Tổn Thương đám Rối Cánh Tay – Chẩn đoán Và điều Trị Hiện Nay

Tác giả: TTND.GS.TS Nguyễn Việt Tiến

Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

Các dây thần kinh (TK) của chi trên đều xuất phát từ đám rối cánh tay (ĐRCT). Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương ĐRCT này, chức năng vận động khớp và vùng cảm giác của chi sẽ bị liệt, từ mất vận động vùng khớp vai và gấp khớp khuỷu do tổn thương các rễ cao (C5, C, ±C7), mất vận động và cảm giác vùng bàn tay và các ngón tay do tổn thương các rễ thấp (C8, T1), đến mất vận động và cảm giác toàn bộ chi thể do tổn thương toàn bộ các rễ TK của ĐRCT (C5, C6, C7, C8, T1).

Nguyên tắc điều trị là sử dụng tối đa mỏm cụt rễ TK của ĐRCT còn liên hệ với tủy sống để nối, ghép hoặc chuyển TK này cho TK khác quan trọng hơn nhằm phục hồi các động tác chính của chi liệt. Hiện nay, nối ghép và chuyển TK bằng kỹ thuật vi phẫu (KTVP) là tiến bộ lớn trong điều trị vì cho phép can thiệp vào các cấu trúc TK, mạch máu nhỏ một cách chính xác do được phóng đại rõ nét nhiều lần.

Với tổn thương các rễ cao thì đã có phương pháp chuẩn can thiệp vào TK để phục hồi giạng vai, xoay ngoài cánh tay và gấp khuỷu. Nhưng, với tổn thương nhổ hoặc đứt sát lỗ gian đốt sống các rễ thấp và toàn bộ các rễ TK của ĐRCT thì việc điều trị hiện vẫn rất khó khăn, là thách thức rất lớn đối với y học hiện đại ngày nay.

1. I. Sơ lược giải phẫu đám rối cánh tay
2. II. Cơ chế chấn thương, hình thái và mức độ tổn thương
3. III. Triệu chứng chẩn đoán
4. IV. Phân loại
5. V. Điều trị

I. Sơ lược giải phẫu đám rối cánh tay

ĐRCT được tạo bởi nhánh trước của 4 rễ TK cổ dưới và 1 rễ TK ngực trên cùng, đó là C5, C6, C7, C8 và T1 (N1). Ở vùng trên xương đòn, các rễ này tạo nên ba thân: C5 và C6 hợp thành thân trên (thân nhất trên), một mình C7 là thân giữa (thân nhất giữa), C8 và T1 hợp thành thân dưới (thân nhất dưới). Sau đó, mỗi thân chia thành 2 ngành trước và sau. Ở sau xương đòn, ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành bó ngoài (thân nhì trước ngoài), ngành trước của thân dưới tạo thành bó trong (thân nhì trước trong), các ngành sau của ba thân (trên, giữa, dưới) hợp thành bó sau (thân nhì sau). Ở vùng nách, các bó nằm sát quanh động mạch (ĐM) nách, cùng ĐM nách nằm ở sau cơ ngực bé. Bó ngoài nằm ở phía ngoài ĐM nách, chia thành hai nhánh là rễ ngoài TK giữa và TK cơ bì. Bó trong nằm ở phía trong ĐM nách, chia thành hai nhánh là rễ trong TK giữa và TK trụ. Bó sau nằm ở sau ĐM nách, chia thành hai nhánh là TK nách và TK quay (hình 1). Trên đường đi, ĐRCT còn tách ra các nhánh bên, gồm các nhánh bì cho chi trên và các nhánh vận động cơ vùng vai và nách.

II. Cơ chế chấn thương, hình thái và mức độ tổn thương

Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra tổn thương trực tiếp gây đứt rễ thần kinh của đám rối cánh tay, ngoài ra các rễ TK của ĐRCT cũng có thể bị tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng do chấn thương kín. Trong đó, cơ chế kéo căng chiếm trên 95% số trường hợp. Với cơ chế chèn ép, ĐRCT thường bị đụng dập hoặc đứt với những hình thái khác nhau do bị ép giữa xương đòn và xương sườn 1 khi xương đòn bị gãy. Với cơ chế kéo căng, sức căng tác động lên các rễ TK khi thay đổi theo vị trí của cánh tay. Trạng thái làm mở rộng góc giữa cổ và vai tạo nên sức kéo căng lớn nhất lên các rễ C5 và C6. Lực kéo căng khi cánh tay giạng một góc 90° làm căng tất cả các rễ, nhất là C7. Ở trạng thái cánh tay bị kéo căng khi tay giạng 180°, các rễ C8 và T1 bị kéo căng nhất. Khi lực kéo căng vượt quá mức chịu đựng của các cấu trúc bao TK sẽ gây ra các dạng hoặc hình thái tổn thương khác nhau. Có 3 hình thái tổn thương rễ TK (hình 2), đó là: nhổ rễ TK khỏi tủy sống (B), căng dãn (C) và đứt rễ (D).

Về mức độ tổn thương, từ nhẹ nhất là mất dẫn truyền của sợi do nghẽn dẫn truyền TK, rồi đến đứt sợi trục, nặng nhất là đứt dây.

III. Triệu chứng chẩn đoán

3.1. Lâm sàng

• Liệt vận động các cơ do TK thuộc ĐRCT chi phối (khám từng nhóm cơ do các nhánh tận của ĐRCT chi phối).
• Liệt cảm giác do TK thuộc ĐRCT chi phối (khám phân vùng cảm giác của các dây TK, thứ tự từ vùng trên đòn, vai, cánh tay, cẳng tay tới bàn tay).
• Hội chứng Honner với 4 dấu hiệu (sụp mi, đồng tử co nhỏ, mắt trũng, khô mắt) là dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương nhổ rễ C8 và T1.
• Đau chói khi gõ dọc đường đi của ĐHCT ở vùng trên xương đòn là dấu hiệu tổn thương đứt rễ và mỏm cụt trung tâm còn liên hệ với tủy. Ngược lại, nếu không gây đau thì hướng nhiều tới tổn thương nhổ rễ.
• Đau bỏng bỏng rát, đau nhói, đau như bị đâm hoặc như điện giật, cảm giác kiến bò, kim châm… là dấu hiệu hướng tới nhổ rễ.

3.2. Cận lâm sàng

• Trên phim chụp X quang tim phổi quy ước, vòm hoành bên tổn thương bị kéo lên cao so với bình thường là dấu hiệu liệt TK hoành. Đây là chống chỉ định khi lấy TK hoành hoặc TK liên sườn làm nguồn cho.
• Phim chụp MRI (Magnetic Resonance Imaging): Túi giả kén màng tủy (pseudomeningoceles) là dấu hiệu chẩn đoán gián tiếp rất có giá trị.
• Phim CT – myelography: Hình ảnh xơ hóa vùng nguyên ủy của các rễ TK do chúng đã bị nhổ khỏi tủy sống. Ngoài ra, các túi giả kén màng tủy trong ống sống ở ngoài màng tủy cứng là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương nhổ rễ. Giá trị lớn nhất của CT – myelography là cho phép chẩn đoán những trường hợp nhổ rễ mà không có túi giả kén màng tủy.
• Mất dẫn truyền TK trên điện TK – cơ.

IV. Phân loại

Có nhiều cách phân loại tổn thương. Căn cứ vào giải phẫu hình thể, tổn thương ĐRCT được phân thành hai nhóm lớn là tổn thương trên đòn và dưới đòn. Trong tổn thương trên đòn mức rễ TK ĐRCT, lại được phân loại sâu thành hai nhóm là tổn thương trước hạch và tổn thương sau hạch. Với những tổn thương trước hạch, lựa chọn điều trị duy nhất là chuyển TK từ nguồn khác. Với những tổn thương sau hạch, có thể nối ghép phục hồi TK, tiên lượng tốt hơn. Trong thực tế điều trị và tiên lượng, các nhà lâm sàng căn cứ vào vị trí và số lượng các rễ TK của ĐRCT bị tổn thương và phân làm 3 loại:

• Tổn thương các rễ cao ĐRCT (C5, C6, ±C7).
• Tổn thương các rễ thấp ĐRCT (C8, T1).
• Tổn thương toàn bộ các rễ TK của ĐRCT (C5 -T1).

V. Điều trị

5.1. Điều trị nội khoa

Chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp mất dẫn truyền TK do bị nghẽn và chỉ định tương đối với trường hợp mất dẫn truyền TK do bị đứt sợi trục nhưng bao ngoài dây TK vẫn còn lành và đặc biệt là mô nội TK không tổn thương nặng. Điều trị nội khoa gồm: Uống thuốc vitamin nhóm B để tăng cường tái sinh TK (Methycobal, Nevramin) và điều trị vật lý trị liệu để chống teo cơ, cứng khớp.

5.2. Điều trị phẫu thuật

5.2.1. Tổn thương các rễ cao (C5, C6, ±C7)

Tổn thương rễ TK C5, C6 gây mất vận động khớp vai, mất gấp khuỷu do TK vai trên, TK mũ và TK cơ bì chi phối bị liệt. Nếu có tổn thương rễ TK C7 kèm theo, còn có giảm sức mạnh một số động tác như duỗi khuỷu, đối chiếu ngón cái, giạng và khép các ngón, giảm cảm giác vùng bàn ngón tay (rễ TK C7 tham gia cấu thành <1% TK cơ bì, 6% TK trụ, 16% TK quay, 19% TK giữa). Hiện đã có phương pháp điều trị chuẩn, đó là:

• Với trường hợp đến sớm < 6 tháng:
  • Chuyển TK XI (hoặc TK hoành, hoặc TK liên sườn) cho TK vai trên và chuyển nhánh TK vận động của đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi giạng và xoay ngoài khớp vai.
  • Chuyển 1 bó sợi vận động cơ ở cẳng tay của TK trụ cho TK cơ nhị đầu cánh tay và chuyển 1 bó sợi vận động cơ ở cẳng tay của TK giữa cho TK cơ cánh tay để phục hồi gấp khuỷu (Oberlin II, hoặc chuyển TK kép).
• Với những trường hợp đến điều trị muộn (>12 tháng): Phẫu thuật chuyển gân theo phương pháp Stendler A.

5.2.2. Tổn thương các rễ thấp (C8, T1, ±C7)

Tổn thương rễ TK C8, T1, ±C7 gây mất vận động vùng cổ – bàn tay, có thể còn một vài động tác nhưng rất yếu. Phẫu thuật can thiệp vào TK hiện vẫn là một thách thức, chưa có phương pháp chuẩn. Một số tác giả có sử dụng TK XI hoặc TK liên sườn hoặc cả 2 chuyển cho TK giữa nhưng kết quả rất hạn chế do TK cho hạn chế và các cơ đích ở xa, nhất là các cơ nội tại bàn tay.

Trường hợp tổn thương 1 rễ thấp, chọn gân cơ vận động những động tác không quan trọng để làm gân động lực cho phẫu thuật chuyển gân phục hồi động tác quan trọng hơn. Việc này căn cứ vào mỗi BN cụ thể, hiện chưa có quy trình chuẩn.

5.2.3. Tổn thương toàn bộ các rễ (C5, C6, C7, C8, T1)

Tổn thương toàn bộ các rễ gây mất vận động và cảm giác của chi thể, từ gốc chi tới ngọn chi. Đây là thách thức rất lớn đối với y học hiện đại, vấn đề khó là nguồn TK cho có hạn trong khi yêu cầu phục hồi TK nhận lại rất lớn. Hiện còn nhiều khuynh hướng với mục đích khác nhau trong điều trị tổn thương này và chưa có phương pháp chuẩn.

5.2.3.1. Nguồn TK cho

• TK XI: Là TK vận động, có từ 1.500 – 1.700 sợi TK.
• TK hoành: Là TK vận động, xuất phát từ rễ C3, C4, có khoảng 800 sợi TK.
• TK liên sườn: Là TK hỗn hợp, mỗi TK liên sườn có từ 800 – 1.300 sợi TK, trong đó số lượng sợi vận động ít hơn sợi cảm giác. Thường sử dụng TK liên sườn 3, 4, 5, 6.
• Nhánh vận động của đám rối cổ sâu: Mỗi nhánh có từ 800 – 1.000 sợi TK. Có thể lấy cả 4 nhánh của đám rối.
• Rễ C7 lành bên đối diện: Là TK hỗn hợp vận động và cảm giác, có 27.213 ± 5417 sợi TK (17.000 – 40.000). Với ưu điểm có số lượng sợi TK nhiều hơn hẳn các dây TK cho ngoại đám rối cùng bên tổn thương cộng lại và không để lại di chứng đáng kể sau lấy nên rễ C7 là nguồn TK cho tin cậy.

5.2.3.2. Nguồn TK nhận

Do nguồn TK cho hạn chế nên ưu tiên phục hồi những TK chi phối chức năng quan trọng của chi thể theo thứ tự sau: TK cơ bì để gấp khuỷu, TK giữa để gấp cổ tay- ngón tay và cảm giác vùng bàn tay, TK mũ để giạng vai. Ngoài ra, TK nhận còn tùy vào yêu cầu và mục đích phục hồi, đó có thể là TK quay để duỗi các ngón tay, TK vai trên để tăng cường giạng vai.

5.2.3.3. Nguồn TK ghép

TK ghép phổ biến là các dây TK cảm giác như TK hiển ngoài, TK cánh tay bì trong, TK cẳng tay bì trong. Trong chuyển C7 lành bên đối diện sang tay bị tổn thương, TK ghép là TK trụ có mạch nuôi để chống xơ hóa các sợi TK ở trung tâm.

5.2.3.4. Phẫu thuật chuyển rễ TK C7 lành bên đối diện (<6 tháng, tính từ khi tổn thương)

Trên thế giới:

Được thực hiện từ năm 1986, có một số kỹ thuật như sau:

• Chuyển rễ TK C7 bên lành cho TK giữa bên liệt qua vạt ghép TK trụ đảo chiều có mạch nuôi dạng cuống mạch liền: Có tác giả thực hiện 2 thì như dưới đây và cho rằng đoạn TK ghép sẽ được cấp máu tốt hơn nên kết quả phẫu thuật sẽ khả quan hơn.
  • Thì 1: TK trụ bên liệt được phẫu tích lấy từ cổ tay tới hố nách, ĐM trụ và TM tùy hành được phẫu tích, thắt và cắt sát nguyên ủy để lấy kèm. Bó mạch bên trong trụ trên được bảo tồn làm nguồn nuôi của đoạn ghép. Đầu xa của TK trụ sau đó đường luồn qua đường hầm dưới da thành ngực sang nền cổ bên đối diện nối với đầu trung tâm của rễ C7.
  • Thì 2 (sau 8 – 9 tháng): Đầu trung tâm của TK trụ sẽ được cắt và nối với TK nhận. Tuy nhiên, phần lớn các tác giả chủ trương phẫu thuật 1 thì. Với kỹ thuật 1 thì, tình trạng cấp máu cho đoạn TK ghép được đánh giá ngay trong mổ. Khi đầu xa của đoạn ghép được cấp máu kém thì được cấp máu bổ sung bằng nối động mạch cổ ngang bên lành với đầu xa của động mạch trụ. Ngoài ra, còn tách đầu gần để chuyển cho hai nguồn nhận là TK cơ bì và TK giữa.
• Chuyển rễ TK C7 bên lành cho TK giữa bên liệt qua vạt ghép TK trụ xuôi chiều dưới dạng tự do:

TK trụ được phẫu tích và lấy cùng với bó mạch trụ từ cổ tay, ĐM trụ và TM tùy hành được cắt sát nguyên ủy. Tiếp tục phẫu tích lấy TK trụ lên đến 1/3 giữa cánh tay với chiều dài khoảng 25 – 30cm. Đoạn ghép được cắt rời. Tạo đường hầm dưới da vùng nền cổ từ bên liệt sang bên lành và đường hầm phía dưới xương đòn xuống hố nách bên liệt. Đoạn ghép TK trụ được luồn qua đường hầm, đầu trung tâm nối với đầu trung tâm rễ C7, đầu ngoại vi nằm trong hố nách bên liệt nối với TK giữa. Trong một số trường hợp, khi không có khả năng chuyển TK liên sườn cho TK cơ bì thì có thể chia đầu xa đoạn ghép TK trụ làm 2 phần, phần lớn nối với TK giữa, phần nhỏ nối với TK cơ bì bên liệt. Đầu trung tâm của bó mạch trụ được nối với bó mạch cổ ngang bên liệt để cấp máu cho đoạn ghép.

• Chuyển rễ TK C7 bên lành qua đường hầm phía trước cột sống:

Để chiều dài đoạn ghép ngắn nhất, năm 2002 một số tác giả thực hiện luồn đoạn ghép đi theo đường hầm phía trước cột sống. Tuy vậy, nhiều tác giả cho rằng ty có ưu điểm là đường đi ngắn hơn so với đường hầm dưới da nhưng có nhược điểm là các dây TK qua vùng này dễ bị kích thích khi bệnh nhân ăn uống, nhất là khi ăn thức ăn nóng hoặc lạnh nên hiện không áp dụng.

• Chuyển rễ TK C7 chọn lọc:

Sử dụng rễ TK C7 chọn lọc bên tay lành chuyển cho TK nhận bên tay liệt qua đoạn ghép là TK trụ có mạch nuôi hoặc đoạn TK hiển. Về kỹ thuật, sau khi bộc lộ và xác định rễ TK C7 bên lành, phẫu tích xa xuống dưới để thấy được toàn bộ rễ TK C7 bên lành bao gồm cả ngành trước và ngành sau. Mở dọc bao ngoài TK, bộ lộ các bó của ngành trước và ngành sau. Ở ngành trước, dùng kích thích điện để lựa chọn bó TK chi phối vận động cơ ngực lớn. Ở ngành sau, chọn bó TK chi phối vận động cơ lưng rộng. Nguồn từ ngành trước sẽ được chuyển cho TK chi phối các cơ ở phía trước ngoài (mặt gấp) của tay liệt, còn nguồn từ ngành sau sẽ chuyển cho TK chi phối các cơ ở mặt sau (mặt duỗi). Để tránh ảnh hưởng sau cắt rễ TK C7, các bó TK chi phối các cơ duỗi cổ tay được bảo tồn. Đoạn ghép được luồn từ bên liệt sang bên lành qua đường hầm dưới da trước thành ngực.

Ở Việt Nam: Từ năm 2006, GS.TS Nguyễn Việt Tiến đã triển khai phẫu thuật điều trị tổn thương này. Mục đích điều trị: Phục hồi giạng vai, gấp khuỷu, gấp cổ tay – ngón tay và cảm giác vùng bàn tay. Để đạt mục đích đó, 4 kỹ thuật sau được thực hiện đồng thời, gồm:

• Chuyển TK XI cho TK vai trên chi phối cơ trên gai và cơ dưới gai để phục hồi giạng vai (có thể thêm TK hoành tăng cường nếu TK hoành hai bên bình thường).
• Chuyển C7 bên lành qua nhánh cảm giác ở đầu phía ngoại vi của đoạn ghép chéo ngực là TK trụ có nối mạch nuôi cho nhánh trước TK mũ chi phối cơ delta để tăng cường phục hồi giạng vai.
• Chuyển đầu trung tâm của đoạn ghép chéo ngực là TK trụ có nối mạch nuôi cho TK cơ bì để phục hồi gập khuỷu.
• Chuyển đầu ngoại vi của đoạn ghép chéo ngực là TK trụ có nối mạch nuôi cho TK giữa để phục hồi gấp cổ tay – ngón tay và cảm giác vùng bàn tay.

Như vậy, đối chiếu với y văn hiện có dưới tay, có 3 điểm thay đổi kỹ thuật trong chuyển rễ TK C7 lành bên đối diện, đó là:

• Thứ nhất, sử dụng đường hầm dưới xương đòn và giữa lớp cân nền cổ trước khí quản thay vì các đường hầm luồn mảnh ghép trước đó. Đây là đường hầm ngắn hơn đường hầm dưới da chéo ngực; đơn giản dễ thực hiện, không gây kích thích như đường sau thực quản.
• Thứ hai, sử dụng hai đoạn ghép là TK trụ đều có mạch nuôi (do đường hầm ngắn) để chuyển hết các sợi TK C7 bên lành cho TK nhận bên tổn thương.
• Thứ ba, hai đoạn TK ghép riêng biệt và đều có mạch nuôi do sử dụng nguồn mạch ở lớp áo ngoài đầu trung tâm và bó mạch TK trụ được nối vào vùng nhận, đồng thời không cắt lớp áo ngoài ở giữa TK trụ khi gập lại cắt để tạo 2 đầu dây TK nối với 2 nửa rễ C7.

5.2.3.5. Chuyển cơ tự do chức năng (>12 tháng, tính từ khi tổn thương)

Do các cơ đích đã bị xơ hóa nên không có chỉ định can thiệp vào TK. Khi đó, chuyển ghép cơ tự do chức năng được chỉ định, TK cho là TK XI hoặc TK liên sườn. Tuy vậy, phương pháp này không đạt kết quả như khi can thiệp vào TK.

Kết luận

Tổn thương ĐRCT là thường gặp, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy tốc độ cao. Việc điều trị loại tổn thương này là khó, nhất là những trường hợp nhổ, đứt sát lỗ gian đốt sống các rễ TK thấp và toàn bộ các rễ do nguồn TK cho hạn chế. Rễ TK C7 lành bên đối diện cùng với TK ngoại ĐRCT cùng bên tổn thương là nguồn TK cho tin cậy nhưng cũng chưa đủ để tái chi phối TK tay liệt và hiện chưa có phương pháp điều trị tổn thương này được coi là chuẩn. Những bổ sung, thay đổi kỹ thuật thực hiện của chúng tôi cũng đã đem lại kết quả đáng được ghi nhận trong thực tiễn Việt nam, mong được chia sẻ và trao đổi kinh nghiệm.

HỆ THỐNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TÂM ANH

• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội:
  • 108 Hoàng Như Tiếp, P.Bồ Đề, Q.Long Biên, Hà Nội
  • Hotline: 024 3872 3872 – 024 7106 6858
• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh TP.HCM:
  • 2B Phổ Quang, P.2, Q.Tân Bình, TP.HCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Quận 8:
  • 316C Phạm Hùng, P.5, Q.8, TP.HCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Phòng khám Đa khoa Tâm Anh Quận 7:
  • 25 Nguyễn Hữu Thọ, P.Tân Hưng, Q.7, TP.HCM
  • Hotline: 093 180 6858 – 0287 102 6789
• Fanpage: https://www.facebook.com/benhvientamanh/
• Website: https://tamanhhospital.vn

Một số BN minh họa kết quả điều trị: