Xemtailieu Tải về Tiểu luận cuối khoá chương trình quản lý nhà nước ngạch chuyên viên bảo hiểm y tế cho người nghèo thực trạng và giải pháp
TRƢƠNG CHÍNH TRI KIÊN GIANG LỚP BỒI DƢỠNG KIẾN THỨC QUẢN LÝ NHÀ NƢỚC NGẠCH CHUYÊN VIÊN KHÓA 19 – 2009 TIỂU LUẬN CUỐI KHÓA Tình huống: “ BẢO HIỂM Y TẾ CHO NGƢỜI NGHÈO THỰC TRẠNG VÀ GIẢI PHÁP” Họ tên học viên : Đơn vị công tác: Rạch giá, tháng năm2009 I. LỜI NÓI ĐẦU Truyền thống của dân tộc Việt Nam từ ngàn xƣa đến nay luôn yêu thƣơng nhau và đùm bọc lẫn nhau, đó là bản chất nhân đạo của con ngƣời, cũng là phạm trù đạo đức của Xã Hội loài ngƣời đối xử giửa con ngƣời với con ngƣời, giữa cộng đồng xã hội với cá nhân, đồng thời cũng là trách nhiệm của cá nhân với xã hội cộng đồng. Khi cách mạng tháng tám thành công Chủ Tịch Hồ chí Minh đã ban hành sắc lệnh số 29 ngày 12/3/1947 tạo cơ sở pháp lý đầu tiên cho việc tổ chƣc thƣc hiện chế độ Bảo hiểm ốm đau, tai nạn , chăm sóc sức khỏe con ngƣời nói chung và cho ngƣời nghèo nói riêng. Từ đó chính sách Bảo hiểm Y tế đƣợc ra đời đã trãi qua hơn 15 năm hình thành và phát triển đã chứng minh đƣợc chân lí, Chủ trƣơng, Chính sách của đảng, pháp luật của Nhà nƣớc đi vào cuộc sống của ngƣời dân, góp phần ổn định cuộc sống, an tâm sức khỏe cho ngƣời tham gia Bảo hiểm Nét nổi bật về chính sách Bảo hiểm y tế trong giai đoạn hện nay đã đƣợc Đảng, Chính phủ hết sức quan tâm và hình thành rõ trong tƣ duy của nhà hoạch định chính sách. Trong văn kiện Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX, Báo cáo trị của ban chấp hành Trung ƣơng Đảng khóa VIII đã nêu “Thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe, đổi mới cơ chế và chính sách viện phí, có chính sách trợ cấp và Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo, tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân”. Chăm sóc sức khỏe và thực hiện công bằng trong khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo là một trong những vấn đề đƣợc Đảng và Nhà nƣớc rất quan tâm. Ngày 15 tháng 10 năm 2002 Thủ tƣớng Chính phủ ra Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg về việc khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo. Và ngày 03 tháng 9 năm 2003 Uy ban nhân dân tỉnh Kiên Giang ra quyết định số 2517/QĐ-UB về việc ban hành quy chế hoạt động của Ban quản lí Quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo. Khi Bảo hiểm y tế (BHYT) đƣợc phát triển rộng rải cho ngừơi dân thì vấn đề đƣợc quan tâm hơn là ngừơi nghèo, ngày 16/5/2005 Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP thay thế NĐ số 58. theo đó ngƣời ngƣời nghèo đƣợc qui định là đối tƣợng tham gia BHYT bắt buột với mức đóng là 50.000đ/ tháng năm nguồn kinh phí từ ngân sách Nhà nƣớc(NSNN) cấp. Từ ngày 01/7/2005 việc chăm sóc sức khỏe cho ngƣời nghèo chỉ thực hiện hình thức duy nhất là cấp BHYT đƣợc hƣởng quyền lợi đúng với chế độ BHYT. Từ khi thực hiện Nghị định số 63 số ngƣời tham gia BHYT ngày càng nhiều hơn trên phạm vi cả nƣớc nói chung và riêng địa bàn huyện Tân Hiệp nói riêng tính đến tháng 5/2009 theo số liệu thống kê số thẻ để cấp cho ngƣời nghèo góp phần xóa đói giảm nghèo bền vững, thực hiện tính công bằng xã hội nói chung và tạo điều kiện con ngƣời đƣợc đảm bảo sức khỏe để góp phần xây dựng xã hội vì sự phồn vinh của đất nƣớc trong tƣơng lai. Xuất phát từ lí do trên nên em chọn tình huống “BHYT cho ngƣời nghèo. Thực trạng và giải pháp ” để làm tiểu luận cuối khóa. Em chân thành cám ơn! Tất cả quý thầy cô Trƣờng chính trị Tỉnh Kiên Giang nhiệt tình giảng dạy, tạo điều kiện cho em học lớp bồi dƣỡng kiến thức quản lý nhà nƣớc ngạch chuyên viên khóa 19 để em hiểu biết thêm vai trò trách nhiệm của ngƣời quản lý, mặt dù bản thân có nhiều cố gắn trong học tập và tìm hiểu nhƣng trình độ nhận thức có giới hạn, kính mong quý thầy cô góp và hƣớng dẫn thêm để tiểu luận em đƣợc xác thực hơn trong cuộc sống. II- MÔ TẢ TÌNH HUỐNG: Công tác cấp thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo năm 2009 có rất nhiều vấn đề cần quan tâm: - Theo chủ trƣơng của tỉnh hằng năm phòng lao động thƣơng binh – xã hội Huyện ( thị ) Thành phố phối hợp với địa phƣơng các( xã phƣờng, ấp khu phố ). Điều tra nắm lại danh sách hộ nghèo tổng hợp báo cáo về sở Lao động thƣơng binh xã hội để cấp sổ ( giấy chứng nhận hộ nghèo ) cho năm sao. -Sở lao động thƣơng binh – xã hội Tỉnh căn cứ danh sách số hộ nghèo đã đƣợc Huyện gữi lên và kiểm tra lại và duyệt lại danh sách, chuyển danh sách hộ cận nghèo cho ban quản lý quỹ khám chửa bệnh cho ngƣời nghèo xem xét và tiến hành mua thẻ bảo hiểmy tế cho ngƣời nghèo. Tiến hành ký hợp đồng mua Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo với Bảo hiểm xã hội tỉnh theo danh sách hộ nghèo. -Bảo hiểm xã hội kiểm tra danh sách và tiến hành cấp phát hành thẻ Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo theo quy định. -Khi danh sách hộ nghèo đƣợc BHXH in ấn xong giao lại cho Phòng lao động-thƣơng binh xã hội huyện, Thị, Thành phố rồi phòng giao cho xã, xã giao cho ấp, tổ; Ban lãnh đạo tổ,ấp giao cho đối tƣợng. Nếu dối tƣợng cẩn thận kiểm tra lại nếu phát hiện sai xót thì mợi viêc đơn giản hơn. Nhƣng đối tƣợng không kiểm tra lại và mang về nhà, đến khi có bẹnh mang thẻ Bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh thì không đƣợc bệnh viện khám và điều trị vì thẻ Bảo hiểm y tế là mọt số giấy tờ tùy thân có ảnh không khớp với nhau. Mọi việc lại gặp vƣớng mắt và rất nhiều khó khăn, phiền hà và tốn kém từ đây 2/ Tình huống cụ thể : Bà Đoàn kiều Diễm – sinh năm 1954 địa chỉ Thị Trấn Tân Hiệp, Huyện Tân Hiệp Tỉng Kiên Giang. Vào thứ sáu ngày 07 tháng 03 năm 2008 trên đƣờng đi làm về nhà bà Diễm cảm thấy mệt và ngất đi. Khi con cháu đƣa vào bệnh viện, mang theo thẻ BHYT ngƣời nghèo ra xuất trình với bệnh viện thì không đƣợc chấp nhận vì đối chiếu với chúng minh nhân dân không khớp chử lót “ Thẻ BHYT thì Đoàn Thị Diễm còn giấy chƣng minh nhân dân thì Đoàn Kiều Diễm” thì mới vơ lẻ ra và bệnh viện không cho nằm viện theo chế độ ngƣời nghèo mà phải đóng tiền. Vào ngày 10 tháng 03 năm 2009 thân nhân bà Đoàn Kiều Diễm đến bảo hiểm xã hội Tỉnh kiên Giang để đề nghị cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho bà diễm, các thủ tục mang theo đầy đủ gồm: Đơn xin đền nghị cấp lại thẻ bảo hiểmy tế có xác nhận của phòng Lao động TB- XH Huyện và giấy chứng minh nhân dân của bà Diễm. Bảo Hiểm Xã Hội Tỉnh Kiên Giang tiến hành kiểm tra đơn đề nghị cấp lại thẻ BHYT và danh sách gốc khi đề nghị cấp lại thẻ BHYT cho ngƣời nghèo thì danh sách phòng LĐ- XH thành phố rạch giá, BHYT tên Đoàn Thị Diễm sinh năm 1954 còn giấy CMND là tên Đoàn Kiều Diễm sinh năm 1954, trong khi thẻ bảo hiểm y tế là : Thị diễm-sinh năm 1954 (bảo hiểm xã hội cấp thẻ theo danh sách đã nhận). Dƣợc duyệt ở sở Lao động thƣơng binh-xã hội. III. XÁC ĐỊNH MỤC TIÊU SỬ LÝ TÌNH HUỐNG : 1./ thực trạng đặc ra cho ngƣời có BHYT : -việc khám chữa bệnh ngƣời có Bảo hiểm y tế sẽ nhƣ thế nào? Các chi phí đi đứng để cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế ai phải chịu? Trong thời gian nằm viện chờ thẻ thì tiền viện phí và các chi phí khác có liên quan ai phải trả? -Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo trong lúc này là nhu cầu cấp bách khi ngƣời có thẻ bảo hiểm y tế đã và đang bệnh. Để đảm bảo quyền lợi ngƣời có Bảo hiểm y tế theo quy định thì phải cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế. Vậy việc khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo trong tình huống đã đặt ra là khám chữa bệnh nhƣ thế nào? -Ngƣời có Bảo hiểm y tế bị sai trong lúc này phải làm gì? Phải làm nhƣ thế nào? Và gồm có những thủ tục gì? Ơ đâu cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế? Thời gian cấp lại bao lâu thì rồi,… ở đâu cung cấp mẫu biểu, đơn xin cấp lại? Ơ đâu kí xác nhận vào đơn?… 2/trình tự giải quyết thắc mắc: - Thân nhân bà Diễm đi làm các thủ tục cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế theo trình tự sau: trƣớc tiên phải đến phòng lao động tƣơng binh – xã hội huyện Tân Hiệp xin mẫu và về làm đơn theo mẫu rồi đến ỦY ban nhân dân Thị Trấn Tân Hiệp xác nhận, tiếp tục phải đến Phòng lao động thƣơng binh – xã hội huyện Tân Hiệp xác nhận và đề nghị cấp lại thẻ Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiêng Giang (phòng thu bắt buột) xem xét cấp lại thẻ. -Việc cấp lại thẻ BẢo hiểm y tế cho Bà Đoàn Kiều Diễm – sinh năm 1954 là cần phải làm ngay cho Bà Diễm có thẻ BẢo hiểm y tế để đƣợc khám và chữa bệnh theo đúng quy định vì hoàn cảnh gia đình nghèo phải bƣơn chảy sống hằng ngày. Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiêng Giang (Phòng thu bắt buột) tiến hành cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế cho Bà Diễm. Thời gian cấp lại Bảo hiểm y tế cho Bà Diễm tiến hành trong khoảng 15 phút. IV. PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN VÀ HẬU QUẢ: 1-Nguyên nhân: a. Nguyên nhân từ đơn vị lập danh sách: Do việc thống kê và cấp sổ hộ nghèo, việc nhập liệu lên dánh sách đề nghị cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo chƣa đƣợc kiểm tra cẩn thận, các cán bộ thống kê chƣa thật sự có tinh thần phục vụ cao, chƣa thấy đƣợc tầm quan trọng và chƣa xác định đƣợc những sai xót của mình sẽ gây ảnh hƣởng và quyền lợi của ngƣời dƣợc của ngƣời đƣợc có thẻ Bảo hiểm y tế nhƣ thế nào, gây phiền hà và tốn kém thời gian và tiền của nhƣ thế nào. B./ Nguyên nhân từ Bảo hiểm xã hội đơn vị làm thẻ: -Công tác tuyên truyền của ngành Bảo hiểm xã hội chua đƣợc sâu rộng đến từng cán bộ các cấp và ngƣời dân không hiểu về chính sách Bảo hiểm xã hội và Bảo hiểm y tế đƣợc quyền lợi và nhiệm vụ nhƣ thế nào. -Việc nhận danh sách và dữ liệu để tiến hành cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo trong tỉnh Kiêng Giang không có thời gian nhiều (thƣờng khoảng 1 tháng). Số lƣợng ngƣời nghèo trong tỉnh Kiêng Giang tƣơng đối nhiều nên việc kiểm tra có lúc cũng còn sai xót. - Danh sách và dữ liệu không trùng khớp, đồng bộ. Dữ liệu thƣờng không đúng với Font chữ theo phong chữ theo quy định. Không đƣợc tập hợp đồng loạt, không đúng biểu diễn mẫu theo quy định. C./ Nguyên nhân từ ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế: -Ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế của mình xem đúng tên, năm sinh, chữ lót,… -Ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế chƣa thật sự thấy thẻ Bảo hiểm y tế là rất cần thiết cho bản thân trong khi ốm đau, bệnh tật góp phần chăm lo sức khỏe cho bản thân. -Một bộ phận ngƣời nghèo còn tự tin, mặc cảm và có phần chƣa tin vào chính sách của Đảng, Nhà nƣớc. Vì lo không đƣợc đối xử công bằng, nhiều trƣờng hợp có thẻ Bảo hiểm y tế ngƣời nghèo khi biết sai không đề nghị chỉnh sửa nghỉ là chuyện nhỏ không có ảnh hửơng vì đến việc khám chữa bệnh mà cứ giữ nguyên để khám chữa bệnh. 2-Hậu quả: -Từ những nguyên nhân trên dẫn đến thẻ Bảo hiểm y tế của ngƣời nghèo sai xót nhiều. Ngƣời có thể Bảo hiểm y tế không phát hiện thẻ Bảo hiểm y tế của mình sai hoặc phát hiện sai đề nghị sửa, đến khi đi khám và chữa bệnh không đƣợc chấp nhận, khi đó mới biết thẻ Bảo hiểm y tế của mình bị sai tác hại của việc sơ sài. Nếu không nhanh chóng khắc phục tình trạng trên sẽ xẩy ra thành kiến không tốt giữa nhân dân nói chung và ngƣời nghèo nói riêng đối với các ngành chức năng có liên quan. Thẻ Bảo hiểm y tế sai xót trong trƣờng hợp ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế không có bệnh thì không có việc gì xảy ra. Nhƣng trong trƣờng hợp ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế đang bệnh thì gây hậu quả khá nghiêm trọng và mất nhiều thời gian và tiền của ngƣời đƣợc hƣởng quyền lợi Bảo hiểm y tế nói chung và càng khó khăn thêm cho ngƣời nghèo nói riêng. Vì đã là ngƣời nghèo còn phải tốn chi phí thời gian chờ sữa lại thẻ. … -Thẻ Bảo hiểm y tế sai xót không đƣợc bệnh viện chấp nhận khám và điều trị bệnh. Ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế phải tự tìm hiểu các thủ tục cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế và tự bỏ chi phí để đi in lại thẻ Bảo hiểm y tế. -Tình huống cụ thể của Bà Diễm, Bảo hiểm xã hội tỉnh Kiên Giang tiến hành cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế lần 2 cho Bà Diễm và theo công văn số 2753 ngày 16 tháng 03 năm 2006 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định thì Bảo hiểm xã hội nhận đơn xin đề nghị cấp lại ngày nào thì giá trị sử dụng cấp từ ngày nhận đơn. Trong khi bà Đoàn Kiều Diễm đã nằm viện từ ngày 07 tháng 03 năm 2008. vậy 4 ngày nằm viện của Bà Diễm thì các chi phí khám và điều trị bệnh của bà ai phải trả? Và các chi phí đi cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế ai phải chi? Mọi chuyện đâu cũng vào đấy, Bà Diễm phải trả các chi phí đi cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế, các chí phí khám và chữa bệnh khi chƣa có thẻ Bảo hiểm y tế trƣớc khi trình thẻ Bảo hiểm y tế với bệnh viện. Sau khi xuất viện Bà Diễm mang tất cả các chứng từ ,hóa đơn đến Bảo hiểm xa hội Tân Hiệp thanh tóan lại các khỏang đã chi. Theo quyết định số 2559/QĐ ngày 27 tháng 9 năm 2005 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xa hội Việt Nam, Bảo hiểm xa hội Tân Hiệp thanh tóan các chi phí hợp lý, hợp lệ cho Bà Diễm. Trong trƣờng hợp Bà Diễm là Ngƣời nghèo nhƣng có các khoản tiền để thanh toán cho Bệnh viện và chi phí đi cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế thì cũng kh bình thƣờng. Nếu B Diễm khơng cĩ cc khoảng tiền để thanh toán các chi phí cho Bệnh viện và chi phí cho việc cấp lại thẻ Bảo hiểm y tế thì hậu quả nhƣ thế nào thì khĩ cĩ ai biết đƣợc. - Cần xác định r chức năng và nhiệm vụ của địa phƣơng, của ngành BHXH nhằm giảm thiểu nhƣng sai sót, nâng cao năng lực và trách nhiệm của từng cá nhân, từng bộ phận , cùng tham gia cấp trong việc quản lý thẻ Bảo hiểm y tế Ngƣời nghèo. V. XÂY DỰNG PHƢƠNG ÁN VÀ LỰA CHỌN PHƢƠNG ÁN: Qua trƣờng hợp cùa Đoàn Thị Kiều Diễm có thấy cịn nhiều vấn đề vƣớn mắc, có phần do Bà Diễm khi nhận thẻ không kiểm tra kỹ, có phần do cơ sở từ khâu thống kê lập danh sách thiếu kiểm tra cẩn thận. Từ đó dẫn đến thiệt hại về quyền lợi của ngƣời có thẻ BHYT mà đặt biệt là ngƣời nghèo nhƣ trƣờng hợp của Bà Diễm. 1./ Phƣơng án 1: Tập huấn cho cn bộ, nhn vin tổ tự quản ,ấp, x, (phƣờng) trong việc thống kê hộ nghèo và phân tích để hiểu đƣợc tầm quan trọng trong việc cấp thẻ Bảo hiểm y tế cho ngƣời nghèo, thấy đƣợc sự sai xót dù rất nhỏ vẫn dẫn đến hậu quả nghiêm trọng cho Ngƣời nghèo và tốn nhiều thời gian tiền của… Tổ tự quản, ấp, x, (phƣờng) cần kiểm tra danh sách đề nghị cấp thẻ Bảo hiểm y tế Ngƣời nghèo của địa phƣơng mình chính xc chƣa, cân chỉnh xửa vấn đề nào lại, … Các cán bộ,nhân viên trong việc thống kê, nhập dữ liệu và chuyển dữ liệu lên chƣơng trình cấp thẻ Bảo hiểm y tế ,cần phải thận trọng hơn ,có tinh thần trách nhiệm cao hơn * Ƣu điểm : Tạo điều kiện cho các bộ, nhân viên các cấp hiểu r để tuyền truyền sâu rọng trong mọi nƣời dân . Làm tốt theo phƣơng án này thì việc cp thẻ bảo hiểm y tế cho Ngƣời nghèo khá hoàn chỉnh và độ chính xác ngày càng cao hơn *Hạn chế: Chƣa nêu cao vai trị trch nhiệm của ngƣời có thẻ BHYT và quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Ngƣời tham gia BHYT chƣa phát huy đƣợc quyền làm chủ của mình . 2./phƣơng án 2: Ngƣời có thẻ Bảo hiểm y tế phải kiểm tra bảo hiểm y tế của mình khi nhận thể Bảo hiểm y tế xem thật kỹ họ, tên, năm sinh, chữ lót, giới tính và địa chỉ có thật sự chính xác chƣa, đúng với giấy CMND của mình chƣa. Nếu chƣa chính xác thì sai xĩt vấn đề gì , cần phải chỉnh lại nhƣ thế nào và gửi lại cho tổ tự quản ,ấp,x, phƣờng,… để tiến hnh chỉnh xửa lại. *Ƣu điểm : Ngƣời tham gia BHYT phát huy đƣợc quyền làm chủ của mình v hiểu đƣợc chính sách , chủ trƣơng của đảng ,nhà nƣớc đối với ngƣời dân *Hạn chế: Theo phƣơng án này thì chỉ cĩ đơn phƣơng ngƣời có thẻ BHYT chỉ kiểm tra thẻ của mình cĩ thật sự chính xc hay khơng. 3./phƣơng án3: Phải tiến hành cùng lúc hai phƣơng án trên. Việc thống kê và việc lập dnh sách hộ nghèo cần đƣợc tập huấn và tiến hành một cách đồng bộ và chính xác , khi thống kê cần đến từng hộ gia đình thống k cần phải lên danh sách theo sổ hộ khẩu giấy CMND,…đặt biệt không đƣợc thống kê theo tên gọi thông thƣờng. Trƣớc khi danh sách đƣợc gởi cho Ủy ban nhn dn x, phƣờng, thị trấn .phải hợp lại những hộ thuộc danh sch ngho của tổ, ấp, lại và đọc cho mọi ngƣời kiểm tra lại xem thật sự chính xác chƣa và cần chỉnh lại vấn đề nào ,điểm nào ,… Trong qu trình nhập liệu ,nhƣng ngƣời nhập liệu phải thật sự có trình độ chuyên môn ,có tâm huyết, có tinh thần trách nhiệm cao và đặt biệt là phải cẩn thận .Nhập liệu phải theo mẫu chuẩn và Font chữ chuẩn đƣợc quy định . *Qua phân tích có thể thấy rằng phƣơng án 3 là phƣơng án tối ƣu vì cĩ những ƣu điểm sau: Độ chính xác cao, tạo cho ngƣời nghèo có thẻ BHYT đƣợc vui tƣơi, phấn khởi , không gây phiền hà , tốn kém đƣợc thuận lợi trong việc khm ph chữa bệnh. Tạo cho tm lý ngƣời nghèo cảm nhận đây là chính sách của đảng và nhà nƣớc đ thật sự quan tm đến cuộc sống của ngƣời dân nghèo, phải có trách Tải về bản full