TỔNG QUAN | U Dưới Niêm đường Tiêu Hóa - UNG THƯ HỌC

U dưới niêm mạc đường tiêu hoá khá phổ biến, có thể gặp từ thực quản tới trực tràng, đặc trưng bởi hình ảnh khối lồi vào lòng ống tiêu hóa, với bề mặt niêm mạc nhẵn, không bị tổn thương.

Phần lớn u dưới niêm không biểu hiện triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tình cờ qua nội soi hoặc thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Với nhiều thể mô bệnh học đa dạng, bao gồm cả các bệnh lý lành tính, giáp biên tới ác tính, lại tương đối khó khăn trong tiếp cận sinh thiết, chính vì vậy, việc định hướng chẩn đoán và lựa chọn thái độ xử trí u dưới niêm phụ thuộc nhiều vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng dựa trên vị trí u, đặc điểm u qua hình ảnh nội soi và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh. Cũng do tính chất đa dạng của khối u, phác đồ chuẩn để tiếp cận và điều trị u dưới niêm chưa được thống nhất. Tiên lượng phụ thuộc vào loại mô bệnh học, điều trị chủ yếu là phẫu thuật, các khối u ác tính cần hoá trị hoặc các liệu pháp đặc thù cho từng loại khối u.

Dịch tễ học, phân loại

U dưới niêm có thể xuất hiện ngay từ khi mới sinh hoặc phát sinh trong đời sống, nhưng thường được chẩn đoán ở độ tuổi 50. 0.3% người trung niên đi khám sức khoẻ định kỳ tình cờ phát hiện u dưới niêm dạ dày, khoảng một nửa trong số đó là u mô đệm đường tiêu hoá (GIST). Gần 3% bệnh nhân đi khám tại bệnh viện do triệu chứng tiêu hoá phát hiện u dưới niêm.

U dưới niêm có thể gặp ở mọi vị trí của ống tiêu hoá, nhưng thường gặp nhất ở dạ dày, sau đó là thực quản, tá tràng và đại trực tràng. U dưới niêm gặp đồng thì tại nhiều vị trí cũng có thể gặp.

Mỗi đoạn ống tiêu hoá thường gặp những loại u dưới niêm nhất định: GIST là loaị u dưới niêm thường gặp nhất ở dạ dày, trong khi đó u cơ trơn thường gặp nhất tại thực quản. Ngược lại, mỗi loại u dưới niêm cũng có những vị trí phổ biến đặc thù:

– GIST thường gặp nhất ở đoạn gần dạ dày, sau đó tới ruột non mà phần lớn là tá tràng và đoạn đầu hỗng tràng, GIST đại trực tràng ít gặp hơn và thường gặp ở trực tràng đoạn thấp.

– U cơ trơn thường gặp ở thực quản và dạ dày xung quanh vị trí đoạn nối dạ dày-thực quản, U cơ trơn đại tràng ít gặp hơn và thường xuất phát từ lớp cơ niêm, biểu hiện dưới dạng polyp đại tràng.

– U mỡ thường gặp nhất ở đại tràng phải, sau đó tới dạ dày.

– U tế bào hạt là một loại u thần kinh lành tính thường gặp ở đoạn giữa và dưới của thực quản.

Bản chất mô bệnh học của u dưới niêm có thể lành tính hoặc ác tính. Các tổn thương ác tính gồm 2 loại, u biểu mô và không biểu mô.

– U biểu mô có thể gặp ung thư biểu mô dạ dày (biểu hiện dạng dưới niêm) và thường là thể ung thư biệt hoá kém hoặc không biệt hoá, u sắc tố, ung thư biểu mô di căn, u thần kinh nội tiết (NET).

– U dưới niêm nhóm không biểu mô bao gồm 2 dưới nhóm lớn là u trung mô và u lympho. U trung mô thường gặp nhất là GIST, ngoài ra còn có một số loại u khác như u cơ (u xơ cơ, sarcom cơ…), u thần kinh (Schawnoma, u xơ thần kinh – fibroneuroma, u tế bào hạt – grannular cell tumor), các u mỡ, u mạch… U lympho thường gặp u MALT (U lympho liên quan đến niêm mạc) bên cạnh một số loại u lympho ác tính khác.

Chẩn đoán

Trong phần lớn tình huống lâm sàng, u dưới niêm mạc nhỏ và không có triệu chứng tại thời điểm được chẩn đoán. U thường được phát hiện tình cờ khi đi khám sức khoẻ thông qua nội soi đường tiêu hoá hoặc siêu âm, chụp CT, MRI.

Một số u dưới niêm có thể biểu hiện các triệu chứng không đặc hiệu như xuất huyết tiêu hoá, thiếu máu mạn tính (Thiếu máu thiếu sắt), đau bụng mơ hồ hoặc sờ thấy khối u bụng. Do xu hướng phát triển chủ yếu là chèn ép, đè đẩy mà không xâm lấn mô xung quanh nên u hiếm khi gây tắc nghẽn. U dưới niêm gây tắc nghẽn thường là các u có kích thước lớn, trở nên di động hạn chế, nằm ở các vị trí hẹp sinh lý của đường tiêu hoá như gần tâm vị, môn vị, van hồi manh tràng hoặc trực tràng. Các khối u dưới niêm gây đau bụng, sờ thấy khối ở bụng kèm triệu chứng sụt cân trong thời gian ngắn gợi ý tính chất ác tính.

Do biểu hiện lâm sàng nghèo nàn và không đặc hiệu, các thăm dò cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định một khối u dưới niêm:

– Nội soi thường là phương tiện đầu tiên xác định vị trí u, các đặc điểm đại thể về kích thước, hình dạng, màu sắc, bề mặt niêm mạc… đối với các u dưới niêm của thực quản, dạ dày, tá tràng và đại trực tràng.

– Trong khi đó, u dưới niêm của ruột non được xác định chủ yếu thông qua chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CLVT, MRI.

– Siêu âm nội soi được đánh giá là một thăm dò khá hữu ích cho chẩn đoán u dưới niêm. Dựa vào các đặc điểm u trên siêu âm nội soi và chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang (hoặc chụp MRI có tiêm thuốc đối quang từ) có thể giúp định hướng chẩn đoán.

Một vài đặc điểm gợi ý tính chất ác tính của khối u là: (1) Loét, (2) Giới hạn không rõ ràng, (3) Mật độ âm không đồng nhất trên siêu âm nội soi hoặc bắt thuốc cản quang không đều trên CLVT có tiêm thuốc cản quang, (4) Có hạch vùng bệnh lý. Tuy nhiên không có đặc điểm nào hoàn toàn đặc hiệu. Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm nội soi trong chẩn đoán u dưới niêm ác tính tương ứng là 83-86% và 76-80%. Mặc dù vậy, khả năng chẩn đoán chính xác về loại mô học u dưới niêm của siêu âm và siêu âm nội soi còn rất hạn chế, trong khi chẩn đoán mô bệnh học mới giúp lựa chọn phương pháp điều trị, đó là vai trò của sinh thiết kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA).

EUS – FNA thường được chỉ định cho các u dưới niêm với các đặc điểm nghi ngờ ung thư biểu mô, u lympho, u thần kinh nội tiết hoặc các khối u không thể phẫu thuật và khả năng cần điều trị hoá chất, điều trị đích hoặc xạ trị phụ thuộc vào loại mô bệnh học. Các khối u dưới niêm đã có dự định phẫu thuật hoặc u < 2cm, các khối u với đặc điểm lành tính không có chỉ định EUS-FNA. Với khoảng 5 mẫu bệnh phẩm từ EUS-FNA cho kết quả gần tương đương với sinh thiết mô. Bên cạnh phục vụ xét nghiệm mô bệnh học thường quy, có thể thực hiện các xét nghiệm chuyên sâu như nhuộm hoá mô miễn dịch xác định các chỉ số Ki-67, KIT, chromogranin và xác định đột biến gen cho thấy đây là một phương tiện rất phù hợp và hiệu quả trong chẩn đoán u dưới niêm.

Điều trị u dưới niêm

Mặc dù lựa chọn điều trị tối ưu cho một khối u dưới niêm đường tiêu hóa chủ yếu dựa vào chẩn đoán mô bệnh học, nhưng do sự khó khăn trong tiếp cận sinh thiết, hầu hết các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ khối u mà chưa có chẩn đoán mô bệnh học.

Một số loại u có đặc điểm đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh như u mỡ, u mô thừa của đường tiêu hoá. Các loại u di truyền như u mô thừa hay mô tuỵ lạc chỗ và các u lành tính không cần sinh thiết hay bất cứ can thiệp ngoại khoa nào, trừ khi có biểu hiện triệu chứng.

Hình 1: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị u dưới niêm của Nhật Bản

Nhật Bản đưa ra hướng dẫn chẩn đoán một khối u dưới niêm không triệu chứng (Hình 1), trong đó:

– Các trường hợp phát hiện tình cờ qua nội soi được sinh thiết, nếu chẩn đoán mô học là carcinoma, melenoma hoặc NET, u được điều trị theo hướng dẫn của từng bệnh.

– U dưới niêm mạc kích thước lớn > 5cm nên được phẫu thuật cắt bỏ.

– Các khối u kích thước 2-5cm hoặc u < 2cm có các đặc điểm gợi ý ác tính được làm thêm siêu âm nội soi (có thể kèm EUS-FNA) và có thể chụp CLVT hoặc MRI để chẩn đoán xác định, nếu chẩn đoán hướng tới GIST, bệnh nhân được phẫu thuật.

– Các u < 2cm và không có đặc điểm ác tính được theo dõi định kì 1-2 lần/năm, nếu u tăng kích thước nhanh trong quá trình theo dõi, bệnh nhân cũng được chỉ định phẫu thuật.

Chỉ định phẫu thuật đối với các u dưới niêm nhỏ (<2cm) còn nhiều tranh cãi. Ngay cả GIST không phải lúc nào cũng “ác tính”, nhất là với những u GIST < 2cm thường biểu hiện các đặc điểm “lành tính” và theo hướng dẫn của NCCN, u GIST < 2cm có thể chỉ cần được theo dõi định kì. Tuy nhiên, phân biệt rạch ròi giữa GIST lành tính và GIST ác tính là rất khó khăn, ngay cả khi các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học chỉ ra là “không có tế bào ác tính”, do đó, theo hướng dẫn của ESMO và hiệp hội GIST của Nhật Bản, u GIST được phẫu thuật cắt bỏ ngay cả khi kích thước < 2cm.

Các u dưới niêm > 5cm phần lớn là GIST, và nhóm này cũng có xu hướng tái phát cao hơn các u có kích thước nhỏ, do đó, u dưới niêm > 5cm được khuyến cáo phẫu thuật. Một số nghiên cứu mô bệnh học của các u GIST nhỏ cho thấy, chỉ số phân bào gia tăng đáng kể ở nhóm u GIST > 1cm, và các u GIST > 1,4cm với ranh giới không rõ ràng có liên quan rõ ràng với tiến triển bệnh. Các kết quả trên cho thấy, có sự khác biệt về mô học của các u GIST kích thước > 1-2cm, do đó khuyến cáo làm thêm các thăm dò chuyên sâu đối với các u dưới niêm có kích thước 2-5cm. Mặc dù GIST ít khi tăng kích thước trong thời gian theo dõi ngắn (10-30%) nhưng trong một nghiên cứu trên các bệnh nhân được phẫu thuật do u dưới niêm tăng kích thước thì 90% kết quả mô bệnh học sau mổ xác định bản chất u là GIST, chỉ 10% là u Schawnoma lành tính. Do đó, các u dưới niêm < 2cm và tăng kích thước trong quá trình theo dõi cũng được khuyến cáo phẫu thuật. Đối với các u dưới niêm < 2cm nhưng có các đặc điểm nguy cơ ác tính, để tránh cuộc phẫu thuật không cần thiết, có thể cân nhắc EUS-FNA hoặc sinh thiết nguyên khối để chẩn đoán mô học.

Đối với các u dưới niêm ở ruột non, do đặc điểm mô học phần lớn là u ác tính, mặt khác các phương tiện theo dõi như EUS hay EUS-FNA không khả thi, do đó u được khuyến cáo phẫu thuật ngay cả khi kích thước nhỏ.

Phẫu thuật đối với u dưới niêm nhóm ung thư biểu mô cần tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc phẫu thuật ung thư, bao gồm lấy bỏ rộng rãi u nguyên phát, hạch vùng, và không gieo rắc tế bào ung thư trong quá trình phẫu thuật. Vì chẩn đoán mô học trước mổ không phải lúc nào cũng thực hiện được, nên đối với các khối u nghi ngờ ác tính, nên làm sinh thiết tức thì trong mổ để có chiến lược phẫu thuật phù hợp nhất.

Cách thức mổ chuẩn mực đối với các khối u trung mô như GIST chủ yếu là cắt bỏ toàn bộ khối u nguyên phát khi có thể. GIST hiếm khi di căn theo hạch bạch huyết, trừ trường hợp GIST hiếm gặp ở trẻ em với đột biến SDH, do đó cắt bỏ khối u nguyên phát là đủ đảm bảo về ung thư học và giúp bảo tồn chức năng cơ quan. GIST có thể được phẫu thuật mở hoặc phãu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi là can thiệp ít xâm lấn hơn, có thể cho kết quả về ung thư học tương tự phẫu thuật mở (đối với các khối u ở dạ dày), tuy nhiên chỉ định phụ thuộc kích thước u (thường u < 5 cm), vị trí u (thường ở dạ dày), xu hướng phát triển của u (nhô vào phía niêm mạc hay nhô ra phía thanh mạc) và kinh nghiệm của ê-kíp phẫu thuật cũng như điều kiện trang thiết bị. Đối với các u có khối xu hướng nhô vào lòng ống tiêu hoá phát triển ở gần đoạn nối dạ dày – thực quản có thể cân nhắc phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi nội dạ dày (LIGS hay LECS), đối với các u xu hướng đẩy lồi thanh mạc có thể cắt bỏ dễ dàng với phẫu thuật nội soi thông thường. Một số kĩ thuật mới được phát triển như phẫu thuật nội soi một lỗ hoặc nội soi giảm thiểu lỗ được áp dụng với mục đích thẩm mỹ.

Gần đây các thủ thuật can thiệp qua nội soi được nghiên cứu và bước đầu áp dụng điều trị đối với các u dưới niêm kích thước nhỏ bao gồm cắt tách dưới niêm mạc (ESD – Endoscopic Submucosal Dissection – Hình 2), cắt toàn bộ bề dày thành ống tiêu hoá qua nội soi (EFTR – Endoscopic Full Thickness Resection – Hình 3) hoặc phẫu thuật qua nội soi xuyên thành ống tự nhiên (NOTES – Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery – Hình 4). Các biện pháp này đều có một số yếu điểm cần chú ý là cách đóng diện cắt, sự đảm bảo về mặt ung thư học và đảm bảo sự bền vững của thành ống tiêu hoá tại vị trí cắt sau can thiệp. ESD được ứng dụng trong điều trị các khối u dưới niêm nhỏ ở dạ dày và thực quản cho thấy kết quả khá khả quan, tuy nhiên điều đáng quan tâm nhất là khả năng đảm bảo sạch tế bào ung thư tại diện cắt do phần bệnh phẩm lấy đi rất nhỏ. EFTR và NOTES có thể khắc phục nhược điểm này của ESD, nhưng ngược lại, nguy cơ bục, rò gây viêm phúc mạc qua diện cắt và gieo rắc tế bào ung thư trong ổ bụng cao hơn so với ESD.

Hình 2: Các bước quy trình cắt tách u dưới niêm mạc qua nội soi (ESD).

Hình 3: Các bước cắt toàn bộ bề dày thành ống tiêu hoá qua nội soi (EFTR).

Hình 4: Phẫu thuật qua nội soi xuyên thành ống tự nhiên (NOTES)

Kết luận

U dưới niêm đường tiêu hoá thường được phát hiện tình cờ và phần lớn được điều trị bằng phẫu thuật, ngay cả khi không có chẩn đoán mô bệnh học trước mổ nhờ vào các đặc điểm của khối u trên nội soi và chẩn đoán hình ảnh. Phẫu thuật nội soi có thể mang lại kết quả tương đương phẫu thuật mở. Các thủ thuật can thiệp qua nội soi đang được nghiên cứu và cần nhiều dữ liệu bằng chứng hơn trước khi áp dụng vào thực tế lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1. Nishida, T., Kawai, N., Yamaguchi, S., & Nishida, Y. (2013). Submucosal tumors: comprehensive guide for the diagnosis and therapy of gastrointestinal submucosal tumors. Digestive Endoscopy, 25(5), 479-489.
2. Hedenbro, J. L., Ekelund, M., & Wetterberg, P. (1991). Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions. Surgical endoscopy, 5(1), 20-23.
3. Kawaguchi, M. (2001). Clinical treatment of GIST-incidence of GIST among patients with submucosal tumors and its clinical treatment. Stomach and Intestine, 36(9), 1137-1146.
4. Nishida, T., Hirota, S., Yanagisawa, A., Sugino, Y., Minami, M., Yamamura, Y., … & Kubota, T. (2008). Clinical practice guidelines for gastrointestinal stromal tumor (GIST) in Japan: English version. International journal of clinical oncology, 13(5), 416-430.
5. Shah, P., Gao, F., Edmundowicz, S. A., Azar, R. R., & Early, D. S. (2009). Predicting malignant potential of gastrointestinal stromal tumors using endoscopic ultrasound. Digestive diseases and sciences, 54(6), 1265-1269.
6. Jeon, S. W., Park, Y. D., Chung, Y. J., Cho, C. M., Tak, W. Y., Kweon, Y. O., … & Choi, Y. H. (2007). Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: endosonographic differentiation in relation to histological risk. Journal of gastroenterology and hepatology, 22(12), 2069-2075.
7. Polkowski, M. (2005). Endoscopic ultrasound and endoscopic ultrasound-guided fine-needle biopsy for the diagnosis of malignant submucosal tumors. Endoscopy, 37(07), 635-645.
8. Karaca, C., Turner, B. G., Cizginer, S., Forcione, D., & Brugge, W. (2010). Accuracy of EUS in the evaluation of small gastric subepithelial lesions. Gastrointestinal endoscopy, 71(4), 722-727.
9. Dumonceau, J. M., Polkowski, M., Larghi, A., Vilmann, P., Giovannini, M., Frossard, J. L., … & Ginès, A. (2011). Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 43(10), 897-912.
10. Kinoshita, K., Isozaki, K., Tsutsui, S., Kitamura, S., Hiraoka, S., Watabe, K., … & Hirota, S. (2003). Endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration biopsy in follow-up patients with gastrointestinal stromal tumours. European journal of gastroenterology & hepatology, 15(11), 1189-1193.
11. ESMO/European Sarcoma Network Working Group. (2012). Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology: official journal of the European Society for Medical Oncology, 23, vii49.
12. Rossi, S., Gasparotto, D., Toffolatti, L., Pastrello, C., Gallina, G., Marzotto, A., … & Bearzi, I. (2010). Molecular and clinicopathologic characterization of gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of small size. The American journal of surgical pathology, 34(10), 1480-1491.
13. Fang, Y. J., Cheng, T. Y., Sun, M. S., Yang, C. S., Chen, J. H., Liao, W. C., & Wang, H. P. (2012). Suggested cutoff tumor size for management of small EUS-suspected gastric gastrointestinal stromal tumors. Journal of the Formosan Medical Association, 111(2), 88-93.
14. Miyazaki, Y., Nakajima, K., Kurokawa, Y., Takahashi, T., Takiguchi, S., Miyata, H., … & Doki, Y. (2013). Clinical significance of surgery for gastric submucosal tumours with size enlargement during watchful waiting period. European Journal of Cancer, 49(12), 2681-2688.
15. Nishimura, J., Nakajima, K., Omori, T., Takahashi, T., Nishitani, A., Ito, T., & Nishida, T. (2007). Surgical strategy for gastric gastrointestinal stromal tumors: laparoscopic vs. open resection. Surgical endoscopy, 21(6), 875-878.

BSNT Phạm Hoàng Giang – BS Phan Quang Đạt