Tiếp Cận Hệ Thống đọc Kết Quả MRI Cột Sống Lưng - Hinhanhhoc

TIẾP CẬN HỆ THỐNG ĐỂ ĐỌC KẾT QUẢ MRI CỘT SỐNG THẮT LƯNG

Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI thường nhất ở MỸ. Trong bài này, các tác giả đề xuất một các tiếp cận hệ thống để đọc kết quả MRI. Sự đánh giá có thể khác nhau dựa vào sở thích riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt. Tác giả cũng nhấn mạnh các bệnh lý thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chẩn đoán thường gặp. Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra.

Chụp MRI cột sống thắt lưng là một trong những khảo sát MRI thường nhất ở MỸ, phản ảnh không chỉ do tần suất đau lưng cao mà còn nhờ các tiến bộ mới đây của kỹ thuật MRI cho phép phát hiện và mô tả chính xác bệnh lý cột sống. Việc xác định nguyên nhân bị phức tạp thêm do đau lưng thường có nhiều yếu tố và các bất thường giải phẫu không nhất thiết diễn giải được các triệu chứng lâm sàng. Do đó các bác sĩ hình ảnh chấp nhận rằng, trong hầu hết các trường hợp, chỉ có thể gợi y nguyên nhân có thể gây đau lưng và nó còn là vấn đề quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng tham khảo để kết hợp các dấu hiệu trên MRI với các dấu hiệu lâm sang của bệnh nhân.

Để phát huy tối đa tính hữu ích của đánh giá hình ảnh cho bệnh nhân và cho bác sĩ chỉ định cần phải dùng cách tiếp cận hệ thống trong khi đọc kết quả MRI cột sống thắt lưng. Các tiếp cận được đề nghị sau đây là một trong nhiều cách tiếp cận có thể có mà một nhà hình ảnh học đề xuất, và việc đánh giá có thể khác nhau, dựa vào sở thích riêng và bệnh cảnh lâm sàng riêng biệt. Mặc dù bài này không có dự định là một bài viết tổng quan, hoàn chỉnhđầy đủ về bệnh lý cột sống thắt lưng, các tác giả cũng nhấn mạnh các bệnh lý thường gặp, giải phẫu MRI đúng đắn và các cạm bẫy chNn đoán thường gặp. Các hình ảnh MRI bình thường và bất thường cũng được đưa ra, nhưng việc bàn luận chi tiết các khía cạnh của MRI cột sống gồm kỹ thuật, các chuỗi xung, hình ảnh cột sống sau phẫu thuật, danh pháp của bệnh lý đĩa đệm nằm ngoài sự xem xét của bài này.

BÀN LUẬN

Một tiếp cận có hệ thống giúp đánh giá toàn bộ cột sống và có thể giúp tránh bỏ sót các phần đánh giá giải phẫu khi xem xét kỹ việc đánh giá MRI cột sống thắt lưng. Việc đánh giá tuần tự như sau về các yếu tố giải phẫu cột sống thắt lưng có thể được dùng để bảo đảm việc đánh giá đầy đủ và nhất quán.

Khái quát chung

Đánh giá bước đầu của cột sống thắt lưng phải bắt đầu bằng việc đánh giá hình thái chung. Tình trạng chung hoặc toàn bộ của cột sống là gì khi thấy trên hình sagittal (coronal nếu có chụp)? Cần phải xác định một các nhanh chóng bất kỳ một bằng chứng đại thể của chấn thương mới đây hoặc di căn hoặc một bằng chứng của bệnh lý tuỷ xương lan toả, cần phải xem xét đến việc có u hay nhiễm trùng không; hoặc nếu trường hợp đơn giản cần xác định đặc điểm của các loại thoái hoá (là bệnh cảnh thường gặp nhất). Khi một phần của đánh giá hình thái toàn thể ban đầu, có thể hình thành nên được một ý tưởng chung về độ nặng của bệnh. Có thể bắt đầu với hình ảnh sagittal T2W hoặc STIR (hình 1 chỉ ra giải phẫu cột sống bình thường). Hình 1. Hình T2W FS sagittal giữa cột sống thắt lưng ở bệnh nhân nam trẻ. Đỉnh của nón tủy nằm ngang mức giữa T12 (mũi tên trắng cong) với các rễ chùm đuôi ngựa bình thường (mũi tên trắng). Dây chằng dọc sau màu đen, mỏng (mũi têntrắng hướng xuống dưới) liên tục với mặt trước bao màng cứng. Mặt sau bao màng cứng mỏng màu đen(một số đầu mũi tên) với mỡ noài màng cứng nằm ngay phía sau (mũi tên trắng chéo). Ghi nhận vùng chuyển tiếp sắc nét (mũi tên trắng ngắn hướng lên) giữa nhân đĩa đệm chứ nước và bao xơ màu đen. Khe nhân đĩa dạng đường, tín hệu thấp là dấu hiệu sớm của thoái hóa (mũi tên trắng ngắn hướng ra sau). Khe nhân đĩa xơ kín đáo hơn cũng thấy ở tầng đĩađệm ngay phía dưới. Tín hiệu cao trên T2 hình tam giác kéo dài ở phía sau thân sống L4 là mỡ bao xung quanh đám rối tĩnh mạch nền đốt sống (mũi tên dài hướng về phía sau) với đám rối Batson là tín hiệu cao T2 ngay phía sau/cạnh vỏ thân sống phía sau (đầu mũi tên đen).

Đánh giá độ thẳng cột sống/dây chằng

Ngay sau khi đánh giá hình thái chung, có thể đánh giá độ thẳng cột sống. Tất cả các thân sống duy trì mối quan hệ bình thường với thân sống kế cận và các thân sống có thẳng đúng hay không (tứ c là vỏ xương phía sau, trước và bên tiếp giáp nhau thẳng trục)?. Trong trường hợp chấn thương mới, một dấu hiệu của sai trục cần phải loại trừ gãy xương đi kèm. Trong trường hợp không có chấn thương cấp, nguyên nhân thường gặp nhất của độ thẳng thân sống bất thường hoặc bán trật thân sống là trượt thoái hóa.

Trượt một thân sống so với thân sốn g khác có thể theo bất kỳ một hướng nào nhưng thường gặp nhất là trượt ra trước. Cần phải chú ý đến khuyết eo đốt sống (được nghĩ là do bNm sinh hoặc do vi chấn thương tái đi tái lại mạn tính), đặc biệt là khi phát hiện trượt ra trước (hình 2A). Khuyết eo thường gặp nhất ở mức L4 và L5 và có thể kết hợp với xơ hoặc chai ở cạnh vùng khuyết. Hình 2. (A) Axial T2W thấy khuyết eo mạn tính hai bên (mũi tên trắng). (B) hình sagittal T2w cho thấy dây chằng gian gai (đầu mũi tên) và dây chằng trên gai (mũi tên trắng lớn) bình thường, là các thành phần của phức hợp dây chằng sau. Dây chằng dọc trước (mũi tên trắng nhỏ) bám chặt vào thân sống và phần trước đĩa đệm và khó xác định. Dây chằng dọc sau (đầu mũi tên đen) bám ít chặt hơn với phần sau thân sống và đĩa đệm ngay phía bên đường giữa và thường dễ xác định hơn. (C) Hình sagittal T1W cho thấy sự di trú xuống dưới của mảnh thoát vị (mũi tên trắng) dọc theo khoang ngoài màng cứng phía trước ở ngang mức L5-S1. Mỡ ngoài màng cứng thấy ở phía trên và phía dưới của mảnh đĩa đệm (mũi tên đen).

Phát hiện khuyết eo trên MRI có thể không dễ và có thể gặp khó khăn để phân biệt các cấu trúc eo bị hẹp rõ rệt góp phần gây trượt do thoái hóa với gãy eo kín đáo do trượt gây hủy eo (khuyết eo hoàn toàn). Mỏng hoặc hủy eo đã được phân loại với ít nhất hai hệ thống phân loại MRI khác nhau. Vùng eo được nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal T 1W hoặc hình GRE 2D hoặc 3D. Hình ảnh và hình thái của eo thường được xác định trên một trong các loạt hình này. Một hệ thống phân loại hoặc phân độ tổn thương eo bằng cách là có hay không bất thường tín hiệu tủy xương liên tục khắp eo (độ 1), eo có xơ xương (độ 2), hoặc không xác định (độ 3).

Cũng hệ thống phân loại này phân biệt mất liên tục vỏ xương một bên (độ 4a) và mất liên tục vỏ xương liên quan với cả phần trước và phần sau của eo (độ 4b). Các dấu hiệu hình thái thấy trên hình ảnh cắt lớp có thể kết hợp với thông tin sinh lý từ SPECT. Tăng hấp thu trên SPECT chứng tỏ gãy eo hoặc thoái hóa nặng ở vùng này. Hệ thống phân loại hoặc phân độ sử dụng kết hợp các dữ liệu này đã được đưa ra. Theo hệ thống này, các thay đổi độ 0 và độ 1 tương ứng theo thứ tự với eo bình thường hoặc phản ứng stress ở vùng này. Độ 2 là gãy không hoàn toàn, độ 3 và độ 4 là gãy toàn toàn (gãy cấp độ 3 và gãy mạn tính độ 4).

Xác định kích thước tương đối của ống trung tâm có thể giúp phân biệt hai loại trượt cơ bản. Khi eo còn nguyên (trượt do thoái hóa), thì hẹp ống trung tâm do hiệu ứng thắt lại khi đốt sống trượt về phía trước so với đốt sống kế cận. Độ mất vững bị nặng thêm do thoái hóa phì đại ở diện khớp. Kiểu trượt, hủy eo khác có khuyết eo hai bên và làm rộng ống trung tâm do sự đNy lệch về phía trước của các thành phần cung trước phần khuyết eo so với phần sau của cung thần kinh. Phần sau của cung thần kinh còn lại bong khỏi phần trước vì khuyết eo và gây rộng ống sống trung tâm. Trong trượt hủy eo, cần phải nhớ rằng, mặc dầu ống trung tâm rộng hơn, có thể phát sinh hẹp ngách bên vì sự hiện diện của phần xơ xương. Cũng không được nhầm phần eo xơ xương còn nguyên với hủy eo. Khi không có gãy hoặc trượt, độ cong cột sống bất thường cũng có thể chỉ do tổn thương dây chằng. Vì là một phần của đánh giá độ cong cột sống, các dây chằng dọc trước, dọc sau và các thành phần của phức hợp dây chằng sau (gồm dây chằng gian gai và trên gai và bao khớp liên mấu sau) cần phải đợc xem xét để tìm tổn thương (hình 2B).

Toàn bộ các dây chằng này nhìn thấy rõ nhất trên hình sagittal chuỗi xung nhạy dịch (STIR hoặc T2W FS). Khi xem xét dây chằng dọc sau, cần phải nhìn kỹ cạnh bên đĩa đệm (đặc biệt ở vòng xơ noài cung). Các bờ bên của dây chằng dọc sau không bám trực tiếp với phần sau của đĩa đệm và tạo ra một khoang giữa dây chằng dọc sau và đĩa đệm. Khoang này là khoang ngoài màng cứng phía trước và có thể bị thoát vị đĩa đệm hoặc mảnh đĩa đệm chiếm chỗ (hình 2C). Thoát vị đĩa đệm ra sau cũng có thể gây biến dạng khu trú dây chằng dọc sau, nhưng sự hiện diện của mất liên tục dây chằng (đôi khi kèm phù/xuất huyết mô mềm kế cận hoặc mất độ cong sinh lý cột sống) là một dấu hiệu của rách hoặc thủng dây chằng. Trong trường hợp chấn thương cấp, các vùng tăng tín hiệu và dày dây chằng dọc sau có thể thấy trong rách một phần. Các dây chằng không tổn thương có tín hiệu đen, mỏng và thẳng. Cột sống thắt lưng bình thường có độ cong ưỡn.

Đánh giá các cấu trúc chứa tủy xương

Các cấu trúc chứa tủy xương cần phải được đánh giá bằng các đặc điểm tín hiệu đúng. Các đặc điểm tín hiệu này thay đổi theo lượng các thành phần tạo máu khi so với lượng mỡ tủy xương. Thông thường, ở bệnh nhân già có tủy xương giàu tế bào mỡ, hình ảnh tương đối đồng nhất với những vùng đôi khi lốm đốm không đồng nhất do có nhiều tế bào tủy xương tạo máu hơn. Hình 3. (A và B) Hình sagittal t2w và T1W ở một người già cho thấy tín hiệu tủy xương dạng mảng không đồng nhất chủ yếu do tủy xương giàu tế bào mỡ kèm những vùng lốm đốm của tủy xương có nhiều tế bào tủy tạo máu. (C và D) Hình sagittal T2W và T1Wchỉ ra hemangiom a tính cờ ở phần sau thân sống L2 (mũi tên trắng) có tín hiệu cao điển hình trên t1W và T2W. (E) hình Sagittal T2W cho tấy ốt sống viền (limbus vertebra) với mấu nhỏ chứa tủy xương có vỏ xuơng rõ (mũi tên trắng) đó là sự tách ra một phần thân sống hình tam giác ở bờ trước trên L5.Ghi nhận có chuyển tiếpthắt lưng cùng về giải phẫu với đĩa đệm hình thành rõ ở S1- S2 (mũi tên đen). (F) Hình sagittal T1W cho thấy giảm tín hiệu tủy xương bất thường khắp các đốt sống thấy được tương ứng với sự hiện diện của tủy đỏ. (G) Hình sagittal T2W chỉ ra hẹp ốn g sống bẩm sinh Ống sống hẹp này bị giảm kích thước theo chiều trước sau (các đường trắng). Ống sống này có thể rộng nhẹ khi đi từ phía trên xuống dưới. Nguyên nhân hẹp ống sống trung tâm này là do chân cung (cuống) ngắn bẩm sinh .

Sau khi xem xét thân sống, cần phải nhớ xem xét các phần khác của đốt sống, gồm cuống, bản sống, mấu khớp trên và dưới, mỏm ngang và mỏm gai. Đánh giá này để phát hiện tổn thương khu trú. Tổn thuơng lành tính thường gặp là hemangioma thân sống (điển hình tín hiệu cao tương đương hoặc cao hơn tủy xương kế cận trên T1W và tín hiệu cao T2w ) (hình 3 C, D), đảo xương có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung và viền bờ bàn chải đặc trưng không phải luôn luôn thấy trên MRI. Cũng có thể ghi nhận biến thể bình thuờng như đốt sống viền. Thân sống viền do tách một phần tam giác của mấu vòng thân sống (apophysis), có thể sau chấn thương hoặc bNm sinh và có thể liên quan tới viền thân sống phía trước hoặc phía sau.

Biến thể bình thường này thường gặp ở bệnh nhân bệnh Scheuermann. Bệnh nhân bị bệnh Scheuermann cũng có thể có Schmorl’s node, thoát vị trong thân sống thường gặp trên khảo sát MRI. Chúng có hình ảnh điển hình trên hình cắt lớp, với đĩa đệm nhô vào trong thân sống qua chỗ khuyết ở bề mặt thân sống. Tổn thương nhiều ổ mà không có tiêu chuNn cho bệnh lý lành tính cần phải đặc vấn đề cho bệnh lý di căn hoặc đa u tủy. Tăng lượng tủy đỏ (biểu hiện là giảm tín hiệu trên t1W và tăng tín hiệu trên T2W) có thể gặp trong suy yếu chuyển đổi tủy xương (từ tủy đỏ sang tủy vàng) hoặc trong đảo ngược lại tủy đỏ (từ tủy vàng chuyển thành tủy đỏ) và có thể ặp trong các tính trạng thiếu máu như bệnh thiếu máu mạn, thiếu máu hồng cầu hình liềm và thalassemia (hình 3F).

Cuối cùng, cần phải kiểm tra xem có bất kỳ một bằng chứng nào của bệnh lý thâm nhiễm mỡ tủy xương (ví dụ, Leukemia, lymphoma, bệnh Gaucher, u hạt bạch cầu ưa acid hoặc mucopolysaccharidosis) hoặc nếu thiếu hụt dạng tủy, ở đó tế bào mỡ thay thế các thành phần tạo máu (như gặp trong thiếu máu bất sản, xạ trị và hóa trị). Cuống sống và các vùng eo, đặc biệt, cần đánh giá liên quan với u hoặc gãy xương. MRI có ưu điểm hơn CT trong đánh giá phần xương xốp, ở đó có thể cho thấy phù trong xương sau tổn thương do ép, điều này thường đi trước gãy eo rõ rệt. PHát hiện sớm điều này để điều trị sớm. Ngoài việc đánh giá cuống sống trong u, cuống sống có thể đánh giá nhanh trên hình coronal (nếu có) và trên hình Axial để đánh giá hẹp gian cuống. Loại hẹp này thương ghi nhận trên hình axial trong trường hợp bất sản sụn, trong đó khoảng cách ngang gian cuống bị giảm; và trên hình sagittalở ệnh nhân có chân cung ngắn (theo chiều trước sau). Hẹp khoảng gian cuống cần phải ghi nhận ở cả chiều trước sau và chiều trong ngoài vì giảm khoảng cách này phù hợp với chNn đoán hẹp ống sống bNm sinh (ngược với hẹp do thoái hóa, sẽ nói sau) (hình 3G). Khi có lớn cuống sống cần phải lưu ý đến khả năgn bệnh Paget. Lớn cuống sống có thể gây hẹp ngách bên hoặc lỗ liên hợp. Cuối cùng, sữ hiện diện của phù tủy xương là manh mối của chấn thương, thiếu máu, nhiễm trùng và u kế cận. Nếu không có các nguyên nhân đó, thì có thể xem xét đến phù vô căn. Một ví dụ của tủy xương bình thờng theo độ tuổi được đưa raở hình 1.

Đánh giá 3 C

Các nhà hình ảnh học nên đánh giá 3 C theo thứ tự:

-Tủy (Cord) -Nón tủy (Conus medullarir) -Các rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (Cauda equina nerve roots)

Đánh giá chính xác các cấu trúc này để bảo đảm không có u hoặc bất thường tín hiệu khác, kích thước cấu trúc hoặc hình thái. Nón tủy cần phải xem xét các dấu hiệu của tủy bám thấp (tethering) (từ là đỉnh chóp tủy nằm thấp dưới khoang đĩa đệm L1-L2 hoặc dây tận có đường kính dày hơn 2mm). Chùm đuôi ngựa bình thường là một bó các rễ thần kinh có đường bờ trơn láng, dạng đờng và mỏng nằm bên dưới nón tủy. Mỗi rễ tần kinh riêng biệt, chạy theo hướng chéo-trước trên mặt phẳng sagittal, ngang qua ống trung tâm trước khi vào lỗ liên hợp. Sự kết thành nhóm hoặc dính có thể nghi ngờ viêm màng nhện. Hình ảnh bình thường của tủy thấp, nón tủy và các rễ thần kinh chum đuôi ngựa được chỉ ra ở hình 4 A, B. Hình 4. (A) Hình MR bình thường của tuỷ thấp (mũi tên dài), nón tuỷ (mũi tên ngắn) và chùm đuôi ngựa (đầu mũi tên). (B) hình axial T2W cho thấy mô mềm bình thường của ống sống trung tâm. Khoang mỡ ngoài màng cứng phía sau thấy rõ (đầu mũi tên). Bờ ngoài bên phải của bao màng cứng được minh hoạ bằng mũi tên trắng. Ghi nhận hình ảnh đối xứng bình thường của rễ thần kinh chùm đuôi ngựa (mũi tên đen).

Xem xét các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên

Các khớp, ống sống trung tâm và ngách bên cần phải được xem xét cẩn thận, gồm đánh giá thoái hoá khớp liên mấu sau (khớp động) và khớp đốt sống-đĩa đệm (khớp bán động). Các khớp liên mấu sau và khớp đốt sống-đã đệm hợp thành phức hợp ba khớp của khớp liên đốt sống. Khớp liên mấu sau bình thường giống như một khớp động bình thường khác, thấy bờ vỏ xương trơn láng và sụn khớp đồng nhất trơn láng và không có một lượng dịch đáng kể nào và tăng sinh xương. Dây chằng vàng bình thường mỏng, có tín hiệu thấp. Khi dây chằng vàng bình thường, đó là một cấu trúc thấy không rõ nằm dọc theo bờ trong của bản sống. Dày dây chằng vàng do thoái hoá là một trong những nguyên nhân chủ yếu của hẹp ống sống trung tâm và ngách bên (hình 5A). Hình 5 (A) hình axial T2W cho thấy thoái hoá dày và không đều dây chằng vàng (đầu mũi tên). Phì đại dây chằng vàng làm hẹp phần sau ống sống và gây hẹp ống sống trung tâm mắc phải. (B) Hình axial T2w cho thấy thoái hoá phì đại khớp liên mấu sau (đầu mũi tên chỉ ở khớp bên phải). Thoái hoá phì đại này gây hẹp ống sống trung tâm và bên. (C) hình Axial T2W cho thấy vùng tăng tín hiệu ngay ở phía trước trong của khớp liên mấu sau bên phải (mũi tên trắng lớn), phù hợp với nang của khớp liên mấu sau, nang này xâm lấn vào ống trung tâm và nghách bên. Ghi nhận có dịch của khớp liên mấu cùng bên (mũi tên trắng nhỏ). Đây là tràng dịch khớp liên mấu lượng ít. (D) Hình sagittal T1W cho thấy bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nặng ở ngang mức L5-S1 (mũi tên trắng dày). Cũng ghi nhận thoát vị đĩa đệm ra sau đi kèm và phức hợp gai xương – đĩa đệm L5-S1 (mỏng mũi tên trắng). Phần còn lại của các đĩa đệm cốt sống thắt lưng tương đối bình thường. (E) Hình sagittal T2W (trái) và T1W (phải) cho thấy thoái hoá mModic type I ở bề mặt thân sống. Thay đổi type I là phù tuỷ xương ngay bên duới bề mặt thân sống. Phù tăng tín hiệu trên T2W (Mũi tên trắng trên hình T2W bên trái) và từ trung gian đến giảm tín hiệu trên T1W (Mũi tên trắng trên hình T1W bên phải). (F) hình sagittal T1W cho thấy thoái hoá Modic type II của bề mặt thân sống (mũi tên trắng), có đặc điểm tín hiệu mô mỡ trên tất cả các chuỗi xung. Các thay đổi tín hiệu thoái hoá bề mặt thân sống lan nhẹ vào phần dưới thân sống L3 (Mũi tên trắng dày hơn ) hơn là vào phần trên của thân sống L4 kế bên (mũi tên trắng mỏng hơn). (G) hình sagittal T2w cho thấy tín hiệu cao khu trú ở phần sau đĩa đệm L4-5 và L5-S1. Các vùng khu trú tăng tín hiệu này phù hợp với rách vòng xơ chu vi ở L4-5 và L5-S1 (mũi tên trắng).

Rách vòng xơ này có thể có hoặc không có triệu chứng. Ghi nhận mất phân biệt giữa nhân đĩa và vòng xơ (mũi tên rắng ngắn) phản ảnh mất nước trong nhân đĩa đệm. (H) Hình axial T2W qua cột sống vùng giữa thắt lưng cho thấy dày dây chằng vàng (đầu mũi tên trắng nhỏ) và thoái hoá phì đại khớp liên mấu (mũi tên trắng dài lớn hơn). Cũng thâấ một lượng dịch rất nhỏ trong khoang khớp liên mấu sau bên phải (mũi tên trắng nhỏ hơn). Các thay đổi thoái hoá này, kết hợp với lồi đĩa đệm đáy rộng (đầu mũi tên trắng lớn) dẫn đến hẹp ống sống trung tâm mức độ vừa ngang mức này. Ghi nhận rằng hình dáng ống sống trung tâm bị hẹp (đường chấm trắng) có hình ba lá. (I) Hình T2W sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy vị trí giải phẫu vùng I của đường đi rễ thần kinh (chữ thập trắng trên cả hai hình sagittal và axial). Vùng I gồm ngách bên (hay vùng ra) và ở phía trong hoặc trung taâ của cuống sống tương ứng. (J) Hình T2W sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy vị trí giải phẫu vùng II của đường đi rễ thần kinh (còn được gọi là lỗ liên hợp). (Vùng II được chỉ ra bằng chữ thập trắng trên cả hai hình sagittal và axial). Vùng này được xác định là khoang giữa các cuống. (K) Hình sagittal T2W của lỗ liên hợp bên (P) cho thấy hạch rễ thần kinh lưng (mũi tên trắng nhỏ hơn hướng về phía sau) nằm ở phần trên của lỗ liên hợp .

Các mạch máu nhỏ (mũi tên trắng lớn hơn hướng về phía trước) thấy chạy về phía ngách dưới của lỗ liên hợp (đầu mũi tên trắng). (L) Hình T2W sagittal (trái) và Axial (phải) cho thấy vị trí giải phẫu vùng III (vùng thoát ra) (Vùng III được chỉ ra bằng chữ thập trắng). Phần này của lỗ liên hợp nằm ngoài ống sống.

Các tối ưu để xem xét phức hợp ba khớp là bắt đầu đánh giá trên mặt phẳng sagittal, rồi sau đó trên mặt cắt axial. Thoái hoá phì đại khớp liên mấu sau có thể gây hẹp ống sống bên và trung tâm (Hình 5B). Nếu một cấu trúc dạng nang nhìn thấy gần diện khớp liên mấu sau, đó thường là nang khớp liên mấu sau do thoái hoá (Hình 5C). Sau khi ghi nhện khớp liên mấu sau, điểm kế tiếp của việc đánh giá là xác định có sự chèn ép từ nang vào các thành phần thần kinh xung quanh không. Người ta cũng báo cáo về đánh giá định lượng thoaá hoá khớp liên mấu (nhẹ, trung bình, nặng). Các triệu chứng gây ra do chèn ép thần kinh từ nang khớp liên mấu có thể giống với triệu chứng gây ra do thoát vị đĩa đệm. Việc liên hệ đến sự hiện diện và vị trí của nang khớp liên mấu xác định có hay không có nang khớp liên mấu có thể là nguồn gốc gây triệu chứng của bệnh nhân. Thông tin này có thể giúp định hướng điều trị thêm (tức là, hút nang, mở cửa sổ, loại bỏ bằng phẫu thuật).

Người ta cho rằng, phần quan trọng nhất của đọc một phim MRI là đánh giá khớp đĩa đệm – đốt sống. Mặt cắt sagittal là tối ưu để chỉ ra bệnh lý đĩa đệm (Hình 5D). Các dấu hiệu sớm này gồm mất dịch trong nhân đĩa và tăng hàm lưọng collagen, dẫn đếm giảm tín hiệu phần trung tâm đĩa đệm trên T2W. Dầu hiệu khác của thoái hoá đĩa đệm là nhòe vùng chuyển tiếp giữa nhân đĩa và bao xơ, sau đó là hẹp khoang đĩa đệm. Mất chiều cao đĩa đệm và các thay đổi bề mặt thân sống/xương duới sụn đôi khi có thể dẫn đền hình ảnh phá huỷ với thay đổi thoái hoá bề mặt thân sống gọi là thoái hoá Modic. Cần phải bàn luận về mất chiều cao đĩa đệm rõ rệt và các thay đổi thoái hoá bề mặt thân sống vì sự hiện diện của các thay đổi này có thể liên quan với kết quả điều trị ít lý tưởng hơn khi điều trị các bệnh nhân này bằng các kỹ thuật như giải ép đĩa đệm qua da hoặc thay thế đĩa đệm nhân tạo.

Bệnh nhân có thoái hoá đĩa đệm và thoái hoá bề mặt thân sống có lẽ cần điều trị bằng cá ch lám dính các thân sống hơn.

Cần biết phân biệt giữa ba kiểu thoái hoá bề mặt thân sống của Modic. Kiểu I có đặc điểm là tín hiệu phù, tín hiệu trung gian trên T1W và cao trên T2W (Hình 5E). Kiểu II có tín hiệu mỡ (hình 5F) và kiểu III là xơ xương, có tín hiệu thấp trên T1W và T2W. Khi đãi đệm bị thoái hoá hoặc chấn thương cấp, có thể gây rách vòng xơ.

Rách vòng xơ là rách các bó sợi collagen xung quanh nhân đĩa bên trong. Rách vòng xơ là một phần của thoát vị đĩa đệm và thường là yếu tố đi trước thoát vị nhân đĩa (hình 5G). Phần sau bên của bao xơ cần phải được xem xét kỹ vì đây là vùng thường bị rách bao xơ. Sự rách và phá vỡ vòng xơ có thể cho phép dây thần kinh phát triển vào bên trong, được cho là nguồn gốc gây đau lưng vì sự hiện diện của các receptor cảm thụ đau trên các dây thần kinh này. Rách vòng xơ ngang hoặc viên chu cần phải được ghi nhận nhưng thường không liên quan với triệu chứng lâm sàng và có thể chỉ là dấu hiệu tình cờ. Kiểu rách toả vòng thường gây đau. Đôi khi, bệnh lý thoái hoá đĩa đệm nặng có thể giống nhiễm trùng và việc phân biệt bệnh lý thoái hoá với viêm đốt sống – đĩa đệm thuờng dựa trên lâm sàng hơn là dựa vào các dấu hiệu MRI. Tuy nhiên, một số dấu hiệu MRI có thể gợi ý nhiễm trùng hơn thoái hoá. Các dấu hiệu này gồm khối mô mềm cạnh sống (như viêm tấy hoặc abscess) và dịch trong đĩa đệm.

Quá trình bệnh lý gốc nào là nguyên nhân của nhiễm trùng hoặc thoái hoá, cần phải trả lời câu hỏi như vậy: Có hẹp ngách bên hoặc ống sống trung tâm liên quan với các chất nhiễm trùng (hay thoái hoá) lan vào khoang ngoài màng cứng? Một phương pháp hình ảnh có ích ứng dụng vào việc phát hiện hẹp ống sống là tìm kiếm hình ba lá. Hình ba là một hình hơi tam giác chứng tỏ hẹp ống sống trung tâm ở thắt lưng và thường do phì đại dây chằng vàng và lồi đĩa đệm hoặc thoát vị (hình 5H). Gai xương phía sau hoặc thoaá hoá khớp liên mấu cũng có thể góp phần gây hình ảnh này của ống sống. Mặc dầu các tác giả không bàn luận sự khác biệt trong các kiểu khác nhau và vị trí của thoát vị đĩa đệm (tức là lồi so với protrusion so với extrusion) và dẫn tới hẹp ống trung tâm/ngách bên/lỗ liên hợp. Điều này buột tất cả các thầy thuốc liên quan đến việc đọc kết quả hình ảnh cột sống phải thống nhất việc sử dụng chung một thuật ngữ.

Danh pháp mô tả chuẩn để mô tả thoát vị điã đệm cột sống thắt lưng đã đuợc giới thiệu vào năm 2001 khi một lực lượng uỷ nhiệm kết hợp từ Hội cột sống Bắc Mỹ, Hội X quang cột sống Mỹ và Hội X quang thần kinh Mỹ đã đưa ra danh pháp chuẩn và hệ thống phân loại. Mặc dầu nguyên nhân thoái hoá của hẹp ống sống trung tâm ở một mức đĩa đệm gồm lồi hoặc thoát vị đĩa đệm, nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp ống sống là phì đại dây chằng vàng, trược cột sống và di lệch khớp liên mấu sau. Các bệnh lý khác như thay đổi sau chấn thương hoặc sau phẫu thuật, ác tính, bệnh Paget và nang hoạt dịch cũng có thể góp phần gây hẹp ống sống. Sự bắt chẹn rễ thần kinh khi chúng chạy từ phân trung tâm của ống sống đến đám rối thắt lưng cùng là nguyên nhân thường gặp gây khó chịu và thuờng thấy ở bệnh nhân đau lưng và các triệu chứng rễ. Các dây thần kinh này có thể bị bắt chẹt ở bất kỳ một điểm nào trên đường đi và hiểu biết đúng giải phẫu đường đi của rễ thần kinh giúp phát hiện bệnh lý có thể gây bắt chẹn rễ thần kinh.

Nếu khảo sát MRI cột sống thắt lưng gồm mặt phẳng coronal (nhiều bệnh viện bỏ qua hình coronal trong khảo sát MRI cột sống thắt lưng thường quy nhưng dùng nó trong đánh giá vẹo cột sống), có thể dùng để đánh giá ba vùng được mô tả của hẹp ngách bên. Nếu không có coronal, mặt cắt axial có thể dùng để đánh giá vùng bắt chẹn thần kinh.

Vùng I gồm ngách bên (hoặc vùng đi ra) và ở trong hoặc ở trung tâm của cuống sống. Bờ ngoài của vùng I là bờ vỏ xương phía trong của cuống sống. Vùng II (còn gọi là lỗ liên hợp) là khoang hoàn toàn nằm giữa các cuống và vùng III (vùng thoát ra) là phần của đúng ngay lỗ phía ngoài ống sống (hình 5 I-L).

Ngách bên có thể bị hẹp do quá trình bệnh lý phía trước, thường gặp nhất là thoát vị đãi đệm, hoặc từ quá trình bệnh lý phái sau ngoài/dưới như thoái hoá phì đại khớp liên mấu (phần duới của ngách được bao bọc phía duới bởi diện khớp trên từ đốt sống bên dưới). Vùng II dễ bị hẹp do cử động của khớp liên mấu và do thoái hoá phì đại khớp liên mấu. Vùng III thường bị hẹp do thoát vị đĩa đệm bên xa (ngoài lỗ liên hợp)

Cuối cùng, đọc từng tầng một về hẹp ống sống và ngách bên và bất kỳ một tổn thương thần kinh liên quan giúp truyền đạt thông tín rõ và chính xác. Có thể đọc kết quả như sau: T12-L1: (tầng này hầu như luôn bình thuờng) L1-L2: (tầng này thường bình thuờng) L2-L3: (thoái hoá nhẹ thuờng gặp ở tầng này) L3-L4: (thoái hoá nặng hơn thuờng bắt đầu ở tầng này) L4-L5: (tầng này thường bị thoái hoá nặng hơn) L5-S1: (tầng này thuờng thoái hoá sụn liên đốt sống nặng nhất, nhưng tổn thương thần kinh ít gặp hơn tầng L4-L5) Thoái hóa cột sống rất thường gặp và là một thành phần bình thường của lão hóa cột sống. Ngoài các thay đổi thoái hóa ghi nhận không phù hợ p với tuổi bệnh nhân, cần phải ghi nhận bất kỳ một hiệu ứng choán chỗ đáng kể nào mà gai xương tác động vào mô mềm phía trước. Toái hóa ột sống cần phân biệt với cầu gai, là biểu hiện của cốt hóa vòng xơ đĩa đệm và thường gặp trong các bệnh lý khác.

Xem xét mô mềm cạnh sống và các thành phần xương khác

Cuối cùng, người làm hình ảnh học cần xem xét mô mềm cạnh sống và các thành phần xương khác. Mô mềm sau phúc mạc nhìn thấy được (gồm ộng mạch chủ, thận và cơ psoas) có thể thấy trên hình axial. Tường gặp nang thận và thận ứ nước và tuyến thượng thận thường cho ảnh trên hình axial MRI. Abscess cơ psoas có thể gặp trong viêm đốt sống – đĩa đệm, u thận có thể ghi nhận trên hình axial, và bất kỳ một bệnh lý sau phúc mạc nào có thể phát hiện được bằng cách xem xét kỹ mô mềm sau phúc mạc. Xương cùng và khớp cùng chậu cũng được cho ảnh ở các mức độ khác nhau và các vùng này cần nhìn nhanh để loại trừ bệnh lý không được nghi ngờ rõ rệt, như gãy suy yếu xuơng cùng và viêm khớp cùng chậu.

Bệnh lý thoái hóa ở các vùng này rất thường gặp và cần ghi nhận như là một phần của việc đánh giá toàn thể. Lời cảnh báo cuối cùng là tất cả các dấu hiệu MRI bất thường cần phải kết hợp với lâm sàng vì nhiều bậnh nhân không có triệu chứng có thể có dấu hiệu MRI bất thường. Mặc dù các bất thường sụn, gân và dây chằng ở khớp gối và khớp vai thường có triệu chứng ở vùng đó, các bất thường giải phẫu ở cột sống thắt lưng có thể không nhất thiết có triệu chứng hoặc các vùng có bất thường giải phẫu kín đáo hơn có thể gây triệu chứng hơn là các bất thường giải phẫu rõ rệt. Khảo sát MRI cột sống thắt lưng thường quy cũng bị hạn chế ở chỗ là hình ảnh hiện tại khảo sát theo cách tĩnh với tư thế cột sống tương đối trung gian.

Hẹp lỗ liên hợp và ống sống có thể thường thấy ở từ thế gập và ưỡn, xoay và uốn cong sang bên để có độ lớn hơn tư thế hình ảnh trung gian thường quy.

TÓM TẮT

Tiế p cận hệ thống để đọc kết quả MRI cột sống thắt lưng có thể tóm tắt như sau:

1. Xem xét chung 2. Độ cong cột sống/dây chằng 3. Các cấu trúc chứa tủy xương 4. 3C: tủy, nón tủy, chùm đuôi ngựa 5. Các khớp và ống sống (cả trung tâm và ngách bên) 6. Khác (Mô mềm sau phúc mạc, xương cùng, khớp cùng chậu) 7. Cảm nghĩ chẩn đoán ngắn gọn (nêu ra đồng thời ghi nhận rằng bác sĩ lâm sang cần kết hợp các dâu hiệu MRI với triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân và các dấu hiệu khám thực thể)

Tiếp cận này cũng chỉ là một trong nhiều cách tiếp cận để đánh giá tình trạng giải phẫu cột sống thắt lưng. Nó có thể dùng như đã trình bày hoặc thay đổi theo nhu cầu đặc biệt hoặc theo từng người đọc. Một khi đã thiệt lập một cách tiếp cận, cần tránh lệch tiếp cận chuNn vì sự lặp đi lặp lại và tính cNn thận theo một cách tiếp cận hệ thống toàn diện sẽ chắc chắn góp phần tăng hiệu quả và độ chính xác của việc đọc kết quả.

1. Cao Thiên Tượng – khoa CDHA BVCR

Dịch từ Systematic Approach to Interpretation of the Lumbar Spine MR Imaging Examination Justin Q. Ly, MD Volume 15, Issue 2, Pages 155-166 (May 2007)