Tai Biến Mạch Máu Não TS.Cao Phi Phong - Ppt Carregar - SlidePlayer

Apresentação em tema: "Tai biến mạch máu não TS.Cao Phi Phong"— Transcrição da apresentação:

1 Tai biến mạch máu não TS.Cao Phi PhongMuito frequentemente, os apresentadores têm de transmitir mensagens com um conteúdo técnico a um auditório pouco familiarizada com o assunto ou com o vocabulário. A mensagem pode tornar-se complexa, pesada ou demasiado detalhada. Para o fazer com eficácia utilize as linhas de orientação do Dale Carnegie Training® que se seguem. Calcule o tempo disponível e organize a matéria. Resuma o tópico. Divida a apresentação em segmentos claros. Siga uma progressão lógica sem se desviar do tema. Encerre a apresentação com um resumo, com a repetição dos pontos chave ou de uma conclusão lógica. Pense sempre no auditório. Por exemplo, certifique-se de que os dados são claros e de que a informação é relevante. Mantenha um nível de detalhe e de vocabulário apropriados. Utilize meios visuais para ilustrar pontos de vista ou acções. Mantenha-se atento às necessidades dos seus ouvintes e terá um auditório mais receptivo. TS.Cao Phi Phong

2 Chẩn đoán sớm bệnh nhân đột quỵ Câu hỏi ôn tập Phân loại đột quỵ Chẩn đoán sớm bệnh nhân đột quỵ Điều trị đột quỵ và chiến lược phòng ngừa đột quỵ tái phát hay có nguy cơ đột quỵ (phòng ngừa tiên phát). 14/11/2018 Class 14

3 Brain is not everything, but without brain, everything is nothing** Unknown(không rõ) Não không là mọi thứ, nhưng không có não, mọi thứ sẽ không có 14/11/2018 Class 14

4 Tầm nhìn của vấn đề Tại các nước đang phát triển, cứ 1 triệu dân có người bị tai biến mạch máu não (TBMMN). Riêng VN, theo tỉ lệ tính này mỗi năm có gần bệnh nhân bị TBMMN. Điều tra dịch tễ năm 1996 tại ba thành phố của miền Nam (trong đó có TP.HCM) với tỉ lệ bệnh là bệnh nhân/1 triệu dân thì con số bệnh nhân cao hơn nhiều. (GS. Lê Văn Thành và cs,2004) 14/11/2018 Class 14

5 Tầm nhìn của vấn đề Ở Hoa Kỳ mỗi 45 giây có một người bị đột quỵ, mỗi 3,1 phút có một người chết do đột quỵ. Hàng năm khoảng người bị đột quỵ hay tái phát. người chết mỗi năm. người đột quỵ còn sống sót Nguyên nhân chính gây tàn phế. Nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ. 14/11/2018 Class 14

6 Một vài số liệu Một trong 4 người có thể bị đột quỵ nếu sống trên 85 tuổi. Một trong 5 gường trong bệnh viện dành cho đột quỵ, con số lớn nhất cho bất cứ nhóm bệnh nào. Đột quỵ người trẻ tương tự người già: 25% dưới 65 tuổi. Tổ chức chăm sóc đột quỵ(trung tâm đột quỵ) làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật. 14/11/2018 Class 14

7 Phụ nữ và đột quỵ Phụ nữ chết vì đột quỵ nhiều hơn nam giớiPhụ nữ trên 30 tuổi hút thuốc lá và sử dụng estrogen(thuốc ngừa thai) nguy cơ đôt quỵ cao hơn 22 lần trung bình. 14/11/2018 Class 14

8 Chi phí cho đột quỵ (Hoa kỳ)$53.6 tỷ hàng năm Chi phí ở Vịệt Nam ? 14/11/2018 Class 14

9 Trên 80% đột quỵ có thể phòng ngừa được!Cần có phác đồ hướng dẫn giúp giảm nguy cơ bị đột quỵ…. 14/11/2018 Class 14

10 Định nghĩa đột quỵ não Việt Nam Tai biến mạch máu não = đột quỵ não.WHO(tổ chức y tế thế giới) Định nghĩa “Phát triển nhanh những biểu hiện lâm sàng rối loạn hoặc mất khu trú hay lan tỏa chức năng não,những hội chứng này kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân bệnh mạch máu khác”. 14/11/2018 Class 14

11 Định nghĩa đột quỵ não “BRAIN ATTACK, STROKE”Tổn thương não đột ngột Mất dòng máu đến não do cục máu đông hay vỡ mạch máu Thiếu máu não ◙ thường gặp nhất Chảy máu não ◙ chảy máu dưới màng nhện ◙ chảy máu trong não 14/11/2018 Class 14

12 Một phần của não có thể không được tưới máuĐột quỵ não Đột quỵ là một bệnh lý tim mạch(cardiovascular disease), nó ảnh hưởng trên động mạch và kết hợp với não Đột quỵ Mạch máu Tắc do cục máu đông Vỡ mạch máu Một phần của não có thể không được tưới máu Mô não bắt đầu chết 14/11/2018 Class 14

13 Hệ thống mạch máu não Hệ thống tuần hoàn trước 1. ĐM não trước2. ĐM não giữa Hệ thống tuần hoàn sau 1. ĐM não sau 2. ĐM sống, thân nền…. 14/11/2018 Class 14

14 Hệ thống tuần hoàn trướcĐm cảnh trong 14/11/2018 Class 14

15 14/11/2018 Class 14

16 Đm. não giữa Đm. não trước Đm. não sauNa abertura, exponha ao auditório a importância do assunto. Faça uma breve introdução à apresentação e demonstre a sua importância. Tenha em conta os interesses e a experiência do auditório no assunto na altura de escolher o vocabulário, os exemplos e as ilustrações que vai utilizar. Destaque a importância do tópico e, obterá ouvintes mais atentos. 14/11/2018 Class 14 Đm. não sau

17 Hệ thống tuần hoàn sau (Đm. Não trước) (Đm. Não giữa) Đm. Cảnh trong(Đm. Thân nền) (Đm sống) 14/11/2018 Class 14

18 14/11/2018 Class 14

19 SINH LÝ BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 14/11/2018 Class 14

20 Sinh lý bệnh tuần hoàn nãoNão 2% trọng lượng cơ thể. 15% cung lượng tim . 20% O2. 25% Glucose . 15 giây ngưng toàn bộ tuần hoàn não: hôn mê. 5 phút: tổn thương cấu trúc tế bào . Lưu lượng não (Cerebral blood flow)(CBF ) = 50ml/100gm/phút 14/11/2018 Class 14

21 Cơ chế tự điều hòa ở não CBF hằng định khi huyết áp trung bình mmHg CBF ngưng khi HATB dưới 20mmHg. CBF: 45-50ml/100g/phút. - 20ml: chất trắng. - 70ml: chất xám. CBF 18-20ml: rối loạn điện sinh lý tế bào 14/11/2018 Class 14

22 Áp lực tưới máu (Cerebral perfusion pressure) = huyết áp trung bình (mean systemic pressure) – áp lực nội sọ (intracranial press). CPP=MAP-ICP Thích hợp > 70 mmHg, Bình thường = mmHg MAP = Diastolic + 1/3 PP PP = SBP - DBP 14/11/2018 Class 14

23 (Nhánh động mạch xuyên) (lỗ khuyết)Phân loại đột quỵ não Nguyên nhân đột quỵ Chảy máu Nhồi máu (Tim mạch) (Xơ vữa mạch não) (Nhánh động mạch xuyên) (lỗ khuyết) (Ít gặp khác) 14/11/2018 Class 14

24 Phân loại đột quỵ não Cơn thiếu máu não thoáng qua(Transient Ischemic Attack (TIA)): dấu thần kinh khu trú hồi phục trong 24 giờ. Các thiếu hụt thần kinh còn hồi phục (Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) Trên 24 giờ nhưng ít hơn 3 tuần, 60% bệnh nhân TIA hay RIND có bằng chứng nhồi máu não. 14/11/2018 Class 14

25 14/11/2018 Class 14

26 Đột quỵ thiếu máu não 80-85% đột quỵNguyên do tắc mạch não đến nuôi dưỡng một vùng của não bộ. ◙ huyết khối (Thrombotic) ◙ thuyên tắc (Embolic) ◙ giảm tưới máu (Hypoperfusion) - toàn bộ hệ thống - lưu lượng máu thấp,hay không dòng chảy chu kỳ cách hồi. 14/11/2018 Class 14

27 Đột quỵ thiếu máu não HUYẾT KHỐI Tắc do cục máu đông cấpTắc do chồng lên nền hẹp mạn tính 14/11/2018 Class 14

28 Xơ vữa động mạch-huyết khối-lấp mạch14/11/2018 Class 14

29 Sự trùng hợp bệnh lý mạch máu do xơ vữa huyết khối động mạchĐột quỵ thiếu maùu Đau thắc ngực khoâng ổn định Nhồi maùu cơ tim Bệnh động mạch ngoại bieân Ischemic stroke Unstable angina MI PAD (Tiểu cầu kết dính, hoạt hoá và kết tập) (Mảng vỡ) Platelet adhesion, activation, and aggregation Plaque rupture Thrombus formation (Huyết khối) Toån thöông maïch maùu Vascular events (MI, stroke, or CV death) Ness J, Aronow WS. J Am Geriatr Soc. 1999;47: Schafer AI. Am J Med. 1996;101: 14/11/2018 Class 14

30 Đột quỵ thiếu máu não THUYÊN TẮCVật liệu trong nội mạch,hầu hết cục máu động từ động mạch đến động mạch. Cục máu đông từ tim(rung nhĩ) 14/11/2018 Class 14

31 (Sùi do viêm nội tâm mạc bán cấp)(Hẹp van 2 lá) (Thay van tim) (Phình mạch tâm thất) (Nhồi máu cơ tim) (Bệnh lý xơ vữa động mạch tim) 14/11/2018 Class 14

32 14/11/2018 Class 14

33 Đột quỵ xuất huyết 15-20% đột quỵ Vỡ mạch máu trong nãoXuất huyết dưới màng nhện. Tổn thương do xuất huyết não - chấn thương trực tiếp tế bào não - khối choáng chổ lan rộng - tăng áp lực nội sọ - phóng thích các chất trung gian - co mạch - mất cung cấp máu phần xa. 14/11/2018 Class 14

34 Đột quỵ xuất huyết TRONG NÃO Máu thoát ra trực tiếp trong nhu mô nãoTăng huyết áp là nguyên nhân thường gặp (vi phình mạch) Ít gặp bệnh thoái hóa dạng bột, thuốc chống đông… 14/11/2018 Class 14

35 Đột quỵ xuất huyết XUẤT HUYẾT DƯỚI MÀNG NHỆNMáu thoát ra khỏi mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện Nếu động mạch xảy ra đột ngột và đau đầu Hầu hết do vỡ túi phình động mạch (Aneurysms) 14/11/2018 Class 14

36 XHDN chiếm 10% bệnh lý mạch máu não. Nguyên nhân: Vỡ saccular aneurysm (85%). Chấn thương, A-V malformation / fistulae. Rối loạn chảy máu. Thuốc: cocaine & amphetamines. 14/11/2018 Class 14

37 Chẩn đoán XHDN bệnh sử thăm khám “thường quy” chẩn đoán hình ảnhchọc dò DNT chẩn đoán hình ảnh “kỹ thuật cao” 14/11/2018 Class 14

38 Tầm soát phình mạch não (Cerebral Aneurysms)Cần nhớ: trên 5% dân số có thể có cerebral aneurysm Phần lớn không bao giờ có triệu chứng Tiền sử gia đình có aneurysms, nguy cơ 10% Guidelines hiện nay: CT Angiogram hay MR Angiogram nếu có 2 hay nhiều hơn liên quan biết có cerebral aneurysm Cẩn thận nếu có tiền sử bệnh thận đa nang (polycystic kidney disease) 14/11/2018 Class 14

39 Yếu tố nguy cơ đột qụy nãoCác YTNC có thể điều chỉnh được ◙ tăng huyết áp: nguy cơ 4-6 lần. BT:120/80; tăng >140/90 ◙ rung nhĩ: nguy cơ gấp 6 lần, thường gặp trên 65 tuổi, bệnh tim, rối loạn tuyến giáp. ◙ tăng cholesterol: trên 200mg/dL Các YTNC không điều chỉnh được ◙ tuổi: sau 55 tuổi nguy cơ gấp đôi cho mỗi thập niên ◙ giới: nguy cơ nam cao hơn nữ nhưng chết ở nữ cao hơn nam ◙ chủng tộc: Mỹ da đen nguy cơ gấp 2 người da trắng. Tây Ban Nha, châu Á/ Thái Bình Dương cao hơn da trắng. 14/11/2018 Class 14

40 Yếu tố nguy cơ đột quỵ nãoCác YTNC không điều chỉnh được ◙ tiền sử gia đình ◙ tiền sử đột quỵ hay thiếu máu não thoáng qua: 25-40% có nguy cơ tái phác. ◙ loạn sản xơ cơ (fibromuscular dysplasia): mô xơ phát triển thành động mạch gây hẹp, 75% ở động mạch thận. Nguyên nhân chưa rõ: gia đình, hút thuốc, yếu tố nội tiết…. Các YTNC có thể điều chỉnh được ◙ đái tháo đường: tăng nguy cơ 2-4 lần ◙ thuốc lá: tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Phụ nữ hút thuốc có tiền sử migrain và dùng thuốc ngừa thai nguy cơ gấp 34 lần. ◙ uống rượu: uống nhiều có liên hệ đột quỵ, uống trên 2 lần/ngày tăng 50% nguy cơ. ◙ béo phì: tăng nguy cơ tăng huyết áp, tăng cholesterol và đái tháo đường. 14/11/2018 Class 14

41 Triệu chứng đột quỵ não Đột quỵ là cấp cứu nội khoa, cần biết triệu chứng báo hiệu và hướng dẩn người khác biết. Đột ngột tê hay yếu mặt, tay, chân đặc biệt liệt nữa thân. Đột ngột lú lẩn, rối loạn lời nói hay hiểu biết. Đột ngột rối lọan thị giác một hay cả hai mắt. Đột ngột đi lại khó khăn, loạng choạng mất thăng bằng hay phối hợp động tác. Đột ngột đau đầu nhiều không rõ nguyên nhân. 14/11/2018 Class 14

42 Bệnh nhân đưa 2 tay ra trướcNếu nghĩ đến một người đang bị đột quỵ, có thể thực hiện thăn khám nhanh (FAST) sau đây: Khám nhanh (F.A.S.T.) FACE  (mặt)  Yêu cầu bệnh nhân cười ARMS   (tay)  Bệnh nhân đưa 2 tay ra trước SPEECH  (lời nói) Bệnh nhân nói, đọc từ TIME (thời gian)  Thời gian là não 14/11/2018 Class 14

43 Liệt mặt Liệt tay Lời nói 14/11/2018 Class 14

44 Thời gian là não…tại sao. (Time is Brain…whyThời gian là não…tại sao? (Time is Brain…why?) thiếu máu tranh tối tranh sáng (The ischaemic penumbra) 14/11/2018 Class 14

45 Vùng tranh tối tranh sángNhồi máu 14/11/2018 Class 14

46 TRIỆU CHỨNG 1. Hệ thống tuần hoàn trước Mắt: mù mắt một bên.Bán cầu não: bán manh đồng danh, rối loạn ngôn ngữ (bán cầu ưu thế), liệt ½ thân đối bên tổn thương… 14/11/2018 Class 14

47 Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thếMù mắt thoáng qua Mất ngôn ngữ khi tổn thương bán cầu ưu thế Liệt ½ người đối bên tổn thương 14/11/2018 Class 14

48 TRIỆU CHỨNG 2. Hệ thống tuần hoàn sau- Chóng mặt, thất điều, đau đầu, ói. - Sụp mi, nhìn đôi, dấu Horner, bán manh mũi-thái dương, liệt ½ mặt, nuốt khó… 14/11/2018 Class 14

49 Chóng mặt, thất điều, mất cảm giácLiệt mặt ngoại biên Đau đầu, ói Nuốt khó Nói khó 14/11/2018 Class 14

50 Chẩn đoán Hỏi bệnh sử Thăm khám lâm sàng và thần kinhXét nghiệm cận lâm sàng. Chụp cắt lớp vi tính não (CT scan), cộng hưởng từ(MRI). 14/11/2018 Class 14

51 Hỏi bệnh sử Khám đáy mắt Nghe âm thổi Điện tim Điều trị 14/11/2018Class 14

52 Chẩn đoán hình ảnh nào cần thiết ?CT scan (Computed Tomography) là chìa khóa chẩn đoán hình ảnh. Thường dùng đầu tiên cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, giúp xác định nguyên nhân, vị trí và mức độ của đột quỵ.    Chụp cộng hưởng từ (MRI (Magnetic Resonance Imaging) dùng một từ trường lớn tạo ra hình ảnh não. Tương tự CT, cho thấy vị trí và mức độ tổn thương . Hình ảnh sắc sảo và chi tiết hơn CT, dùng trong chẩn đoán tổn thương nhỏ và ở sâu 14/11/2018 Class 14

53 CT NÃO 14/11/2018 Class 14

54 CT Angio & Perfusion (mạch máu & tưới máu)Xác định vị trí tắc động mạch Vùng tranh tối tranh sáng 14/11/2018 Class 14

55 MRI NÃO 14/11/2018 Class 14

56 Perfusion-Weighted ImagingDiffusion-Weighted Imaging Xác định vùng nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) 14/11/2018 Class 14

57 DWI/PWI Mismatch 14/11/2018 Class 14

58 Siêu âm xuyên sọ 14/11/2018 Class 14

59 Chụp động mạch não(DSA)14/11/2018 Class 14

60 Chụp động mạch não(DSA)14/11/2018 Class 14

61 Điều trị đột quỵ 14/11/2018 Class 14

62 Điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp điều trị làm thông chổ tắc và phục hồi dòng chảy của máu,  điều trị biến chứng  phòng ngừa thứ phát sớm. 14/11/2018 Class 14

63 “He’s had a Stroke. Get some of the King’s horses and a few of the King’s men.”“ông ta bị đột quỵ, cần một vài con ngựa và một số lính của vua” 14/11/2018 Class 14

64 90 phút vàng phút 14/11/2018 Class 14

65 Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu nãoCác phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng. Giữ thông đường thở. Thở oxy áp lực 4-6l/phút (độ bảo hoøa oxy< 92%). Giới hạn dịch truyền 50ml/giờ, tránh làm nặng tình trạng phù não, tuy nhiên tránh làm mất nước. 14/11/2018 Class 14

66 Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu nãoChỉ truyền dung dịch điện giải, không sử dụng glucose, vì có thể làm vùng nhồi máu não lớn thêm. Nên giử đường huyết dưới 180mg% và tránh hạ đường huyết. Dinh dưỡng qua đường miệng, hoặc ống thông dạ dày. Đề phòng biến chứng do nằm lâu. Hạ sốt. 14/11/2018 Class 14

67 Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu nãoSau khi nhồi máu HA thường tăng trong 24 giờ đầu để tăng lượng máu tưới não. Nên hạ áp từ từ , theo AHA(Hiệp hội tim mạch Hoa kỳ) có thể không hạ áp nếu HA dưới 22/12cmHg hay HA trung bình dưới 14cmHg. Tuy nhiên cụ thể phải tùy từng trường hợp, có thể làm giảm 20% số HA. Cần tham khảo trị số HA lúc bình thường. Thuốc hạ áp nên dùng loại dể khống chế tác dụng. 14/11/2018 Class 14

68 Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu nãoChống phù não: Chỉ sử dụng khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ. Không đáp ứng với corticoides. Các lợi tiểu thẩm thấu có tác dụng một phần Mannitol 20% với liều 0,5 g /kg truyền tĩnh mạch nhanh mỗi 6 giờ. Thời gian xử dụng tối đa khoảng 48 giờ. 14/11/2018 Class 14

69 Xử trí cấp cứu đột quỵ thiếu máu nãoTránh làm phù não nặng thêm: truyền dịch nhiều, nghẹt đường thở, tư thế bệnh nhân nên nằm đầu hơi cao (30 độ). Chống kết tập tiểu cầu: Aspirine với liều mg/ngày. Xử dụng kháng đông : chỉ định khi nguyên nhân do thuyên tắc từ tim tuy nhiên cần cẩn thận khi xử dụng (phải loại trừ viêm nội tâm mạch). 14/11/2018 Class 14

70 Chiến lược điều trị đột quỵ cấpĐã được chứng minh Điều trị triệu chứng: Điều trị thiếu oxy (hypoxia) Giữ nhiệt độ bình thường(normothermia) Tránh tăng đường huyết (hyperglycemia) Truyền dịch và điều trị huyết áp cho phép _ Tái thông mạch máu: tiêu huyết khối (Thrombolytics < 3 giờ) Ngăn ngừa sự thành lập huyết khối Thực hiện phòng ngừa thứ phát sớm 14/11/2018 Class 14

71 Đột quỵ thiếu máu Điều trị giai đoạn cấpLàm tan cục máu đông(Clot-busters): t-PA   Hứa hẹn nhất trong điều trị đột quỵ thiếu máu được FDA phê chuẩn là dùng thuốc tiêu sợi huyết t-PA trong 3 giờ đầu của bệnh. Thường chỉ có 3-5% bệnh nhân đến bệnh viện trong thời gian cho phép dùng t-PA. 14/11/2018 Class 14

72 14/11/2018 Class 14

73 Thu hồi cơ học cục máu đông trong thiếu máu14/11/2018 Class 14 Đang nghiên cứu

74 Phần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờPhần lớn bệnh nhân đột quỵ không đến bệnh viện trong cửa sổ 3 giờ. Các nhà nghiên cứu châu Âu mở rộng cửa sổ điều trị từ 3 đến 4,5 giờ 14/11/2018 Class 14

75 ECASS-3 tiêu chuẩn chọn bệnhKhởi đầu điều trị 3-4,5 giờ khởi phát Tuổi 18-80 Loại trừ - Đột quỵ nặng NIHSS>25 - Dấu hiệu nhồi máu sớm >2/3 ĐM não giữa - Tiền căn đột qụy và đái tháo đường The Third European Cooperative Acute Stroke Study 14/11/2018 Class 14

76 Khuyến cáo AHA- cập nhật 2008Điều trị rt-PA trong 3 giờ (guidelines 2007) rt-PA sẽ điều trị cho bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trong thời gian từ 3 đến 4,5 giờ sau đột quỵ (Class I, Level B). Loại trừ - trên 80 tuổi - dùng thuốc kháng đông uống INR≥1,7 điểm NIHSS>25, - có tiền sử hút thuốc+đái tháo đường 14/11/2018 Class 14

77 The American Academy of Emergency Medicine (năm 2002, trách nhiệm pháp lý trong luật y tế)“ thảo luận về sự an toàn, hiệu quả và tính khả thi của tPA , giới hạn dùng rộng rãi. Tuy nhiên có sự gia tăng các bác sĩ dùng tPA so với không dùng”. Không đầy đủ bằng chứng dùng tPA trong đột quỵ như một chăm sóc chuẩn mực (standard of care). 14/11/2018 Class 14

78 Đột quỵ thiếu máu Điều trị phòng ngừa sớmKháng đông /chống kết tập tiểu cầu - chống kết tập tiểu cầu như aspirin, và kháng đông như warfarin can thiệp khả năng đông máu có vai trò quan trọng trong phòng ngừa đột quỵ Bóc tách nội mạc động mạch cảnh(Carotid Endarterectomy).  - phẫu thuật lấy đi đoạn tắc của động mạch cảnh . Tái tạo động mạch/đặt stents(Angioplasty/Stents) Đôi khi tái tạo mạch máu(balloon angioplasty) và gắn vào lá chắn kim lọai gọi là giá đỡ(stents). 14/11/2018 Class 14

79 Thuốc bảo vệ tế bào Kết luận:Hịện nay không có can thiệp nào được cho là có tác dụng bảo vệ tế bào cải thiện được dự hậu sau đột quỵ và do đó hiện tại không có khuyến cáo(class III, L.A). Penumbra Infarction 14/11/2018 Class 14

80 Khuyến cáo hiện nay: 1. Chăm sóc tổng quát:Sự kết hợp chặt chẽ giữa đơn vị chăm sóc đột quị toàn diện và phục hồi được khuyến cáo (I, A) Lợi ích của các đơn vị chăm sóc đột quị chuẩn được khuyến cáo nhằm cải thiện điều trị chung (I,B) Vận động sớm nhẹ nhàng có hiệu quả trên bệnh nhân và giúp ngừa các biến chứng bán cấp trong đột quị (I,C) Điều trị các bệnh phối hợp (I, C) Sớm có kế hoạch can thiệp để ngăn ngừa đột quị tái phát (I,C). 14/11/2018 Class 14

81 2. Dinh dưỡng, nước, điện giải:Đánh giá chức năng nuốt trước khi cho bệnh nhân ăn hoặc uống (I,B). Đặt sonde mũi dạ dày, sonde mũi tá tràng, mở dạ dày ra da cho những bn không ăn đường miệng được trong thời gian đợi chức năng nuốt hồi phục. (IIa, B) Cung cấp thêm các dưỡng chất là không cần thiết (III, A) 14/11/2018 Class 14

82 3. Nhiễm trùng: Bn nghi ngờ có viêm phổi, nhiễm trùng tiểu phải được điều trị bằng kháng sinh (I,B) Kháng sinh dự phòng không có chỉ định (III, B) Nếu có thể nên hạn chế thay sonde tiểu do tăng nguy cơ nhiễn trùng đường tiết niệu (III, C) 14/11/2018 Class 14

83 4. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi:Dùng kháng đông được khuyến cáo cho những bệnh nhân bất động để ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu (I,A). Thời điểm bắt đầu dùng thuốc thì chưa biết. Aspirine có thể ngăn ngừa huyết khối nhưng ít hiệu quả so với kháng đông (IIa,A). Dùng các dụng cụ chèn ép gián đoạn bên ngoài cho những bệnh nhân không dùng được thuốc kháng đông (IIa,B) 14/11/2018 Class 14

84 Đội đột quỵ (stroke team)Điều trị đột quy cấp năm 2011 về trước Khởi phát đột quỵ Dịch vụ cấp cứu Phòng ngừa thứ phát Hồi phục hoàn toàn S Khởi động(15 phút) R U Thuốc tiêu sợi huyết O 3 H Đội đột quỵ (stroke team) CT não 14/11/2018 Class 14

85 Điều trị xuất huyết não Ts. Cao Phi Phong

86 ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT NÃO Cơ sở bằng chứng điều trị XHN1. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong XHN [4 small randomized surgical trials (353 total pts) 4 small medical trials (513 total pts)] 2. Thay đổi lớn trong điều trị 3. Không chứng minh ích lợi điều trị nội hay ngoại dựa trên các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng 7000 operations/year in US to remove ICH (Broderick JP et al. Stroke. 1999;30: ) 14/11/2018 Class 14

87 Xuất huyết não 10% trong tổng số đột quỵTử vong trong 30 ngày từ 30-50% Đời sống không lệ thuộc trong 6 tháng: 20% 14/11/2018 Class 14

88 Tiên lượng dự hậu Thể tích Hematoma GCS Xuất huyết trong não thất TuổiVị trí xuất huyết(sâu) Gia tăng phù não (lệch đường giữa, thoát vị não) Manno EM, et al. Mayo Clin Proc. 2005;80: ; Garibi J, et al. Br J Neurosurg. 2002;16: 14/11/2018 Class 14

89 Xử trí cấp cứu xuất huyết nãoXuất huyết não là một bệnh lý rất nặng, điều trị chủ yếu là triệu chứng. Giữ thông đường hô hấp. Hút đàm, thở oxy hoặc mở khí quản nếu cần. Chống phù não với Mannitol như nhồi máu não. Điều trị hạ huyết áp từ từ Phòng ngừa bội nhiểm 14/11/2018 Class 14

90 Dinh dưỡng qua ống thông dạ dày. Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa. Điều trị các bệnh kèm theo. Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi máu tụ lớn và có dấu hiệu tụt não ở vị trí bán cầu tiểu não và bán cầu đại não. 14/11/2018 Class 14

91 Phẫu thuật ở Bn ICH/IVH(tt):Bn có ICH thùy vùng trên chẩm, d= 1cm, ở nông, có thể xem xét mở sọ lấy cục máu (IIb,B) Mở sọ lấy máu tụ thường qui cho những Bn ICH vùng trên chẩm trong vòng 96giờ khởi phát thì không được khuyến cáo (III,A). 14/11/2018 Class 14

92 Thời điểm phẫu thuật: Hiện tại chưa có bằng chứng rõ ràng về việc phẫu thuật sớm giúp cải thiện dự hậu và tỉ lệ tử vong. Việc phẫu thuật trong vòng 12giờ, đặc biệt là các phẫu thuật ít xâm lấm có nhiều bằng chứng ủng hộ nhất, nhưng số Bn được điều trị trong thời gian này rất ít. (IIb.B). Những Bn phẫu thuật rất sớm có liên quan tăng nguy cơ xuất huyết tái phát (IIb.B) Những Bn hôn mê với xuất huyết não sâu phẫu thuật làm dự hậu xấu hơn và không được khuyến cáo(III,A). 14/11/2018 Class 14

93 Phẫu thuật giải ép: Vài dữ liệu gần đây cho thấy khả năng phẫu thuật giải ép có cải thiện dự hậu. (IIb,B) 14/11/2018 Class 14

94 Ngăn ngừa XHN tái phát Điều trị THA ngoài giai đoạn cấp là rất quan trọng giảm nguy cơ XHN tái phát(I,A) Hút thuốc, uống rượu nhiều, dùng ma túy tăng nguy cơ XHN. Ngưng dùng các chất này được khuyến cáo ở Bn XHN. (I,B) 14/11/2018 Class 14

95 Tương lai Bằng chứng khoa học trong điều trị XHN có thể đạt được trong vòng 5 năm tới hoặc sớm hơn. Các nghiên cứu mới về điều trị tăng huyết áp, phẫu thuật lấy khối máu tụ và các điều trị hổ trợ đang tiếp tục, mục tiêu cố gắng làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho bệnh nhân đột quỵ 14/11/2018 Class 14

96 Điều trị xuất huyết dưới nhệnTs. Cao Phi Phong

97 Xuất huyết dưới nhện Tử vong 50% – tức khắc hay sau nhập việnSống sót 50% …….1/3 thiếu sót thần kinh nặng Một số ít hồi phục hoàn toàn Không có thay đổi dự hậu đáng kể ….. trên 50 năm qua  ….. mặc dù có nhiều “tiến bộ” đáng kể trong điều trị 14/11/2018 Class 14

98 Điều trị XHDN (phình mạch não) Surgical ClippingPhương pháp điều phổ biến phình mạch não Endovascular Coiling Hiện nay được ưa chuộng trong điều trị phình mạch não NEJM 2006;355: 14/11/2018 Class 14 Unit III - Hemorrhagic Stroke - Stotts

99 Điều trị xuất huyết dưới nhệnCan thiệp phẫu thuật thường khuyến cáo cả đặt clip kim lọai ở đáy còn gọi là cổ của phình mạch hay cắt bỏ bất thường mạch máu trong dị dạng động tĩnh mạch. 14/11/2018 Class 14

100 Thời gian phẫu thuật XHDN Clipping aneurysm sớm ngăn ngừa tái xuất huyết, nguyên nhân chính gây tử vong sau XHDN  Tuy nhiên có thể làm xấu đi (do phù, viêm nhiễm)  Câu hỏi về an toàn và hiệu quả ? 14/11/2018 Class 14

101 Ñieàu trò xuất huyết dưới nhệnCan thiệp nội mạc (Endovascular Procedures) như đặt "coils" Can thiệp nội mạc ít xâm lấn, dùng catheter xuyên qua các động mạch lớn ở chân hay tay hướng dẫn đến phình mạch hay dị dạng động tĩnh mạch. 14/11/2018 Class 14

102 Aneurysm Coiling Hệ thống Guglielmi Detachable Coils (GDC)14/11/2018 Class 14 NEJM 2006;355:928-39

103 GDC là radiopaque platinum coil đưa qua microcatheter đến aneurysm.Năm 1995 FDA: điều trị aneurysms GDCs ưu tiên can thiệp thay cho phẫu thuật BN không có chống chỉ can thiệp nội mạch Trong 5 năm qua endovascular coiling là ưu tiên số 1 điều trị aneurysms ở nhiều trung tâm tại Mỹ 14/11/2018 Class 14

104 COILING 1. Có thể thực hiện cả bệnh nhân grade tốt và xấu.2. Giảm tỷ lệ tái xuất huyết cho grade xấu nếu điều trị bảo tồn. 3. Vasospasm không có chống chỉ định và có thể đặt coiling 4. Có thể gây tê khu trú khi cần thiết. 14/11/2018 Class 14

105 Hình ảnh trước và sau endovascular coiling14/11/2018 Class 14

106 14/11/2018 Class 14

107 Neurosurgical Clipping14/11/2018 Class 14

108 Coils: endovascular treatment14/11/2018 Class 14

109 Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-091. Nimodipine uống được chỉ định nhằm làm giảm tiên lượng phục hồi kém liên quan XHDN do vỡ túi phình (Class I, Level A). 2. Bắt đầu sớm việc điều trị co mạch máu não trên bệnh nhân vỡ túi phình, duy trì thể tích tuần hoàn và tránh làm giảm thể tích (Class IIa, Level B) 14/11/2018 Class 14

110 Khuyến cáo về điều trị co mạch máu não. AHA-093. Điều trị hợp lý co mạch máu não có triệu chứng là tăng thể tích nội mạch, tăng huyết áp, pha loãng máu(triple-H therapy)(Class IIa, Level B) 4. Chọn lựa khác, điều trị giãn mạch trong lòng động mạch chọn lọc và/ hay tạo hình mạch máu não có thể phù hợp sau khi, đồng thời, hay thay thế triple- H, tùy thuộc tình huống lâm sàng (Class IIb, Level B) Chỉ có 1NC ngẫu nhiên đánh giá hiệu quả, 2 NC nhỏ khuyên tránh hypovolemia, không bằng chứng prophylactic hyperdynamic therapy 14/11/2018 Class 14

111 Phòng ngừa đột quỵ Ts. Cao Phi Phong 14/11/2018 Class 14

112 Điều trị đột quỵ rất tốn kém, ít hiệu quả. Bệnh để lại các di chứng và bệnh nhân là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Phòng ngừa có thể làm giảm tỷ lệ đột quỵ. Phòng ngừa nguyên phát và thứ phát. 14/11/2018 Class 14

113 Phòng ngừa nguyên phát Trên người chưa bị đột quỵ nãoThay đổi các yếu tố nguy cơ Điều trị cao huyết áp: Là vấn đề quan trọng nhất với phòng ngừa nguyên phát 50% đột quỵ cao huyết áp - 50% có điều trị - % điều trị đúng? Kháng kết tập tiểu cầu? 14/11/2018 Class 14

114 Phòng ngừa nhồi máu thứ phátCác bước cơ bản trong phòng ngừa thứ phát: Kiểm soát huyết áp Rung nhĩ Hạ cholesterol Thay đổi cách sống: Thuốc lá, Thức ăn, Tập luyện, Thể trạng béo phì, Rượu. 14/11/2018 Class 14

115 Thay đổi yếu tố nguy cơ Tăng huyết áp▪ Giảm huyết áp trung bình 5mmHg giảm 10% tai biến. ▪ Điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn thuần. ▪ Giảm muối 3g/ngày giảm 20% tai biến mạch máu não. 14/11/2018 Class 14

116 Thay đổi yếu tố nguy cơ Muối và huyết áp: Giảm NaCl mổi 5g/ngày (83 mmol) giảm HA 7.2/3.2 mmHg.  Nhu cầu NaCl là 10 mmol/ngày (0.6g).  Thường dùng khoảng 160 mmol/ngày.  Lợi ích thấy rỏ nhất ở người lớn tuổi 14/11/2018 Class 14

117 Thay đổi yếu tố nguy cơ Rung nhĩ Aspirin vs WarfarinCần thiết phân tầng nguy cơ bệnh nhân Bệnh nhân nguy cơ cao WARFARIN Tiền căn đột quỵ, TIA, hay tắc mạch hệ thống Tiền sử tăng huyết áp Rối loạn chức năng thất trái Trên 75 tuổi Bệnh van tim hậu thấp/thay van tim 14/11/2018 Class 14

118 Thay ñoåi yeáu toá nguy côRung nhó Nguy cơ trung bình Nếu 1 yếu tố nguy cơ WARFARIN hay ASPIRIN Nếu nhiều hơn một yếu tố nguy cơ WARFARIN 65-75 tuổi Đái tháo đường Bệnh mạch vành chức năng thất trái bình thường Nguy cơ thấp ASPIRIN < 65 Không bệnh mạch vành 14/11/2018 Class 14

119 Thay đổi yếu tố nguy cơ Thuốc lá Tăng nguy cơ tương đối 1.5-2.0Có thể tránh được 12% đột quỵ nếu không có thuốc lá Nguy cơ cao nếu trên 20 điếu/ngày Nguy cơ giảm nếu ngưng thuốc 5 năm Ngừng hút thuốc có thể giảm nguy cơ tai biến 30-40% JAMA 1995; 274: 14/11/2018 Class 14

120 Thay đổi yếu tố nguy cơ Đái tháo đường: Tăng nguy cơ tương đốiTai biến nặng hơn gấp 3 lần Có thể do giảm lưu lượng máu hay sinh lactate 14/11/2018 Class 14

121 Thay đổi yếu tố nguy cơ Tăng cholesterol: Mục tiêu giảm total Cholesterol < 5.0 mmol/l, LDL chol < 3.2 mmol/l.  Sử dụng nhóm statin làm giảm nguy cơ tai biến.  Dinh dưỡng 14/11/2018 Class 14

122 Thay đổi yếu tố nguy cơ Béo phì Tăng nguy cơ tương đối 1.5-2.0Thường phối hợp với:  Tăng huyết áp  Tăng lipides máu  Không dung nạp glucose Hoạt động thể chất Lợi ích cho các bệnh tim mạch 14/11/2018 Class 14

123 Thay đổi yếu tố nguy cơ Bổ sung acide folique Tình trạng tăng homocysteine trong huyết thanh làm tăng tỉ lệ đột quỵ não và bệnh mạch vành.  Acide folique và vitamine nhom B có thể làm giảm tình trạng này và giảm nguy cơ đột quỵ não. 14/11/2018 Class 14

124 Điều trị cơn thoáng thiếu máu não15% tai biến trước đó đã có cơn thoáng 50% cơn thoáng thiếu máu không điều trị Tai biến có thể xảy ra vài giờ sau cơn thoáng thiếu máu 8% có nguy cơ tai biến trong tháng đầu tiên 20% có tổn thương nhồi máu nhỏ trên CTscan Aspirine và các thuốc kháng kết tập tiểu cầu có thể làm giảm tỷ lệ tai biến 14/11/2018 Class 14

125 Nguy cơ đột quỵ sau TIA: ABCD2 Score7-Ngày nguy cơ % Tuổi (Age) >60 =1 điểm Huyết áp (Blood Pressure) SBP>140 hay DBP>90 =1 điểm Lâm sàng (Clinical Features) Yếu 1 bên =2 điểm Rối loạn lời nói không kèm yếu =1 điểm Thời gian (Duration) >60 phút =2 điểm 10-59 phút =1 điểm Đái tháo đường(Diabetes)=1 điểm 14/11/2018 Class 14 Johnston SC et al: Lancet 369:283, 2007

126 14/11/2018 Class 14 NICE guidelines, July 2008

127 Các thuốc chống kết tập tiểu cầuAspirine mg/ngày Ticlopidine 500 mg/ngày Clopidogrel 75 mg/ngày Dipyridamole 400 mg/ngày Phối hợp Aspirine và Dipyridamole(aggrenox) Các thuốc trên đều làm giảm nguy cơ nhồi máu não 14/11/2018 Class 14

128 14/11/2018 Class 14

129 Stroke Units (đơn vị đột quỵ)Vai trò tổ chức đơn vị đột quỵ Đánh giá đơn vị đột quỵ Hiệu quả đơn vị đột quỵ 14/11/2018 Class 14

130 Cảm ơn sự theo dõi stroke Time is Everything (Thời gian là mọi thứ)14/11/2018 Class 14

131 Câu hỏi? 14/11/2018 Class 14