TỔN THƯƠNG GÂN GẬP BÀN TAY - Ppt Video Online Download

Presentation on theme: "TỔN THƯƠNG GÂN GẬP BÀN TAY"— Presentation transcript:

1 TỔN THƯƠNG GÂN GẬP BÀN TAYVẬT LÝ TRỊ LIỆU Cử nhân VLTL BÙI KIM HẰNG KHOA VLTL- PHCN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

2 DÀN BÀI ĐẶT VẤN ĐỀ NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VẬT LÝ TRỊ LIỆUTIẾN TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO

3 I. ĐẶT VẤN ĐỀ các gân gập bàn tay giữ nhiệm vụ quan trọng trong động tác cầm nắm tổn thương các gân gập thường xảy ra và để lại các di chứng khó giải quyết

4 việc di động sớm và có bảo vệ gân cơ đã được thừa nhận và phát triểnI. ĐẶT VẤN ĐỀ việc di động sớm và có bảo vệ gân cơ đã được thừa nhận và phát triển di động sớm và đúng cách sẽ tạo sự căng giãn đúng mức trên gân cơ, giúp ngăn ngừa sự dính gân và đứt gân thứ phát

5 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.1 CÁC CƠ GẬP: II.1.1 Ngoại lai (extrinsics): tác động mạnh đến gập cổ tay và các ngón (FCR, PL, FCU, FDS, FPL, FDP, PQ) FDS (Flexor Digitorum Superficialis) FDP (Flexor Digitorum Profundus) FPL (Flexor Pollicis Longus)

6 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.1 CÁC CƠ GẬP: II.1.1 Ngoại lai (extrinsics): 4 gân riêng biệt cho ngón gân ngón 3,4 nông hơn TK giữa C7, C8, T1

7 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.1 CÁC CƠ GẬP: II.1.1 Ngoại lai (extrinsics): bó quay: gân gập sâu ngón 2 bó trụ: gân gập sâu ngón 3,4,5 ngón 4,5: TK trụ C8,T1 ngón 2,3: nhánh gian cốt trước của TK giữa C8,T1

8 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.1 CÁC CƠ GẬP: II.1.1 Ngoại lai (extrinsics): TK chi phối: nhánh gian cốt trước của TK giữa C8, T1

9 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.1 CÁC CƠ GẬP: II.1.1 Nội tại (intrinsics): giúp tăng thêm lực cầm nắm và quan trọng nhất là giúp cân bằng lực giữa 2 hệ thống cơ ngoại sinh gập và duỗi Nhóm cơ mô cái Nhóm cơ mô út Nhóm các cơ liên xương

10 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.2 BAO GÂN GẬP NGÓN: cấu tạo gần giống hệ thống hoạt mạc, gồm phần màng và phần các dây chằng vòng (ròng rọc) phần màng: có lớp nội mạc và lớp thành bao lấy gân FDS và FDP phần ròng rọc (Cohen và Kaplan): là phần phát triển của phần màng Chức năng: giúp gân trượt dễ dàng hệ thống ròng rọc hoạt động như điểm tựa, giúp tăng lực cơ gập góp phần vào nuôi dưỡng gân gập nhờ hiện tượng thẩm thấu và khuyếch tán của hoạt dịch

11 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.3 ỐNG NGÓN TAY (DIGITAL TUNNEL): - là đường hầm xương-sợi chứa các gân gập các ngón - tương ứng vùng “Bunnell’s no man’s land”, vùng II của Verdan và Michon - được tăng cường bởi hệ thống ròng rọc dạng vòng và chữ thập nhằm: tối ưu hóa sức co cơ, tránh hiệu ứng căng dây cung khi gập các ngón (bowstringing effect)

12 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.3 ỐNG NGÓN TAY: II.3.1 HỆ THỐNG RÒNG RỌC GÂN GẬP: II Ngón 2 → 5: + A2 và A4 rất quan trọng, giúp gân gập áp sát xương, + A1 hay tổn thương trong bệnh lý ngón tay cò súng

13 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.3 ỐNG NGÓN TAY: II.3.1 HỆ THỐNG RÒNG RỌC GÂN GẬP: II Ngón cái: * Ròng rọc chéo: + rất quan trọng + ngăn hiệu ứng cánh cung cơ gập dài ngón cái (FPL) * Ròng rọc vòng: A1, A2

14 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.4. YẾU TỐ LÀNH GÂN: II.4.1 Ngoại sinh: (extrinsic healing) Là sự xâm lấn của các nguyên bào sợi từ bên ngoài Phụ thuộc hệ thống tưới máu riêng của gân cơ và sự nối kết mạch máu với các cấu trúc giải phẫu bên cạnh  tạo sẹo dày dính

15 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.4 YẾU TỐ LÀNH GÂN: II.4.2 Nội sinh (intrinsic healing): Phụ thuộc vào sự khuyết tán của các chất chuyển hóa chứa trong hoạt dịch tại bao gân cơ  gân cơ lành và không qua trung gian của mô hạt dày dính  Vận động đúng cách sẽ giúp tiến trình lành gân tốt hơn

16 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.5 CÁC GIAI ĐOẠN LÀNH GÂN: II.5.1 Viêm (tiết dịch và nối kết): Ngày 1 5 II.5.2 Tăng sinh: Ngày 6 17 II.5.3 Tái cấu trúc: Kể từ ngày 17 Ngày , cal gân được thành lập  có thể đề kháng nhẹ

17 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II.6.1 Phân vùng các ngón 2, 3, 4, 5: Vùng I: từ giữa P2 đến nền P3 - chỉ có gân cơ FDP bị tổn thương - độ di động # 3-5mm

18 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II.6.1. Phân vùng các ngón 2, 3, 4, 5: Vùng II: từ nếp gấp xa bàn tay đến giữa P2 - tổn thương ống ngón tay - tổn thương FDS, FDP - độ di động: *FDS: mm *FDP: mm → vùng khó phẫu thuật, khó lành, sẹo dễ dính

19 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II Phân vùng các ngón 2, 3, 4, 5: Vùng III: từ bờ xa ống cổ tay đến nếp gấp xa bàn tay - gân cơ vùng này khá mềm mại và được tưới máu tốt - độ di động: *FDS: mm *FDP: mm

20 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II Phân vùng các ngón 2, 3, 4, 5: Vùng IV: vùng đường đi của 9 gân gập dưới dây chằng vòng cổ tay - thường tổn thương gân và thần kinh - độ di động: *FDS: mm *FDP: mm

21 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II.6. Phân vùng các ngón 2, 3, 4, 5: Vùng V: giữa các thân cơ và đường vào trên dây chằng vòng cổ tay - tổn thương gân mau lành do hệ thống tưới máu tốt - độ di động rất lớn: *FDS: mm *FDP: mm II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ

22 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.6 PHÂN VÙNG BÀN TAY: II.6.2 Phân vùng ngón cái: (T= Thumb) Vùng T1 : từ giữa P1 đến nền P2 Vùng T2 : từ khớp bàn-đốt đến giữa P1 Vùng T3 : từ ngõ đi vào mô cái của gân cơ gập ngón cái đến khớp bàn-đốt

23 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.7 PHẪU THUẬT NỐI GÂN: Nguyên tắc: - vững chắc: không đứt lại, không có khoảng hở - tinh tế: không làm thiếu máu nuôi, tôn trọng chiều dài gân và cấu trúc giải phẫu Bảo vệ gân khâu nối: cổ tay giữ vị thế gập ít nhất 30o để ngừa lực căng quá mức

24 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.8 VẬT LÝ TRỊ LIỆU VÀ SỰ LÀNH GÂN: Kích thích sự lành gân nội sinh nhờ thiết lập tuần hoàn hoạt dịch Tác động vào giai đoạn tái cấu trúc gân qua sắp xếp, định hướng các sợi collagen mới thành lập → Tập sớm và đúng cách trong 6 tuần đầu sau nối sẽ giúp lành gân với điều kiện tối ưu

25 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.9 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG BÀN TAY: II.9.1 Vòm bàn tay (hand arches): do cấu trúc giải phẫu và sức căng của các gân gập (tenodesis effect)

26 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.9 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG BÀN TAY: II.9.2 Trục các ngón:

27 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.9 GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG BÀN TAY: II.9.3 Chức năng: cầm nắm là chức năng chính

28 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.1 Bất động sau mổ (Initial Immobilization) II.10.2 Vận động thụ động sớm có kiểm soát (Early Controlled Passive Motion) II.10.3 Vận động chủ động ngay sau mổ (Immediate Active Motion) → PHƯƠNG PHÁP LỰA CHỌN ĐƯỢC QUYẾT ĐỊNH BỞI PHẪU THUẬT VIÊN

29 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.1 Bất động sau mổ: (Cifaldi Collins, Schwarze) Ưu khuyết điểm: - Lành gân ngoại sinh - Sẹo dính - Độ di động gân giảm Chỉ định: trẻ em BN có vấn đề về nhận thức, không hợp tác tốt BN có các thêm tổn thương đối nghịch (đứt gân duỗi...) BN khó lành thương (tiểu đường...)

30 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.1 Bất động sau mổ (Initial Immobilization): Tiến trình chung: - Tuần 0 – 3: bột hay nẹp DBS (Dorsal Block Splint) bất động hoàn toàn cổ tay và các ngón trong tư thế gập MCP 20o-30o, gập MP 40o-60o, IPs trung tính - Tuần 3 – 4: nẹp DBS với MCP trung tính VĐ thụ động gập , duỗi ngón VĐ chủ động ngón trong nẹp - Tuần 4: kéo giãn nhẹ vùng cổ tay - Tuần 5 – 8: tăng tiến đề kháng dần - Tuần 10 – 12: trở lại công việc

31 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II Vận động thụ động sớm có kiểm soát: (Kleinert, Duran & Houser ...) Ưu khuyết điểm: - lành gân nội sinh - giảm sẹo dày dính - độ di động gân được cải thiện Chỉ định: khâu 4 sợi và bao gân sưng nhiều ở vùng mổ BN không thường xuyên đến VLTL

32 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II Vận động thụ động sớm có kiểm soát (Early Controlled Passive Motion) Tiến trình chung: - Tuần 0 – 3: không gập chủ động (Duran cải tiến, Kleinert) - Tuần 3 – 4: DBS với gập MCP 0o-20o, gập MP 50o-70o, IPs trung tính - VĐ thụ động gập và duỗi ngón - VĐ chủ động duỗi ngón trong nẹp - Tuần 4 – 6: - kỹ thuật đặt-giữ (place-hold) - các bài tập tenodesis - AROM - Tuần 6 – 8: tăng tiến đề kháng - Tuần 10 – 12: trở lại công việc

33 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.2 Vận động chủ động ngay sau mổ: (Allen, Belfast & Sheffield, Strickland / Cannon, Evans & Thompson ...) Ưu khuyết điểm: - tạo sự di động nhiều và lực căng lớn ở vùng khâu nối - sẹo tốt hơn - có thể tạo khoảng hở giữa 2 đầu gân khâu (gap) và đứt gân Chỉ định: mổ sớm ngay sau tổn thương (48 – 72 giờ) kỹ thuật khâu gân thật tốt và thật vững chắc không có các tổn thương đối nghịch (đứt gân duỗi, TK...) BN năng động, hợp tác trình độ chuyên môn của chuyên viên VLTL cao

34 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.3 Vận động chủ động ngay sau mổ (Immediate Active Motion) Tiến trình chung: (Indiana method, Minimal Active Muscle Tendon Tension) - Tuần 0 – 6: DBS với MCP trung tính, gập MP 50o-70o, IPs trung tính - PROM - co cơ chủ động nhẹ, place-hold - Tuần 6: - tháo nẹp - các bài tập khóa ngón (blocking exercises) - Tuần 10 – 12: trở lại công việc

35 II. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝII.10 CÁC PHƯƠNG THỨC VLTL: II.10.3 Vận động chủ động ngay sau mổ (Immediate Active Motion) Tiến trình chung: Giai đoạn chuyển tiếp: * Tuần 4 – 8: sẹo trưởng thành, bắt đầu tái cấu trúc - đặt lực căng tăng dần,nhưng phải nhỏ hơn độ vững chỗ khâu - cảnh báo vẫn có thể đứt gân lại * Tăng tiến: - có thể vận động tăng tiến sau tuần 4 - nếu gân di động quá tốt → chậm tiến trình tăng tiến - cho phép chủ động gập và duỗi, nhưng đồng thời duỗi ngón và duỗi cổ tay chỉ ở tuần 6 – 8 * thay đổi loại nẹp (trung tính → duỗi tăng dần) * vẫn ngăn ngừa sẹo dính cho đến tuần 12 * gập ngón: tùy thuộc - yếu tố nội sinh: bề mặt ma sát, tính chất gân được nối, sẹo - yếu tố ngoại sinh: sưng, cứng khớp, lực kháng của cơ đối vận

36 III. VẬT LÝ TRỊ LIỆU III.1 Bảo vệ vùng khâuNẹp bảo vệ mặt lòng cẳng tay-ngón tay với cổ tay gập 30o - 40o, bàn-đốt gập 60o-70o, các liên đốt duỗi hoàn toàn

37 III. VẬT LÝ TRỊ LIỆU Tổn thương vùng II  tăng cường hệ thống đàn hồi giúp các ngón gập thụ động ( traction élastique)

38 III.2 Giảm lực căng nội tại:III. VẬT LÝ TRỊ LIỆU III.2 Giảm lực căng nội tại: 24 giờ đầu  PRICE Những ngày sau, luôn theo dõi sưng nề  băng thun, vận động trượt gân cơ, massage dẫn lưu bạch huyết và sử dụng từ trường tăng tuần hoàn (nếu có thể)

39 III.3 Duy trì cử động chức năng cổ tay, các ngón:III. VẬT LÝ TRỊ LIỆU III.3 Duy trì cử động chức năng cổ tay, các ngón: hướng dẫn bệnh nhân tự vận động thụ động nhẹ nhàng, tăng tiến nhưng không gây đau để đạt tầm độ gập hoàn toàn cử động duỗi không được vượt quá tầm độ giới hạn bởi nẹp

40 Vùng I, III, IV, V  di động chủ động hoặc bán chủ độngIII. VẬT LÝ TRỊ LIỆU III.4 Vận động các ngón: (tùy quyết định của PTV) Vùng I, III, IV, V  di động chủ động hoặc bán chủ động Vùng II  di động thụ động hoặc bán chủ động

41 III. VẬT LÝ TRỊ LIỆU III.5 Làm mềm mô sẹo: Massage : giúp lành thương, ngăn ngừa sẹo dính và chuẩn bị cho sự di động tốt hơn Siêu âm: điều trị sẹo cứng, co rút, dày dính ở gân và khớp. Áp dụng khi gân đã lành hoàn toàn (tuần lễ thứ ) III.6 Tập mạnh cơ: bắt đầu từ tuần lễ thứ (kỹ thuật PNF, kích thích điện …)

42 IV. TIẾN TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆUNgày0  Ngày1 - Giảm sưng và giảm đau - Duy trì băng ép bàn tay Ngày2  Ngày30 / Nẹp bảo vệ và băng thun giảm sưng - Giảm sức căng nội tại bằng vận động thụ động - Duy trì trượt gân cơ nếu được

43 IV. TIẾN TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆUNgày30 /45  Ngày45 / Bỏ nẹp - Chủ động gập và duỗi ngón - Vận động riêng biệt các cơ gập chung nông và sâu - Duy trì bảo vệ gân cơ thêm 2 tuần nếu vận động chủ động quá tốt - Làm mềm các mô sẹo

44 IV. TIẾN TRÌNH VẬT LÝ TRỊ LIỆUNgày45 / 60  tháng thứ 3 - Cải thiện tầm độ khớp - Đề kháng tăng tiến - Bắt đầu kích thích điện và tăng dần - Nẹp chức năng - Tránh: vận động đề kháng tối đa, duỗi đồng thời cổ tay và các ngón trước tháng thứ 3

45

46 VĐ KHÓA NGÓN, GẬP VÀ DUỖI LUÂN PHIÊN CHO GÂN GẬP TỔN THƯƠNGBLOCKING EXERCISES

47 VẬN ĐỘNG HƯỚNG ĐẾN CHỨC NĂNG (FUNCTIONAL MOVEMENT)VẬN ĐỘNG ĐỀ KHÁNG VẬN ĐỘNG KÉO GIÃN

48 (ISOLATED GLIDING EXERCISES)VẬN ĐỘNG TỰ TRỢ GIÚP GẬP NGÓN (PUMPING EXERCISE) TUẦN TỰ TRỢ GIÚP GẬP CÁC KHỚP MP, PIP, DIP (ISOLATED GLIDING EXERCISES)

49 NẸP GIỮ GẬP VÀ ĐỀ KHÁNG DUỖI NGÓN NẸP TRỢ GIÚP GẬP CÁC KHỚP IPsNẸP ĐỘNG KÉO GIÃN GẬP KHỚP PIP NẸP TRỢ GIÚP GẬP CÁC KHỚP IPs

50 NẸP TRỢ GIÚP TRONG LIỆT THẦN KINH TRỤ, GIỮA, QUAY

51 V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ V.1 Hệ thống đánh giá của ASSH (American Society for Surgery of the Hand): TAM (Total Active Motion) TAM= Total active flexion - Total extension deficit (MCP, PIP, DIP) SCORE TAM of injured finger TAM of contralateral finger Excellent Normal Good > 75 Fair Poor < 50 Worse < pre-operative % =

52 V.2 Hệ thống đánh giá theo Strickland:V. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ V.2 Hệ thống đánh giá theo Strickland: (active flexion PIP+DIP) – (extension deficit PIP+DIP) x 100% 175 STRICKLAND = SCORE ORIGINAL STRICKLAND % ADJUSTED STRICLAND Excellent Good Fair Poor < 50 0 - 24

53 TWO-POINT DISCRIMINATIONV. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ V.3 Hệ thống đánh giá theo chức năng: Vận động: TPM, TAM Sức mạnh cơ: lực nắm và lực kẹp (pinch and grip strength) Cảm giác: cảm giác phân biệt 2 điểm dọc theo trục ngón tay Bảng điểm DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) RATE STATUS TWO-POINT DISCRIMINATION S1 Normal < 6 mm S2 Fair 6 – 10 mm S3 Poor 11 – 15 mm S4 Protective One point perceived S5 Anesthetic No point perceived

54 - PTV  kỹ thuật mổ áp dụng, chất lượng cuộc mổVI. KẾT LUẬN Tổn thương gân gập  kinh nghiệm trong phẫu thuật, vận động sớm, dụng cụ-nẹp thích hợp và thông tin đến từng bệnh nhân  Cần phối hợp: - PTV  kỹ thuật mổ áp dụng, chất lượng cuộc mổ - VLTL  khả năng và kiên nhẫn - BN  trình độ hiểu biết và hợp tác

55 VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Kim Hằng – Essai de synthèse des techniques de Kinésithérapies postopératoire des tendons fléchisseurs au niveau de la main. Le protocole grenoblois – Ecole de Kinésithérapie, CHU de Grenoble, 9/1999 Campbell’s operative orthopaedics – Volume four/ Eleventh edition – Flexor and extensor tendon injuries, p Carolyn Kisner & Lynn Allen Colby – Vận động liệu pháp-Nguyên lý và kỹ thuật – NXB y học, p , p Emanuel B. Kaplan, MD, FACS – Functional and Surgical anatomy of the hand – JB Lippincott Company 1965, p 3-18, p , p

56 VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO Fess, Gettle, Strickland – Hand splinting-Principles and methods – The CV Mosby Company, 1981; p 1-34, p , p George P Bogumill – Functional anatomy of the flexor tendon system of the hand – Hand Surgery, Vol 7, NO 1, 07/2002, 33-46 Mark A. Deitch – Flexor tendon injuries – Presented at Orthopaedic Review Course, Baltimore, June 2003 Kathy Vucekovich, Gloria Gallardo, Kerry Fiala – Rehabilitation after Flexor tendon repair, Reconstruction, and Tenolysis – The University of Chicago Hospitals – Hand Clin 21 (2005)

57 VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO Roshan James, Girish Kesturu, Gary Balian, Bobby Chhabra – Tendon: Biology, Biomechanics, Repair, Growth factors, and Evolving treatment options – 2008 ASSH – JSH, Vol 33A,01/2008 S. Brent Brotzman, Kevin E Wilk – Handbook of orthopaedic rehabilitation, second edition – Mosby 2007, p 4-22

58 CHÂN THÀNH CẢM ƠN