THĂM KHÁM PHỤ KHOA - THAM KHAM PHU KHOA - SÁCH SẢN ...

THĂM KHÁM PHỤ KHOA

MỤC TIÊU 1. Chuẩn bị được dụng cụ và BN để khám phụ khoa. 2. Thao tác đúng các bước kỹ thuật và nhận định được kết quả khám phụ khoa. 3. Nhận thức tầm quan trọng của việc khám phụ khoa. NỘI DUNG Khám phụ khoa là khám bộ phận sinh dục ngoài thời kỳ có thai. Để phát hiện những bệnh ở âm hộ, âm đạo, CTC, TC, vòi trứng, buồng trứng và những bất thường trong đáy chậu, tiểu khung. 1. Chuẩn bị dụng cụ và bệnh nhân - Dụng cụ:     + Bàn khám phụ khoa;     + Đèn chiếu để soi trong âm đạo và CTC;     + Mỏ vịt, kìm cặp bông, kìm sinh thiết, thước đo buồng TC, kìm Pozzi;     + Bông thấm nước, gạc, găng tay vô khuẩn;     + Dầu parafin, dung dịch acid acetic 3%, dung dịch lugol 3%, thuốc sát khuẩn thông thường;     + Nếu ở phòng khám hiện đại thì phải có máy soi CTC. - BN phải được đi tiểu trước, nếu táo bón thì phải thụt tháo, nếu không tự đi tiểu được thì phải thông tiểu trước khi khám; - Để giúp cho BN yên tâm khi khám, nếu thầy thuốc là nam giới cần tôn trọng quy tắc khám ba người: thầy thuốc, BN và một y tá hoặc hộ lý. 2. Cách khám 2.1. Hỏi - Tên, tuổi và nghề nghiệp của BN; - Lý do đến khám; - Tiền sử kinh nguyệt: chu kỳ kinh bình thường là 28 đến 30 ngày, ít nhất là 25 ngày, nhiều nhất là 35 ngày. Mỗi kỳ kinh bình thường kéo dài 3 - 4 ngày. Máu kinh thường không đông, màu đỏ tươi. Khi có kinh thường có cảm giác nặng hay tức bụng dưới do hiện tượng sung huyết gây ra; - Tiền sử sản khoa: lấy chồng năm bao nhiêu tuổi, số lần đẻ, số lần sảy, nạo? Có biến chứng gì sau sảy, sau đẻ hay không? - Khí hư: bình thường vẫn có một ít niêm dịch do các tuyến ở CTC và âm đạo tiết ra, khi tiết nhiều, gây khó chịu như ngứa, hoặc khí hư có mùi hôi là dấu hiệu bất thường. 2.2. Nhìn - Quan sát toàn thân, da, niêm mạc, cơ thể phát triển có cân đối không? - Nếu giọng nói ồ thì xem BN có mọc râu không? Mọc lông có nhiều không? - Xem có sẹo mổ cũ trên thành bụng không? - Xem hệ thống lông trên vệ, trên bụng có phát triển bất thường không? - Xem âm vật, hai môi lớn, hai môi bé, TSM có bình thường không? 2.3. Sờ nắn ngoài Theo nguyên tắc khám bụng ngoại khoa, chú ý vùng bụng dưới để phát hiện u cục. Khám hạch bẹn 2 bên xem có sưng nề. 2.4. Khám bằng mỏ vịt Khi đặt mỏ vịt cần phải lưu ý: đặt nhẹ nhàng, không gây đau cho BN, không gây tổn thương âm đạo và CTC, qua mỏ vịt phải quan sát được các thành của âm đạo và 2 mép CTC. 2.4.1. Cách đặt mỏ vịt: cầm mỏ vịt khép lại, đưa mỏ vịt nhẹ nhàng vào âm đạo theo hướng trước sau, đẩy sâu vào khoảng 3 - 4cm thì quay chuôi cầm mỏ vịt sang chiều ngang rồi đưa theo trục từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, vào sâu khoảng 7 - 8cm thì mở dần mỏ vịt, quan sát thành âm đạo và tìm 2 mép CTC. Chuôi cầm và khóa mỏ vịt nên để quay lên trên. Khi đã bộc lộ rõ 2 mép CTC, thì vặn chặt ốc ở chuôi mỏ vịt để cố định mỏ vịt trong âm đạo. 2.4.2. Quan sát qua mỏ vịt: nhìn thấy niêm mạc âm đạo màu hồng, có một ít niêm dịch. Nếu bị viêm nhiễm thì niêm mạc âm đạo đỏ, có nhiều khí hư. Tùy theo nguyên nhân gây viêm âm đạo và tính chất khí hư có thể khác nhau: khí hư đặc trắng như bột, khí hư loãng có bọt hay khí hư như mủ. Ở âm đạo còn có thể thấy những tổn thương viêm loét, lộ tuyến. Ngoài ra còn có thể có dị tật bẩm sinh như vách ngăn dọc hoặc ngang, những chấn thương do đẻ như vết rách cũ của CTC. Nhìn qua mỏ vịt thấy được 2 mép CTC, bình thường thì mặt ngoài CTC nhẵn, màu hồng nhạt, khi có thai màu hơi tím. Nếu có tổn thương thì mặt ngoài lấm tấm nhỏ, còn có thể thấy nang Naboth hoặc những polip xuất phát từ cổ hay từ buồng TC. 2.4.3. Sau khi quan sát kỹ âm đạo và CTC, dùng bông thấm nước lau sạch khí hư, sau đó bôi acid acetic 3% để làm chứng nghiệm Hinsenlmann, acid acetic chỉ có tác dụng trong khoảng 1 - 2 phút, do đó có thể bôi acid acetic 2 - 3 lần vào CTC để xem rõ tổn thương. Sau khi bôi acid acetic thì vùng tổn thương loét sẽ rớm máu, còn vùng lộ tuyến sẽ thấy se trắng lại, chế tiết sẽ kết tủa, nhìn tổn thương sẽ rõ hơn. Sau đó dùng bông thấm nước bôi lugol 3% vào CTC để làm chứng nghiệm Schiller, iod trong dung dịch lugol tác dụng với glycogen có nhiều ở các tế bào lớp giữa và lớp bề mặt của biểu mô lát tầng CTC và âm đạo tạo ra một màu nâu thẫm. Nếu toàn bộ CTC có màu nâu thẫm là biểu mô lát bình thường, gọi là chứng nghiệm Schiller âm tính. Nếu có điều kiện soi CTC để phát hiện các tổn thương nghi ngờ. 2.4.4. Tháo mỏ vịt: trước khi tháo mỏ vịt nên dùng bông thấm nước lau sạch âm đạo và CTC, sau đó tháo chốt cố định, khép mỏ vịt lại, quay chốt mỏ vịt sang ngang, rồi nhẹ nhàng rút mỏ vịt ra.

Hình 24. Dụng cụ khám phụ khoa

2.5. Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng Đây là thì căn bản của thăm khám phụ khoa, nhờ phương pháp này mà ta thăm dò được tình trạng TC và 2 phần phụ. 2.5.1. Cách khám - Thầy thuốc đứng bên phải BN; - Bàn tay phải đeo găng vô khuẩn; - Dùng ngón tay trỏ và giữa của bàn tay phải đưa nhẹ nhàng vào âm đạo tìm CTC, di động CTC. Tay ngoài nắn trên khớp vệ, phối hợp 2 tay để xác định thể tích, tư thế, mật độ và di động của TC và phát hiện các bất thường của vòi TC, buồng trứng và đáy chậu qua các cùng đồ âm đạo. 2.5.2. Nhận định kết quả - TC bình thường to bằng quả trứng gà, tư thế ngả trước hoặc sau, lệch phải hoặc trái, mật độ chắc, di động dễ, không đau. Nếu TC gấp trước, bàn tay nắn trên bụng dễ thấy đáy TC khi 2 ngón tay trong âm đạo đẩy CTC lên. Nếu TC đổ sau, bàn tay trên bụng khó nắn thấy đáy TC. Phải cho 2 ngón tay vào túi cùng sau mới thấy được đáy TC. TC to có thể là có thai hay có khối u. TC bé có thể gặp ở người đã mãn kinh hoặc ở người có TC nhi tính. Nếu TC di động hạn chế và BN đau là bị dính. - Hai phần phụ (gồm vòi trứng và buồng trứng) bình thường không nắn thấy, nhưng đôi khi có thể nắn thấy có một khối u nhỏ ranh giới không rõ, ấn đau phải xem có phải khối chứa ở vòi trứng không. Nếu thấy khối u to, ranh giới rõ, biệt lập với TC thì phải nghĩ tới khối u buồng trứng.

Hình 25. Thăm âm đạo kết hợp với sờ nắn ngoài

2.6. Gõ Trường hợp nghi ngờ có nước cổ chướng trong ổ bụng, thì phải gõ bụng ở các tư thế nghiêng trái hay nghiêng phải, để xác định chẩn đoán. 2.7. Nghe Trường hợp khối u to, cần phân biệt với TC có thai bằng cách dùng ống nghe sản khoa, hoặc dùng máy Doppler để phát hiện xem có tiếng tim thai hay tiếng thổi của động mạch máu TC. 2.8. Đo buồng tử cung Trong một số trường hợp như u xơ TC, sa sinh dục, thì dùng thước đo buồng TC để thăm dò. Phải sát khuẩn âm hộ, âm đạo, CTC kỹ trước khi đo. Đưa thước đo từ từ vào buồng TC, theo tư thế ngả trước hay sau của TC. Khi qua eo TC thường khó khăn, phải đẩy mạnh thước mới qua được. Đo CTC trước rồi đẩy thước vào chạm tới đáy để đo thân TC. Bình thường buồng CTC dài 2,5 - 3cm và thân 4cm.

TT	Nội dung/các bước	Ý nghĩa	Tiêu chuẩn phải đạt
CHUẨN BỊ
1	NVYT: trang phục đầy đủ, mũ áo khẩu trang.	Tạo sự tin tưởng cho người bệnh.	Gọn gàng đúng tác phong.
2	Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ: bàn khám, đèn, mỏ vịt, găng tay, panh sát trùng, săng, bông, dung dịch sát khuẩn...	Giúp thủ thuật thuận lợi.	Đầy đủ và vô khuẩn.
3	BN: đi tiểu trước khi khám, hướng dẫn nằm, theo tư thế phụ khoa hai tay buông xuôi hai bên.	Giúp thăm khám dễ dàng.	Tư thế thoải mái, bộc lỗ rõ vùng bụng dưới và bộ phận sinh dục.
THỰC HIỆN
4	Chào hỏi người bệnh, giải thích tại sao lại cần khám và mô tả các bước khám.	Tạo mối quan hệ, người bệnh yên tâm.	Người bệnh vui vẻ hợp tác tốt.
5	Hỏi về tiền sử, bệnh sử và lý do đến khám: Tiền sử bệnh tật chung; Tiền sử sản phụ khoa; Bệnh sử và lý do đến khám.	Giúp chẩn đoán bệnh.	Nhẹ nhàng, khai thác đầy đủ thông tin.
6	Rửa tay thường quy.	Đảm bảo nguyên tác vô khuẩn.	Đúng quy trình (có bảng kiểm riêng).
7	Khám vùng bẹn bụng: Bộc lộ và quan sát toàn bộ vùng bụng; Dùng mặt trong của bàn tay ấn nhẹ nhàng các vùng của bụng; Sờ nắn cả hai bẹn để xác định hạch, khối u hay sưng.	Phát hiện các thay đổi ở vùng bụng, bẹn.	Nhẹ nhàng, không để sót tổn thương.
8	Đi găng tay.	Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn.	Đúng quy trình (có bảng kiểm riêng).
9	Khám sinh dục ngoài: kiểm tra vùng mu, âm vật và vùng TSM.	Phát hiện các thay đổi, tổn thương ở bộ phận sinh dục ngoài.	Nhẹ nhàng, không để sót tổn thương.
10	Khám mỏ vịt: Chọn mỏ vịt có cỡ phù hợp với người bệnh, làm trơn mỏ vịt; Đưa mỏ vịt vào sâu trong âm đạo rồi mở mỏ vịt; Quan sát các thành âm đạo, và xác định xem có viêm nhiễm, loét, hay tổn thương không, có tiết dịch không; Lấy bệnh phẩm để xét nghiệm nếu cần; Tháo mỏ vịt và ngâm vào dung dịch chlorine 0,5% để tẩy uế.	Đánh giá các tổn thương ở âm đạo và CTC.	Nhẹ nhàng, không gây đau, đánh giá được đầy đủ tổn thương.
11	Khám bằng tay kết hợp với sờ nắn ngoài: Làm trơn đầu ngón sau đó đưa ngón trỏ và ngón giữa vào trong âm đạo đến khi chạm được CTC; Tay kia ấn nhẹ nhàng trên khớp mu, phối hợp 2 tay xác định kích thước, mật độ, di động của TC (CTC và thân TC) buồng trứng 2 bên.	Đánh giá các tổn thương ở TC, phần phụ 2 bên.	Nhẹ nhàng, không gây đau, đánh giá được đầy đủ tổn thương.
12	Tháo găng, thu dọn dụng cụ.	Kết thúc thủ thuật.	Đúng quy trình (bảng kiểm riêng).
13	Thông báo cho BN kết quả khám và tư vấn cách điều trị.	Người bệnh yên tâm.	Đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu.
14	Ghi chép hồ sơ, y lệnh theo dõi, điều trị.	Hoàn thành thủ tục hồ sơ bệnh án.	Rõ ràng, đầy đủ.