Thủng Túi Thừa Tá Tràng: Điều Trị Phẫu Thuật Và Tài Liệu Nghiên Cứu ...

1. Giới thiệu:

Báo cáo đầu tiên của Chomel năm 1710, tỷ lệ mắc túi thừa tá tràng (DD) có thể cao tới 22% và các biến chứng ước tính khoảng 0,03% mỗi năm. DD phổ biến thứ hai trong các túi thừa đường tiêu hóa, và tá tràng D2 là vị trí thường xuyên nhất.

Thủng là một biến chứng hiếm gặp của DD, chỉ báo cáo trong 162 trường hợp, nhưng cũng là biến chứng nghiêm trọng nhất, là một thách thức đối với chẩn đoán, và khó khăn trong phẫu thuật.

Rất ít trường hợp thủng DD ở tá tràng D3, D4 được báo cáo trong y văn; do đó việc chẩn đoán, điều trị và kết quả đều dựa trên các báo cáo này. Chúng tôi trình bày một trường hợp hiếm, thủng túi thừa ở tá tràng D4 và điều trị phẫu thuật thành công.

2. Ca lâm sàng:

Một bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền căn mất trí (dementia), tăng huyết áp, suy van hai lá và rung nhĩ kịch phát, được nhận vào khoa cấp cứu vì đau bụng và nôn ói trong vòng 24h.

Sinh hiệu lúc lúc nhập viện cho thấy nhiệt độ ở tai 36oC, mạch 73 lần/phút và huyết áp 125/65 mm Hg.  Khám lâm sàng thấy ấn đau khắp bụng mà không có dấu hiệu kích thích phúc mạc. Xét nghiệm máu WBC 28.040/ml – Neu 88%, Hb 13.1 g/dL, PLT 259 000/ml, CRP 100.23 mg/L, creatinin 0.94 mg/dL, ure 42 mg/dL, LDH 368 U/L, amylase 107 U/L, các xét nghiệm chức năng gan, lipase và khí máu động mạch bình thường.

X-quang bụng không thấy có khí tự do trong ổ bụng. CT bụng gợi ý có tràn khí lượng vừa sau phúc mạc (Hình 1).

Hình 1- CT scan: khí tự do sau phúc mạc.

Phẫu thuật mở bụng khẩn đã được thực hiện. Sau khi lấy mủ ở góc Treitz và tìm thấy các đường dẫn mật, bóc tách tá tràng cho thấy một lỗ thủng túi thừa ở D4 tá tràng (Hình 2) với vùng viêm lớn sau phúc mạc. Vì những phát hiện này, chúng tôi thực hiện cắt một phần tá tràng (D3, D4) và khâu nối tá-hỗng tràng tận-bên, đơn lớp (Hình 3, 4). Giai đoạn hậu phẫu không có biến chứng và bệnh nhân được xuất viện sau 12 ngày.

Hình 2 -Thủng túi thừa ở đoạn D4 tá tràng.

Hình 3 – Khâu nối tá – hỗng tràng.

Hình 4: Mẩu ruột bị cắt.

3. Thảo luận

Túi thừa tá tràng có thể là bẩm sinh hay mắc phải, nhưng thường do mắc phải. DD bẩm sinh có tất cả các lớp của thành tá tràng, còn dạng mắc phải là do thoát vị của lớp niêm mạc, cơ niêm hay lớp dưới niêm qua một chỗ yếu trên thành ruột, thường ở các nhú tá tràng, nên khu vực trong vòng 2.5cm xung quanh bóng Vater là vị trí hay xảy ra nhất về mặt bệnh học.

Xuất huyết, viêm, chèn ép các tạng xung quanh, tiến triển ung thư, ứ mật và thủng là những biến chứng hiếm gặp của DD, trong đó, thủng là ít gặp nhất, nhưng cũng là biến chứng nghiêm trọng nhất. Nguyên nhân của thủng khá phức tạp, bao gồm viêm túi thừa, sỏi ruột, loét, dị vật, chấn thương, thủng do ERCP và thường xuyên nhất là thiếu máu do thức ăn lọt vào lòng túi thừa gây chướng.

Vì hầu hết các dạng thủng là sau phúc mạc, triệu chứng thường không đặc hiệu bao gồm đau bụng ¼ trên phải kèm buồn nôn và nôn, hiếm khi có kích thích phúc mạc. Xét nghiệm máu cũng không đặc hiệu và bộ xét nghiệm chuyên biệt tụy có thể được đề nghị do sự viêm nhiễm sang vùng lân cận túi thừa. Ổ viêm nhiễm sau phúc mạc dẫn đến sự hình thành áp xe sau phúc mạc và nhiễm trùng. X-quang thông thường không cho thấy bất thường trên một nửa số bệnh nhân thủng tá tràng. X-quang có cản quang có thể chẩn đoán túi thừa tá tràng và thủng túi thừa tá tràng. Siêu âm ít có giá trị. CT bụng, thường được yêu cầu trong những bệnh lý phức tạp của tá tràng, sẽ cung cấp chẩn đoán. Kết quả CT bao gồm thâm nhiễm mỡ mạc treo, dày thành ruột và khí tự do sau phúc mạc.

Chẩn đoán đúng và những bước tiến trong cả thuốc kháng sinh và kỹ thuật chăm sóc đặc biệt đã giúp giảm tỷ lệ tử vong trong vài thập kỷ qua, mặc dù tỉ lệ này vẫn còn cao, lên đến 13%. Ở một số bệnh nhân chỉ bị ảnh hưởng nhẹ và không có bằng chứng về việc nhiễm trùng, điều trị nội khoa cho thủng túi thừa tá tràng là an toàn và là một lựa chọn trên lâm sàng thay thế phẫu thuật. Điều trị bao gồm rửa dạ dày, nhịn ăn, kháng sinh tiêm tĩnh mạch, dinh dưỡng bằng dịch truyền, nội soi làm sạch túi thừa và nội soi kết hợp và dẫn lưu áp xe sau phúc mạc ra da. Trường hợp này bắt buộc theo dõi kĩ và can thiệp phẫu thuật được chỉ định nếu điều trị bảo tồn thất bại.

Điều trị chuẩn cho thủng túi thừa tá tràng là can thiệp phẫu thuật. Cắt túi thừa và khâu ruột đơn lớp hay 2lớp thường được thực hiện nếu tình trạng viêm trong mức cho phép. Một số trường hợp dẫn lưu ổ bụng đơn giản cũng thành công. Nhưng với trường hợp  tá tràng lớn hoặc viêm sau phúc mạc, thích hợp với các phương pháp phẫu thuật phức tạp hơn như đảo dòng tá tràng, nối vị-tràng, cắt bỏ một phần tá tràng hay phẫu thuật Whipple bảo tồn môn vị. Phẫu thuật nội soi cũng đã được mô tả với kết quả tốt. Biến chứng sau phẫu thuật bao gồm rò, áp xe, tổn thương ống mật chủ, viêm tụy cấp và nhiễm trùng dai dẳng. Xác định các nhú trong phẫu thuật có thể được thực hiện bằng cách chèn catheter qua ngã túi mật hay ống mật chủ.

4. Kết luận

Thủng túi thừa tá tràng D3 và D4 là cực kỳ hiếm, là thử thách chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật được khuyến khích. Điều trị bảo tồn cũng cần được cân nhắc cho một số trường hợp thích hợp.

Nguồn: http://www.casereports.com/article/S2210-2612(14)00139-4/fulltext#sec0005

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan