Tờ Khai Y Tế - Benh Vien Phu San Hai Phong

Danh sach KSK KSK thuyền viên Tra cứu l.sử KSK Đăng nhập Khuyến cáo: VIỆC CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ PHỐI HỢP THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ LÀ TỰ NGUYỆN VÀ TRUNG THỰC VÌ MỤC ĐÍCH CHỐNG DỊCH COVID-19 Vui lòng điền thông tin chính xác và trung thực theo mẫu dưới đây hoặc Tra cứu lịch sử khai

Người bệnh

BN Nội trú

Người nhà

Nhân viên y tế

Khác

Tiêm chủng Hồng Bàng

Mã bệnh nhân Số điện thoại Họ và tên Giới tính Nam Nữ Ngày sinh 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 Nơi làm việc ĐỊA CHỈ NƠI Ở Quốc tịch Việt Nam Trung Quốc Uzbekistan Nhật Bản Tỉnh thành Thành phố Hải Phòng Thành phố Cần Thơ Thành phố Đà Nẵng Thành phố Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh An Giang Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu Tỉnh Bắc Giang Tỉnh Bắc Kạn Tỉnh Bạc Liêu Tỉnh Bắc Ninh Tỉnh Bến Tre Tỉnh Bình Định Tỉnh Bình Dương Tỉnh Bình Phước Tỉnh Bình Thuận Tỉnh Cà Mau Tỉnh Cao Bằng Tỉnh Đắk Lắk Tỉnh Đắk Nông Tỉnh Điện Biên Tỉnh Đồng Nai Tỉnh Đồng Tháp Tỉnh Gia Lai Tỉnh Hà Giang Tỉnh Hà Nam Tỉnh Hà Tĩnh Tỉnh Hải Dương Tỉnh Hậu Giang Tỉnh Hoà Bình Tỉnh Hưng Yên Tỉnh Khánh Hòa Tỉnh Kiên Giang Tỉnh Kon Tum Tỉnh Lai Châu Tỉnh Lâm Đồng Tỉnh Lạng Sơn Tỉnh Lào Cai Tỉnh Long An Tỉnh Nam Định Tỉnh Nghệ An Tỉnh Ninh Bình Tỉnh Ninh Thuận Tỉnh Phú Thọ Tỉnh Phú Yên Tỉnh Quảng Bình Tỉnh Quảng Nam Tỉnh Quảng Ngãi Tỉnh Quảng Ninh Tỉnh Quảng Trị Tỉnh Sóc Trăng Tỉnh Sơn La Tỉnh Tây Ninh Tỉnh Thái Bình Tỉnh Thái Nguyên Tỉnh Thanh Hóa Tỉnh Thừa Thiên Huế Tỉnh Tiền Giang Tỉnh Trà Vinh Tỉnh Tuyên Quang Tỉnh Vĩnh Long Tỉnh Vĩnh Phúc Tỉnh Yên Bái Quận huyện - Chọn Quận/Huyện - Bạch Long Vĩ Huyện An Dương Huyện An Lão Huyện Cát Hải Huyện Kiến Thuỵ Huyện Thuỷ Nguyên Huyện Tiên Lãng Huyện Vĩnh Bảo Quận Đồ Sơn Quận Dương Kinh Quận Hải An Quận Hồng Bàng Quận Kiến An Quận Lê Chân Quận Ngô Quyền Xã phường - Chọn Xã/Phường - Địa chỉ Số điện thoại người đi cùng KHOA / PHÒNG Khoa - Chọn khoa / phòng - Khoa Chẩn đoán hình ảnh Khoa Chống nhiễm khuẩn Khoa Dinh Dưỡng tiết chế Khoa Đỡ đẻ Khoa Dược bệnh viện Khoa Gây mê hồi sức Khoa Giải phẫu bệnh lý Khoa Hỗ trợ sinh sản Khoa Huyết học - truyền máu Khoa Kế hoạch hóa gia đình Khoa Khám bệnh Khoa Phẫu thuật nội soi Khoa Phụ 1 Khoa Phụ 2 Khoa Quản lý thai nghén và chẩn đoán trước sinh Khoa Sản 1 - Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Khoa Sản 2 - Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng Khoa Sản 3 Khoa Sinh hóa Khoa Sơ sinh Khoa Vi sinh Phòng Chỉ đạo tuyến và nghiên cứu khoa học Phòng Hành chính quản trị Phòng Kế hoạch tổng hợp Phòng Tài chính kế toán Phòng Tổ chức cán bộ Phòng Vật tư trang thiết bị y tế Phòng y tá điều dưỡng Phòng - Chọn buồng / phòng -

Dấu hiệu: (*)	Có	Không
Ho
Sốt
Mất vị giác hoặc khứu giác
Khó thở
Viêm phổi
Đau họng
Mệt mỏi
Yếu tố dịch tễ :(*)	Có	Không
Tiếp xúc với ca dương tính hoặc nghi ngờ COVID-19
Tiếp xúc với trường hợp sốt hoặc viêm đường hô hấp cấp tính chưa rõ nguyên nhân khi tới vùng có COVID-19
Đi đến các quốc gia khác hoặc tiếp xúc trực tiếp với người trở về từ quốc gia khác
Đi đến hoặc tiếp xúc với người đi đến vùng dịch tại Việt Nam theo thông báo của Bộ Y tế, Sở Y tế các tỉnh
Đang cách ly tại nhà hoặc tiếp xúc với người đang cách ly tại nhà theo chỉ đạo CDC Tỉnh, Thành phố
Bệnh, tình trạng bệnh (Medical History)	Có	Không
01. Bệnh mắt (Eye disease)
02. Bệnh tai, mũi, họng(Ear/ nose/ throat diseases)
03. Bệnh tim mạch(Cardio-vascular diseases)
04. Bệnh cơ quan hô hấp (Respiratory diseases)
05. Bệnh máu(Blood disorder)
06. Bệnh hệ nội tiết (Disease of Endocrine system)
07. Bệnh tiểu đường(Diabetes)
08. Bệnh thận –tiết niệu(Urolorical diseases)
09. Bệnh ngoài da(Skin problem)
10. Bệnh truyền nhiễm (Contagious diseases)
11. Các rối loạn sinh dục (Genital disorders)
12. Điều trị ngoại khoa (Surgical treatments)
13. Mất ngủ (Sleep problem)
14. Nghiện rượu, ma túy?(Drug or alcohol abuse)
15. Chóng mặt/ngất (Dizziness/ fainting)
16. Mất ý thức(Loss of consciousness)
17. Rối loạn tâm thần (Neuro-Psychological Disorder)
18. Rối loạn vận động (Disorder of mobility)
Câu hỏi bổ sung (Additional questions)	Có	Không
19. Bạn có cảm thấy thật sự khỏe mạnh và đủ khả năng để tham gia vào các nhiệm vụ được giao?(Do you feel healthy and fit to perform the duties of your designated position/ occupation?)
20. Bạn có bị dị ứng với bất kỳ loại thuốc nào không?(Are you allergic to any medications?)
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded)	Có	Không
Chứng nhận chủng vacxin (Vaccination status recorded)
Kết luận (Assessment)	Có	Không
Xác nhận các giấy tờ tùy thân đó được xác minh tại nơi khám sức khỏe (Confirmation that the documents of identity have verified at the place examination)
Thính giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Hearing meets standards in STCW code, section a-1/9)
Thính giác không có máy trợ thính thỏa mãn yêu cầu STCW, mục A-1/9 (Unaided hearing satisfactory in STCW code, section a-1/9)
Thị giác đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Visual acuity meets standards in STCW code, section a-1/9)
Thị giác màu đạt tiêu chuẩn theo STCW, Mục A-1/9 (Color vision meets standards in STCW code, section a-1/9)
Thời điểm kiểm tra thị lực lần cuối (Date of last color vision test)
Không có hạn chế về sức khỏe (No limitation or restriction on fitness)
Nếu có, hãy nêu rõ những hạn chế (Please indidate restristions (s)
Phù hợp để làm Dịch vụ boong (Fit for Deck service)
Phù hợp để Phục vụ (Fit for Catering service)
Phù hợp để làm Máy (Fit for Engine service)
Phù hợp để làm Phục vụ (Catering service)
Phù hợp làm các vị trí Khác (Fit for Other service)

Clear SỞ Y TẾ Thành phố Hải Phòng Khuyến cáo: VIỆC CUNG CẤP THÔNG TIN VÀ PHỐI HỢP THAM GIA CỦA ÔNG/BÀ LÀ TỰ NGUYỆN VÀ TRUNG THỰC VÌ MỤC ĐÍCH CHỐNG DỊCH COVID-19