Theo Dõi Sinh Thường Trên Vết Mổ Cũ “tolac” - FAMILY HOSPITAL

Được ví như “khai hoa nở nhụy”, việc sinh con qua đường âm đạo của phụ nữ là quá trình sinh lý tự nhiên của những người mang thiên chức làm mẹ. Tuy nhiên, ngày nay tỷ lệ sinh mổ có xu hướng tăng ở những nước đang phát triển chiếm khoảng 30%, và tỉ lệ này ở Việt Nam là 36%. Ngoài những trường hợp sản phụ buộc phải sinh mổ theo chỉ định y khoa, có nhiều trường hợp gia đình muốn lựa chọn phương pháp sinh mổ với quan niệm mong muốn trẻ được sinh vào ngày giờ đẹp. Khi sinh mổ, mẹ và bé sẽ phải đối mặt với nhiều nguy cơ do thuốc mê, thuốc tê trong mổ, nguy cơ nhiễm trùng, sẹo mổ trên tử cung. Vậy thì, đối với những sản phụ đã trải qua một lần sinh mổ an toàn với sự nỗ lực của đội ngũ y bác sỹ, liệu có thể có cơ hội trải qua cuộc chuyển dạ tự nhiên để tránh đối mặt với nguy cơ của sinh mổ trong lần chuyển dạ tiếp theo? Câu trả lời là có thể. Rất nhiều nghiên cứu đã thống kê được có khoảng 70% sản phụ đã từng sinh mổ ở Mỹ trong năm 2013 an toàn “vượt cạn” bằng phương pháp sinh thường. Khi sản phụ đã sinh mổ lần đầu có mong muốn sinh thường trong lần sinh tiếp theo, các bác sỹ sản khoa sẽ thực hiện theo dõi sinh thường trên vết mổ cũ (TOLAC)

I. THEO DÕI SINH THƯỜNG TRÊN VẾT MỔ CŨ (TOLAC) Là sản phụ đã từng sinh mổ một lần được theo dõi để đánh giá sinh đường âm đạo. Trong quá trình chuyển dạ, sản phụ được các bác sĩ sản khoa theo dõi sát về tình trạng thai nhi và mẹ, trong đó bao gồm cả việc quan tâm đến vấn đề nứt hoặc vỡ vết mổ cũ để phát hiện và xử trí sớm nhất có thể. Nếu các yếu tố trong cuộc chuyển dạ thuận lợi, sản phụ được xem là sinh thường thành công sau lần sinh mổ trước đó (VBAC). Nếu trong quá trình theo dõi, bác sĩ đánh giá có yếu tố tiên lượng không tốt thì sản phụ sẽ được chỉ định mổ lấy thai ngay thời điểm đó để đảm bảo an toàn cho cả mẹ và bé.

II. NHỮNG YẾU TỐ CẦN CÓ ĐỂ SẢN PHỤ TỪNG SINH MỔ CÓ THỂ THEO DÕI SINH THƯỜNG ?

1. Lần mang thai này là 1 thai, ngôi đầu
2. Cân nặng của thai lần này tương xứng với khung chậu của mẹ
3. Không kèm biến chứng nội khoa hoặc sản khoa
4. Lần sinh mổ trước cách thời điểm sinh lần này > 18 tháng
5. Sẹo mổ lần trước được đánh giá tốt: dựa trên vị trí mổ ( vị trí mổ được quan tâm ở đây là trên cơ tử cung chứ không phải vết sẹo trên da)
6. Lý do mổ lấy thai lần trước không còn tồn tại (ví dụ: suy thai, bất xứng đầu chậu giữa mẹ và thai do tư thế thai, chuyển dạ không tiến triển)
7. Sản phụ được theo dõi tại cơ sở y tế đủ điều kiện để phẫu thuật cấp cứu

III. NHỮNG CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐỂ THEO DÕI SINH THƯỜNG: LÀ NHIỀU HƠN 1 NHỮNG YẾU TỐ SAU

1. Chỉ định mổ lấy thai lần trước còn tồn tại (ví dụ: khung chậu của mẹ dị dạng, mẹ mắc bệnh lý khác không được sinh ngã âm đạo,…)
2. Số lần đã mổ lấy thai ≥ 2 lần
3. Sẹo mổ dọc thân tử cung, bóc nhân xơ tử cung, xén góc tử cung trong thai ngoài tử cung đoạn kẽ
4. Tiền sử có vỡ tử cung
5. Không phải ngôi thuận
6. Tử cung dị dạng
7. Con to (≥4000gram)
8. Đa thai
9. Chống chỉ định sinh ngã âm đạo trong lần này (nhau tiền đạo, nhau răng lược,…)
10. Cơ sở y tế không đủ điều kiện cấp cứu

IV. NHỮNG LỢI ÍCH CỦA VIỆC LỰA CHỌN SINH THƯỜNG KHI ĐÃ MỘT LẦN MỔ LẤY THAI?

• Tác động đến những lần mang thai sau: đối với những sản phụ mong muốn sinh thêm em bé sau lần mang thai thứ 2 này, thì việc VBAC có thể làm giảm nguy cơ của vết mổ lấy thai nhiều lần như nguy cơ nhau tiền đạo, nhau cài răng lược, thai bám sẹo mổ cũ.
• Tránh được nguy cơ của việc mổ nhiều lần: mổ lấy thai lần 2 là việc mổ lại trên vết sẹo cũ đã có, nguy cơ sẹo mổ xơ chai, dễ chảy máu, tăng nguy cơ nhiễm trùng, sẹo cũ làm biến đổi cấu trúc giải phẫu vì vậy tăng nguy cơ tổn thương các tạng trong ổ bụng như bàng quang, ruột,…
• Thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục nhanh.
• Giảm nguy cơ mất máu, giảm nguy cơ nhiễm trùng.
• Sớm có thai trở lại nếu bạn muốn có thêm em bé.

V. NHỮNG TAI BIẾN CÓ THỂ XẢY RA KHI TOLAC? Ngoài những tai biến của cuộc chuyển dạ trên đơn thai không có yếu tố nguy cơ đặc biệt thì những cuộc chuyển dạ trên sản phụ có vết mổ cũ là nguy cơ vỡ tử cung. Vỡ tử cung tuy hiếm khi xảy ra (<1%) nhưng là tai biến rất nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi, cần phải được xử trí cấp cứu, chính vì vậy khi TOLAC đòi hỏi mẹ phải được theo dõi ở cơ sở y tế uy tín, đầy đủ điều kiện để phẫu thuật cấp cứu.

VI. CÓ THỂ PHÁT SINH VẤN ĐỀ LÀM THAY ĐỔI KẾ HOẠCH KHÔNG? Các bà mẹ đã lập kế hoạch sinh thường sau sinh mổ nên lưu ý, có thể phát sinh những thay đổi so với kế hoạch, ví dụ có thể sẽ phải đẻ chỉ huy. Đẻ chỉ huy là phương pháp kích thích các cơn gò tử cung nhằm gây chuyển dạ. Tuy nhiên, phương pháp này có thể khiến VBAC thất bại, hay làm tăng nguy cơ biến chứng trong chuyển dạ. Nếu có thay đổi phát sinh, có khả năng bác sỹ sẽ phải cân nhắc đưa ra chỉ định chuyển sinh mổ khi cần.

VII. CÁC SẢN PHỤ VÀ BÁC SỸ SẼ PHẢI LÀM GÌ ĐỂ TRÁNH CÁC TAI BIẾN XẢY RA?

Đối với sản phụ:

• Có kế hoạch tốt trong việc mang thai lại để lần sinh sau cách lần sinh mổ trước ít nhất là 18 tháng.
• Lựa chọn theo dõi thai kỳ và sinh ở những bệnh viện, cơ sở y tế có đội ngũ bác sỹ chuyên khoa sản có đầy đủ khả năng theo dõi, phẫu thuật và truyền máu khi có tai biến xảy ra.
• Trao đổi với bác sỹ chuyên khoa sản trước về nguyện vọng sinh thường của sản phụ đã có vết mổ lấy thai để bác sỹ đánh giá và phân tích loại trừ những trường hợp chống chỉ định.

Đối với nhân viên y tế:

• Ngoài việc theo dõi chuyển dạ thường quy trên sản phụ, thì việc theo dõi chuyển dạ trên sản phụ có vết mổ lấy thai lần trước đủ điều kiện sinh thường cần được các bác sĩ sẽ theo dõi sát hơn về: cơn gò, độ xóa – mở cổ tử cung, sự tiến triển của ngôi thai, nhịp tim của thai nhi và đặc biệt là đánh giá và phát hiện sớm nguy cơ nứt vết mổ để xử trí kịp thời.

VIII. VẤN ĐỀ CẦN THẢO LUẬN GIỮA NHÂN VIÊN Y TẾ – SẢN PHỤ Đối với một sản phụ đã có từng sinh mổ một lần mà không kèm các yếu tố đặc biệt thì sinh mổ lấy thai không phải là chỉ định tuyệt đối trong lần mang thai tiếp theo. Sản phụ vẫn có thể có quyền lựa chọn giữa việc sinh mổ hay theo dõi sinh thường. Dù lựa chọn phương pháp nào đều có những lợi ích và nguy cơ khác nhau. Vì vậy sản phụ cần cân nhắc và trao đổi với các Bác sỹ chuyên khoa sản để nhận được những lời khuyên về mặt chuyên môn khoa học, giúp sản phụ đưa ra lựa chọn hợp lý, đảm bảo một cuộc “vượt cạn” an toàn cho cả sản phụ và em bé.

ThS. BS. Nguyễn Thị Thanh Loan BS. Trần Thị Minh Anh Khoa Phụ Sản, Bệnh viện Đa Khoa Gia Đình