Tiếp Cận Chẩn đoán Hình ảnh Trong Thuyên Tắc Phổi ở Bệnh Nhân ...

Bệnh lý COVID-19 do SARS-CoV-2 gây ra là một đại dịch toàn cầu, số ca mắc và tử vong vẫn tiếp tục tăng lên mặc dù có các biện pháp can thiệp rộng rãi. Các triệu chứng phổ biến nhất khi khởi phát nhiễm COVID-19 là nhiễm trùng đường hô hấp với sốt, ho, mệt mỏi và khó thở. Ở một số ít bệnh nhân, diễn tiến bệnh xấu đi thành bệnh lý toàn thân nặng với suy đa cơ quan (multiorgan failure) dẫn đến tình trạng tăng đông máu (hypercoagulable state) và các biến chứng thuyên tắc huyết khối. Thuyên tắc phổi là một di chứng (sequela) nặng và thường gặp của tình trạng tăng đông máu ở bệnh nhân COVID-19.

Sự hiểu biết của chúng tôi về PE ở bệnh nhân COVID-19 tiếp tục mở rộng. Chúng tôi tóm tắt những kiến thức hiện tại liên quan đến tỷ lệ hiện mắc, sinh lý bệnh, chẩn đoán và quản lý PE ở bệnh nhân COVID-19. Chúng tôi cũng cân nhắc việc xem xét dựa trên hình ảnh đối với việc quản lý những bệnh nhân này trong khi cân bằng những thách thức của đại dịch này.

Tỷ lệ mới mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) tổng thể hàng năm ở Hoa Kỳ được ước tính là 1-2/1000 dân số, với tỷ lệ tử vong nằm trong khoảng từ 10% đến 30% trong vòng 30 ngày. Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc PE ở bệnh nhân COVID-19 có thể cao tới 37,1% (Bảng 1). Tỷ lệ mới mắc PE ở bệnh nhân không nằm ICU dao động trong khoảng 1,6% đến 6,4% trong khi bệnh nhân nằm ICU có tỷ lệ cao hơn từ 13,6% -26,6% (Bảng 2). Ngay cả trong số những bệnh nhân được điều trị trong ICU, bệnh nhân COVID-19 (một nghiên cứu trên 107 bệnh nhân) có nguy cơ bị PE tăng 13,1% -14,4% so với những bệnh nhân không bị COVID-19 nằm ICU có mức độ bệnh nặng tương tự. Không rõ liệu bệnh nhân COVID-19 bị PE có làm tăng tỷ lệ tử vong hay không. Một số nghiên cứu so sánh bệnh nhân COVID-19 có và không có PE không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm, mặc dù thở máy và tỷ lệ nhập ICU có thể cao hơn ở những bệnh nhân COVID-19 có PE. Tuy nhiên, cỡ mẫu nhỏ và thay đổi, cũng như các chính sách chẩn đoán và quản lý bệnh nhân không đồng nhất, góp phần vào sự hiểu biết hạn chế của chúng tôi về tỷ lệ hiện mắc và tác động thực sự của PE ở bệnh nhân COVID-19. Mặc dù có sự không chắc chắn này, nhưng có thể hiểu được lo ngại rằng bệnh COVID-19 kết hợp với PE có thể dẫn đến kết cục xấu hơn so với chỉ mắc một trong hai bệnh trên. Các nghiên cứu trong tương lai trên các nhóm bệnh nhân lớn hơn và cân bằng hơn có thể làm rõ điều này.

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của PE trên bệnh nhân COVID-19 có thể khác với các nguyên nhân khác của PE. Các nghiên cứu trên bệnh nhân COVID-19 đã chứng minh PE ở các vị trí động mạch phổi trung tâm (động mạch phổi chính và thùy-main and lobar pulmonary arteries) cũng như phân bố ngoại vi. Khám nghiệm tử thi (autopsies) phổi của bệnh nhân COVID-19 cho thấy bệnh lý vi mạch của mao mạch phế nang với 69% -91% huyết khối trong các động mạch phổi phân thùy và hạ phân thùy (segmental and subsegmental pulmonary arteries). Điều thú vị là ở những bệnh nhân có PE đã được chẩn đoán thì tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (deep vein thrombosis-DVT) thấp hơn ở bệnh nhân COVID-19 (6,9% -13,6%) so với bệnh nhân không bị COVID-19 (45% -70%) kèm theo. Ngoài ra, không giống như bệnh nhân không mắc COVID-19, bệnh nhân mắc COVID-19 thường thiếu nhiều yếu tố nguy cơ thông thường và các bệnh lý đi kèm đối với PE. Những quan sát này đã tạo điều kiện thuận lợi cho giả thuyết rằng vi huyết khối tại chỗ (situ microthrombi) trong mạch máu phổi ngoại vi nhỏ có thể đóng một vai trò quan trọng trong PE ở bệnh nhân COVID-19. Tổn thương vi mạch huyết khối (Thrombotic microvascular injuries) cũng đã được mô tả ở các cơ quan khác (ví dụ: thận và da) mặc dù đã dùng thuốc chống đông đầy đủ ở bệnh nhân COVID-19. Ngoài ra, DVT chi dưới được tìm thấy ở 85,4% bệnh nhân COVID-19 nhập ICU (nghiên cứu trên 48 bệnh nhân) mặc dù thuốc chống đông dự phòng làm nổi bật mức độ nặng của tình trạng tăng đông. Do đó, các nhà nghiên cứu hiện tin rằng sự kết hợp giữa huyết khối vi mạch và tổn thương nội mô do virus SARS-CoV-2 gây ra dẫn đến phản ứng viêm toàn thân và trạng thái prothrombotic đa hệ thống tiến triển, dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong.

Xem xét về D-dimer

Nguyên nhân gốc rễ của việc tăng nồng độ D-dimer trong bệnh COVID-19 là không rõ ràng. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nồng độ D-dimer tăng cao là nhạy trong việc chẩn đoán PE ở bệnh nhân COVID-19. Nồng độ D-dimer huyết thanh tăng >4000 ng/mL dự đoán chính xác thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân COVID-19 khi kết hợp với các đặc điểm thăm khám lâm sàng (độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 70%) để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT). Tương tự, nồng độ ngưỡng của D-dimer là 2660 và 1394 ng/mL được chứng minh là có độ nhạy 100% và 95% để chẩn đoán PE ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, tương tự như nhóm bệnh nhân không mắc COVID-19, nồng độ D-dimer tăng cao thiếu độ đặc hiệu (67% và 71%) trong việc phát hiện thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân COVID-19. Do đó, hiện không khuyến cáo sử dụng nồng độ D-dimer để chẩn đoán thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân COVID-19, hoặc quyết định bệnh nhân nào nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán PE. Tuy nhiên, tương tự như bệnh nhân không mắc COVID-19, giá trị D-dimer bình thường có thể loại trừ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch một cách hiệu quả trong bối cảnh xác suất trước test thấp. D-dimer tăng cao cũng có thể dự đoán các kết cục bất lợi như thở máy, nhập ICU và mức độ nặng của bệnh ở bệnh nhân COVID-19. Các nghiên cứu cũng cho thấy biến chứng chảy máu cao ở bệnh nhân COVID-19 có nồng độ D-dimer tăng cao (> 2500 ng/mL), làm phức tạp các chiến lược chống đông máu cho những bệnh nhân này.

Xem xét chẩn đoán hình ảnh

X-quang ngực (Chest radiograph)

X quang ngực (Chest X-ray: CXR) thiếu độ chính xác trong chẩn đoán PE và thường được dùng để chẩn đoán các bệnh lý khác, như phù phổi (pulmonary edema), viêm phổi (pneumonia) và tràn khí màng phổi (pneumothorax) có thể tương tự PE. Các đặc điểm CXR trong PE không đặc hiệu và khó thấy, như tim lớn (cardiomegaly), kích thước động mạch phổi giãn rộng, xẹp phổi (lung atelectasis), đông đặc (consolidation) và giảm phân bố mạch máu phổi (Hình 1A và 2A). Do tính chất không đặc hiệu này, CXR không được khuyến cáo để chẩn đoán PE ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, tính chất di động (portable), nhanh chóng, rẻ tiền và phổ biến (ubiquitous) của CXR có thể giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh, dự đoán tiên lượng (predict prognosis) và quản lý trực tiếp cho bệnh nhân viêm phổi COVID-19 đã được chẩn đoán.

Hình 1. Bệnh nhân nam 50 tuổi có xét nghiệm PCR dương tính với COVID-19. A, X quang ngực cho thấy tổn thương kính mờ (ground-glass opacities) (đầu mũi tên) ở vùng phổi dưới (bên phải nhiều hơn bên trái). B, CLVT mạch máu phổi (CTPA) cho thấy hình ảnh huyết khối lấp đầy (filling defect) lớn (mũi tên) trong động mạch phổi chính bên phải và giãn các động mạch phổi chính và phải. C, Cửa sổ phổi cho thấy tổn thương kính mờ hai bên ở ngoại vi (đầu mũi tên) điển hình của COVID-19.

Hình 2. Bệnh nhân nam 56 tuổi nhập viện khoảng hai tuần sau khi xét nghiệm dương tính với COVID-19. A, X quang ngực cho thấy tổn thương kính mờ ở ngoại vi cũng như tổn thương thâm nhiễm hình chêm (wedge-shaped opacity) ở giữa phổi phải (đầu mũi tên). B và C, CLVT mạch máu phổi (CTPA) cho thấy thuyên tắc phổi thùy phải (mũi tên trắng, B) và tổn thương thâm nhiễm nhu mô ngoại vi với bên trong là các mạch máu nhỏ bị giãn phía ngoại vi của phổi (mũi tên đen, C). D, Cửa sổ phổi thấy tổn thương thâm nhiễm hình chêm ở ngoại vi (mũi tên đen) ở thùy trên bên phải cho thấy nhồi máu phổi (pulmonary infarction).

Các chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (computed tomography pulmonary angiogra-CTPA) ở bệnh nhân COVID-19 bao gồm nhu cầu cung cấp oxy cao mặc dù có bệnh lý phổi hạn chế, suy hô hấp nặng không giải thích được, các thông số đông máu bất thường, rối loạn huyết động và giãn buồng tim phải. Nhân viên y tế phải luôn xem xét các nguy cơ lây lan nhiễm trùng do vận chuyển bệnh nhân nặng đến phòng chụp CT và nguy cơ suy thận khi sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch có khả năng gây độc cho thận trước khi chụp cắt lớp vi tính mạch máu phổi (CTPA). Cũng có những xem xét đặc biệt đối với CTPA trong việc đánh giá PE ở bệnh nhân COVID-19. Như đã thảo luận trước đó, huyết khối nhỏ ở ngoại vi có thể thường gặp hơn trong COVID-19. Do đó, đánh giá các động mạch phổi hạ phân thùy trên CTPA là cần thiết bằng việc sử dụng hình ảnh CT lát cắt mỏng chuẩn trực (collimation). Bản đồ i-ốt CT hai mức năng lượng (Dual-energy CT iodine maps) có thể mang lại lợi ích lớn bằng cách hiển thị khiếm khuyết tưới máu nhu mô phổi (Hình 3). Ngay cả khi không có PE, CT hai mức năng lượng có thể cung cấp thông tin hữu ích về mức độ nặng của bệnh. Việc tạo bản đồ tưới máu định lượng có thể làm nổi bật bệnh lý mạch máu trong COVID-19, và giảm thể tích máu đến tưới máu có liên quan đến việc tăng cường các nhánh động mạch phổi (pulmonary artery enhancement) kết hợp với rối loạn chức năng thất phải. Cuối cùng, trong quá trình chụp CTPA, chụp thì muộn qua khung chậu và chi dưới có thể được xem xét để đánh giá thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT), do đó tránh được các xét nghiệm bổ sung.

Hình 3. A và B, bệnh nhân nữ 78 tuổi nhập viện với khó thở hai ngày. A, CTPA hai mức năng lượng cho thấy thuyên tắc phổi (mũi tên) ở động mạch phổi chính phải đoạn xa kéo dài đến các động mạch phổi thùy. B, Bản đồ i-ốt màu của CTPA hai mức năng lượng cho thấy các khiếm khuyết tưới máu theo vùng lan rộng (màu xanh lam) ở thùy giữa (dấu hoa thị) và thùy dưới bên phải (mũi tên). C, Bản đồ i-ốt màu bình thường ở một bệnh nhân khác không có huyết khối lấp đầy lớn trên CTPA hai mức năng lượng (không được hiển thị ở đây) chứng tỏ không có khiếm khuyết tưới máu trong phổi. D, Bản đồ i-ốt màu của bệnh nhân nữ 31 tuổi mắc COVID-19 và không có huyết khối lấp đầy lớn trên CTPA hai mức năng lượng (không được hiển thị ở đây) cho thấy các vùng có màu xanh lam ở thùy giữa bên phải (dấu hoa thị) và phân thùy lưỡi (đầu mũi tên), tăng nghi ngờ khả năng có thể có vi huyết khối trong trường hợp không có khuyết thuốc lấp đầy lớn. Màu sắc được yêu cầu cho hình này trong bản in.

Siêu âm

Ở những bệnh nhân có PE đã được chẩn đoán, tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) thấp hơn (6,9% -13,6%) ở bệnh nhân COVID-19 so với bệnh nhân không mắc COVID-19 (45% -70%). Sự khác biệt này một phần có thể giải thích được là do thiếu sàng lọc tổng quát cho bệnh nhân COVID-19. Điểm dự đoán DVT trên lâm sàng (điểm CURB-65 từ 3 đến 5 hoặc điểm dự đoán Padua lớn hơn hoặc bằng 4) và nồng độ D-dimer tăng cao có thể giúp phân tầng bệnh nhân COVID-19 có nguy cơ mắc DVT nên được thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. So với phương pháp chụp tĩnh mạch thông thường, độ nhạy và độ đặc hiệu chẩn đoán của siêu âm để phát hiện DVT đoạn gần bằng việc sử dụng lực ép đầu dò siêu âm là 90% -100%.

Hiện nay, siêu âm Doppler tĩnh mạch chi phát hiện DVT được khuyến cáo cho những bệnh nhân có triệu chứng; tuy nhiên, siêu âm sàng lọc định kỳ ở những bệnh nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo. Chỉ trong một số trường hợp ít nếu bệnh nhân có nghi ngờ cao về PE nhưng không thể thực hiện CTPA thì mới nên làm siêu âm mạch máu chi mặc dù không có triệu chứng DVT. Siêu âm tim tại giường cũng có thể giúp chẩn đoán các đặc điểm liên quan đến PE như giãn hoặc rối loạn chức năng thất phải và huyết khối trong tim, cho thấy có cục máu đông đang di chuyển.

Có thể giảm nguy cơ lây lan nhiễm virus cho người làm siêu âm với những thay đổi cụ thể đối với siêu âm Doppler tĩnh mạch chi. Tùy chỉnh và rút gọn protocol siêu âm cho DVT, hạn chế sử dụng Doppler màu, tránh quét siêu âm thường qui ở tĩnh mạch bắp chân.

Can thiệp bằng ống thông ở bệnh nhân COVID-19 có thuyên tắc phổi

Can thiệp bằng ống thông có thể đóng một vai trò cứu sống bệnh nhân COVID-19 với thuyên tắc phổi lớn hoặc vừa, đặc biệt khi chống chỉ định tiêu sợi huyết (thrombolysis) toàn thân. Hiệp hội Tim mạch Mỹ xác định thuyên tắc phổi lớn (massive PE) gây hạ huyết áp kéo dài và thuyên tắc phổi vừa (submassive PE) gây rối loạn chức năng tim được chứng minh trên chụp CLVT mạch máu phổi là giãn thất phải (tỷ lệ thất phải/thất trái lớn hơn 0,9) và/hoặc vách liên thất bị đẩy lệch sang trái. Theo cách phân loại khác, Hiệp hội Tim mạch Châu Âu phân loại PE lớn và vừa tương ứng là nguy cơ cao và nguy cơ trung bình. Can thiệp bằng ống thông thường thuộc một trong hai loại: phẫu thuật lấy huyết khối cơ học hoặc tiêu sợi huyết hướng dẫn qua ống thông.

Áp lực động mạch phổi tăng cao dẫn đến rối loạn chức năng tim là cơ chế chính của bệnh lý PE lớn hoặc vừa ở bệnh nhân COVID-19. Mục tiêu của can thiệp bằng ống thông là cải thiện cung lượng tim bằng cách giảm gánh nặng của cục huyết khối và phục hồi tưới máu phổi. Các thuật toán được đề xuất để điều trị PE trong COVID-19 đã phản ánh chặt chẽ các hướng dẫn đồng thuận trước đây cho can thiệp bằng ống thông. Tuy nhiên, Nhóm Ứng phó Thuyên tắc Phổi Quốc gia đa ngành (PERT) đưa ra cách tiếp cận thận trọng nghiêng về quản lý nội khoa, do nguy cơ lây lan trong bệnh viện và lợi ích không rõ của các điều trị xâm lấn. Các thủ thuật xâm lấn, bao gồm cả can thiệp bằng ống thông, nên được xem xét đối với PE lớn với chống chỉ định tiêu sợi huyết toàn thân và PE vừa với tình trạng mất bù trên lâm sàng sắp xảy ra và chống chỉ định tiêu sợi huyết toàn thân. Bất kỳ can thiệp theo kế hoạch nào cũng cần thảo luận nhiều chuyên ngành với sự phân tích về lợi ích và nguy cơ.

Quyết định tiến hành can thiệp lấy huyết khối (thrombectomy) hoặc tiêu sợi huyết cơ học (mechanical thrombolysis) ở bệnh nhân COVID-19 cần có những xem xét cụ thể về bệnh. Can thiệp lấy huyết khối một lần (Hình 4) sẽ giảm thời gian phơi nhiễm của nhân viên và duy trì được số lượng trang thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) so với phương pháp tiêu sợi huyết nhiều lần. Theo dõi áp lực động mạch phổi trong ICU với việc rút ống thông (catheter) sau khi bệnh nhân cải thiện có thể không cần đến lấy huyết khối nhiều lần và chụp mạch máu theo dõi. Định vị tư thế bệnh nhân trong quá trình tiêu sợi huyết qua hướng dẫn bằng ống thông có thể đưa ra những thách thức liên quan đến việc thay đổi nhanh chóng về nhu cầu thông khí và tư thế ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh nặng. Hơn nữa, giảm tiểu cầu (thrombocytopenia) thường gặp ở COVID-19, và việc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trong bối cảnh này làm tăng nguy cơ chảy máu và làm nặng thêm tình trạng huyết học. Lấy huyết khối cơ học cũng được ưa chuộng hơn so với tiêu sợi huyết tPA qua catheter đối với những bệnh nhân cần oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) do nguy cơ chảy máu liên quan đến ECMO tăng cao. Tuy nhiên, việc sử dụng các ống thông nhỏ hơn để tiêu sợi huyết giúp tiếp cận qua các vị trí thay thế, ví dụ như tĩnh mạch khoeo (popliteal vein), có thể cần thiết cho những bệnh nhân COVID-19 cần định vị tư thế nằm sấp để thông khí tối ưu (Hình 5).

Hình 4. Bệnh nhân nam 57 tuổi PCR dương tính với nhiễm COVID-19. A, CLVT mạch máu phổi cho thấy thuyên tắc mạch máu lớn hình yên ngựa kéo dài vào các động mạch phổi thùy trái. B, Chụp động mạch phổi ban đầu cho thấy thực chất là tắc toàn bộ động mạch phổi chính bên trái (hình tròn). C, Thiết bị lấy huyết khối cơ học T20 FlowTriever (Inari Medical, Irvine, Calif) được thấy ở động mạch phổi chính bên trái. D, Sau khi lấy huyết khối bằng ống thông, chụp động mạch phổi cho thấy sự tưới máu của phổi trên bên trái được cải thiện, nhưng với huyết khối lấp đầy kéo dài ở động mạch phổi chính bên trái (các mũi tên). Bệnh nhân được cải thiện huyết động đáng kể sau can thiệp. Tuy nhiên, do đồng thời bị viêm phổi COVID-19 và tiền sử ung thư phổi di căn, bệnh nhân tiếp tục bị suy hô hấp giảm oxy ngày càng nặng hơn.

Hình 5. Bệnh nhân nam 55 tuổi với xét nghiệm COVID-19 âm tính nhưng có những thay đổi nghi ngờ cao trên CT ngực đối với COVID-19 (không hiển thị ở đây). A, Chụp CLVT mạch máu phổi cho thấy thuyên tắc mạch máu lớn hình yên ngựa ở động mạch phổi chính hai bên. B, Chụp động mạch phổi ban đầu cho thấy các huyết khối lấp đầy các động mạch thùy bên phải và tưới máu bất thường tương ứng, chủ yếu liên quan đến thùy trên bên phải (mũi tên) và thùy giữa phải (dấu hoa thị). C, ống thông 5-French Cragg-McNamara định vị trong động mạch phổi chính phải và trái. D, Chụp động mạch phổi toàn bộ cho thấy giảm gánh nặng của huyết khối và cải thiện tưới máu phổi, đặc biệt ở thùy trên và thùy giữa. Cũng lưu ý là các vùng giảm tưới máu dai dẳng ở thùy dưới phù hợp với thuyên tắc mạch máu hạ phân thùy. Sau can thiệp, bệnh nhân giảm áp lực động mạch phổi trung bình phù hợp với sự cải thiện huyết động. Tuy nhiên, ngay sau đó, bệnh nhận được chăm sóc giảm nhẹ do tình trạng lâm sàng ngày càng xấu đi vì nhiều bệnh lý kèm theo và tiên lượng không tốt.

Tài liệu tham khảo

Lược dịch từ: “Imaging approach to COVID-19 associated pulmonary embolism”, Lukas M. Trunz, 09 May 2021. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ijcp.14340

BS LÊ THỊ NY NY

Khoa chẩn đoán hình ảnh, BV Nguyễn Tri Phương