TRẢ LỜI 25 CÂU HỎI LÂM SÀNG HÔ HẤP CỦA SV Y4 - 123doc

Nếu tràn dịch cộng với tràn khí ta có thể thấy hình ảnh mức nước mức hơi trên X-quang.. Dịch trong tràn dịch thông thường có tỉ trọng bằng với nước, máu thì có tỉ trọng cao hơn nước,do đ

TRẢ LỜI 25 CÂU HỎI LÂM SÀNG HÔ HẤP CỦA SV Y4

Họ tên SV: Tổ: Lớp:

Câu 1:

cách tính thuốc lá theo đơn vị bao năm:

số bao\năm= số năm hút * số bao\ngày

5viên thuốc lào = 1 điếu thuốc lá

Câu 2: Tràn Dịch Màng Phổi

X-quang

1.Thể tự do: Dịch luôn tập trung ở tư thế thấp theo vị trí nằm

- Phim thẳng: bờ trên hình mờ không rõ rét,đi từ trung thất ra ngoại vi,từ thấp lên cao,hướng cong về phía hình mờ ( Đường cong Daimoiseau ) Bờ của trung thất và vòm hoành bị xóa Tràn dịch nhiều có thể thấy mờ toàn bộ phổi,trung thất bị đẩy sang bên đối diện,cơ hoành bị đẩy xuống thấp,khoang liên sườn giãn rộng

- Phim nghiêng : Hình mờ đi từ phía sau xương ức đến thành sau của ngực,giới gạn trên của dịch cong xuống dưới,vòm hoành bị xóa Trường hợp dịch ít thì góc sườn hoành sau bị mờ,dịch nhiều thấy góc sườn hoành mờ trên phim thẳng

Nếu tràn dịch cộng với tràn khí ta có thể thấy hình ảnh mức nước mức hơi trên X-quang 2.Thể khu trú: Dịch không thay đổi theo tư thế của bệnh nhân

- Tràn dịch thể hoành: Khi độ giãn của phổi giảm,nhu mô phổi không co lại được thì dịch sẽ tập trung ở giữa phổi và vòm hoành gọi là tràn dịch thể hoành Hình ảnh giống như cơ hoành bị đẩy lên cao:

+ Bên trái: Bóng hơi dạ dày cách vòm hoành quá 5cm

+ Bên phải: Vòm hoành nằm quá gần rãnh liên thùy nhỏ

- Tràn dịch liên thùy:

+ Phim thẳng: hình mờ treo lơ lửng,dạng khối bầu dục,bờ có thể rõ hoặc mờ

+ Phim nghiêng: hình mờ dạng hình thoi,2 đầu nhọn,nằm dọc rãnh liên thùy hoặc có thể là hình cái vợt,hoặc hình tròn

-Tràn dịch vùng nách: Thấy hình mờ dạng đều,thường là hình thoi,nằm sát vùng nách

- Tràn dịch màng phổi trung thất: bóng trung thất rộng không đối xứng, một giải mờ phía trung thất mà ở giữa bị thắt lại,hoặc một đám mờ hình tam giác cạnh trung thất phía dưới

B CT-scanner.

Trên CT,hình ảnh tràn dịch tự do là cấu trúc có hình liềm, ở vùng thấp nhất của lồng ngực Trong giai đoạn đầu,liềm dịch sẽ tập trung ở góc sườn hoành,về sau dịch tăng lên thì sẽ phát triển ra trước và lên trên Với tràn dịch thể tự do,khi thay đổi tư thế thì vị trí của liềm dịch cũng thay đổi, phân biệt với tràn dịch thể khu trú thì không như vậy

Dịch trong tràn dịch thông thường có tỉ trọng bằng với nước, máu thì có tỉ trọng cao hơn nước,do đó khi có kèm theo tràn máu có thể có hình ảnh mức nước-máu trên CT

Câu 3:

Mô tả và vẽ hình ảnh XQ và CLVT của tràn khí màng phổi (TKMP) điển hình Các dấu hiệu nặng của TKMP trên film XQ?

Mô tả XQ & CLVT của TKMP:

- XQ :

+ Phổi bên bệnh xẹp nhiều hoặc ít tùy mức độ tràn khí, TH TKMP mức độ nhiều, nhu mô phổi co rúm lại thành cục nhỏ ở rốn phổi bên tràn khí

+ Khoang liên sườn giãn rộng và nằm ngang

+ Đè đẩy trung thất ít hoặc nhiều sang bên đối diện

+ Vòm hoành bị đẩy thấp xuống dưới

+ Nếu có cả dịch và khí trong khoang màng phổi sẽ có mức nước hơi

- CT : Thấy được sự tách rời của 2 lá thành và lá tạng của khoang màng phổi với biểu hiện là nhu mô phổi dính với lá tạng bị kéo về rốn phổi và khoảng giảm tỉ trọng giữa lá thành và lá tạng

Hình ảnh tăng sáng, đè đẩy vòm hoành (mũi tên đen), tăng khoảng cách trước sau

và khoảng trống sau xương ức

Hình ảnh mất sự bám dính vào thành ngực, lá tạng màng phổi được biểu thị bằng mũi tên đỏ

Các dấu hiệu nặng của TKMP trên XQ:

- Có hình ảnh tràn dịch tràn khí màng phổi

- Có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi dưới chỗ tràn khí

- TKMP mức độ nhiều : trung thất lệch hẳn về bên đối diện, vòm hoành dẹt và thẳng (có khi đảo chiều)

Câu 4:

Chẩn đoán hình ảnh hội chứng trung thất Chẩn đoán phân biệt với khối u phổi xâm lấn vào trung thất.

X-quang tim phổi : U trung thất là một hình mờ tròn tạo với trung thất một góc tù, có thể nhiều

khu vực của trung thất chứ không phải chỉ ở một vùng cố định

U trung thất trên: Dấu hiệu cổ - ngực

Phần trên của lồng ngực chếch xuống dưới và ra trước, đỉnh phổi tiếp giáp với các xương sườn

ở phía sau cao hơn phía trước Ở vị trí trên xương đòn, nếu thấy có một khối mờ bất thường tạo với trung thất 1 góc từ trên phim chụp ngực thẳng thì:

- Bờ ngoài rõ : u trung thất sau

- Bờ ngoài mờ, bị xóa mất : u trung thất trước

U trung thất giữa: Dấu hiệu hội tụ/che phủ rốn phổi

- Dấu hiệu hội tụ rốn phổi: khẳng định

nguồn gốc mạch máu của khối mờ

rốn phổi Mạng lưới ĐM ngoại vi hội

tụ về phía hình mờ và mất đi ranh

giới của chúng ở phía bờ ngoài hình

mờ hoặc ở khoảng cách <1cm từ bờ

ngoài hình mờ => hình mờ có nguồn

gốc ĐM phổi Ngược lại, hệ thống

mạch vẫn còn nhìn rõ ở phía trong

bờ ngoài hình mờ => khối u ở vị trí

rốn phổi

- Dấu hiệu che phủ rốn phổi: Bóng mờ trung thất, nếu có rốn phổi dừng lại ở bờ hoặc đi vào trong cách bờ không quá 1cm là do bóng tim lớn; nếu rốn phổi đi vào trong quá bờ 1cm thì bóng mờ này là do u trung thất

U trung thất dưới: Dấu hiệu ngực – bụng (d/h khối băng trôi

Bóng mờ ở đáy phổi nếu có bờ dưới rõ nét trên nền mờ ổ bụng là xuất phát từ phổi, được bao bọc bởi khí; nếu bờ dưới của bóng mờ này bị xoá là xuất phát từ ổ bụng, được bao bọc bởi phần mềm của ổ bụng

Dấu hiệu này đánh giá sự lan rộng dọc theo cạnh cột sống của khối u

Cắt lớp vi tính (không cản quang và có cản quang): phương pháp chính xác để xác định u

trung thất (vị trí, kích thước, tính chất lành tính/ ác tính, mức độ lan rộng và di căn…), chẩn đoán phân biệt với cấu trúc hạch, mạch máu…

Câu 5:

Viêm phổi thùy:

X quang: thấy 1 đám mờ của một thùy hay một phân thùy có hình tam giác

đáy quay ra ngoài,đỉnh quay vào trong

CLVT: giúp quan sát được các tổn thương nhỏ, ở vị trí khó thấy như gần rãnh cột sống, hoặc các tổn thương kẽ như dạng kính mờ lúc còn ít

Câu 6:

TDMP dưỡng chấp:

-Tiêu chuẩn chẩn đoán: dịch trắng đục như sữa, dịch sau khi tháo ra sẽ đông lại như thạch Định lượng triglyceride dịch màng phổi > 110 mg/dL (1,24 mmol/L), tỷ lệ triglyceride dịch màng phổi/ huyết thanh > 1; tỷ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh < 1

-Nguyên nhân:+ do chấn thương lồng ngực

+ phấu thuật lồng ngực gây lỗ dò lồng ngực-màng phổi

+ viêm bạch mạch do lao,giun chỉ

+ do ung thư hệ lympho hoặc ung thư phế quản di căn

Chẩn đoán TDMP do lao,ung thư,viêm mủ:

*Tràn dịch do lao:

- Lâm sàng: thường gặp ở tuổi trẻ khởi phát cấp tính có thể có hội chứng nhiễm độc lao: sốt

về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ, sút cân

- Cận lâm sàng: phản ứng Mantoux (+) với PPD 10UI BK trong đờm có thể (+) nếu có lao phổi kèm theo

Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu ở máu ngoại vi có thể tăng hoặc không, bạch cầu Lympho tăng, tốc độ lắng máu tăng cao ( ~ 50mm / giờ đầu )

- XQuang phổi: đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi có thể thấy tổn thương lao phổi kèm theo như lao nốt, lao thâm nhiễm

- Dịch màng phổi: là dịch thanh tơ (có thể gặp dịch huyết thanh máu hoặc máu) Protein ~ 30g /

l, phản ứng Rivalta( + ), Glucose < 0,6g / l

- Số lượng tế bào từ 500-1000 cái /mm3, L~70% Soi BK dịch màng phổi thường âm tính

- Cấy BK (+) tính: 25%-30%

- Sinh thiết màng phổi: 75% trường hợp tìm thấy nang lao khi xét nghiệm mô bệnh

- Một số phương pháp chẩn đoán lao: tìm BK bằng kỹ thuật lai tạogen PCR (Polymeraza Chain Reaction) Hoặc kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA: (Enzym Liked Immunosorbernt assay) Phát hiện kháng thể kháng lao với kháng nguyên tinh chế, có độ nhậy 50-70% Kỹ thuật ADA (Adenosin Desaminaza) ở dịch màng phổi, nếu > 50 / l thì 90% là do lao

* Tràn dịch do ung thư:

- Lâm sàng: thường gặp ở lứa tuổi 50 Khởi phát từ từ Ho khan hoặc ho ra máu, khó thở, nhưng mức độ khó thở không tương ứng với mức độ tràn dịch Sốt hoặc không sốt Toàn thân suy sụp: hạch thượng đòn, ngón tay dùi trống, hội chứng cận u, hội trứng trung thất Tiến triển nặng dần

- Cận lâm sàng: Phản ứng Mantoux (-) tính, tốc độ lắng máu tăng cao

+ Xquang: thường là tràn dịch màng phổi mức độ nhiều (hội chứng tối mờ nửa lồng ngực) Nhưng cũng có thể thấy tràn dịch màng phổi khu trú, hoặc có thể thấy đi kèm với hình ảnh tràn dịch màng phổi là khối u tròn, hạch trung thất, xẹp phổi hoặc hình ảnh thả bóng khắp 2 phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính giúp chẩn đoán sớm ung thư phổi khi mà trên phim thường qui không thấy

+ Dịch màng phổi thường là dịch máu, huyết thanh máu hoặc là dịch thanh tơ sau chuyển dần thành dịch huyết thanh máu, với đặc điểm là tái tạo nhanh, tồn tại lâu Protein > 30g / lít, Glucose tăng > 0,6g/lít, Glucose DMP / huyết thanh > 0,8, Bilirubin DMP / huyết thanh > 1 Công thức tế bào đa dạng, N có thể tăng Tế bào ung thư trong ịch màng phổi ương tính đạt 45%-60%

+ Sinh thiết màng phổi xét nghiệm mô bệnh dương tính 75% có giá trị quyết định chẩn đoán nguyên nhân Soi màng phổi sinh thiết chẩn đoán xác định 95%

+ Xét nghiệm mô bệnh hoặc tế bào ở hạch ngoại vi có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân

+ Xét nghiệm tìm các dấu ấn của ung thư: CEA (Carcino Embryonic Antigen ) a -Fotoprotein CA 125

* Tràn dịch viêm mủ:

- Lâm sàng: khởi phát cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng

Xquang: thường là hình ảnh tràn dịch màng phổi nói chung, nhưng càng có ý nghĩa chẩn đoán nếu thấy hình ảnh tổn thương nhu mô phổi kèm theo (viêm phổi, áp xe phổi) Cận lâm sàng: dịch màng phổi là dịch thanh tơ, sau có thể chuyển thành dịch mủ: bạch cầu tăng, N 60%, có nhiều N thoái hoá Cấy vi khuẩn trong dịch màng phổi có thể dương tính Hoặc làm điện di miễn dịch đối lưu để xác định nguyên nhân

- Điều trị kháng sinh có kết quả tốt

CÂU 7:

Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMP dịch thấm và dịch tiết

Tiêu chuẩn Light 1972:

Protein DMP / Protein huyết thanh> 0.5

LDH (MP) / LDH ( Huyết thanh) > 0.6

LDH (MP) > 2/3 LDH huyết thanh người bình thường

CÂU 8:

Triệu chứng lâm sàng phânbiệt TDMP dịch thấm và dịch tiết.

_ Dịch thấm: thường đều hai bên phổi

Trong bệnh cảnh tràn dịch đa màng, phù toàn thân của suy tim, suythận, xơ gan…

_Dịch tiết: thường 1 bên, TDMP đơn thuần

CÂU 9:

Vị trí chọc, cách xác định trên bệnh nhân, tai biến và cách xử trí của chọc dịch màng phổi _ Vịtrí: KLS 8-9 đường nách sau

_ Cách xác định trên bệnh nhân:

Xác định đường náchsau: nếp nách sau

Xác định KLS:Điểm thấp nhất xương bả vai là KLS 7

_Tai biến và xử trí:

1.Chảy máu và đau tai chỗ chọc do chọc vào bó mạch TK liên sườn

Xử trí: Chọc kim lên bờ trên xương sườn

2 Choáng ngất

3 Trụy tim mạch do sốc màng phổi xảy ra khi hút dịch quá nhanh và nhiều

Xử trí: xoa bóp tim ngoài lồng ngực, tiêm tráng adrenalin vào TM, thở oxy, cấp cứu ngừng tuần hoàn

4.TKMP thường do khí bị hút vào qua kim

Xử trí: hút hết khí sau khi hết dịch

5 Nhiễm trùng, cần đảm bảo thủ thuật vô trùng

Câu 10:

Vị trí chọc hút dịch MP:KLS VII, VIII đường nách sau hoặc dựa vào siêu âm vị trí nhiều dịch

Vị trí chọc hút khí MP: KLS II đường giữa đòn

Câu 11:

- Vị trí dẫn lưu khí MP: KLS II đường giữa đòn

- Vị trí dẫn lưu mủ MP: KLS IV,V đường nách giữa

Câu 12: Sơ đồ hệ thống:

Câu 13:

Các phương pháp chống dính màng phổi điều trị TDMP do lao,viêm mủ MP:

1 Chọc tháo hết dịch màng phổi càng sớm càng tốt Việc chọc dịch màng phổi thường

được tiến hành mỗi ngày một lần, mỗi lần chọc tháo không quá 1000ml Trong một số trường hợp đặc biệt có thể chọc 2, thậm chí 3 lần một ngày để tháo hết dịch màng phổi sớm Khi đã tháo hết dịch màng phổi thì không còn lo tình trạng vách hóa hoặc dày dính màng phổi nữa

2 Sử dụng một số thuốc tiêu sợi huyết: các thuốc thường được sử dụng bao gồm:

streptokinase, urokinase, alteplase Những thuốc này được bơm vào khoang màng phổi với một liều lượng nhất định tùy theo từng bệnh nhân Tiến hành chọc tháo dịch màng phổi sau bơm thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi 2-3 giờ Không bơm thuốc tiêu sợi huyết vao khoang màng phổi sau 6 ngày bơm liều đầu tiên Việc bơm các thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi giúp phá vỡ các vách fibrin, do vậy làm giảm hiện tượng vách hóa khoang màng phổi, cải thiện hiệu quả của chọc tháo dịch màng phổi và hiệu quả điều trị nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Câu 14:

*Các phương pháp điều trị TDMP do K

1 Chọc tháo hút liên tục

2 Gây dính màng phổi bằng hóa chất hoặc phẫu thuật

* Gây dính MP bằng hóa chất:

- Các chất được sử dụng gây dính màng phổi là Bleomycin, Tetracycline, Doxycycline,

Quinacrine, Povidone iodine hoặc bột talc y tế… Các chất này khi đưa vào khoang MP sẽ kích thích gây viêm và làm dính hai lá MP Việc gây dính phải được tiến hành tại bệnh viện

- Tiến hành: Đầu tiên bệnh nhân được mở MP tối thiểu để đưa ống dẫn lưu vào khoang MP (BN chỉ cần gây tê tại chỗ) Sau đó hút hết dịch hoặc khí Các chất được pha với nước muối sinh lý (có thể thêm thuốc tê Lidocain để giảm đau), sau đó bơm qua ống dẫn lưu vào khoang

MP Kẹp ống dẫn lưu và bệnh nhân được thay đổi tư thế mỗi 15 phút Sau 2 giờ hút dẫn lưu liên tục Ống dẫn lưu được rút khi hết dịch hoặc khí Trường hợp gây dính 1 lần thất bại có thể gây dính bổ sung Gây dính màng phổi bằng hóa chất là thủ thuật gây đau nên phải dùng giảm đau và an thần trước cho bệnh nhân Trong các hóa chất, Povidone iodine an toàn và hiệu quả như bột talc, đồng thời dễ sử dụng vì sẵn có và giá thành thấp

* Gây dính màng phổi bằng phẫu thuật Có thể gây dính qua nội soi lồng ngực hoặc bằng phẫu thuật mở ngực

- Nội soi lồng ngực (NSLN) có sự hỗ trợ của video là phương pháp được áp dụng để gây dính

MP ngày càng nhiều do những ưu thế: can thiệp ít xâm lấn hơn phẫu thuật mở ngực, bệnh nhân ít đau hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn Qua NSLN hoặc mở ngực, bác sỹ sẽ tiến hành chà sát màng phổi hoặc cắt bỏ lá thành màng phổi Đặc biệt, phương pháp bơm bột talc dạng phun mù vào khoang MP qua NSLN để gây dính rất có hiệu quả vì bột talc phân bố đều khắp trong khoang MP

- Biến chứng của việc gây dính thường ít gặp, bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, hội chứng suy

hô hấp cấp, xẹp phổi Các biến chứng khác xảy ra tùy theo từng loại tác nhân gây dính như bột talc và Doxycycline có thể gây sốt và đau, Quinacrine có thể làm hạ huyết áp, sốt và ảo giác, Bleomycin có thể gây sốt, đau và buồn nôn Trường hợp nặng nhất là nguy hiểm đến tính mạng

- Chăm sóc trong quá trình gây dính: BN được theo dõi sát về lượng dịch hoặc khí để xét gây dính bổ sung, đồng thời cũng phải theo dõi tình trạng đau, sốt do phản ứng viêm của MP, hoặc tình trạng nhiễm trùng vết mở MP hay bội nhiễm vi khuẩn do quá trình gây dính

- Các nguyên nhân làm gây dính MP thất bại: Xẹp phổi, tràn dịch hoặc tràn khí khu trú, dịch tái phát nhiều, vị trí dẫn lưu không thích hợp, tắc ống dẫn lưu

Câu 15:

Chỉ định rút DL dịch MP:

Rút ống dẫn lưu khi:

Triệu chứng toàn thân của nhiễm trùng đã được khống chế, thường sau 7-10 ngày

< 50ml dịch/ngày

Phổi nở đầy đủ

Lổ dò phế quản- màng phổi đã lành, khoảng 20-30% bệnh nhân mủ màng phổi không đáp ứng với kháng sinh và dẫn lưu, những bệnh nhân này cần mở ngực và gỡ dính bằng tay và đặt lại ống dẫn lưu

Chỉ định rút DL khí MP:

-nếu không thấy TKMP tái phát sau 24 giờ:lâm sàng và X-quang ổn định

-Trước rút phải kẹp ống dẫn lưu nếu thấy bệnh nhân khó thở tăng hoặc tràn khí dưới da thì mở kẹp và hút khí trở lại

Câu 16:

4 tiêu chuẩn của hệ thống dẫn lưu màng phổi:

-Kín

-Một chiều

-Vô trùng

-Áp lực âm

Câu 17:

Áp lực hút dẫn lưu khoang màng phổi: -20cmH2O

Câu 18:

Câu 19

- Phản ứng Mantoux: tiêm 0,1 ml dung dịch có 10 đơn vị PPD vào trong da mặt trước cẳng tay tạo nên cục sần trên da từ 5-6mm đường kính Đọc kết quả sau 72 giờ Nếu phản ứng dương tính sẽ thấy một vùng “mẩn đỏ” và một cục cứng ở da Đo đường kính cục theo chiều ngang cánh tay, phần quầng đỏ xung quanh không quan trọng

-Phản ứng dương tính khi đường kính cục phản ứng > 10 mm, âm tính <5mm; không có ý nghĩa 5-9mm

- Nếu đã có những bằng chứng rõ ràng mắc bệnh lao thì phản ứng tuberculin âm tính cũng sẽ không loại trừ được bệnh lao

Nếu phản ứng mantoux dương tính giúp hướng tới chẩn đoán lao phổi ở bệnh nhân có tổn thương rõ ràng trên Xquang và bênh phẩm đờm âm tính hoặc chẩn đoán lao tiềm ẩn ở bệnh nhân không có tổn thương rõ trên Xquang