Thủ Tục Chuyển Tuyến Và Mức Hưởng BHYT Vượt Tuyến Tối đa

Chuyến tuyến bảo hiểm y tế được thực hiện khi bệnh nhân có yêu cầu hoặc có lý do chuyên môn chính đáng. Người bệnh có thể được nhận mức hưởng BHYT tối đa như khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy thủ tục chuyển tuyến BHYT như thế nào? Hãy cùng EBH tìm hiểu chi tiết trong bài viết dưới đây.

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế được thực hiện khi có lý do chính đáng theo quy định

1. Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là gì?

Chuyển tuyến bảo hiểm y tế là việc chuyển người bệnh từ một cơ sở khám chữa bệnh (KCB) này sang một cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị. Chuyển tuyến có thể là từ tuyến dưới lên tuyến trên, từ tuyến trên về tuyến dưới, hoặc giữa các cơ sở KCB cùng tuyến. Chuyển tuyến được thực hiện khi có lý do chuyên môn, kỹ thuật, hoặc do người bệnh yêu cầu.

Chuyển tuyến có thể ảnh hưởng đến mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh, tùy thuộc vào việc chuyển đúng hay vượt tuyến.

1.1 mức hưởng hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến

Để biết mức hưởng bảo hiểm y tế khi chuyển tuyến, bạn cần phải xác định trường hợp chuyển tuyến của bạn là đúng tuyến hay vượt tuyến.

Theo quy định, chuyển tuyến đúng tuyến là khi bạn được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề, từ tuyến trên về tuyến dưới, giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến, hoặc giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức đúng tuyến, tức là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Chuyển tuyến vượt tuyến là khi bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám chữa bệnh khác. Trong những trường hợp này, bạn sẽ được hưởng bảo hiểm y tế theo mức trái tuyến, tức là 40% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến trung ương và 100% chi phí điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh.

1.2 Điều kiện để được chuyển tuyến BHYT vượt tuyến

Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp đặc biệt theo quy định của Pháp luật) để có mức hưởng KCB BHYT tốt nhất bệnh nhân cần đảm bảo điều kiện để được chuyển tuyến và có giấy chuyển tuyến theo quy định.

Cụ thể tại Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT nêu rõ: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

Tuy nhiên, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi KCB của người bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh sẽ chỉ được hưởng mức KCB BHYT theo trường hợp KCB trái tuyến. Cơ sở KCB cần cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

1.3 Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo BHYT như sau.

Tuyến 1: Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở KCB:

- Bệnh viện hạng đặc biệt.

- Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế.

- Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.

Tuyến 2: Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở KCB:

- Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế.

- Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này.

Tuyến 3: Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (Tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

- Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh.

- Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

Tuyến 4: Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn.

- Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức.

- Phòng khám bác sĩ gia đình.

Tuyến 5: Các cơ sở KCB tư nhân phân tuyến chuyên môn kỹ thuật sẽ dựa trên các yếu tố sau:

1. Năng lực thực hiện kỹ thuật.

2. Phạm vi hoạt động chuyên môn.

3. Hình thức tổ chức.

4. Quy mô hoạt động.

5. Điều kiện cơ sở vật chất.

6. Trang thiết bị và nhân lực.

Theo quy định thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân.

Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ chuyên môn của các y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật này không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB cấp dưới.

1.4 Thời điểm chuyển tuyến BHYT

Người bệnh không thể chuyển tuyến bất kỳ lúc nào cũng được. Theo quy định của luật bảo hiểm y tế, bệnh nhân sẽ chỉ được thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý, tức là vào tháng 1, 4, 7, 10 hàng năm.

Bạn cần có giấy chuyển tuyến do cơ sở khám chữa bệnh ban đầu cấp và thực hiện các thủ tục theo quy định. Ngoài ra, bạn cũng có thể được chuyển tuyến trong các trường hợp cấp cứu, bệnh vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc khi đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác.

2. Các hình thức chuyển tuyến BHYT

Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:

(1) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.

(2) Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

(3) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Bệnh nhân vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân có thể thực hiện

1) KCB vượt tuyến liền kề theo trình tự ( VD: chuyển từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1)

2) KCB vượt tuyến không theo trình tự (VD: như từ Tuyến 4 lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 lên tuyến 1).

Các bước làm thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT

3. Hướng dẫn làm thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

1) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp cơ sở KCB thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến.

Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định.

Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân.

Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu: cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Đối với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.

Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến.

Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến.

Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới.

Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh và xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở KCB và giấy chuyển tuyến mới nhất cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.

Bên cạnh đó, từ ngày 17/9/2024, bệnh nhân có thẻ BHYT cũng có thể xuất trình giấy chuyển tuyến trên VNeID thay cho bản giấy nhanh chóng, thuận tiện.

2) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới.

Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước 1, 2, 4, 5.

Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực hiện. Bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.

3.1 Cập nhật mẫu giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế mới nhất

Mẫu giấy chuyển tuyến BHYT mới nhất (áp dụng từ ngày 03/12/2023) là Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP thay thế cho mẫu số 1 ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế áp dụng đến trước ngày 03/12/2023.

Dưới đây là chi tiết mẫu số 6 giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo Nghị định 75/2023/NĐ-CP. (Tải về)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....) TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH Số:…./202.../GCT Mẫu số 6 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- Số hồ sơ: …. Vào sổ chuyển tuyến số:…… GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Kính gửi: ……...................................... Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………. Trân trọng giới thiệu: - Họ và tên người bệnh: ……..Nam/Nữ:…. Năm sinh:… - Địa chỉ: .................................... - Dân tộc:......................................... Quốc tịch: - Nghề nghiệp:............................ Nơi làm việc - Số thẻ bảo hiểm y tế: ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜ - Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày .... tháng .... năm .... Hết thời hạn: 🔲 Không xác định được thời hạn: 🔲 - Đã được khám bệnh, điều trị: + Tại:…… (Tuyến..................... ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202.... + Tại:……(Tuyến.......................) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202... TÓM TẮT BỆNH ÁN - Dấu hiệu lâm sàng: ………………………………….………… - Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:............................. ………………………………….………… - Chẩn đoán: ............................................ ………………………………….………… - Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị: ………………………………….………… - Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến: ………………………………….………… - Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng. (1) Đủ điều kiện chuyển tuyến: a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến (*) 🔲 b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. 🔲 (2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh. - Hướng điều trị: ………………………………….……………… - Chuyển tuyến hồi:.............. giờ.............. phút, ngày .... tháng năm 202....... - Phương tiện vận chuyển: …………….……… - Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): …………………………………….……… BÁC SĨ, Y SỸ KHÁM, ĐIỀU TRỊ (Ký và ghi rõ họ tên) Ngày.... tháng.... năm 202... NGƯỜI CÓ THẨM QUYỀN CHUYỂN TUYẾN (Ký tên, đóng dấu của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) (*). Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.

Mẫu số 6 giấy chuyển tuyến BHYT áp dụng từ ngày 03/12/2023

3.1.1 Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong bao lâu?

Căn cứ theo quy định tại điểm c, d khoản 1 Điều 12 Thông tư số 40/2015/TT-BYT thì giấy chuyển tuyến có thời hạn sử dụng là trong 10 ngày làm việc kể từ ngày ký.

Đối với các trường hợp mắc bệnh hoặc nhóm bệnh quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì giấy chuyển tuyến có thể được sử dụng đến hết ngày 31/12 (dương lịch) của năm đó.

Bên cạnh đó, khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định thêm, trong trường hợp giấy chuyển tuyến của người bệnh sử dụng đến hết ngày 31/12 nhưng đợt điều trị vẫn chưa kết thúc thì giấy chuyển tuyến đó có thể được sử dụng đến hết đợt điều trị.

Như vậy, giá trị sử dụng của giấy chuyển tuyến hiện nay không có quy định về thời hạn cụ thể mà sẽ căn cứ vào tình hình sức khỏe và tình trạng điều trị của bệnh nhân.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về việc chuyển tuyến BHYT kèm mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất. Nếu cần tư vấn thêm, bạn vui lòng liên hệ cơ sở khám chữa bệnh nơi bệnh nhân đang điều trị hoặc gọi điện thoại đến tổng đài CSKH BHXH 1900 9068 (cước là 1000đ/phút) để được giúp đỡ.

Tài Phạm