lớn tuổi và có tiền căn đau vài lần tương tự. Khởi phát bệnh thường từ từ, nôn xảy ra muộn hoặc không nôn. Mức độ đau bụng thường vừa phải. Ấn chẩn bụng thường mềm, tuy nhiên bụng chướng rất căng. Cần chẩn đoán phân biệt xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp với các bệnh lý sau: xoắn manh tràng, tắc ruột do u đại tràng xích-ma hay bệnh lý túi thừa đại tràng…

-Phim chụp bụng không sửa soạn cho thấy hình ảnh một quai đại tràng chướng hơi rất to chiếm gần hết xoang bụng. Nếu chụp bụng đứng có thể thấy hai chân quai ruột với hai mức nước hơi không chênh nhau. Đối với thể bán cấp, quang đại tràng sẽ cho hình ảnh đại tràng xích-ma bị xoắn tại vị trí chân mạc treo (hình mỏ chim). Nội soi đại tràng có giá trị chẩn đoán cao hơn, đồng thời còn giúp đánh giá thương tổn.

Điều trị:

-Điều trị xoắn đại tràng xích-ma thể bán cấp có thể bằng phẫu thuật hoặc bảo tồn. Phương pháp điều trị bảo tồn đơn giản nhất là thụt tháo bằng nước ấm. Đôi khi việc thụt barium khi chụp đại tràng có thể tháo được quai đại tràng xoắn. Cũng có thể tháo xoắn bằng cách luồn một ống cao su mềm đưa lên từ hậu môn với bệnh nhân nằm nghiêng trái có gây mê toàn thân. Ống có thể được đưa lên dưới sự hỗ trợ của nội soi. Có thể dùng nội soi trực tràng (ống cứng) để hỗ trợ cho việc đặt ống. Tuy nhiên, nội soi đại tràng ống mềm còn có tác dụng tháo xoắn trực tiếp, đồng thời còn giúp đánh giá được mức độ tổn thương thành đại tràng. Dấu hiệu có máu trong lòng trực tràng hoặc niêm mạc của đại tràng xích-ma bị đổi màu là chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

-Khi đã đặt được ống, ống được lưu trong vòng 48 giờ. Tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn tỉ lệ thành công có thể lên đến 90%. Tuy nhiên, tất cả các bệnh nhân đã được tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn đều nên được phẫu thuật sau đó khoảng một tuần, vì khả năng xoắn tái phát nếu chỉ tháo xoắn đơn thuần rất cao (50-90%). Bệnh nhân được nâng cao thể trạng, điều chỉnh các bệnh lý nội khoa và chuẩn bị đại tràng trước mổ. Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đoạn đại tràng xích-ma và nối ngay.

-Phẫu thuật cấp cứu thường được chỉ định trong các trường hợp sau: xoắn đại tràng xích-ma thể cấp tính, tháo xoắn bằng các phương pháp bảo tồn thất bại, nội soi đại tràng thấy có máu hoặc biến màu niêm mạc.

-Nếu đoạn đại tràng bị xoắn đã hoại tử hoặc đe doạ hoại tử, cắt đoạn đại tràng xoắn rồi đưa hai đầu ra ngoài (kiểu Mikulicz) hoặc đóng đầu dưới và đưa đầu trên ra ngoài (kiểu Hartmann), sau 4-6 tuần phẫu thuật kỳ hai nối lại đại tràng.

-Trong trường hợp đoạn đại tràng sau khi tháo xoắn còn sống tốt, có nhiều phương pháp phẫu thuật được đề nghị nhưng chủ yếu tập trung làm hai nhóm. Nhóm thứ nhất cố định tạm đại tràng xích-ma, sau khi đã giải áp bằng trocar để việc điều trị triệt để (cắt đoạn đại tràng) trong lần phẫu thuật kỳ hai. Chúng bao gồm các phương pháp sau: làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma, đính đại tràng xích-ma vào thành bụng hoặc với đại tràng ngang, đưa đại tràng xích-ma ra ngoài lá phúc mạc thành, cố định mạc treo đại tràng xích-ma… Nhóm thứ hai cắt đoạn đại tràng xích-ma, nối ngay hoặc đưa một hoặc hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo sau đó sẽ đóng hậu môn nhân tạo trong lần phẫu thuật kỳ hai. Hiện nay nhiều tác giả chuộng phương pháp cắt đoạn và nối ngay (sau khi đã giải áp) với lý giải cho rằng bởi vì lớp cơ thành đại tràng xích-ma trong trường hợp này thường tăng sinh mạnh và lưu lượng máu cũng tăng nên tỉ lệ lành miệng nối kỳ đầu rất cao.

b-Xoắn manh tràng:

Nguyên nhân:

-Trong hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng, manh tràng thường rất di động, hoặc manh tràng và đại tràng lên không dính vào thành bụng (hình 5), manh tràng và đoạn cuối hồi tràng có chung mạc treo… Các yếu tố thuận lợi cho quá trình xoắn xảy ra bao gồm: dây dính, thai kỳ, u vùng chậu, chế độ ăn có khẩu phần cực lớn…

Hình 5- Xoắn manh tràng. Manh tràng và đại tràng lên bị phúc mạc hoá hoàn toàn, tạo điều kiện cho sự xoắn xảy ra.

Chẩn đoán:

-Xoắn manh tràng có thể diễn tiến cấp tính, bán cấp hoặc mãn tính. Thể xoắn cấp tính thường gặp hơn thể bán cấp. Bệnh nhân xoắn manh tràng thể mãn tính thường được chẩn đoán lầm với viêm đại tràng hay các “rối loạn cơ năng của ống tiêu hoá”.

-Bệnh nhân than đau bụng quặn thường ở ¼ dưới bụng phải, buồn nôn, ói mữa, bí trung đại tiện. Khám thấy bụng chướng hơi không đều. Có thể sờ thấy một khối căng đầy hơi ở vùng hông phải (đôi khi ở hạ sườn trái do khối xoắn bị lật qua phần trái xoang bụng). X-quang bụng đứng không sửa soạn có thể thấy, bên cạnh dấu hiệu tắc ruột non, có hình ảnh một bóng hơi với mức nước hơi rất to ở vùng hông phải hoặc hạ sườn trái. Quang đại tràng trong thể bán cấp cho thấy dấu hiệu cắt cụt ở đại tràng ngang hoặc góc gan.

Điều trị:

-Hầu hết các trường hợp xoắn manh tràng đều phải điều trị bằng phẫu thuật vì tháo xoắn bằng phương pháp bảo tồn không hiệu quả. Cắt đại tràng phải và đưa hai đầu ra ngoài theo kiểu Mikulicz là phẫu thuật được chọn lựa trong trường hợp hoại tử ruột. Không nên nối ngay kỳ đầu vì toàn trạng bệnh nhân thường rất nặng, nguy cơ xì miệng nối cao.

-Nếu sau khi tháo xoắn ruột còn sống tốt, cố định manh tràng và đại tràng lên vào thành hông lưng bằng một vài mũi khâu rời là đủ, bởi vì xoắn tái phát sau khi đã cố định rất hiếm khi xảy ra. Đối với thể cấp tính, cần giải áp manh tràng và cố định tăng cường thêm bằng cách mở manh tràng ra da (hình 6).

Hình 6- Mở manh tràng ra da. Một phương pháp giải áp đồng thời cố định manh tràng trong điều trị xoắn manh tràng.

4-Tắc ruột do ung thư đại tràng:

-Tắc ruột do ung thư đại tràng luôn có chỉ định phẫu thuật, nhưng thường là phẫu thuật có trì hoãn. Trong một số trường hợp, với việc thụt tháo, tình trạng tắc ruột được cải thiện và bệnh nhân được sắp xếp phẫu thuật chương trình.

-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân tắc ruột do ung thư đại tràng được đặt ra trong trường hợp manh tràng doạ vỡ do căng chướng quá mức (hình 7,8). Ở bệnh nhân tắc ruột hoàn toàn hay bán tắc ruột do ung thư đại tràng mà khâu thụt tháo đại tràng thất bại thì sắp xếp phẫu thuật bán khẩn.

Hình 7- Tắc đại tràng do ung thư đại tràng xuống. Van hồi manh tràng không bị hở. Ap lực trong lòng đại tràng tăng, nhất là ở manh tràng, có thể dẫn đến hoại tử và thủng manh tràng.

Hình 8- Tắc đại tràng do ung thư đại tràng xuống. Van hồi manh tràng bị hở. Các quai hồi tràng cuối ứ dịch và hơi.

-Công việc chuẩn bị trước phẫu thuật bao gồm: điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có, tăng cường dinh dưỡng (hỗ trợ qua đường tĩnh mạch), truyền máu để cho nồng độ hemoglobin tối thiểu 9 gm/L (nếu bệnh nhân có nguy cơ về tim mạch hay hô hấp thì hct phải trên 30%). Đôi khi không cần thiết phải đặt thông dạ dày. Luôn luôn phải cho kháng sinh dự phòng trước mổ.

-Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật một trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng. Đơn giản nhất là làm hậu môn nhân tạo giải áp trên dòng. Nếu vị trí tắc là ở đại tràng lên hoặc đại tràng ngang, giải áp bằng mở manh tràng ra da (hoặc nối hồi-đại tràng ngang). Nếu vị trí tắc ở đại tràng xuống hay đại tràng xích-ma, đưa đại tràng ngang ra làm hậu môn nhân tạo. Trong trường hợp đoạn đại tràng định đưa ra làm hậu môn nhân tạo căng chướng quá mức không thể đưa cả đoạn ra ngoài theo kiểu quai thì có thể được thực hiện theo kiểu “miệng mở” (blow-out). Hậu môn nhân tạo kiểu quai có thể được xẻ sau 48 giờ nhưng thường được xẻ ngay. Hậu môn nhân tạo được xẻ ngay hoặc được thực hiện theo kiểu “miệng mở” phải bảo đảm về mặt kỹ thuật để tránh nguy cơ dò phân vào xoang phúc mạc. Sau 2-4 tuần, bệnh nhân được phẫu thuật kỳ hai để cắt đại tràng.

-Nếu toàn trạng bệnh nhân cho phép, có thể cắt đại tràng ngay kỳ đầu. Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng lên và đại tràng góc gan, phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đại tràng phải và nối ngay (sau khi đã giải áp đoạn ruột non chướng phía trên. Một số tác giả đề nghị phương pháp cắt nối ngay kết hợp với giải áp miệng nối qua thông theo kiểu Quénu).

-Có thể cắt đoạn đại tràng ngang trong tắc ruột do ung thư đại tràng ngang nhưng không nối được ngay mà phải làm hậu môn nhân tạo.

-Đối với tắc ruột do ung thư đại tràng góc lách, đại tràng xuống và đại tràng xích-ma, sau khi cắt đại tràng hai đầu đại tràng có thể được nối ngay với điều kiện tiến hành được phương pháp rửa đại tràng trên bàn mổ (hình 9). Đối với phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm rửa đại tràng: đóng đầu dưới và đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo (kiểu Hartmann).

Hình 9- Rửa đại tràng trên bàn mổ. Sau khi bóc tách và kẹp cắt mạch máu, đại tràng trái được đưa ra ngoài vùng mổ. Khối u được cắt bỏ và đầu xa của đại tràng được nối với một ống (loại ống thở dùng trong máy gây mê). Đầu tận của ống nối với túi kín dung tích khoảng 3-5 lít. Luồn một thông Folley khẩu kính lớn vào manh tràng (hoặc qua gốc ruột thừa). Dung dịch được sử dụng là dung dịch Hartmann hoặc lactate-Ringer ấm. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào túi. Dùng tay bóp nhẹ từ bên ngoài để làm vỡ các cục phân to. Tháo lượng nước cuối cùng còn ứ đọng trong lòng đại tràng bằng cách hạ thấp túi chứa xuống sát sàn để lợi dụng lực hút theo nguyên tắc siphon. Rút Folley, đóng lại manh tràng , cắt bỏ đại tràng trái và nối hai đầu tận đại tràng.

-Hậu môn nhân tạo được thực hiện sau khi cắt đại tràng sẽ được đóng lại sau 4-6 tuần.

-Thái độ xử trí đối với tắc ruột do ung thư trực tràng phụ thuộc vào việc có thể tiến hành các phương pháp phẫu thuật kỳ hai bảo tồn cơ thắt hay không. Nếu có thể bảo tồn cơ thắt, tốt nhất là bệnh nhân được phẫu thuật làm 3 kỳ: (1) làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang, (2) sau 2-4 tuần: tiến hành các phẫu thuật bảo tồn cơ thắt, (3) sau 4-6 tuần: đóng hậu môn nhân tạo đại tràng ngang. Nếu không thể bảo tồn cơ thắt, bệnh nhân được phẫu thuật làm hai kỳ: (1) làm hậu môn nhân tạo đại tràng xích-ma, (2) sau 2-4 tuần: tiến hành phẫu thuật Miles.

5-Các thoát vị thành bụng nghẹt:

a-Thoát vị bẹn nghẹt:

Chẩn đoán:

-Nghẹt là một biến chứng nặng của các loại thoát vị. Trong thoát vị bẹn, nguy cơ nghẹt tương đối cao, khoảng 10%. Túi thoát vị càng lớn tương đối so với lổ thoát vị, nguy cơ nghẹt càng tăng.

-Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra ở bên phải. Tạng bị nghẹt thường là ruột non. Một số ít trường hợp mạc nối lớn bị nghẹt trong túi thoát vị. Nếu thoát vị bẹn nghẹt xảy ra ở bên trái, có nhiều khả năng đại tràng xích-ma bị nghẹt. Đại đa số các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt là thoát vị bẹn gián tiếp.

-Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt thường dễ dàng, dựa vào tiền sử và khám lâm sàng. Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như: viêm hạch bẹn, viêm tinh hoàn, xoắn tinh hoàn (đặc biệt xoắn tinh hoàn ẩn)…

Điều trị:

-Đối với một trường hợp thoát vị bẹn mà bệnh nhân nhập viện trước 6 giờ, bao giờ cũng bắt đầu bằng thủ thuật thử đẩy khối thoát vị lên xoang bụng bằng tay: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, mông kê cao. Có thể sử dụng thuốc an thần. Dùng mặt múp của các ngón tay và lòng bàn tay bóp nhẹ và đều vào khối thoát vị. Nếu thành công, bệnh nhân sẽ được sắp xếp mổ chương trình. Lúc đó tỉ lệ biến chứng sau mổ sẽ thấp hơn đáng kể so với trường hợp phải phẫu thuật cấp cứu.

-Thoát vị bẹn nghẹt đã diễn tiến nhiều giờ đẩy bằng tay thường không hiệu quả. Đặc biệt nếu lâm sàng bệnh nhân đã có dấu hiệu hoại tử ruột (sốt, dấu hiệu nhiễm độc, bạch cầu tăng hoặc phần da bên ngoài khối thoát vị tấy đỏ) thì việc đẩy khối thoát vị là chống chỉ định.

-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu dành cho các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt nhập viện sau 6 giờ hay đẩy bằng tay thất bại hoặc có dấu hiệu đe doạ hoại tử ruột. Công việc chuẩn bị trước mổ bao gồm: bồi hoàn dịch và điện giải, kháng sinh, thông dạ dày, thông tiểu và điều trị các bệnh lý nội khoa đi kèm.

-Rạch da theo đường cổ điển (song song nếp bẹn). Phải đánh giá tình trạng đoạn ruột bị nghẹt trước khi mở cổ túi. Sau khi mở rộng cổ túi chú ý thám sát cả đoạn ruột phần trên và dưới đoạn bị nghẹt. Nếu đoạn ruột bị nghẹt sống tốt, đưa chúng vào lại xoang bụng, sau đó cột cắt cổ túi thoát vị và may phục hồi thành bẹn theo phương pháp thông thường.

-Nếu đoạn ruột nghẹt đã bị hoại tử thật sự, phải cắt bỏ đoạn ruột đó và nối ngay kỳ đầu. Có thể cắt nối tại chỗ nếu đoạn ruột nghẹt không quá dài, mạc treo ruột không quá ngắn và lỗ bẹn sâu (cổ túi) không quá nhỏ. Ngược lại, mở bụng và cắt nối ruột trong xoang bụng sẽ an toàn hơn. Nếu mở bụng, đường mổ được chọn là đường ngang qua cơ thẳng bụng dưới rốn. Trong trường hợp đoạn ruột phải cắt bỏ tương đối dài, tốt nhất là mở bụng đường giữa dưới rốn.

-Khi đã cắt nối ruột, không có chỉ định đặt mảnh ghép để phục hồi thành bụng vì nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao. Nên đặt dẫn lưu vết mổ và hút chân không 24-48 giờ sau mổ để tránh nguy cơ nhiễm trùng phần dịch bị ứ đọng.

b-Thoát vị đùi nghẹt:

Chẩn đoán:

-Thoát vị đùi có nguy cơ nghẹt cao hơn thoát vị bẹn (khoảng 30% các trường hợp thoát vị đùi nhập viện trong bệnh cảnh nghẹt). Chẩn đoán xác định thoát vị đùi nghẹt không khó. Chẩn đoán phân biệt duy nhất của thoát vị đùi nghẹt là viêm hạch đùi (hạch Cloquet). Cần chú ý đến một hình thái thoát vị đùi nghẹt có nguy cơ hoại tử ruột nhưng trên lâm sàng không có hội chứng tắc ruột, đó là thoát vị kiểu Richter. Trong thoát vị Richter, chỉ có một phần của thành ruột bị nghẹt trong túi thoát vị.

-Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa thoát vị đùi nghẹt (đặc biệt thoát vị Richter) với viêm hạch đùi.

Điều trị:

-Chỉ định phẫu thuật cấp cứu thoát vị đùi nghẹt tương tự như thoát vị bẹn nghẹt. Có ba phương pháp tiếp cận túi thoát vị: tiếp cận ngã đùi, ngã bẹn và ngã tiền phúc mạc. Phương pháp tiếp cận qua ngã tiền phúc mạc là phương pháp tốt nhất do có thể cắt nối ruột dễ dàng một khi quai ruột nghẹt đã hoại tử thật sự. Để giải phóng túi thoát vị, có thể nong rộng lỗ đùi bằng ngón tay. Nếu lỗ đùi quá chắc bắt buộc phải mở rộng, chỉ mở rộng bằng cách cắt dây chằng phản chiếu ở phía trong để tránh phạm phải tĩnh mạch đùi nằm phía ngoài. Sau khi giải phóng ruột nghẹt, khâu khép lỗ đùi bằng cách đính dãi chậu mu với dây chằng Cooper. Tuy nhiên, vì đa số phẫu thuật viện chưa có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật qua ngã tiền phúc mạc, phương pháp tiếp cận qua ngã đùi được thực hiện thường xuyên nhất. Có thể mở rộng lỗ đùi bằng cách cắt dây chằng bẹn. Phương pháp phục hồi thành bẹn được chọn lựa là phương pháp Mc Vay.

c-Thoát vị bịt nghẹt:

Chẩn đoán:

-Thoát vị bịt là hình thức thoát vị hiếm khi xảy ra, nhưng có nguy cơ nghẹt cao nhất trong tất cả các loại thoát vị thành bụng (90%). Lâm sàng có các triệu chứng sau: hội chứng tắc ruột cấp (90%), dấu hiệu Howship-Romberg (50%), sờ được một khối ấn đau ở mặt trong đùi vị trí chỗ bám của các cơ khép, bầm tím ½ trong vùng bẹn…. X-quang bụng không sửa soạn có thể cho thấy hình ảnh bóng hơi ở vị trí lỗ bịt. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp thoát vị bịt nghẹt được chẩn đoán trong lúc mổ.

Điều trị:

-Có ba cách tiếp cận túi thoát vị trong phẫu thuật thoát vị bịt nghẹt. Cách tiếp cận ngã đùi khó thực hiện vì túi thoát vị nằm sâu giữa các lớp cơ. Nếu đã chẩn đoán xác định trước mổ, tốt nhất là tiếp cận qua ngã tiền phúc mạc (rạch da đường giữa dưới rốn). Phẫu thuật qua ngã phúc mạc là phương pháp thường gặp nhất, do bệnh lý thường chỉ được chẩn đoán sau khi đã thám sát xoang bụng.

-Tỉ lệ tử vong khá cao (10%), do bệnh nhân thường lớn tuổi, toàn trạng kém, tỉ lệ hoại tử ruột cao.

6-Thoát vị nội nghẹt:

-Trong thoát vị nội, ruột chui qua một lỗ trong xoang bụng, được hình thành do nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải. Thường gặp nhất là lỗ được hình thành do dây dính. Các lỗ ở mạc treo ruột non, mạc treo đại tràng ngang, mạc nối lớn có thể do khiếm khuyết bẩm sinh hay do phẫu thuật gây ra (hình 10). Nguyên tắc điều trị là giải phóng ruột đồng thời khâu bít các lỗ.

Hình 10- Thoát vị nội qua mạc nối lớn

-Thoát vị qua khe Winslow là một hình thức thoát vị nội hiếm gặp. Bệnh nhân nhập viện với hội chứng tắc ruột và một khối đau vùng thượng vị. Giải phóng ruột bằng cách nâng nhẹ lỗ thoát vị (tuyệt đối không được bóc tách hay mở rộng vì có thể làm phạm cuống gan). Nếu quai ruột chướng quá to không giải phóng được, dùng trocar hút xẹp quai ruột chướng (qua mạc nối nhỏ) sau đó kéo quai ruột vào lại xoang phúc mạc. Sau khi đã giải phóng ruột, khe Winslow được bít lại bằng mạc nối lớn.

-Thoát vị cạnh tá tràng rất hiếm khi gặp (hình 11,12). Nguyên nhân được nhiều tác giả ủng hộ là do bất thường trong quá trình xoay ruột và cố định mạc treo ruột xảy ra trong thời kỳ phôi thai. Nhiều bệnh nhân thoát vị cạnh tá tràng không có triệu chứng lâm sàng. Chẩn đoán thường được đặt ra khi trên phim bụng không sửa soạn (hoặc quang ruột non trong trường hợp tắc ruột thể bán cấp) có dấu hiệu các quai ruột non tập trung khu trú ở một vùng trong xoang bụng. Nguyên tắc điều trị thoát vị cạnh tá tràng là bóc tách, mở túi thoát vị giải phóng ruột và khâu khép cổ túi.

Hình 11- Thoát vị cạnh tá tràng, bên trái.

Hình 12- Thoát vị cạnh tá tràng, bên phải

7-Tắc ruột do sỏi mật:

a-Nguyên nhân và sinh lý bệnh:

-Tắc ruột do bít lòng ruột là nguyên nhân gây tắc ruột hiếm gặp (1%), trong đó thường gặp hơn cả là tắc ruột do sỏi mật.

-Sỏi mật gây tắc ruột có thể là sỏi ống mật chủ, nhưng đa số là sỏi túi mật. Quá trình viêm nhiễm lâu ngày kết hợp với chèn ép gây loét và cuối cùng dẫn đến dò mật-ống tiêu hoá.Vị trí dò có thể ở dạ dày, hỗng tràng, hồi tràng nhưng thường là ở tá tràng. Kích thước viên sỏi thường lớn hơn 2,5 cm và vị trí tắc ở đoạn cuối hồi tràng, có thể do nơi đây khẩu kính của ruột non hẹp nhất. Viên sỏi có thể gây ra những phản ứng tại chỗ của thành ruột như co thắt, phù nề, loét… và chính điều này có thể gây hoại tử và thủng thành ruột, dẫn đến viêm phúc mạc.

b-Chẩn đoán:

-Bệnh nhân thường là phụ nữ lớn tuổi. Bệnh sử thường kéo dài khoảng vài ngày với nôn ói, chướng bụng. Một vài bệnh nhân có tiền căn với những cơn đau quặn mật trước đó hoặc hiếm hơn là triệu chứng của nhiễm trùng đường mật với sốt, vàng da…Đặc biệt có giá trị nếu như bệnh nhân đã được chẩn đoán sỏi mật trước đó nay nhập viện với hội chứng tắc ruột. Trường hợp điển hình phim bụng không sửa soạn có thể cho thấy tam chứng: dấu hiệu tắc ruột non, hơi trong đường mật và bóng sỏi cản quang ở đoạn cuối hồi tràng (hình 13). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 5-20% bệnh nhân được chẩn đoán xác định trước mổ.

Hình 13- Tắc ruột non do sỏi mật. Hình ảnh tắc ruột non trên phim bụng không sửa soạn kết hợp với bóng sỏi cản quang đoạn cuối hồi tràng

c-Điều trị:

-Phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là mở ruột non lấy sỏi. Nếu thành ruột đã hoặc doạ thủng, cắt đoạn ruột và nối tận tận (hoặc đóng đầu dưới và cắm đầu trên vào manh tràng nếu như phần hồi tràng bên dưới ngắn hơn 10 cm). Chú ý kiểm tra các viên sỏi khác có thể hiện diện ở trên dòng. Nên điều trị bệnh lý căn nguyên để ngừa tắc ruột do sỏi mật tái phát, nhiễm trùng mật và ung thư túi mật sau này. Nếu bệnh nhân còn trẻ và toàn trạng cho phép có thể cắt túi mật và khâu vá lỗ dò mật-ruột ngay kỳ đầu, nhưng nên để dành các phẫu thuật lớn này cho lần phẫu thuật có chuẩn bị sau đó.

-Tiên lượng thường kém. Tỉ lệ tử vong khoảng 10%.

8-Lồng ruột người lớn:

a-Nguyên nhân:

-Lồng ruột người lớn là một bệnh lý hoàn toàn riêng biệt với lồng ruột trẻ em, và cũng là nguyên nhân gây tắc ruột tương đối hiếm gặp.

-Lồng ruột người lớn có thể có nguyên nhân thứ phát từ các u lành hay ác tính của thành ruột, các bất thường có tính cách bẩm sinh (túi thừa Meckel, chứng ruột đôi), dây dính, sau phẫu thuật…Lồng ruột người lớn ở các nước nhiệt đới đa phần là không rõ nguyên nhân (nguyên phát), tuy nhiên người ta nhận thấy có một số yếu tố được xem như là yếu thuận lợi cho lồng ruột xảy ra, thí dụ như nhiễm ký sinh trùng, sang thương loét hoặc u hạt ở thành ruột do a míp, chế độ ăn nhiều chất bã…

-Lồng có thể xảy ra ở ruột non hay ruột già. Các kiểu lồng thường gặp: lồng ruột non-ruột non, lồng hồi-manh tràng, lồng manh-đại tràng, lồng đại-đại tràng…

b-Chẩn đoán:

-Lồng ruột người lớn biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng tắc ruột, thường diễn tiến cấp tính. Ở một số bệnh nhân, có thể sờ được một khối đau có hình dạng giống như một “thanh xúc-xích”. Bệnh nhân có thể có triệu chứng tiêu ra phân nhầy máu. Nếu có đầy đủ “tam chứng lồng ruột” như đã kể trên thì chẩn đoán lâm sàng thường dễ dàng. Trên phim bụng không sửa soạn thường chỉ thấy hình ảnh tắc ruột. Lồng xảy ra ở đại tràng có thể chẩn đoán xác định dễ dàng bằng quang đại tràng. Xác xuất phát hiện lồng ruột non trên quang ruột non tương đối thấp (hình 14). Siêu âm và CTscan tuy có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang (không sửa soạn và có cản quang) trong lồng ruột non nhưng cũng chỉ có vai trò giới hạn. Nói chung, đa số bệnh nhân được chẩn đoán lồng ruột non trong lúc phẫu thuật.

Hình 14- Hình ảnh lồng ruột non-ruột non trên phim chụp quang ruột non

c-Điều trị:

-Nếu khối lồng đã hoại tử thì phương pháp phẫu thuật duy nhất là cắt bỏ khối lồng. Trong trường hợp khối lồng còn có khả năng sống tốt, do đa số trường hợp là lồng nguyên phát, thái độ thích hợp là tháo lồng trước và sau đó cắt đoạn ruột nếu như thấy có nguyên nhân gây lồng. Riêng đối với trường hợp lồng hồi-manh tràng, do van hồi-manh tràng có tác dụng như một vòng thắt cho nên thường khối lồng đã hoại tử hoặc hầu như không thể tháo được, phương pháp phẫu thuật được chọn lựa là cắt đại tràng phải.

-Lồng manh-đại tràng lên có thể xảy ra tại mỏm cắt ruột thừa. Điều trị bằng tháo lồng sau đó cố định manh tràng.

9-Tắc ruột do ung thư di căn xoang phúc mạc:

a-Chẩn đoán:

-Chẩn đoán tắc ruột do ung thư di căn xoang phúc mạc thường được đặt ra ở những bệnh nhân trước đó đã được chẩn đoán (hoặc đã được điều trị phẫu thuật) ung thư các tạng trong xoang bụng (thường gặp hơn cả là ung thư đại tràng, buồng trứng, dạ dày…) nhập viện với bệnh cảnh tắc ruột.

-Vị trí tắc có thể ở ruột non, ruột già, hoặc cả hai. Nguyên nhân gây tắc có thể là ung thư tái phát tại miệng nối, ung thư di căn đến một vị trí trên thành ruột gây lồng ruột, khối ung thư phát triển to hoặc di căn hạch mạc treo gây chèn ép ruột từ bên ngoài, ung thư di căn toàn bộ xoang phúc mạc (carcinomatosis), hoặc có khi chỉ là một trường hợp tắc ruột do nguyên nhân “lành tính” như tắc ruột do dính sau mổ, do áp xe trong xoang bụng hoặc thoát vị nghẹt…do đó không nên có thái độ bi quan và cho rằng bệnh nhân”hết phương cứu chữa”.

-Về mặt lâm sàng, những bệnh nhân này thường có hội chứng tắc ruột với diễn tiến bán cấp hoặc mãn tính. Hiếm khi tắc ruột do thắt nghẹt. Các dấu hiệu nôn ói, bụng chướng hơi có thể được xem là các dấu hiệu tắc ruột do nguyên nhân lành tính. Trong khi đó tình trạng suy kiệt, phù toàn thân, thiếu máu, báng bụng, đặc biệt trên bệnh nhân đã được biết là có khối ung thư không cắt bỏ được, thường được xem như là các dấu hiệu “ác tính”.

b-Điều trị:

-Thái độ điều trị cho đến nay vẫn còn một số cân nhắc, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều cho rằng nên giống như điều trị những bệnh nhân tắc ruột khác: bắt đầu bằng điều trị nội khoa với thông dạ dày, dịch và điện giải… Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả sẽ can thiệp phẫu thuật, trừ các trường hợp ung thư giai đoạn cuối. Các phương pháp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ các khối u tái phát, nối tắt đối với các khối u không thể cắt bỏ được. Cố gắng tránh phải mở ruột non ra da vì có thể làm cho tình trạng bệnh nhân nặng thêm do mất nước và rối loạn điện giải. Tuy nhiên, đối với ung thư buồng trứng hoặc ung thư đại tràng xích-ma hay trực tràng, việc làm hậu môn nhân tạo trên dòng là một phương pháp điều trị có lợi cho bệnh nhân.

10-Tắc ruột do áp xe trong xoang bụng:

a-Nguyên nhân:

-Áp xe trong xoang bụng là nguyên nhân gây tắc ruột hiếm gặp. Thường gặp nhất là áp xe ruột thừa gây tắc ruột non và áp xe do viêm túi thừa đại tràng gây tắc đại tràng. Đối với bệnh nhân hậu phẫu, xì dò miệng nối ruột là nguyên nhân đứng đầu, ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như do bóc tách gỡ dính làm thủng ruột, do dịch ứ đọng nhiễm trùng…

b-Chẩn đoán:

-Chẩn đoán dựa vào hai hội chứng chính: hội chứng tắc ruột và hội chứng nhiễm trùng. Đa số bệnh nhân vẫn còn trung tiện. Ấn chẩn bụng có vùng đau khu trú. Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán cần thiết để phát hiện ổ áp xe. Nếu ruột chướng hơi nhiều, giá trị của siêu âm sẽ trở nên hạn chế, lúc đó CTscan được chỉ định để xác định chẩn đoán (hình 15).

Hình 15- Hình chụp cắt lớp (CTscan) một trường hợp tắc ruột non do áp-xe hố chậu phải.

Chẩn đoán phân biệt:

-Ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có sử dụng các loại thuốc ức chế phản ứng viêm toàn thân, triệu chứng sốt thường không rõ ràng. Nếu bệnh nhân có vết mổ cũ, rất dễ chẩn đoán lầm với bán tắc ruột do dính sau mổ. Bệnh nhân áp xe do viêm túi thừa đại tràng có thể chẩn đoán lầm với bán tắc ruột do ung thư đại tràng. Cần xem xét cẩn thận công thức bạch cầu, đo nhiệt độ nhiều lần trong ngày. Ấn chẩn bụng đau là một dấu hiệu có giá trị, bởi vì trong bán tắc ruột do dính hay do ung thư đại tràng bụng thường ấn không đau.

-Ở bệnh nhân hậu phẫu, đau bụng quặn có thể là dấu hiệu chứng tỏ đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động. Tuy nhiên, khi đường tiêu hoá bắt đầu hoạt động, các cơn đau quặn thường kéo dài một vài giờ, đặc biệt khi đã có trung tiện thì hết đau ngay.

-Sốt có thể là biểu hiện nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu… Cần thăm khám vết mổ, nghe phổi, xét nghiệm nước tiểu… để loại trừ các nguyên nhân gây sốt hậu phẫu khác.

-Tắc ruột do dính hậu phẫu cũng là một chẩn đoán phân biệt khác cần loại trừ vì tắc ruột do dính hậu phẫu thường bắt đầu bằng điều trị bảo tồn.

c-Điều trị:

-Thái độ điều trị tắc ruột do áp xe trong xoang bụng thay đổi tuỳ từng bệnh nhân, tuy nhiên dẫn lưu ổ áp xe bao giờ cũng cần thiết. Nhiều trường hợp sau khi ổ áp xe đã được dẫn lưu, lòng ruột lưu thông trở lại. Việc cố gắng phá các dây dính, cắt ruột thừa, cắt đoạn đại tràng xích-ma có viêm túi thừa… có thể làm rách ruột, bởi vì thành ổ áp xe thường là do các quai ruột dính chặt tạo thành, do đó nên dành việc điều trị nguyên nhân cho lần phẫu thuật kỳ hai sau đó.

-Đối với áp xe do xì dò miệng nối, việc gỡ dính ruột thường dễ dàng. Cắt bỏ miệng nối bị xì và nối lại, kết hợp với dẫn lưu thích hợp là phẫu thuật được lựa chọn. Khác với xì dò miệng nối tiêu hoá vị trí cao (miệng nối vị tràng, mỏm tá tràng) chẩn đoán thường dễ dàng với hội chứng viêm phúc mạc, xì dò miệng nối hỗng tràng hay đại tràng thường được chẩn đoán muộn hơn, do đó tiên lượng xấu hơn.

TRẮC NGHIỆM:

1-Chỉ định điều trị bảo tồn nên được cân nhắc đến trong trường hợp tắc ruột nào sau đây:

A-Tắc ruột non trên bệnh nhân không có vết mổ cũ

B-Xoắn ruột non

C-Bán tắc ruột non

D-Tắc ruột do u đại tràng

E-Xoắn manh tràng

2-Những trường hợp tắc ruột nào sau đây có chỉ định phẫu thuật cấp cứu:

A-Tắc ruột non tái phát do dính sau mổ

B-Xoắn ruột non

C-Hội chứng Ovilgie

D-Xoắn manh tràng

E-Câu B và D đúng

3-Loại dịch truyền được chỉ định trước tiên cho bệnh nhân tắc ruột có nồng độ Na+ huyết tương 130 mEq/L là:

A-NaCl 0,9%

B-Lactate-Ringer

C-Glucose 5%

D-Bicarbonate natri 1,4%

E-Manitol 10%

4-Chuẩn bị trước mổ một bệnh nhân tắc ruột đơn thuần, chọn câu SAI:

A-Thông dạ dày

B-Thông tiểu

C-Kháng sinh

D-Truyền dịch

E-Truyền máu

5-Thái độ chẩn đoán và xử trí một bệnh nhân xoắn ruột non, chọn câu đúng:

A-Nên nghĩ đến xoắn ruột non trên bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh đau bụng cấp tính và liên tục

B-X-quang bụng không sửa sọan có vai trò quan trọng trong chẩn đóan tắc ruột nói chung và xoắn ruột non nói riêng

C-Mạnh dạn chỉ định phẫu thuật bệnh nhân có hội chứng tắc ruột mà chưa loại trừ được xoắn ruột non

D-Khi đã có chỉ định phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức vài giờ trước mổ

E-Việc tháo xoắn chỉ được thực hiện khi quai ruột chắc chắn sống

6-Vai trò của kháng sinh đối với bệnh nhân tắc ruột:

A-Kháng sinh có vai trò quan trọng, được chỉ định đối với tất cả các bệnh nhân tắc hay bán tắc ruột

B-Nên chỉ định kháng sinh dự phòng sớm, ngay sau khi đã chẩn đoán tắc ruột

C-Việc sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân xoắn ruột, bệnh nhân lớn tuổi hay suy giảm sức đề kháng sẽ làm giảm nguy cơ nhiễm trùng toàn thân

D-Kết hợp hai hoặc nhiều kháng sinh luôn luôn cần thiết, để có phổ bao trùm tất cả các chủng vi khuẩn trong lòng ruột

E-Nếu cuộc mổ không có cắt nối ruột, việc sử dụng kháng sinh cũng nên kéo dài 5-7 ngày sau mổ

7-Một bệnh nhân 80 tuổi, nhập viện vì đau bụng và táo bón. Khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có sốt nhẹ và mạch 100 lần/phút. Bụng chướng hơi và không có phản ứng phúc mạc. X-quang bụng đứng không sửa soạn nghi ngờ một trường hợp xoắn đại tràng xích-ma. Biện pháp điều trị đầu tiên dành cho bệnh nhân này là:

A-Cho thuốc nhuận tràng

B-Thụt tháo barium

C-Nội soi đại tràng xích-ma

D-Cắt đại tràng xích-ma

E-Làm hậu môn nhân tạo đại tràng ngang

8-Trong quá trình phẫu thuật một bệnh nhân tắc ruột:

A-Gở tất cả các quai ruột dính

B-Mạnh dạn cắt đoạn quai ruột xoắn để tránh nguy cơ xoắn tái phát

C-Nối tắt đoạn ruột trên và dưới tổn thương nếu tổn thương không cắt được

D-Rửa đại tràng trên bàn mổ để đưa đại tràng ra làm HMNT dễ dàng

E-Cắt đại tràng P là phẫu thuật được chọn lựa cho bệnh nhân xoắn manh tràng

9-Biện pháp nào sau đây có thể hạn chế bớt nguy cơ tắc ruột do dính tái phát:

A-Sử dụng các lọai thuốc tiêu fibrin trong thời gian hậu phẫu

B-Lau sạch bụng bằng gạc

C-Khâu che tất cả các chỗ thành ruột mất thanh mạc

D-Khâu cố định ruột

E-Phủ mạc nối lớn lên trên ruột trước khi đóng bụng

10-Chăm sóc hậu phẫu một bệnh nhân tắc ruột:

A-Bổ sung K+ vì thiếu K+ sẽ làm liệt ruột kéo dài

B-Rút thông dạ dày sau ngày hậu phẫu 5-7

C-Cho bệnh nhân vận động sớm sau mổ

D-Sử dụng các loại thuốc tăng cường nhu động ruột

E-Các biến chứng hậu phẫu sau đây có thể xảy ra: viêm phổi, áp-xe tồn lưu, viêm tụy cấp…

Trả lời: 1C, 2E, 3A, 4E, 5C, 6C, 7C, 8C, 9E, 10C

SÁCH ĐỌC THÊM:

1-Maingot’s abdominal operation, 10th edition,1997

2-Sabiston’s textbook of surgery, 16thedition, 2001

3-Tadataka yamada, MD.

Textbook of gastroenterology

J.B.Lippincott Company, 2ndedition,1995

4-Shackelfford’s surgery of the alimentary tract, 4thedi, 1996

Chia sẻ:

• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan