Tổng Quan Thuốc Vận Mạch | BvNTP - Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

I. Tổng quan :

• Thuốc vận mạch là nhóm thuốc có tác dụng co mạch mạnh do đó nâng được huyết áp động mạch trung bình

• Thuốc vận mạch khác thuốc tăng co bóp cơ tim mặc dù một số thuốc vừa tác dụng vận mạch vừa tác dụng lên sự co bóp cơ tim

II. Sinh lý receptor:

• Nhóm receptor Adrenergic receptor liên quan đến hoạt động vận mạch là α1, β1, β2 và dopamin receptor.

• α1 – adrenergic receptor có ở :

o thành mạch => co mạch mạnh

o trên tim, tăng thời gian co bóp mà không tăng tần số co bóp, hiệu quả lâm sàng chưa rõ.

• β1- adrenergic receptor:

o Tập trung nhiều nhất ở tim=> tăng vừa phải sức co bóp và tần số tim, đồng thời có khả năng co mạch ở mức tối thiểu.

• Dopamin receptor:

o Tập trung ở tạng, thận, mạch vành, giường mạch máu não

o Liều thấp :1-2 µg/kg/phút => Kích thích receptor dopaminergic D1 này gây giãn mạch

o Liều cao: >10 µg/kg/phút =>Kích thích repceptor α1: gây co mạch mạnh nhờ giải phóng noradrenaline

o Dopamin không qua được hàng rào máu não

III. Nguyên tắc cơ bản dùng thuốc vận mạch

• Hạ huyết áp khi:

o Giảm thể tích tuần hoàn: mất máu, tiêu chảy

o Suy giảm chức năng co bóp cơ tim: suy tim nặng kháng trị, biến chứng shock do nhồi máu cơ tim

o Bệnh lý gây rối loạn phân bố máu: sốc phản vệ, sốc nhiễm trùng

 Thuốc vận mạch được chỉ định khi:

o Huyết áp hạ >30mmHg so với HATT nền hoặc HA động mạch trung bình <60mmHg

 Nên xử trí tình trạng giảm thể tích tuần hoàn trước khi sử dụng thuốc vận mạch

• 3 Nguyên tắc cơ bản

o Một thuốc, nhiều receptor: một thuốc có thể có nhiều tác dụng do tác động lên nhiều repceptor.

o Đường con phản ứng-liều lượng:Khả năng kích thích các subtype receptor Adrenergic của chúng phụ thuộc vào liều lượng, điển hình Dopamin

o Tác dụng trực tiếp – tác dụng phản xạ: điển hình như adrenalin, tác dụng lên receptor β làm tim đập nhanh, mạnh, làm tăng huyết áp tối đa, tăng áp lực đột ngột lên cung động mạch chủ, và xoang động mạch cảnh. Kích thích xoang động mạch cảnh=> kích thích giây thần kinh X=> tim đập chậm dần, huyết áp giảm

IV. Vấn đề cần lưu ý khi dùng thuốc trên lâm sàng:

• Bồi phụ đủ thể tích tuần hoàn là rất quan trọng trước khi sử dụng thuốc vận mạch

• Dịch có thể tích tụ ở phổi ở những bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS hoặc suy tim

• Lựa chọn và chỉnh liều

o Lựa chọn thuốc ban đầu cần dựa vào nguyên nhân nghi ngờ gây ra sốc. Vd: Dobutamin trong suy tim không có tụt huyết áp đáng kể, adrenalin trong sốc phản vệ

o Thuốc nên được tăng dần liều để đạt được mức huyết áp tối ưu hoặc sự tưới máu cơ quan đích hiệu quả, thể hiện qua lượng nước tiểu hoặc tri giác

• Đường dùng:

o Thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim nên được dùng qua catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có thể, điều này giúp thuốc đến tim và cơ quan nhanh chóng, giảm nguy cơ thoát dịch ra khỏi lòng mạch

o Nếu chưa đặt được catheter tĩnh mạch, thì nên truyền tạm thời qua các tĩnh mạch ngoại biên thích hợp, cho tới khi đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm

• Lờn thuốc

• Tác dụng lên huyết động-huyết áp động mạch chịu ảnh hưởng của kháng lực mạch máu(SVR) và cung lượng tim (CO)

• Một số bệnh nhân nặng thường được sử dụng các loại thuốc tiêm dưới da như insulin hay heparin, sinh khả dụng các loại thuốc này có thể giảm trong quá trình điều trị cùng với thuốc vận mạch vì do tác dụng co mạch ở da của thuốc vận mạch

• Tái đánh giá thường xuyên.

V. Các loại thuốc vận mạch

a. Noradrenalin

o tác dụng cả 2 thụ thể α1, β1 adrenergic, CO MẠCH MẠNH, tăng nhẹ cung lượng tim

o dùng hàng đầu trong sốc nhiễm trùng

b. Phenylephrine:

o Chỉ tác dụng trên đồng vận α-adrenergic=> co mạch mạnh nhưng tăng sức co bóp cơ tim cũng như tần số cơ tim thì yếu

o Chỉ định khi bệnh nhân chống chỉ định với noradrenalin do rối loạn nhịp

c. Adrenalin:

o Tác dụng mạnh trên β1, vừa phải trên β2 và α1.

o Liều thấp, tăng cung lượng tim vì kích thích β1 tăng sức co bóp và tăng nhịp tim, trong khi tác dụng co mạch trên α-adrenergic bị chặn đứng do tác dụng giãn mạch bởi kích thích β2-adrenergic

 Tăng cung lượn tim, giảm kháng lực mạch máu, và hiệu quả thay đổi trên huyết áp đông mạch trung bình

o Thường dùng cho sốc phản vệ, lựa chọn thứ hai sau noradrenalin cho sốc nhiễm trùng, hạ huyết áp sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành

o Tác dụng phụ : rối loạn nhịp do kích thích β1 và co mạch nội tạng

d. Ephedrin

o Tương tự adrenalin, nhưng mức độ yếu hơn

o Tác dụng giải phóng noradrenalin nội sinh

o Chỉ đinh: Hạ huyết áp sau gây mê

e. Dopamin:

o Hiệu quả phụ thuộc liều

o Lựa chọn thứ hai, thay thế noradrenalin ở bệnh nhân có nhịp tim chậm tuyệt đối hay tương đối, ít nguy cơ nhịp nhanh

o Liều thấp hay liều thận,1-2 µg/kg/phút, giãn mạch chọn lọc trên tạng như thận, mạc treo ruột, não, mạch vành

o Tăng lưu lượng nước tiểu do tăng lưu lượng máu thận và tăng độ lọc cầu thận, và tăng thải natri do ức chế aldosterol

o Liều cao: >10 µg/kg/phút =>Kích thích repceptor α1, co mạch mạnh, tăng sức cản hệ thống nhưng yếu hơn noradrenalin

f. Dobutamin

o Chủ yếu tác dụng lên beta1 receptor, tăng sức co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, giảm áp lực đổ đầy thất trái, giảm kháng trở mạch máu

o Ở bệnh nhân suy tim, giảm hoạt động giao cảm

o Chỉ định: suy tim nặng, không đáp ứng điều trị, sốc tim

VI. Biến chứng khi sử dụng thuốc vận mạch

• Giảm tưới máu: co mạch quá mức để đáp ứng với hạ huyết áp và thuốc co mạch có thể giảm tưới máu đến chi, mạc treo, thận

o Thường xảy ra trong bối cảnh cung lượng tim không đủ hoặc không bồi phụ đủ thể tích tuần hoàn

• Rối loạn nhịp:

o Tăng nguy cơ nhịp nhanh xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh thất

• Thiếu máu cục bộ cơ tim:

o Tác dụng tăng nhịp và sức co bóp cơ tim khi kích thích beta1-adrenergic có thể tăng tiêu thụ oxy cơ tim, dù giãn mạch vành, tưới máu có thể không đáp ứng đủ với tình trạng này

• Tác dụng tại chỗ

o Thuốc thoát mạch và các mô liên kết xung quanh, gây co mạch mạnh => hoại tử da

o Xử trí : dùng phentolamin 5-10mg trong 10ml nước muối thông thường tiêm dưới da

• Tăng đường huyết:

o Thường do ức chế bài tiết insulin

o Adrenalin và noradrenalin thường tăng rõ rệt hơn dopamine

VII. Một số lưu ý khi dùng thuốc trong các trường hợp cụ thể

Theo Canadian Emergency Deparment Guideline 2015

1. Khi điều trị cấp cứu sốc:

• Dopamin tăng nguy cơ loạn nhịp nhanh, tăng nguy cơ tử vong trong sốc nhiễm trùng

• Vassopressin: thuốc vận mạch liên quan hàng đầu tới thiếu máu tế bào, hoại tử da

• Adrenalin : tăng các rối loạn chuyển hóa trong điều trị sốc tim mà không do thiếu máu cơ tim

2. Thuốc nên được sử dụng để điều trị cấp cứu sốc tim:

• Noradrenalin: lựa chọn đầu tay cho bệnh nhân cấp cứu vì sốc tim

• Dobutamin: nếu cần thiết phải dùng thuốc tăng co bóp cơ tim

3. Thuốc dùng cho điều trị sốc giảm thể tích:

• Không khuyến cáo thường quy sử dụng thuốc vận mạch trong điều trị sốc giảm thể tích

• Vasopressin có thể được chỉ định trong xuất huyết hoặc giảm thể tích sốc nếu thuốc vận mạch được cho là cần thiết

4. Thuốc vận mạch nên được sử dụng để điều trị cấp cứu sốc tắc nghẽn:

• Sốc tắc nghẽn kháng trị, thuốc vận mạch dùng đường tĩnh mạch nên được chỉ định

• Cân nhắc sử dụng đúng thuốc co mạch, tránh sử dụng thuốc trợ tim như digitalis

5. Điều trị cấp cứu sốc phân bố:

• Noradrenalin: thuốc vận mạch đầu tay cho sốc nhiễm trùng

• Vassopressin nên được xem xét thay thế cho các sốc nhiễm trùng trơ với catecholamin

• Dobutamin: chỉ định trong sốc nhiễm trùng có cung lượng tim thấp

• Noradrenalin: sử dụng đầu tay trong sốc phân bố do suy gan

6. sốc không rõ nguyên nhân:

• Noradrenalin: khi sốc không rõ nguyên nhân không đáp ứng với truyền dịch thì nó là thuốc đầu tay được chọn

• Nên dùng thêm thuốc vận mạch thứ 2 nếu không đạt được mục tiêu huyết áp động mạch trung bình >70mmHg

7. Dùng thuốc trong cấp cứu:

• Truyền thuốc trong thời gian ngắn (<1-2h) hoặc bolus qua catheter tĩnh mạch ngoại biên thích hợp

• Truyền thuốc trong thời gian dài (>2-6h) nên ưu tiên qua catheter tĩnh mạch trung tâm