TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ - SlideShare

Trang chủ » Bảng điểm Glasgow Cho Trẻ Em » TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ - SlideShare

Có thể bạn quan tâm

TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ•47 likes•10,767 viewsSoMSoMFollow

CẤP CỨURead less

Read more1 of 72Tiếp cận trẻ hôn mê KHOA Y – ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM BS. HỒ QUANG MINH PHÚC Mục tiêu  Biết nguyên nhân hôn mê  Nắm vững các kỹ năng khai thác bệnh sử và kỹ năng khám tình trạng thần kinh trên bệnh nhi RLYT  Nắm vững các bước tiếp cận chẩn đoán trên một bệnh nhi RLYT  Biết các nguyên tắc xử trí ban đầu bệnh nhi RLYT Đại cương  Tri giác ( Consciousness): chỉ tình trạng tỉnh thức (awake) và nhận biết bản thân và xung quanh Tri giác không dễ bị tổn thương trong các quá trình bệnh lý Hệ lưới Hai bán cầu Tri giác Tình trạng tâm thần kinh=Ý thức (Mental Status) CN thức tỉnh (Arousal Function) Giải phẫu: Hệ lưới hoạt hóa lên (ARAS) gồm thân não trên, dưới đồi, đồi thị Quyết định: mức độ thức tỉnh CN nội dung (Content of consciousness) Giải phẫu: Bán cầu đại não Quyết định: trí tuệ và cảm xúc Đại cương  Hệ lưới: hệ thống các nhân và sợi liên kết không rõ ràng nằm tại vùng trung tâm thân não  Trải dài phía trên đến đồi thị, phía dưới đến tủy sống  Dựa trên chức năng chia thành 1. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS) 2. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng xuống (DRAS)  Các neuron của ARAS nhận các luồng thần kinh của bó gai thị rồi phân tán đi khắp vỏ não  Kích thích cảm giác có liên quan đến sự thức tinh  ARAS: có vai trò kiểm soát sự thức tỉnh Đại cương  Thay đổi tri giác (ALOC): là một phổ các tình trạng rối loạn tri giác gây ra bởi các quá trình bệnh lý  Tăng hoạt tình trạng thần kinh: ảo giác, hoang tưởng…  Giảm hoạt tình trạng thần kinh: ngủ gà, suy giảm tri giác, hôn mê Đại cương  Hôn mê: tình trạng không tỉnh thức và nhận biết, bệnh nhân không thể bị gọi dậy được Định nghĩa một số tình trạng rối loạn tri giác  “Sự phân biệt rõ ràng các tình trạng rối loạn tri giác nhẹ hơn hôn mê thường không chính xác và kém quan trọng hơn mô tả lâm sàng cụ thể”  Hội chứng khóa trong: Tổn thương vùng bụng thân não, ARAS và vỏ não còn nguyên vẹn  Không phải rối loạn tri giác  Tình trạng thực vật dai dẳng (Persistant Vegetative state): Tổn thương hai bán cầu lan tỏa  Bệnh nhân tỉnh thức nhưng không nhận biết (Sau 4 tuần) TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊTIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊCơ chế bệnh sinh Hệ lưới Hai bán cầu Tri giác Cơ chế bệnh sinh Cơ chất Lưu lượng máu Độc chất Nhiệt độ Điện giải Kích thích Component Volume Percentage of Total Volume Brain (70%) and interstitial fluid (10%) 1400 mL 80% Blood 150 mL 10% Cerebrospinal fluid 150 mL 10% TOTAL 1700 mL 100% Nhu mô não phụ thuộc tưới máu não (CBF) CBF ~ CPP CPP = MAP – ICP CPP : 50 – 70 mmHg MAP: 50 – 150mmHg ICP >20 mmHg  can thiệp (CVP ~ ICP) Tam chứng Cushing • Tăng SBP, BP • Chậm nhịp tim ( phản xạ) • Nhịp thở bất thường Nguyên nhân Hôn mê Nguyên phát Thứ phát Nguyên phát Chấn thương Động kinh Nhiễm trùng Tân sinh Mạch máu DNT Thứ phát HA O2 Nhiệt độ Ngộ độc Chuyển hóa Khác  Các rối loạn tâm lý có thể biểu hiện dưới dạng giả hôn mê  thăm khám thần kinh giúp loại trừ Chẩn đoán  Chẩn đoán hôn mê  Chẩn đoán mức độ  Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán hôn mê  Rối loạn tri giác được chẩn đoán nếu kích thích lặp đi lặp lại chỉ có thể đánh thức bệnh nhận thoáng qua hay không đánh thức bệnh nhân và/hoặc kích thích phản xạ nguyên thủy (hôn mê). Chẩn đoán  Hỏi bệnh sử  Nhanh  Có mục đích (Targeted)  Thăm khám  ABCDE  Khám sinh hiệu  Khám tổng quát  Khám thần kinh  Cận lâm sàng Bệnh sử 1. Chấn thương ? ± 2. Khởi phát 3. Sốt 4. Co giật 5. Thuốc / Độc chất 6. Bệnh nền: ĐTĐ, Bệnh gan, thận 7. Tiền căn gia đình, du lịch KHÁM 1. Đánh giá dấu hiệu cấp cứu  A (Airway): Đường thở thông thoáng?  B (Breathing): Thở có hiệu quả?  C (Circulation): Tuần hoàn có hiệu quả không?  D (Disability): Tình trạng thần kinh  E (Exposure): Khám toàn diện Khám – Sinh hiệu  Nhiệt độ  Sốt: Viêm não/màng não, nhiễm trùng huyết  Tăng thân nhiệt (>41oC) : Anticholinergic, tổn thương đồi thị….  Hạ thân nhiệt: Chết đuối, shock, hôn mê phù niêm, barbiturate, hạ đường huyết.  Nhịp thở  Thở chậm: Barbiturate, suy giáp  Thở nhanh: Toan chuyển hóa, phù phổi, tổn thường não (hiếm) TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ Mạch:  Chậm: Tam chứng Cushing, ngộ độc ( tầm cảm 3 vòng, chống động kinh…)  Nhanh: Shock, tăng thân nhiệt, tang ure huyết  Loạn nhịp  Huyết áp:  Tăng: bệnh cảnh não do tang huyết áp, tam chứng Cushing  Giảm: shock, Addison KHÁM 3. Đánh giá tổng trạng Dấu hiệu Gợi ý Xanh xao SR thể não, xuất huyết nội sọ, HUS Vàng da niêm Bệnh não gan, leptospirosis, sốt rét Ban da Não mô cầu, sốt dengue, Sởi, Nhiễm Ricketsia, bệnh do arbovirus Xuất huyết điểm Sốt dengue, meningococcemia , sốt xuất huyết Máu tụ vùng đầu Chấn thương/ bạo hành Vẻ mặt bất thường, bớt da Gợi ý động kinh Mùi hơi thở DKA, Hôn mê gan Tím TBS tím, thiếu oxy máu Phù CHF, RF Dấu mất nước Shock giảm thể tích, HUS TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊBattle’s Sign  Chấn thương hố sọ giữa TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊTIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ4.Tình trạng thần kinh  Đánh giá mức độ thay đổi tri giác  Khám đầu cổ và thần kinh  Khám toàn diện Đánh giá mức độ thay đổi tri giác  A (Alert) Tỉnh  V (Responds to Voice) Đáp ứng với lời nói  P (Responds to Pain) Đáp ứng với đau  U (Unresponsive) Không đáp ứng Glasgow cho trẻ em TRẺ < 2 TUỔI TRẺ > 2 TUỔI ĐIỂM TRẠNG THÁI MẮT  Mở tự nhiên  Mở khi gọi  Mở khi đau  Không đáp ứng  Mở tự nhiên  PỨ với lời nói  PỨ với k/t đau  Không đáp ứng 4 3 2 1 ĐÁP ỨNG VỚI VẬN ĐỘNG  Làm theo yêu cầu  Kích thích đau: • Định vị nơi đau • Tư thế co khi k/t đau • Tư thế co bất thường • Tư thế duỗi bất thường • Không ĐỨ  Theo yêu cầu  Kích thích đau: • Định vị được nơi đau • Co tay • Tư thế mất vỏ • Tư thế mất não • Không ĐỨ 6 5 4 3 2 1 ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT  Mỉm cười, nói bập bẹ  Quấy khóc  Quấy khóc khi đau  Rên rỉ khi đau  Không ĐỨ  Định hướng và trả lời đúng  Mất định hướng và trả lời sai  Dùng từ không thích hợp  Âm thanh vô nghĩa  Không đáp ứng 5 4 3 2 1 Hôn mê  10 điểm ( 8 điểm là hôn mê nặng, tử vong cao Tổng 15 điểm Glasgow Comma Scale  Khuyết điểm Bệnh nhân đặt nội khí quản -> E3 V NKQ M 4 Không đánh giả các phản xạ thân não Chủ quan Tính quan trọng giữa các thành phần Không xem xét các chấn thương/tàn tật Một số thang điểm đánh giá tri giác khác  FOUR score Phân độ hôn mê Khám thần kinh  Đánh giá sự toàn vẹn của thân não và xác định vị trí tổn thương Dấu màng não Dấu thần kinh khu trú Phản xạ đồng tử Phản xạ thân não Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não Dấu hiệu TALNS/ Thoát vị não Dấu màng não  Thóp phồng (bulging fontanelle)  Cổ gượng (nuchal rigidity)  Kernig’s sign  Brudzinski’s sign  Palpate the fontanel in the upright position, or with the head supported in a semiupright position. A bulging fontanel may be associated with meningitis.  Reprinted with permission from Clark D. Atlas of Neonatology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000:135. TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊDấu thần kinh khu trú  Dâu hiệu: yếu liệt chi, liệt sọ  tổn thương khu trú thực thể Quan sát đồng tử Quan sát đồng tử Đồng tử Vị trí tổn thương/rối loạn Co nhỏ (<2mm) Cầu não, Thuốc phiện, cholinergic Trung gian, cố định hay không đều Tổn thương não giữa Dãn cố định 1 bên Thoát vị hồi hải mã Dãn hai bên cố định Tổn thương lan tỏa, thoát vị trung tâm, barbiturates, atropine TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ Dãn đồng tử cố định 1 bên  thoát vị rãnh cựa (thoát vị xuyên lều) Chức năng thân não 1. Phản xạ ánh sáng 2. Phản xạ giác mạc 3. Phản xạ mắt búp bê 4. Phản xạ tiền đình 5. Phản xạ nôn ( Gag Reflex) Pupillary light reflex  Đánh giá chức năng dây II và III, não giữa.  Đồng tử dãn 2 bên, không đáp ứng ánh sáng  chết não.  Phản xạ ánh sáng thường mất sớm trong tổn thương thực thể và mất muộn trong tổn thương lan tỏa Phản xạ giác mạc  Đánh giá dây III, V, VII, cầu não.  Khi chạm  chớp mắt, mắt nhìn lên  Tổn thương cầu não  không đáp ứng Phản xạ mắt búp bê  Bệnh nhân chấn thương CS cổ ? Oculovestibular reflex  Đánh giá dây III, IV, VI và VIII, não giữa, cầu não.  Mắt sẽ đưa về bên đưa nước vào  Nếu không đáp ứng  tổn thương thân não Phản xạ ho/nôn  Đánh giá dây IX, X, hành não.  Mất phản xạ nôn --. Tổn thương hành não Tư thế bệnh nhân  Kích thích đau có thể gây ra phản xạ rập khuôn (stereotypic reflex)  Tư thế mất vỏ: Có thể gặp trong tổn thương thực thể hay chuyển hóa – cho thấy tình trạng tổn thương lan tỏa hai bán cầu nhưng còn các trung tâm vận động vùng trên thân não ( bó đỏ sống)  Tư thế mất não: Cho thấy tổn thương các trung tâm vận động vùng trên thân não ( có vai trò kích thích các cơ gấp) , các trung tâm vận động vùng dưới thân não ( bó tiền đình gai, bó lưới gai) còn nguyên vẹn Tư thế bệnh nhân Tư thế mất vỏ (Decorticate) Tư thế mất não (Decerebrate)  Liệt mềm: Tổn thương trung tâm vận động thân não (babinski +) Dấu hiệu TALNS  Đồng tử giãn to, không đều  Gồng cứng  Tam chứng Cushing (M chậm, HA cao, nhịp thở bất thường)  Phù gai thị CẬN LÂM SÀNG  TPTTBM, KSTSR (nếu nghi ngờ)  Dextrostix, Glycemie (hôn mê HĐH, TANTT, nhiễm toan ceton)  Ion đồ (rối loạn điện giải)  CDTL (nhiễm trùng TKTW)  Siêu âm não xuyên thóp / Ctscan (u não, xuất huyết não)  Ure, Crea, AST, ALT (bệnh lý gan thận)  XQ tim, phổi (bệnh lý tim phổi)  Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)  EEG (động kinh, viêm não Herpes) CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN Bệnh lý Lâm sàng-CLS Chấn thương sọ não - BS chấn thương đầu - Khám dấu hiệu chấn thương, dấu màng não, dấu thần kinh khu trú - Siêu âm não xuyên thóp / CTs não Hạ đường huyết - Dextrostix giảm ?, tiêm TM G10% đáp ứng SRAT thể não - Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ SR ít nhất 6 tháng qua - Thiếu máu, gan lách to, vàng da - PMNB (+) KSTSR con gì Viêm màng não vi trùng - BS sốt, ói - Khám dấu màng não, dấu thần kinh khu trú (biến chứng tụ dịch nội sọ hoặc abcess não) - DNT Đạm > 0.48 g/l, Đường < ½ Đường huyết cùng lúc, TB tăng đa số bạch cầu đa nhân hoặc tăng bạch cầu đơn nhân trong viêm màng não cụt đầu) Bệnh lý Lâm sàng-CLS Viêm não - BS sốt, thường kèm co giật, tri giác rối loạn nhanh - Đường huyết, ion đồ bình thường - DNT trong, đạm, đường và TB trong giới hạn bình thường Ngộ độc - BS tiếp xúc độc chất - Khám thấy dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu từng loại ngộ độc - Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu Hôn mê ĐTĐ - Có tiền sử bệnh ĐTĐ hoặc các triệu chứng của ĐTĐ - ĐƯờng huyết cao, ceton máu, niệu tăng - Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu Hôn mê gan - Gan lách to, tuần hoàn bàng hệ báng bụng Động kinh - Không sốt, tiền sử động kinh - EEG LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ Thông đường thở Oxy, đặt NKQ giúp thở - Sinh hiệu Thiết lập đường truyền TM lớn Lấy máu XN, Dextrostix Chấn thương đầu? Hội chẩn Ngoại TK Hạ đường huyết • Điều trị HĐH • Dextrose 30% 2 ml/kg TMC • SS: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC Co giật (-) (+) (+) (-) • Tăng/hạ HA • Tăng/hạ thân nhiệt • Giảm Oxy máu/ Tăng CO2 máu Co giật (-) (+) Tiền căn động kinh Co giật lan tỏa Co giật khu trú Theo dõi (RLTG sau động kinh) ĐL nồng độ thuốc Điện giải Đường huyết Nồng độ thuốc Cân nhắc CTScan/SA (Abcess, U não…) Bệnh sử: ngộ độc (+)(-) Định lượng nồng độ thuốc (Salicilic, Acetaminophen,TC A, chống ĐK) Tìm dấu phù não, TALNS Điều trị phù não CTscan  Hội chẩn ngoại (+) (-) Sốt CDTSBilan chuyển hóa? (-) (+) Viêm não Màng não (-) (+) Tăng/Hạ đường huyết RL điện giải (Na, Mg, P, Ca) Tăng Ure máu Toan kiềm chuyển hóa Hôn mê gan Bất thường khác (-) Ctscan/SA  CFS  HC thần kinh (+) Lồng ruột, mất nước, tâm thần Tài liệu tham khảo  1. Nhi khoa – Đại học Y Dược TP.HCM 2007  2. Review Article: Syncope Approach to Diagnosis (http://www.jcpconline.org/article.asp?issn=2250- 3528;year=2016;volume=5;issue=3;spage=84;epage=93;aulast=Anil)  3. Fleisher & Ludwig’s textbook of Pediatric Emergency 7ed  4. The Merk Manual – Overview of Coma and Impaired Consciousness TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊBình thường Tổn thương cầu não (P) Tổn thường bó dọc giữa 2 bên ( liệt liên nhân 2 bên)

More Related Content

TIẾP CẬN TRẺ HÔN MÊ

  • 1. Tiếp cận trẻ hôn mê KHOA Y – ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM BS. HỒ QUANG MINH PHÚC
  • 2. Mục tiêu  Biết nguyên nhân hôn mê  Nắm vững các kỹ năng khai thác bệnh sử và kỹ năng khám tình trạng thần kinh trên bệnh nhi RLYT  Nắm vững các bước tiếp cận chẩn đoán trên một bệnh nhi RLYT  Biết các nguyên tắc xử trí ban đầu bệnh nhi RLYT
  • 3. Đại cương  Tri giác ( Consciousness): chỉ tình trạng tỉnh thức (awake) và nhận biết bản thân và xung quanh Tri giác không dễ bị tổn thương trong các quá trình bệnh lý
  • 4. Hệ lưới Hai bán cầu Tri giác
  • 5. Tình trạng tâm thần kinh=Ý thức (Mental Status) CN thức tỉnh (Arousal Function) Giải phẫu: Hệ lưới hoạt hóa lên (ARAS) gồm thân não trên, dưới đồi, đồi thị Quyết định: mức độ thức tỉnh CN nội dung (Content of consciousness) Giải phẫu: Bán cầu đại não Quyết định: trí tuệ và cảm xúc
  • 6. Đại cương  Hệ lưới: hệ thống các nhân và sợi liên kết không rõ ràng nằm tại vùng trung tâm thân não  Trải dài phía trên đến đồi thị, phía dưới đến tủy sống  Dựa trên chức năng chia thành 1. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng lên (ARAS) 2. Hệ thống lưới hoạt hóa hướng xuống (DRAS)
  • 7.  Các neuron của ARAS nhận các luồng thần kinh của bó gai thị rồi phân tán đi khắp vỏ não  Kích thích cảm giác có liên quan đến sự thức tinh  ARAS: có vai trò kiểm soát sự thức tỉnh
  • 8. Đại cương  Thay đổi tri giác (ALOC): là một phổ các tình trạng rối loạn tri giác gây ra bởi các quá trình bệnh lý  Tăng hoạt tình trạng thần kinh: ảo giác, hoang tưởng…  Giảm hoạt tình trạng thần kinh: ngủ gà, suy giảm tri giác, hôn mê
  • 9. Đại cương  Hôn mê: tình trạng không tỉnh thức và nhận biết, bệnh nhân không thể bị gọi dậy được
  • 10. Định nghĩa một số tình trạng rối loạn tri giác
  • 11.  “Sự phân biệt rõ ràng các tình trạng rối loạn tri giác nhẹ hơn hôn mê thường không chính xác và kém quan trọng hơn mô tả lâm sàng cụ thể”
  • 12.  Hội chứng khóa trong: Tổn thương vùng bụng thân não, ARAS và vỏ não còn nguyên vẹn  Không phải rối loạn tri giác  Tình trạng thực vật dai dẳng (Persistant Vegetative state): Tổn thương hai bán cầu lan tỏa  Bệnh nhân tỉnh thức nhưng không nhận biết (Sau 4 tuần)
  • 15. Cơ chế bệnh sinh Hệ lưới Hai bán cầu Tri giác
  • 16. Cơ chế bệnh sinh Cơ chất Lưu lượng máu Độc chất Nhiệt độ Điện giải Kích thích
  • 17. Component Volume Percentage of Total Volume Brain (70%) and interstitial fluid (10%) 1400 mL 80% Blood 150 mL 10% Cerebrospinal fluid 150 mL 10% TOTAL 1700 mL 100% Nhu mô não phụ thuộc tưới máu não (CBF) CBF ~ CPP CPP = MAP – ICP CPP : 50 – 70 mmHg MAP: 50 – 150mmHg ICP >20 mmHg  can thiệp (CVP ~ ICP) Tam chứng Cushing • Tăng SBP, BP • Chậm nhịp tim ( phản xạ) • Nhịp thở bất thường
  • 18. Nguyên nhân Hôn mê Nguyên phát Thứ phát
  • 19. Nguyên phát Chấn thương Động kinh Nhiễm trùng Tân sinh Mạch máu DNT
  • 20. Thứ phát HA O2 Nhiệt độ Ngộ độc Chuyển hóa Khác
  • 21.  Các rối loạn tâm lý có thể biểu hiện dưới dạng giả hôn mê  thăm khám thần kinh giúp loại trừ
  • 22. Chẩn đoán  Chẩn đoán hôn mê  Chẩn đoán mức độ  Chẩn đoán nguyên nhân
  • 23. Chẩn đoán hôn mê  Rối loạn tri giác được chẩn đoán nếu kích thích lặp đi lặp lại chỉ có thể đánh thức bệnh nhận thoáng qua hay không đánh thức bệnh nhân và/hoặc kích thích phản xạ nguyên thủy (hôn mê).
  • 24. Chẩn đoán  Hỏi bệnh sử  Nhanh  Có mục đích (Targeted)  Thăm khám  ABCDE  Khám sinh hiệu  Khám tổng quát  Khám thần kinh  Cận lâm sàng
  • 25. Bệnh sử 1. Chấn thương ? ± 2. Khởi phát 3. Sốt 4. Co giật 5. Thuốc / Độc chất 6. Bệnh nền: ĐTĐ, Bệnh gan, thận 7. Tiền căn gia đình, du lịch
  • 26. KHÁM 1. Đánh giá dấu hiệu cấp cứu  A (Airway): Đường thở thông thoáng?  B (Breathing): Thở có hiệu quả?  C (Circulation): Tuần hoàn có hiệu quả không?  D (Disability): Tình trạng thần kinh  E (Exposure): Khám toàn diện
  • 27. Khám – Sinh hiệu  Nhiệt độ  Sốt: Viêm não/màng não, nhiễm trùng huyết  Tăng thân nhiệt (>41oC) : Anticholinergic, tổn thương đồi thị….  Hạ thân nhiệt: Chết đuối, shock, hôn mê phù niêm, barbiturate, hạ đường huyết.  Nhịp thở  Thở chậm: Barbiturate, suy giáp  Thở nhanh: Toan chuyển hóa, phù phổi, tổn thường não (hiếm)
  • 29.  Mạch:  Chậm: Tam chứng Cushing, ngộ độc ( tầm cảm 3 vòng, chống động kinh…)  Nhanh: Shock, tăng thân nhiệt, tang ure huyết  Loạn nhịp  Huyết áp:  Tăng: bệnh cảnh não do tang huyết áp, tam chứng Cushing  Giảm: shock, Addison
  • 30. KHÁM 3. Đánh giá tổng trạng Dấu hiệu Gợi ý Xanh xao SR thể não, xuất huyết nội sọ, HUS Vàng da niêm Bệnh não gan, leptospirosis, sốt rét Ban da Não mô cầu, sốt dengue, Sởi, Nhiễm Ricketsia, bệnh do arbovirus Xuất huyết điểm Sốt dengue, meningococcemia , sốt xuất huyết Máu tụ vùng đầu Chấn thương/ bạo hành Vẻ mặt bất thường, bớt da Gợi ý động kinh Mùi hơi thở DKA, Hôn mê gan Tím TBS tím, thiếu oxy máu Phù CHF, RF Dấu mất nước Shock giảm thể tích, HUS
  • 32. Battle’s Sign  Chấn thương hố sọ giữa
  • 35. 4.Tình trạng thần kinh  Đánh giá mức độ thay đổi tri giác  Khám đầu cổ và thần kinh  Khám toàn diện
  • 36. Đánh giá mức độ thay đổi tri giác  A (Alert) Tỉnh  V (Responds to Voice) Đáp ứng với lời nói  P (Responds to Pain) Đáp ứng với đau  U (Unresponsive) Không đáp ứng
  • 37. Glasgow cho trẻ em TRẺ < 2 TUỔI TRẺ > 2 TUỔI ĐIỂM TRẠNG THÁI MẮT  Mở tự nhiên  Mở khi gọi  Mở khi đau  Không đáp ứng  Mở tự nhiên  PỨ với lời nói  PỨ với k/t đau  Không đáp ứng 4 3 2 1 ĐÁP ỨNG VỚI VẬN ĐỘNG  Làm theo yêu cầu  Kích thích đau: • Định vị nơi đau • Tư thế co khi k/t đau • Tư thế co bất thường • Tư thế duỗi bất thường • Không ĐỨ  Theo yêu cầu  Kích thích đau: • Định vị được nơi đau • Co tay • Tư thế mất vỏ • Tư thế mất não • Không ĐỨ 6 5 4 3 2 1 ĐÁP ỨNG NGÔN NGỮ TỐT NHẤT  Mỉm cười, nói bập bẹ  Quấy khóc  Quấy khóc khi đau  Rên rỉ khi đau  Không ĐỨ  Định hướng và trả lời đúng  Mất định hướng và trả lời sai  Dùng từ không thích hợp  Âm thanh vô nghĩa  Không đáp ứng 5 4 3 2 1 Hôn mê  10 điểm ( 8 điểm là hôn mê nặng, tử vong cao Tổng 15 điểm
  • 38. Glasgow Comma Scale  Khuyết điểm Bệnh nhân đặt nội khí quản -> E3 V NKQ M 4 Không đánh giả các phản xạ thân não Chủ quan Tính quan trọng giữa các thành phần Không xem xét các chấn thương/tàn tật
  • 39. Một số thang điểm đánh giá tri giác khác  FOUR score
  • 40. Phân độ hôn mê
  • 41. Khám thần kinh  Đánh giá sự toàn vẹn của thân não và xác định vị trí tổn thương Dấu màng não Dấu thần kinh khu trú Phản xạ đồng tử Phản xạ thân não Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não Dấu hiệu TALNS/ Thoát vị não
  • 42. Dấu màng não  Thóp phồng (bulging fontanelle)  Cổ gượng (nuchal rigidity)  Kernig’s sign  Brudzinski’s sign
  • 43.  Palpate the fontanel in the upright position, or with the head supported in a semiupright position. A bulging fontanel may be associated with meningitis.  Reprinted with permission from Clark D. Atlas of Neonatology. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2000:135.
  • 45. Dấu thần kinh khu trú  Dâu hiệu: yếu liệt chi, liệt sọ  tổn thương khu trú thực thể
  • 46. Quan sát đồng tử
  • 47. Quan sát đồng tử Đồng tử Vị trí tổn thương/rối loạn Co nhỏ (<2mm) Cầu não, Thuốc phiện, cholinergic Trung gian, cố định hay không đều Tổn thương não giữa Dãn cố định 1 bên Thoát vị hồi hải mã Dãn hai bên cố định Tổn thương lan tỏa, thoát vị trung tâm, barbiturates, atropine
  • 49.  Dãn đồng tử cố định 1 bên  thoát vị rãnh cựa (thoát vị xuyên lều)
  • 50. Chức năng thân não 1. Phản xạ ánh sáng 2. Phản xạ giác mạc 3. Phản xạ mắt búp bê 4. Phản xạ tiền đình 5. Phản xạ nôn ( Gag Reflex)
  • 51. Pupillary light reflex  Đánh giá chức năng dây II và III, não giữa.  Đồng tử dãn 2 bên, không đáp ứng ánh sáng  chết não.  Phản xạ ánh sáng thường mất sớm trong tổn thương thực thể và mất muộn trong tổn thương lan tỏa
  • 52. Phản xạ giác mạc  Đánh giá dây III, V, VII, cầu não.  Khi chạm  chớp mắt, mắt nhìn lên  Tổn thương cầu não  không đáp ứng
  • 53. Phản xạ mắt búp bê  Bệnh nhân chấn thương CS cổ ?
  • 54. Oculovestibular reflex  Đánh giá dây III, IV, VI và VIII, não giữa, cầu não.  Mắt sẽ đưa về bên đưa nước vào  Nếu không đáp ứng  tổn thương thân não
  • 55. Phản xạ ho/nôn  Đánh giá dây IX, X, hành não.  Mất phản xạ nôn --. Tổn thương hành não
  • 56. Tư thế bệnh nhân  Kích thích đau có thể gây ra phản xạ rập khuôn (stereotypic reflex)  Tư thế mất vỏ: Có thể gặp trong tổn thương thực thể hay chuyển hóa – cho thấy tình trạng tổn thương lan tỏa hai bán cầu nhưng còn các trung tâm vận động vùng trên thân não ( bó đỏ sống)  Tư thế mất não: Cho thấy tổn thương các trung tâm vận động vùng trên thân não ( có vai trò kích thích các cơ gấp) , các trung tâm vận động vùng dưới thân não ( bó tiền đình gai, bó lưới gai) còn nguyên vẹn
  • 57. Tư thế bệnh nhân Tư thế mất vỏ (Decorticate) Tư thế mất não (Decerebrate)
  • 58.  Liệt mềm: Tổn thương trung tâm vận động thân não (babinski +)
  • 59. Dấu hiệu TALNS  Đồng tử giãn to, không đều  Gồng cứng  Tam chứng Cushing (M chậm, HA cao, nhịp thở bất thường)  Phù gai thị
  • 60. CẬN LÂM SÀNG  TPTTBM, KSTSR (nếu nghi ngờ)  Dextrostix, Glycemie (hôn mê HĐH, TANTT, nhiễm toan ceton)  Ion đồ (rối loạn điện giải)  CDTL (nhiễm trùng TKTW)  Siêu âm não xuyên thóp / Ctscan (u não, xuất huyết não)  Ure, Crea, AST, ALT (bệnh lý gan thận)  XQ tim, phổi (bệnh lý tim phổi)  Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc)  EEG (động kinh, viêm não Herpes)
  • 61. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
  • 62. Bệnh lý Lâm sàng-CLS Chấn thương sọ não - BS chấn thương đầu - Khám dấu hiệu chấn thương, dấu màng não, dấu thần kinh khu trú - Siêu âm não xuyên thóp / CTs não Hạ đường huyết - Dextrostix giảm ?, tiêm TM G10% đáp ứng SRAT thể não - Sống hoặc lui tới vùng dịch tễ SR ít nhất 6 tháng qua - Thiếu máu, gan lách to, vàng da - PMNB (+) KSTSR con gì Viêm màng não vi trùng - BS sốt, ói - Khám dấu màng não, dấu thần kinh khu trú (biến chứng tụ dịch nội sọ hoặc abcess não) - DNT Đạm > 0.48 g/l, Đường < ½ Đường huyết cùng lúc, TB tăng đa số bạch cầu đa nhân hoặc tăng bạch cầu đơn nhân trong viêm màng não cụt đầu)
  • 63. Bệnh lý Lâm sàng-CLS Viêm não - BS sốt, thường kèm co giật, tri giác rối loạn nhanh - Đường huyết, ion đồ bình thường - DNT trong, đạm, đường và TB trong giới hạn bình thường Ngộ độc - BS tiếp xúc độc chất - Khám thấy dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu từng loại ngộ độc - Tìm độc chất trong dịch dạ dày, nước tiểu, máu Hôn mê ĐTĐ - Có tiền sử bệnh ĐTĐ hoặc các triệu chứng của ĐTĐ - ĐƯờng huyết cao, ceton máu, niệu tăng - Dấu hiệu mất nước, thở nhanh sâu Hôn mê gan - Gan lách to, tuần hoàn bàng hệ báng bụng Động kinh - Không sốt, tiền sử động kinh - EEG
  • 64. LƯU ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ
  • 65. Thông đường thở Oxy, đặt NKQ giúp thở - Sinh hiệu Thiết lập đường truyền TM lớn Lấy máu XN, Dextrostix Chấn thương đầu? Hội chẩn Ngoại TK Hạ đường huyết • Điều trị HĐH • Dextrose 30% 2 ml/kg TMC • SS: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC Co giật (-) (+) (+) (-) • Tăng/hạ HA • Tăng/hạ thân nhiệt • Giảm Oxy máu/ Tăng CO2 máu
  • 66. Co giật (-) (+) Tiền căn động kinh Co giật lan tỏa Co giật khu trú Theo dõi (RLTG sau động kinh) ĐL nồng độ thuốc Điện giải Đường huyết Nồng độ thuốc Cân nhắc CTScan/SA (Abcess, U não…) Bệnh sử: ngộ độc (+)(-) Định lượng nồng độ thuốc (Salicilic, Acetaminophen,TC A, chống ĐK) Tìm dấu phù não, TALNS Điều trị phù não CTscan  Hội chẩn ngoại (+) (-)
  • 67. Sốt CDTSBilan chuyển hóa? (-) (+) Viêm não Màng não (-) (+) Tăng/Hạ đường huyết RL điện giải (Na, Mg, P, Ca) Tăng Ure máu Toan kiềm chuyển hóa Hôn mê gan Bất thường khác (-) Ctscan/SA  CFS  HC thần kinh (+) Lồng ruột, mất nước, tâm thần
  • 68. Tài liệu tham khảo  1. Nhi khoa – Đại học Y Dược TP.HCM 2007  2. Review Article: Syncope Approach to Diagnosis (http://www.jcpconline.org/article.asp?issn=2250- 3528;year=2016;volume=5;issue=3;spage=84;epage=93;aulast=Anil)  3. Fleisher & Ludwig’s textbook of Pediatric Emergency 7ed  4. The Merk Manual – Overview of Coma and Impaired Consciousness
  • 70. Bình thường
  • 71. Tổn thương cầu não (P)
  • 72. Tổn thường bó dọc giữa 2 bên ( liệt liên nhân 2 bên)

Editor's Notes

  1. Hôn mê càng nặng và càng lâu  tỉ lệ di chứng và tử vong càng cao
  2. Level of consciousness is evaluated by attempting to wake patients first with verbal commands, then with nonnoxious stimuli, and finally with noxious stimuli (eg, pressure to the supraorbital ridge, nail bed, or sternum).
  3. a 2005 trial in the US, showed only 30% ER docs, 38% Neurosurgeons Concur
  4. 1: pictures Final 3: youtube 6 pediatric sensations, gait and meningeal signs
  5. Tổn thương cầu não  mất dây giao cảm --. Co đồng tử Tổn thương não giữa; mất cả giao cảm và phó giao cảm  đồng tử trung gian, tổn thương nhận dây III  đồng tử không đều
  6. Shine a light into the eyes from side, one at a time, closely observing pupillary size Aff optic eff- occulomotor n
  7. Lightly touch the lateral edge of cornea & adjoining conjunctival margin with whisp of cotton Aff– trigeminal eff --facial
  8. If the patient is unconscious and the oculocephalic reflex is absent or the neck is immobilized, oculovestibular (cold caloric) testing is done. After integrity of the tympanic membrane is confirmed, the patient’s head is elevated 30°, and with a syringe connected to a flexible catheter, the examiner irrigates the external auditory canal with 50 mL of ice water over a 30-sec period. Irrigate tympanic membrane with iced water or saline and look for eye movement.
  9. Touch postr pharynx tounge deppr or cotton tiped swab-stimulate gag. Suction catheter thrug endotracheal tube to carina to stimulate cough.
  10. Babisnki: mất khi trẻ từ 2-3t, sau 3t  tổn thương bó tháp

Từ khóa » Bảng điểm Glasgow Cho Trẻ Em