TIẾP Cận VÀNG DA (nội KHOA SLIDE) - 123doc

Nguyên nhân vàng da sau ganTắc nghẽn 1/3 trên • Bệnh gan đa nang • Caroli • Ung thư tế bào gan • Viêm gan đường mật phương đông • Huyết khối động mạch gan • Chảy máu đường mật : thủ thuậ

TIẾP CẬN VÀNG DA

• Đại cương

• Một số nguyên nhân vàng da

• Tiếp cận bệnh nhân vàng da

• Tóm tắt xử trí vàng da sau gan

Đại cương

Chu trình bilirubin

Đại cương

• Bilirubin không liên hợp: sự phân hủy của heme tạo ra bilirubin không liên hợp, không tan trong nước ,gắn với albuminkhông qua nước tiểu, nước tiểu và phân màu bình thường

• Tán huyết: tăng LDH, giảm Haptoglobin, phết máu thấy hồng cầu vỡ

• Liên quan tới khiếm khuyết giảm tiếp nhận, hay giảm khả năng liên hợp của gan: Gilbert: thiếu men glucoronyl transferase

Nguyên nhân vàng da trước gan :gián tiếp

Nguyên nhân vàng da tại gan

• Viêm gan: virut,tự miễn,rượu

• Thuốc và hormones

• Bệnh lý đường mật trong gan

• Bệnh lý thâm nhiễm gan

• Nhiễm trùng hệ thống

• ứ mật trong gan sau phẩu thuật

• ứ mật trong gan do u lành tái phát

• ứ mật nguyên phát

• Khiếm khuyết chuyển hóa di truyền

• Không rõ nguyên nhân

w

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 trên

• Bệnh gan đa nang

• Caroli

• Ung thư tế bào gan

• Viêm gan đường mật phương đông

• Huyết khối động mạch gan

• Chảy máu đường mật : thủ thuật trên đường mật

• Tổn thương đường mật do thầy thuốc

• Ung thư đường mật: u Klatskin

• Viêm đường mật xơ hóa

• U nhú đường mật

w

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 giữa

• Ung thư đường mật

• Viêm đường mật xơ hóa

Nguyên nhân vàng da sau gan

Tắc nghẽn 1/3 dưới

• Ung thư đường mật

• Viêm đường mật xơ hóa

• U nhú đường mật

• Ung thư tụy

• Ung thư bóng Vater

Bệnh nhân có vàng da

Đánh giá lâm sàng

• Khám vàng da ở niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, cũng mạc mắt

• Loại trừ sử dụng thức ăn có chứa lycopene, carotene, sử dụng thuốc :rifampin, quinacrine

Phân biệt vàng da do tăng bilirubin trực tiếp hay gián tiếp

Trực tiếp hay gián tiếp

Trực tiếp : liên hợp

• Nước tiểu sậm màu, phân bạc màu hay triệu

chứng ứ mật:bao gồm tăng bilirubin trực tiếp và

rối loạn hấp thu vitamin tan trong mỡ: ngứa,bầm

máu,quáng gà,loãng xương, yếu cơ

• Liên quan tới bệnh ngoại khoa nhiều hơn

• Xét nghiệm bilirirubin toàn phần, gián tiếp và

trực tiếp gợi ý phân biệt

Gián tiếp: không liên hợp

• Phân và nước tiểu màu sắc bình thường

Bệnh nhân vàng da có tăng bilirubin trực tiếp

Khi đã xác định vàng da do tăng bilirubin trực tiếp bước tiếp theo là xác định vàng

da tại gan hay sau gan

So sánh vàng da tại gan và sau gan

Tại gan

• Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi : mệt

mỏi,đau nhức cơ,chán ăn

• Tiền sử bệnh gan

• Tiền sử tiếp xúc nguồn lây nhiễm: viêm gan siêu

vi B, truyền máu, chích ma túy

• Hội chứng suy tế bào gan

• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cữa

So sánh vàng da tại gan và sau gan

Tại gan

Men transaminase kiềm tăng vượt trội so với

phosphatase kiềm

TQ kéo dài không điều chỉnh khi dùng vitamin K

Xét nghiệm miễn dịch học chỉ đình bệnh viêm gan

Nghi ngờ vàng da sau gan

• Siêu âm để xác định vàng da sau gan và mức độ tắc nghẽn đường mật

• Trong một số trường hợp siêu âm không phát hiện ra nguyên nhân vàng da sau gan,thì HIDA scan, ERCP, PTC, hay làm lại siêu âm là cần thiết Nếu tất cả đều loại trừ cần tìm nguyên nhân tại gan và xem xét sinh thiết gan

siêu âm

• Siêu âm phát hiện dãn đường mật với độ chính xác lên tới 95%

• Trong vài trường hợp siêu âm không thể phát hiện ra đường mật dãn: những

trường hợp tắc nghẽn sớm chưa đủ để làm dãn đường mật:HIDA hepato

iminodiacetic acid scan: có thể giúp ích,

• Trong vài trường hợp đường mật trong gan không dãn : xơ hóa gan nặng, xơ gan,viêm đường mật xơ hóa, ghép gan ERCP, PTC cần thiếp để chẩn đoán có tắc nghẽn đường mật

• Ngoài ra siêu âm còn xác định được mức độ tắc nghẽn

• Siêu âm : là phương tiện sẵn có, tiết kiệm, ít xâm lấn, phân biệt vàng da sau gan, tại gan, cũng như mức độ tắc nghẽn

• MRCP và EUS đã được sử dụng cho vàng da tắc nghẽn

• MRCP có thể phát hiện được sỏi nhỏ trong đường mật

• So sánh với chụp đường mật trực tiếp thì cả MRCP và EUS là phương tiện rất tốt

để chẩn đoán tắc nghẽn đường mật

• Về phương diện thực hành lâm sàng sau siêu âm, EUS được sử dụng cho bệnh lý quanh bóng, MRI với MRCP cho bệnh lý đoạn xa

• Tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ tắc nghẽn đường mật: chụp đường mật trực tiếp

• ERCP: bc viêm tụy cấp, viêm đường mật 4-7%

• PTC: bc chảy mật, viêm đường mật, chảy máu 4%

• Tuy nhiên vì nguy cơ biến chứng trên bệnh nhân cao,nên khảo sát hình ảnhđường mật khác nên được thực hiện, ERCP, và PTC chỉ nên chỉ định trong trường hợp

có can thiệp

HIDA scan

1.Viêm đường mật

• Do sỏi đường mật là chẩn đoán thường gặp

• Hồi sức,điều chỉnh rối loạn đông máu,kháng sinh phù hợp

• ERCP để khẳng định chẩn đoán và điều trị, xem xét dẫn lưu qua gan hay phẩu thuật nếu thất bại

2.Sỏi OMC

• MRCP trước phẩu thuật hoặc ERCP và cắt túi mật qua nội soi

• Có thể thay thế bằng cắt túi mật qua nội soi và chụp đường mật trong lúc mổ

3.Tổn thương khác không phải sỏi

• Triệu chứng ít cấp tính , đau bụng hằng định, sụt cân, mệt, chán ăn kéo dài

• Nguyên nhân phổ biến hàng đầu là ung thư tụy, ngoài ra còn có nhiều nguyên nhân ác tính khác

• CT, MRI, hoặc MRCP để chẩn đoán thương tổn và đánh giá khả năng cắt bỏ khối u

• Xem xét EUS đối với tắc nghẽn 1/3 đoạn xa

• Siêu âm dopler đánh giá tổn thương tiến triển xa, CT chụp động mạch, MRA xem xét chỉ định nếu siêu âm bất thường

• MRCP đánh giá đường mật trong gan ở bệnh nhân có tắc nghẽn đoạn đầu và giữa

Tổn thương không thể cắt bỏ, không có chỉ định phẩu thuật

giảm nhẹ

• Điều trị với ERCP, hoặc PTC và dẫn lưu Cho nhưng bệnh lý ác tính tiến triễn, chỉ định hổ trợ chăm sóc nâng đỡ

Tổn thương có thể cắt bỏ hoặc có chỉ định phẩu thuật giảm

nhẹ

• Điều trị với phẩu thuật nối tắt hoặc cắt bỏ tương ứng với mức độ tắc nghẽn

• Thực hiên nội soi để xác nhận khả năng cắt được trước khi mở bụng

Tắc nghẽn 1/3 trên

• Giảm nhẹ: nối gan trái với hỗng tràng (hạ phân thùy III)

• Triệt để: cắt khối u, có thể cắt gan hay cắt hạ phân thùy, nối gan hông tràng hay mật tràng

Tắc nghẽn 1/3 giữa

• Giảm nhẹ: nối gan với hỗng tràng

• Triệt để: cắt khổi ú ,nối gan hỗng tràng

Tắc nghẽn 1/3 dưới

• Giảm nhẹ: mở thông ống mật chủ hỗng tràng với kỷ thuật Roux-en-Y

• Triệt để:cắt khối tá tụy hay cắt bỏ vùng quanh bóng

Tài liệu tham khảo

• ASC surgery

• Triệu chứng học nội khoa

w