THANG ĐÁNH GIÁ LO ÂU CỦA HAMILTON VÀ ỨNG DỤNG TRONG ...

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Chúng ta đang sống trong một “thời đại lo âu” [12] với một nền kinh tế không ổn định, chiến tranh, các mối đe dọa khủng bố, sử dụng súng bừa bãi và sự lây lan mới của những căn bệnh chết người. Nó có vẻ như cảm giác an toàn của chúng ta đã giảm bớt. Sự xuất hiện của lo lắng có thể là phản ứng nổi bật hơn trong thời hiện đại. Sự gia tăng lo lắng dẫn đến làm gia tăng sự hiểu biết của chúng ta về các khía cạnh thích ứng của lo lắng. Đáng chú ý nhất, các nghiên cứu về hình thức bệnh lý của rối loạn lo âu đã phát triển lên rất nhiều trong 20 năm qua. Rối loạn lo âu đã được chứng minh có liên quan đến khuyết tật chức năng, giảm chất lượng cuộc sống và gia tăng chi phí sức khỏe. Những phương pháp điều trị mới cũng được phát triển mà cụ thể giải quyết những khó khăn và đã được chứng minh khá hiệu quả trong điều trị rối loạn lo âu và cải thiện sự đau khổ của những người bị ảnh hưởng [12].

Trong giai đoạn kinh tế phát triển hiện nay, các rối loạn tâm thần liên quan vấn đề tâm lý ngày càng gia tăng [3],[4]. Thuốc không thể giải quyết hoàn toàn các vấn đề đó, vì vậy nhu cầu sự phát triển tâm lý lâm sàng ngày một bức thiết [4].

Trong lĩnh vực tâm thần học, việc sử dụng các trắc nghiệm tâm lý làm công cụ thực hành để lượng hóa triệu chứng học tâm thần đã có hơn ½ thế kỷ nay. Càng ngày người ta thấy mối quan tâm đến các thang đánh giá càng nhiều với những mục tiêu khác nhau như đo lường độ nghiêm trọng của một rối loạn tâm lý, ước lượng tỷ lệ mắc một rối loạn tâm thần hoặc sử dụng làm chỉ số bệnh tật… Nhiều công cụ đo lường ra đời và được sử dụng trong thực hành tâm thần học [2].

Trong rối loạn lo âu lan tỏa, việc ứng dụng trắc nghiệm tâm lý trong hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá hiệu quả điều trị cũng như sử dụng các liệu pháp tâm lý trong điều trị cũng đang được ngày một được chú trọng ở Việt Nam [1].

Trong chuyên đề này, chúng tôi chỉ trình bày trắc nghiệm tâm lý HAMA ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị rối loạn lo âu lan tỏa.

2.1. TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ

2.1.1. Khái niệm về trắc nghiệm tâm lý (psychometric tests)

2.1.1.1. Trắc nghiệm tâm lý là gì?

Thuật ngữ trắc nghiệm tâm lý (TNTL) được nhà nhân chủng học người Anh F. Galton sử dụng lần đầu tiên vào năm 1884 để đo lường sự phát triển tài năng của con người bằng phương pháp thống kê và mô tả toán học. Galton định nghĩa “TNTL là nghệ thuật của phép đo và con số có ý nghĩa dựa trên những hoạt động của trí não” (Galton, 1879)[8].

Năm 1968, nhà tâm lý học người Nga Ananhep đã định nghĩa “TNTL là hướng nghiên cứu tâm lý có mục đích xác định trình độ phát triển của các chức năng, các quá trình, các trạng thái và thuộc tính tâm sinh lý của nhân cách”. Nhà tâm lý học người Mỹ Freeman (1971) đã đưa ra định nghĩa được nhiều người chấp nhận “TNTL là một công cụ đã được tiêu chuẩn hóa, dùng để đo lường khách quan một hay nhiều khía cạnh của nhân cách hoàn chỉnh qua những mẫu trả lời bằng ngôn ngữ hoặc phi ngôn ngữ hoặc những loại hành vi khác”[8].

Theo Nguyễn Khắc Viện (1995) “TNTL là một hệ thống biện pháp đã được chuẩn hóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và cách làm, nhằm đánh giá ứng xử và kết quả hoạt động của một người hay một nhóm người, cung cấp chỉ báo về tâm lý (trí lực, cảm xúc, năng lực, nhân cách…)”[2],[8].

Từ những định nghĩa trên, có thể thống nhất về nhận thức TNTL là hệ thống các biện pháp đã được chuẩn hóa về kỹ thuật, được quy định về nội dung và quy trình thực hiện nhằm đánh giá hành vi và kết quả hoạt động của một người hay một nhóm người.

Một TNTL phải có các đặc trưng riêng. Đó là tính tương đối đơn giản của thủ tục và trang bị; thời gian ngắn; ghi lại trực tiếp các kết quả; tiện lợi trong việc xử lý toán học; có những tiêu chuẩn đã được xác lập; khả năng sử dụng đối với cá nhân cũng như toàn bộ nhóm [2],[8].

2.1.1.2. Tiêu chuẩn của một trắc nghiệm tâm lý

Pichot (1973), Hamilton (1975), Chelov (1979), Hankin (1982) đã nhấn mạnh đến các khái niệm làm cơ sở cho việc sử dụng TNTL.

* Khái niệm quy chuẩn. Nghĩa là kết quả thực hiện TNTL của một nhóm đông người đại diện cho quần thể. Đó là chuẩn mực. Bất kỳ một sự đánh giá cá nhân nào cũng được đánh giá theo những đơn vị chuẩn mực [2],[8].

* Độ tin cậycủa trắc nghiệm. Nghĩa là sự ổn định của các kết quả thu được bằng trắc nghiệm [2],[8].

* Tính hiệu lực của trắc nghiệm. Đó là trắc nghiệm phải đo được cái mà nó phải nghiên cứu và đo lường một cách có hiệu lực. Hiệu lực của trắc nghiệm bao gồm hiệu lực nội dung (các đề mục trong trắc nghiệm phải đại diện được cho cái cần đo); hiệu lực cấu trúc (trắc nghiệm phải đảm bảo đánh giá được từng biến số hay cấu trúc bên trong) [2],[8].

Một TNTL tốt sử dụng trong lâm sàng có hiệu lực đánh giá hay không còn tùy thuộc vào người sử dụng nó [2].

2.1.1.3. Vai trò và giá trị của trắc nghiệm tâm lý

Khi được sử dụng thích đáng, các TNTL chẩn đoán có thể giúp nhiều cho thầy thuốc lâm sàng. Các trắc nghiệm có ích để sàng lọc, xác định các yếu tố nguy cơ cho bệnh nhân và phát hiện những bệnh kín đáo ở những người không có triệu chứng hoặc triệu chứng rất mờ nhạt, không rõ ràng. Việc xác định các yếu tố nguy cơ cho phép can thiệp sớm để ngăn ngừa bệnh xảy ra và phát hiện sớm bệnh kín đáo có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong do được điều trị sớm [2].

Trắc nghiệm tâm lý không những hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng mà còn gợi mở hướng điều trị và đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị. Trong tâm thần học, các TNTL đã góp phần hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng do lực trắc nghiệm lượng hóa được các triệu chứng học tâm bệnh lý, giúp xác định hoặc loại bỏ sự có mặt của bệnh ở những người có triệu chứng [2]. Một số trắc nghiệm giúp chẩn đoán sớm sau khi các triệu chứng và dấu hiệu bắt đầu xuất hiện, các trắc nghiệm khác giúp chẩn đoán phân biệt các rối loạn có khả năng xảy ra, một số trắc nghiệm giúp xác định giai đoạn mức độ nặng nhẹ của bệnh…[2]

2.1.2. Thang đánh giá lo âu của Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A or HARS)

Thang đánh giá lo âu theo Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HAM-A)[11] được công bố phiên bản đầu tiên vào năm 1959 bởi Max Hamilton. Ông sử dụng phương pháp phổ biến để thiết kế thang đánh giá. Một loạt các triệu chứng có liên quan được thu thập và chia thành các nhóm. Lúc khởi đầu có 12 nhóm triệu chứng, rồi tăng lên 13 nhóm với thang điểm 5. Hamilton tiến hành thử nghiệm và cải tiến, phát triển cấu trúc và thay đổi cách tính điểm để có được thang HAM-A như hiện tại [11].

2.1.2.1. Những đặc điểm cơ bản của thang HAM-A

Thang HAM-A là một trong những công cụ được sử dụng thường xuyên nhất để đo lường mức độ lo âu chung, thực hiện trên các rối loạn lo âu khác nhau. Công cụ được thực hiện bởi các thầy thuốc lâm sàng và được xem như là một tiêu chuẩn vàng trong các thử nghiệm dược lý của RLLALT. Thang đánh giá các triệu chứng tâm lý và cơ thể của lo âu, nhưng nó không hướng đến tình trạng lo âu cụ thể, triệu chứng kích thích thực vật được nhấn mạnh mặt dù được xem là kém quan trọng đối với RLLALT theo DSM-5 (APA 2013).

Thang có cấu trúc 14 mục, đươc chia làm 2 nhóm: các yếu tố lo âu tâm thần gồm các mục từ 1 đến mục 6 (tâm trạng lo âu, căng thẳng, sợ hải, mất ngủ, nhận thức và cảm xúc trầm cảm) và mục 14 (hành vi trong lúc phỏng vấn) và các yếu tố lo âu cơ thể từ mục 7 đến mục 13 (cơ bắp, cảm giác, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu – sinh dục và thần kinh thực vật).

2.1.2.2. Nội dung, cách cho điểm và cách đọc kết quả của thang HAM- A

HAM-A thăm dò với 14 thông số và mất khoảng 15-20 phút để hoàn thành cuộc phỏng vấn và điểm số kết quả. Mỗi mục được ghi trên thang 5 điểm, dao động từ 0 = không có mặt, 1= nhẹ, 2= trung bình, 3= nghiêm trọng và 4 = rất nghiêm trọng.

Mục 1 – Tâm trạng lo âu: bao gồm các trạng thái cảm xúc không chắc chắn về tương lai, từ lo lắng, bất an, dễ bị kích thích và lo sợ với nổi khiếp sợ không cưỡng lại được.

Mục 2 – Căng thẳng: bao gồm không có khả năng thư giãn, bồn chồn, tình trạng căng thẳng thể xác, run hay mệt mỏi thường xuyên.

Mục 3 – Lo sợ: bao gồm sợ ở giữa đám đông, loài vật, ở nơi công cộng, ở một mình, giao thông, người lạ, bóng tối . . .Điều quan trọng cần lưu ý là dù có lo âu trong giai đoạn hiện tại hơn bình thường hay không.

Mục 4 – Mất ngủ: bao gồm trải nghiệm chủ quan của bệnh nhân về thời gian ngủ và độ sâu của giấc ngủ trong ba đêm trước đó. Lưu ý: bất chấp sử dụng thuốc ngủ hay an dịu.

Mục 5 – Khó khăn trong tập trung và về trí nhớ: bao gồm những khó khăn trong việc tập trung, ra quyết định về các vấn đề hàng ngày, và vấn đề về trí nhớ.

Mục 6 – Cảm xúc trầm cảm: bao gồm cả giao tiếp bằng ngôn ngữ và phi ngôn ngữ về buồn rầu, phiền muộn, chán nản, bơ vơ và tuyệt vọng.

Mục 7 – Các triệu chứng cơ thể chung – cơ bắp: Tình trạng suy nhược, tê cứng, đau âm ỉ hoặc đau thực sự, ít nhiều tập trung ở cơ, như đau nhức xương hàm hoặc cổ.

Mục 8 – Các triệu chứng cơ thể chung – giác quan: bao gồm tình trạng mệt mỏi và yếu đuối hoặc rối loạn chức năng thực sự của các giác quan, bao gồm ù tai, mờ mắt, cảm giác khi nóng khi lạnh và cảm giác kiến bò.

Mục 9 – Các triệu chứng tim mạch: bao gồm nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, chèn ép, đau ở ngực, mạch đập mạnh và cảm giác uể oải.

Mục 10 – Các triệu chứng về hô hấp: Cảm giác co thắt hoặc co rút ở cổ hay ngực, cảm giác khó thở hay nghẹt thở và thở dài.

Mục 11 – Các triệu chứng về tiêu hóa: bao gồm những khó khăn trong việc nuốt, cảm giác “nôn nao” ở dạ dày, khó tiêu (ợ chua hoặc cảm giác nóng trong dạ dày, đau bụng liên quan đến bữa ăn, đầy bụng, buồn nôn và nôn) sôi bụng và tiêu chảy.

Mục 12 – Các triệu chứng về tiết niêu-sinh dục: bao gồm bao gồm các triệu chứng không thực tổn hay tâm thần như tiểu nhiều lần hoặc không nín tiểu được, kinh nguyệt không đều, lãnh cảm, giao hợp đau, xuất tinh sớm, mất cương cứng.

Mục 13 – Các triệu chứng thần kinh thực vật khác: bao gồm khô miệng, đỏ mặt hay tái nhợt, đổ mồ hôi và chóng mặt.

Mục 14 – Hành vi trong thời gian phỏng vấn: biểu hiện căng thẳng, bồn chồn, kích động, run, nhợt nhạt, thở gấp hoặc đổ mồ hôi trong quá trình phỏng vấn. Dựa vào quan sát đánh giá toàn thể để thực hiện.

Kết quả: Không lo âu: 0-13 điểm.

Lo âu nhẹ: 14-17 điểm.

Lo âu trung bình: 18-24 điểm.

Lo âu nặng: ≥25 điểm.

2.1.2.3. Tính ứng dụng của thang HAM- A

Phát triển vào năm 1959 bởi M. Hamilton, thang đã chứng tỏ hữu ích không chỉ theo từng bệnh nhân mà còn trong các nghiên cứu liên quan đến nhiều bệnh nhân.

Giá trị lớn của HAM-A là để đánh giá phản ứng của bệnh nhân trong quá trình điều trị, chứ không phải là một công cụ chẩn đoán hoặc sàng lọc. Bằng cách thực hiện đánh giá từng đợt với thang, bác sĩ có thể có tài liệu các kết quả điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý.

3. KẾT LUẬN

Các trắc nghiệm tâm lý làm cho công việc chẩn đoán không trở nên đơn điệu, làm tăng thêm niềm tin của bệnh nhân đối với thầy thuốc. Thêm nữa, giá trị của trắc nghiệm tâm lý còn được nhận thấy trong nghiên cứu. Mỗi nghiên cứu chỉ có thể cung cấp những kết luận tạm thời; nhưng nếu chúng ta làm lại trắc nghiệm nhiều lần để cho kết luận được vững vàng hơn, thì thông tin khai thác được không những sẽ có giá trị của một tiến bộ lớn về phương diện lý thuyết mà còn mang một tầm quan trọng lớn hơn về phương diện điều trị. Như vậy giá trị của các trắc nghiệm tâm lý là phục vụ nhiều mục đích, nhưng cần được sử dụng thích ứng một cách riêng biệt cho từng mục đích khác nhau. Các trắc nghiệm tâm lý này không thể thay thế cho việc chẩn đoán lâm sàng của người thầy thuốc nhưng chúng giúp cho việc hỏi bệnh và chẩn đoán của người thầy thuốc đa dạng và có hệ thống hơn, giá trị của chẩn đoán sẽ cao hơn và đáng tin cậy hơn nếu có sự kết hợp giữa chẩn đoán lâm sàng và các trắc nghiệm tâm lý./.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Võ Văn Bản (2002), Thực hành điều trị tâm lý, NXB y học, Hà Nội, tr. 135-175.

2. Trần Hữu Bình, Sử dụng một số trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng các rối loạn trầm cảm, Bộ môn tâm thần, Đại học Y Hà Nội.

3. Nguyễn Hữu Cát (2011), Các rối loạn lo âu và các rối loạn liên quan đến Stress, Bài giảng sau đại học, Trường Đại học Y-Dược Huế.

4. Đại cương tâm lý lâm sàng,

5. Giới thiệu các liệu pháp tâm lý và trắc nghiệm đo lường tâm lý,

6. Trần Như Minh Hằng (2015), Chuyên đề Liệu pháp nhận thức hành vi và trầm cảm, Bộ môn tâm thần, Đại học Y Dược Huế.

7. Nguyễn Hữu Kỳ (2013), Rối loạn lo âu, Giáo trình tâm thần học, Trường Đại học Y-Dược Huế, tr. 93-214.

8. Trắc nghiệm tâm lý,

Tiếng Anh

9. BandelowB. et al. (2011), The Diagnosis and Treatment of Generalized Anxiety Disorder, Dtsch Arztebl Int. 2013 Apr, 110 (17) 300-310.

10. Crits-Christoph P. et al., Combined medication and cognitive therapy for generalized anxiety disorder, J Anxiety Disord 2011, 25:1087-1094

11. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating, Br J Med Psychol 1959; 32:50–55.

12. Heimberg R.G (2004), Generalized Anxiety Disorder: Advances in Research and Practice

13. Hofmann S.G., Smits J.A. (2008), Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials, J Clin Psychiatry 2008, 69:621-632.

14. Hofmann S.G. et al. (2009), Is it beneficial to add pharmacotherapy to cognitive-behavioral therapy when treating anxiety disorders? a meta-analytic review, Int J Cogn Ther 2009, 2:160-175.

15. Hunot V. et al., Psychological therapies for generalised anxiety disorder, Cochrane Database Syst Rev 2007, CD001848.

16. Katzman et al. (2014), Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders, BMC Psychiatry 2014, 14(Suppl 1),

http://www.biomedcentral.com/1471-244X/14/S1/S1>

17. Newman M.G. et al. (2011), A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrated techniques from emotion-focused and interpersonal therapies, J Consult Clin Psychol 2011, 79:171-181.

18. Paxling B. et al. (2011), Guided internet-delivered cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial, Cogn Behav Ther 2011, 40:159-173.

19. Salzer S. et al. (2011), Long-term effects of short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioural therapy in generalized anxiety disorder: 12-month follow-up, Can J Psychiatry 2011, 56:503-508.

20. Siev J. et al. (2007), Specificity of treatment effects: cognitive therapy and relaxation for generalized anxiety and panic disorders, J Consult Clin Psychol 2007, 75:513-522.

21. Stein M.B., Sareen J. (2014), The American psychiatric Publishing textbook of psychiatry, Sixth Edition Chapter 12 Anxiety Disorder, p. 391-430,