TỜ KHAI Y TẾ

BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG KHAI BÁO Y TẾ
TỜ KHAI Y TẾ
THÔNG TIN HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Giới tính: NamNữ
Ngày sinh: Số hộ chiếu / CMND / CCCD:
Số điện thoại:
Tỉnh/Thành phố: Đà Nẵng Quảng Nam Quảng Ngãi Hà Nội Hà Giang Cao Bằng Bắc Kạn Tuyên Quang Lào Cai Điện Biên Lai Châu Sơn La Yên Bái Hoà Bình Thái Nguyên Lạng Sơn Quảng Ninh Bắc Giang Phú Thọ Vĩnh Phúc Bắc Ninh Hải Dương Hải Phòng Hưng Yên Thái Bình Hà Nam Nam Định Ninh Bình Thanh Hóa Nghệ An Hà Tĩnh Quảng Bình Quảng Trị Thừa Thiên Huế Bình Định Phú Yên Khánh Hòa Ninh Thuận Bình Thuận Kon Tum Gia Lai Đắk Lắk Đắk Nông Lâm Đồng Bình Phước Tây Ninh Bình Dương Đồng Nai Bà Rịa - Vũng Tàu Hồ Chí Minh Long An Tiền Giang Bến Tre Trà Vinh Vĩnh Long Đồng Tháp An Giang Kiên Giang Cần Thơ Hậu Giang Sóc Trăng Bạc Liêu Cà Mau Quận/Huyện: - Chọn ''Quận/Huyện'' Liên Chiểu Thanh Khê Hải Châu Sơn Trà Ngũ Hành Sơn Cẩm Lệ Hòa Vang Hoàng Sa Phường/Xã: - Chọn Xã/Phường -
Địa chỉ:
PHÂN LOẠI CẤP ĐỘ DỊCH TẠI ĐỊA PHƯƠNG
Cấp độ 1Cấp độ 2Cấp độ 3Cấp độ 4
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Anh/chị đang có các triệu chứng sau đây không? (Chọn ''Có'' nếu Có)
1 Sốt
Không
2 Ho
Không
3 Khó thở
Không
4 Viêm phổi
Không
5 Đau họng
Không
6 Mệt mỏi
Không
7 Mất vị giác
Không
8 Mất khứu giác
Không
Mã xác nhận:
Gửi
BẢN QUYỀN THUỘC BỆNH VIỆN ĐÀ NẴNG NĂM 2020

Từ khóa » Kbyt Bvub đà Nẵng