Thuốc điều Trị Hen Phế Quản - Thaythuocvietnam

Hen phế quản là bệnh viêm mạn tính đường hô hấp, có gia tăng tính phản ứng của phế quản với các tác nhân gây kích thích, dẫn đến co thắt phế quản, phù nề, tăng tiết dịch vào lòng phế quản, gây tắc nghẽn đường thở. Tùy theo mức độ bệnh, hen phế quản được phân làm 4 bậc: bậc 1 (nhẹ, cách quãng), bậc 2 (nhẹ, dai dẳng), bậc 3 (trung bình, dai dẳng) và bậc 4 (nặng, dai dẳng). Điều trị dự phòng dài hạn bệnh hen dựa theo phác đồ 4 bậc này. Nếu tuân thủ điều trị theo phác đồ, hen phế quản có thể được kiểm soát, tiến tới kiểm soát toàn diện, triệt để bệnh hen.

Những Nội Dung Cần Lưu Ý

1. Có hai nhóm thuốc được dùng để điều trị hen phế quản

1.1. Các thuốc giãn phế quản

Thuốc cường beta2 adrenergic (loại tác dụng ngắn như salbutamol, terbutalin hoặc loại tác dụng dài như salme- terol); thuốc ức chế đối giao cảm (ipratropium bromid) và nhóm xanthin (theophylin và aminophylin).

1.2. Các thuốc chống viêm

Corticosteroid (beclometason, fluticason…); natri cromoglicat; thuốc kháng leucotrien (montelukast, zafirlukast…). Các thuốc điều trị hen có thể dùng bằng nhiều đường khác nhau: đường hít, đường uống và đường tiêm.

Đường hít

• Có nhiều ưu điểm: thuốc được đưa trực tiếp vào đường thở nên đạt được nồng độ cao tại đó, tác dụng nhanh và hiệu quả hơn, liều dùng thấp hơn so với đường uống hoặc tiêm, đồng thời hạn chế được tác dụng phụ toàn thân do thuốc.
• Một điều rất quan trọng là bệnh nhân phải được hướng dẫn cẩn thận về cách sử dụng dụng cụ hít định liều (metered – dose inhaler) để đạt kết quả tối ưu. Trước khi dùng phải lắc kỹ thuốc. Sau khi thở ra hoàn toàn, ngậm chặt môi quanh miệng ống. Hít vào bằng miệng thật sâu, đồng thời phối hợp với ấn hộp thuốc để xịt thuốc thoát ra. Nhịn thở trong khoảng 10 giây. Sau đó, bỏ dụng cụ hít ra và thở ra thật chậm. Phải kiểm tra xem người bệnh dùng thuốc dạng xịt hít có đúng cách không, vì nếu dùng không đúng sẽ ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Buồng hít (spacing devices) tạo ra một khoang giữa dụng cụ hít và miệng, thuận tiện cho người cao tuổi, trẻ nhỏ hoặc những người khó dùng dụng cụ hít đúng cách. Buồng hít thể tích lớn nên dùng khi hít corticosteroid liều cao để làm giảm lắng đọng thuốc ở miệng và họng, là nguyên nhân gây nhiễm nấm Candida.
• Dung dịch khí dung thường dùng trong cơn hen trung bình hoặc nặng cấp tính, dùng cùng với oxygen ở trong bệnh viện.

Đường uống

Được dùng khi không thể dùng bằng đường hít hoặc khi dùng đường hít kém hiệu quả. Dùng thuốc đường uống gây nhiều tác dụng phụ toàn thân hơn dùng đường hít.

Đường tiêm

Chỉ dùng trong cơn hen nặng, cấp tính, khi đường khí dung không đủ hoặc không phù hợp.

Trong thời kỳ mang thai, nếu phụ nữ không được kiểm soát tốt bệnh hen thì có thể ảnh hưởng xấu đến thai, thí dụ tử vong chu sinh, đẻ non và nhẹ cân. Vì vậy cần phải dùng thuốc để kiểm soát hen được tốt nhất. Dùng thuốc dưới dạng hít trong thời kỳ mang thai có ưu điểm là nồng độ thuốc trong huyết tương có lẽ không cao tới mức có thể tác dụng đến thai. Các cơn hen cấp phải được điều trị mạnh để tránh thiếu oxygen cho thai.

2. Phác đồ điều trị hen phế quản theo phân bậc mức độ bệnh

Theo chương trình phòng chống hen toàn cầu (GINA), phác đồ điều trị cắt cơn hen và dự phòng dài hạn hen được chia theo mức độ bệnh (4 bậc) và theo tuổi (dưới 5 tuổi và trên 5 tuổi).

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị cơn hen phế quản cấp ở người lớn

Thuốc cắt cơn hen có hiệu quả nhất là thuốc cường beta 2 giao cảm có tác dụng ngắn (short acting beta2 agonist: SABA).

Điều trị dự phòng dài hạn hen có hiệu quả nhất khi phối hợp corticoid đường hít với thuốc cường beta 2 giao cảm tác dụng dài (long acting beta2 agonist: LABA).

Bảng 1: Bảng điều trị hen cho trẻ em dưới 5 tuổi Bảng 2: Bảng điều trị hen cho người lớn và trẻ em trên 5 tuổi

3. Hướng dẫn thay đổi bậc điều trị hen phế quản

•  Giảm bậc

Xem xét lại điều trị sau từng 3 – 6 tháng. Nếu kiểm soát được triệu chứng ít nhất 3 tháng, có thể giảm dần từng bậc một.

•  Tăng bậc

Nếu không kiểm soát được bệnh, xem xét việc tăng bậc. Nhưng trước tiên phải xem lại kỹ thuật dùng thuốc của người bệnh, sự tuân thủ điều trị và kiểm soát môi trường.

•  Hen phế quản nặng cấp tính

Hen phế quản nặng có thể gây tử vong và buộc phải điều trị thật mạnh ngay lập tức. Khi bị cơn hen nặng cấp tính, phải đưa ngay người bệnh đến bệnh viện là nơi có sẵn các phương tiện hồi sức.

Triệu chứng của hen nặng là khó thở dai dẳng, ít chuyển biến khi dùng các thuốc giãn phế quản, mệt lử, mạch nhanh (thường trên 110 lần/phút) và lưu lượng đỉnh thở ra rất chậm.

Khi hen phế quản trở nên nghiêm trọng hơn, thở khò khè có thể mất đi. Phải cho người bệnh thở oxygen 40 – 60% (nếu có sẵn). Cũng phải cho người bệnh dùng salbutamol hoặc terbutalin bằng máy khí dung. ở nơi cấp cứu, nếu không có sẵn máy khí dung thì cho hít salbutamol 100 microgam, có thể nhắc lại 10 – 20 lần, tốt nhất là dùng buồng hít thể tích lớn. Cũng phải cho người bệnh dùng một corticosteroid; Người lớn dùng prednisolon 30 – 60 mg dưới dạng uống hoặc hydrocortison 200 mg (tốt nhất là dạng natri sucinat) tiêm tĩnh mạch; trẻ em: uống prednisolon 1 – 2 mg/kg (1 – 4 tuổi, tối đa 20 mg; 5 – 15 tuổi, tối đa 40 mg) hoặc tiêm tĩnh mạch hydro- cortison 100 mg (tốt nhất là dạng natri sucinat). Nếu người bệnh nôn, nên dùng liều đầu tiên bằng đường tiêm.

Nếu đáp ứng không đầy đủ, xem xét dùng ipratropium bằng máy khí dung. Phần lớn người bệnh không thấy có lợi khi dùng thêm aminophylin tiêm tĩnh mạch hoặc một thuốc chủ vận beta2 tiêm, cả 2 thuốc này gây nhiều tác dụng phụ hơn là các thuốc chủ vận beta2 ở dạng khí dung. Tuy nhiên, thỉnh thoảng có người bệnh chưa từng dùng theophylin, có thể có lợi khi truyền tĩnh mạch chậm aminophylin.

Việc sử dụng epinephrin (adrenalin) trong hen thường đã được thay thế bằng các thuốc cường beta2 adrenergic.

•  Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (viêm phế quản mạn tính và khí thũng) có thể dùng một thuốc cường beta2 adrenergic có thời gian tác dụng ngắn dưới dạng hít theo nhu cầu hoặc khi tắc đường thở đã nặng hơn thì dùng một thuốc giãn phế quản ức chế đối giao cảm (ức chế muscarinic) dạng hít hoặc dùng cả hai nếu cần. Mặc dù một số người bệnh được điều trị bằng corticosteroid hít, vai trò của thuốc này trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện nay không rõ ràng.

Liệu pháp oxygen dài hạn kéo dài thời gian sống sót của một số người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Xem thêm: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COPD

4. Một số thuốc điều trị hen phế quản thường dùng

• Thuốc cường beta2 adrenergic

Các thụ thể adrenergic ở phế quản chủ yếu là loại beta2, khi kích thích sẽ gây giãn cơ trơn phế quản.

Các thuốc cường beta2 chia làm 2 loại:

– Loại có thời gian tác dụng ngắn (SABA): Salbutamol, terbutaline, chủ yếu dùng để cắt cơn hen (xem bảng 25-1 và 25-2).

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng Salbutamol

– Loại có thời gian tác dụng dài (LABA): Salmeterol, formoterol… tác dụng kéo dài khoảng 12 giờ, để dự phòng dài hạn và kiểm soát hen phế quản (xem bảng 25-1 và 25-2).

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng Terbutaline

• Thuốc làm giãn phế quản do ức chế đối giao cảm

Ipratropium bromid và oxitropium dùng đường hít làm giãn phế quản ở bệnh nhân hen phế quản nhưng tác dụng chậm hơn thuốc cường beta2 tác dụng ngắn, nên chỉ được sử dụng khi các thuốc cường beta2 tác dụng ngắn không đủ mạnh hoặc có tác dụng phụ nặng. Phối hợp ipratropium với salbutamol (theo tỷ lệ 3,0 mg salbutamol sulfat và 0,5 mg ipratropium bromid) làm giãn phế quản mạnh hơn, cho phép giảm liều salbutamol nên hạn chế được tác dụng phụ của salbutamol. Trong điều trị cơn hen cấp nghiêm trọng, đáp ứng yếu với điều trị chuẩn hoặc hen phế quản đe dọa cuộc sống, khí dung ipratropium bromid phối hợp với điều trị chuẩn để nâng cao hiệu quả điều trị. Các thuốc giãn phế quản do ức chế đối giao cảm được cho là có tác dụng tốt trong co thắt phế quản ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hơn trong hen. Khí dung ipratropium có tác dụng tốt sau 30 – 60 phút, thời gian tác dụng kéo dài 3 – 6 giờ. Oxitropium có tác dụng tương tự ipratropium

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng thuốc Ipratropium bromid

• Theophylin và aminophylin

Theophylin là thuốc thuộc nhóm xanthin có tác dụng làm giãn cơ trơn phế quản. Hiện nay, dạng theophylin uống giải phóng nhanh ít được dùng trong điều trị hen phế quản (vì tỷ lệ tác dụng phụ cao do hấp thu nhanh, nửa đời thải trừ thay đổi đáng kể trong một số tình trạng bệnh hoặc do tương tác thuốc, trong khi theophylin có giới hạn an toàn hẹp giữa liều điều trị và liều độc).

Trong cơn hen nặng, theophylin được dùng phối hợp thêm với các thuốc cường beta2 hoặc corticosteroid khi muốn tăng tác dụng giãn phế quản, nhưng có thể làm tăng nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc cường beta2 (hạ kali huyết). Theophylin giải phóng chậm, duy trì đủ nồng độ thuốc trong máu trong 12 giờ vẫn được dùng trong điều trị dự phòng và kiểm soát cơn hen về đêm. Dùng một liều theophylin giải phóng chậm vào buổi tối có tác dụng kiểm soát cơn hen ban đêm và thở khò khè vào buổi sáng.

Theophylin dùng đường tiêm là aminophylin, hỗn hợp của theophylin với ethylendiamin tan trong nước gấp 20 lần so với theophylin đơn độc. Phải tiêm tĩnh mạch aminophylin rất chậm trong điều trị cơn hen phế quản nặng.

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng thuốc Theophylline

• Corticosteroid

Corticosteroid có hiệu quả rất tốt trong điều trị hen, do thuốc có tác dụng chống viêm, làm giảm phù nề và giảm bài tiết dịch nhày vào lòng phế quản.

Các corticoid dùng đường hít gồm beclometason dipropionat, budesonid và fluticason propionat. Ba thuốc này có tác dụng tương đương nhau. Chúng là những thuốc chống viêm có hiệu quả nhất để điều trị hen phế quản hiện nay. Điều trị bằng corticosteroid đường hít trong một tháng hoặc dài hơn làm giảm rõ rệt các dấu hiệu bệnh lý của viêm đường hô hấp trong hen phế quản. Chúng được dùng để dự phòng hen ở những người phải dùng thuốc cường beta2 nhiều hơn một lần một ngày. Bắt buộc phải dùng thuốc đều đặn để đạt được lợi ích tối đa và làm giảm nguy cơ tăng nặng của hen phế quản. Các triệu chứng thường được kiểm soát có hiệu quả sau 3 – 7 ngày điều trị. Dùng corticosteroid hít liều cao, dài ngày có ích lợi trong điều trị hen nặng, dai dẳng vì làm giảm được nhu cầu dùng corticosteroid uống dài ngày và ít có tác dụng không mong muốn toàn thân.

Tác dụng phụ tại chỗ khi dùng corticosteroid hít bao gồm nhiễm nấm Candida miệng họng, khản tiếng và ho. Dùng buồng hít ở trẻ dưới 5 tuổi hoặc ở người lớn và trẻ trên 5 tuổi khi dùng liều cao sẽ làm giảm đọng thuốc ở khoang miệng, do đó làm giảm nhiễm nấm Candida.

Uống corticosteroid được coi như “trị liệu cao nhất” để kiểm soát được bệnh hen phế quản, dùng dài ngày khi hen không kiểm soát được hoặc dùng ngắn ngày, bắt đầu với liều cao trong các đợt cấp của hen (ví dụ uống prednisolon 40 – 50 mg mỗi ngày, trong vài ngày). Uống corticosteroid dài ngày để kiểm soát hen phế quản nặng, dai dẳng nhưng phải dùng hạn chế vì nguy cơ tăng rõ rệt các tác dụng không mong muốn. Trong những trường hợp đã dùng corticosteroid hít liều cao, phải giảm liều corticosteroid uống xuống mức thấp nhất. Mặc dù rất ít các trường hợp hen phế quản nặng tới mức phải dùng corticosteroid uống dài ngày, nhưng nếu cần phải dùng thì liều uống của một ngày phải uống cả một lần vào buổi sáng để giảm ảnh hưởng tới bài tiết cortisol theo nhịp thời gian.

Xem thêm: Hướng dẫn sử dụng thuốc corticoid

•  Natri cromoglicat và trị liệu liên quan

Natri cromoglicat và nedocromil ngăn ngừa đáp ứng hen với các kích thích do dị ứng hoặc không do dị ứng. Thuốc có thể dùng sớm trong điều trị dài hạn hen phế quản. Thuốc làm giảm triệu chứng và tần suất các cơn hen nặng, cho phép giảm liều các thuốc làm giãn phế quản và corticosteroid đường uống. Dự phòng hen phế quản với natri cromoglicat ở người lớn thường kém hiệu quả hơn dự phòng với corticosteroid hít, nhưng dùng lâu dài cortico- steroid đường hít lại có thể gây nhiều tác dụng không mong muốn.

Trẻ em đáp ứng với natri cromoglicat tốt hơn người lớn. Nedocromil có hiệu quả ở trẻ em 5 – 12 tuổi. Natri cromoglicat có tác dụng phòng ngừa cơn hen do gắng sức bằng cách hít một liều 30 phút trước khi vận động. Thuốc không có tác dụng điều trị cơn hen phế quản cấp. Thông thường, natri cromoglicat có rất ít tác dụng không mong muốn. Thí dụ: hít dạng bột khô natri cromoglicat đôi khi có thể gây ho

Nguồn: Viện Kiểm nghiệm thuốc Trung ương

Lượt xem: 18.118