U Não (P2) | BvNTP - Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

Các loại u khác: Sarcome meninge, u hắc tố nguyên phát...

U tế bào máu

Lymphome ác tính nguyên phát: chiếm 1-1,7% các u nội sọ. Hay gặp ở người 55-65 tuổi.

Bệnh nhân SIDA.

Histiocytose X chiếm 0,06%, không rõ nguồn gốc, hay gặp ở vùng giao thoa thị giác.

U có nguồn gốc mạch máu

Hemangioblastome: là loại u lành (bậc I- OMS), có 1 hay nhiều ổ, độc lập hay kèm bệnh lý thần kinh da (Von Hippel- Lindau).

Là loại u dạng kén (75% tr-ờng hợp) có giới hạn rõ, có nốt ở thành, trong kén có dịch màu vàng. Phần u thịt là hồ mạch dạng hang. Có thể gặp thể đặc. U hay ở hố sau. ở vùng trên lều có tỷ lệ thấp (0,01%).

Trong bệnh cảnh thần kinh da Von Hippel - Lindau, vị trí thường là hốc mắt, nhãn cầu, tuỷ, tuỵ, thận, thượng thận.

Các u tế bào mầm

Thường gặp là: Germinomes, Carcinomes phôi, Teratomes.

Teratome đ-ợc coi là lành tính thường ở dạng kén, có thành phần sụn, vôi, xương phối hợp. Chiếm 0,3% u nội sọ (theo Zulch - 1986). thường ở nam. Hay gặp nhất ở vùng tuyến tùng. Trên ảnh CLVT th-ờng là u không đồng nhất, bên trong có tổ chức mỡ, vôi, kén và tổ chức u đặc tăng thuốc cản quang. Cần chẩn đoán phân biệt với kén Dermoid.

Di căn não

Thường gặp từ các loại u nguyên phát sau: Ung thư phế quản, ung thư vú, ung thư thận, các u hắc tố, các u đường tiêu hoá...

Có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của não, kể cả khoang dưới nhện, màng não.

Chiếm 13- 25% các u nội sọ ở ng-ời lớn trên 40 tuổi.

Trên ảnh CLVT : Hình ảnh đa dạng (dạng nốt, dạng vòng, dạng hỗn hợp, 1 hay nhiều ổ) có phù não rộng, choán chỗ mạnh, tăng thuốc cản quang. ở những trường hợp đơn độc, có dạng chảy máu hay áp xe thì chẩn đoán phải có những chỉ dẫn LS.

Chẩn đoán phân biệt

Nếu di căn 1 ổ: Glioblastome, lymphome, Meningiome, apxe.

Nếu di căn đa ổ: apxe đa ổ, Meningiome đa ổ, Glioblastome đa ổ, lymphome, bệnh lý ký sinh trùng

Di căn màng mềm: Viêm màng não nhiễm khuẩn.

U phổi trái, di căn nhiều ổ ở não.

U vùng yên

U tuyến yên:

Có 3 loại Adenome tuyến yên:

Kỵ màu (Chromophobic): Hay gặp nhất, phát triển và xâm lấn rộng.

Bắt eosin

Bắt kiềm (basophilic): Còn gọi là quá sản tuyến, ít gây choán chỗ.

Kích thước u tỷ lệ vơí hoạt động hormon trong trường hợp Adenome bài tiết (75% các adenome hoạt động) 25% các adenome không hoạt động (thường là các macro - adenome).

Về định khu bên của u hay gặp có mối liên quan với hormon PRL, GH.

Về định khu u trung tâm hay gặp mối liên quan với các hormon ACTH, TSCH, FSH và LH.

Trên ảnh CLVT: U có ranh giới với tổ chức lân cận, đồng hay tăng nhẹ tỷ trọng, một số trường hợp có dạng kén với trung tâm hoại tử. U ngấm mạnh thuốc cản quang, ít khi có vôi hoá, đôi khi có chảy máu (tr-ờng hợp này th-ờng thấy tăng tỷ trọng máu tụ với bệnh cảnh LS là đột quỵ kèm mất thị lực).

U sọ hầu (Craniopharyngiome)

Là u lành tính phát sinh từ tế bào biểu mô của ống sọ hầu bào thai (túi Rathke).

Hay gặp ở 2 lứa tuổi (5-10 và 50-60) là loại u hay gặp nhất ở trẻ em tại vùng hố yên.

Là loại u có vỏ bọc, trong có những ổ vôi hoá, các không kén chứa dịch nhiềuCholesterol. Phần tổ chức đặc của u gồm tổ chức biểu mô ngoài bì nhiều tầng. Trên ảnh CLVT thấy khối trên yên có đậm độ hỗn hợp các ổ vôi hoá và khí hoá.

Phần tổ chức đặc của u ngấm khá mạnh thuốc cản quang.

Một số u khác ít gặp

Kén của túi Rathke.

Hamartome.

Gliome của giao thoa thị giác.

Các u não hố sau:

Trên ảnh CLVT, đánh giá các u não hố sau có hạn chế, thường có nhiễu ảnh do xương, do chuyển động, các u th-ờng phát triển từ các thành phần ở hố sau:

Từ thân não, tiểu não: trong nhu mô não.

Từ màng não, từ dây TK, x-ơng sụn: Ngoài nhu mô não.

Từ NT4.

Tần suất: Theo Escourole, ở trẻ em 70% u não nằm ở hố sau, th-ờng là u từ mô não nguyên phát. Hai loại hay gặp là Astrocytome và Medulloblastome.

ở người lớn ngược lại chỉ có 30%. ở người trên 50 tuổi hay gặp là u di căn.

Lâm sàng: Hội chứng tiểu não.

Các dấu hiệu tổn thương thân não.

Các dấu hiệu tổn thương các dây TK.

Hội chứng tăng áp nội sọ...

Bảng TCH các u não thường gặp dưới lều.

Các u trong nhu não nguyên phát

Ở trẻ em: Astrocytome

Medulloblastome

Ở người lớn: Hemangioblastome

U trong não thất:

Ependymome.

Papillome.

Meningiome.

Các u ngoài nhu mô nguyên phát

Hay gặp ở người lớn: Neurinome.

Meningiome.

Kén epidermoid.

Các u vùng lân cận: Chemodectomes

Chordome

Các u di căn:

U di căn trong nhu mô

U di căn màng não.

Các u trong nhu mô não nguyên phát

Astrocytome

Là u hay gặp ở hố sau. ở trẻ em loại u này và Medulloblastome là hay gặp nhất. Có 3 nhóm.

Nhóm 1: Các Astrocytome, fibrillaire, protoplámique, gemisto u bậc II OMS 55% sống tới 3 năm.

Nhóm 2: Astrocytome kém biệt hoá, hay ở cầu não, u bậc III tiên lượng xấu (khoảng 20% sống tới 1 năm).

Nhóm 3: Astrocytome pilocytque là u lành, (bậc I-OMS) hay gặp ở trẻ em, thường ở mô não có thể là u đặc hay u kén.

Hình ảnh CLVT:

Nhóm 1: Thường phát triển từ củ não sinh 4, lẩn vào NT4, một số nằm ở cùng hành tuỷ, cuống não.

U có tỷ trọng không đồng nhất, ngấm ít thuốc hoặc không ngấm.

Nhóm 2: Xâm lấn và lan toả rộng, có phù. Ngấm thuốc không đều, đa dạng, thành vòng, thành mảng.

Nhóm 3: Nằm ở thùy nhộng, thùy não. U có dạng kén, có nốt đặc ở thành, ngấm mạnh thuốc sau tiêm. Phù quanh u. Đôi khi có u đặc.

Chẩn đoán phân biệt:

Trong trường hợp các u đặc:

trẻ em: Phân biệt với Medulloblastome, Ependymome

người lớn: Phân biệt Glioblastome, di căn

Trường hợp u kén: Hemangioblastome, Astrocytome pilocytique.

Medulloblastome

Là loại u dưới lều ác tính nhất ở trẻ em. Theo các thống kê nó chiếm 3-4% các u não ở mọi lứa tuổi. Chiếm 20% các u não ở trẻ em. Chiếm 30-40% các u hố sau ở trẻ em (cũng như Astrocytome).

Tuổi: Quanh 6 tuổi, 56% ở 10 năm đầu, ưu thế rõ ở nam.

Tuy nhiên, theo Choux (1982) , 13% BN tuổi 20-50.

Định khu: Ưu thế thuỳ nhộng tiểu não, phát triển nhanh vào NT4, thâm nhiễm vào thân não ở trước, vào góc cầu tiểu não qua lỗ Luska ở bên. Vị trí thuỳ não hay gặp ở người lớn. U có xu hướng di căn theo tuỷ sống.

Lâm sàng: có dấu hiệu tiểu não, hội chứng TALNS .

Hình ảnh CLVT: u thùy nhộng đồng hoặc tăng tỷ trọng, có vôi (>20%), có ổ hoại tử, ổ kén phối hợp, phù não.

Chẩn đoán phân biệt:

Ependymome

Papillome

ở người lớn cần phân biệt: Di căn, Glioblastome, Lymphome.

Tiên lượng xấu, tử vong sau mổ 6-13 tháng.

Sự phối hợp phẫu thuật/ tia xạ, hoá chất: 50-60% sống trên 5 năm.

Tái phát hay gặp từ năm thứ 2-3. (75% theo Castro - 1987 tái phát tại chỗ, 8% vào tuỷ) 6% trên lều, trong NT hay ở khoang nhện.

Hemangioblastome

Loại u lành, nguồn gốc mạch máu. Chiếm 1-2% các u nội sọ, 7,3% các u nguyên phát hố sau ở người lớn.

U có thể đơn thuần hay trong bệnh lý có tính gia đình Von Hippel Lindau. Tuổi từ 35- 45.

Phần lớn các u có dạng kén với nốt đặc ở thành, 1/3 tr-ờng hợp là u đặc.

Định khu:

ở tiểu não: Bán cầu : 78%

Thùng nhộng: 14%

Tuỷ

Dạng đa u gặp trong Von Hippel- Lindau.

Hình ảnh CLVT có thể thấy :

Dạng kén với nốt đặc ở thành.

Dạng đặc với kén ở trung tâm.

Dạng đặc đơn thuần.

Sau tiêm thấy nốt đặc ở thành tăng mạnh thuốc cản quang. Phù quanh u nhỏ, khoảng 22% có chảy máu trong u.

U ở tiểu não thường nằm ở bề mặt của nhu mô. U ở thành não thường phối hợp với Syringomyelie.

Chẩn đoán phân biệt:

Dạng kén:

Astrocytome pilocytique (trẻ em)

Gangliogliome

U ngoài mô não, dạng kén (kén Epidermoide, kén dermoide).

Dạng đặc: U di căn, Lymphome, Meningiome..

Các u khác trong nhu mô não nguyên phát

Thường gặp là Glioblastome (chiếm 12-20% các u nội sọ)

Tuổi 40-65.

Hình ảnh CLVT giống u trên lều.

Lymphome, Gangliocytome... có thể gặp.

U trong não thất

Ependymome

Là u hay gặp ở trẻ em, chiếm 8-9% các u não và khoảng 15% các u hố sau. ở mọi lứa tuổi, nó có tỷ lệ 1,9-7,8%.

Người ta thấy độ tuổi hay gặp là những năm đầu và những năm 30.

Về giới: Ưu thế nhẹ ở nam.

Định khu: NT 4, NTB, NT3

Các u ở NT4 có khuynh hướng xâm lấn vào lỗ Lushka và Magendie, vào bể góc cầu tiểu não.

Theo Leibel –1989, u di căn tuỷ khoảng 4% (loại bậc I) và 26% (loại bậc cao).

Hình ảnh CLVT: Điển hình là u nằm trong NT4, có tỷ trọng hỗn hợp với ổ hoại tử có chỗ có vôi, 10%, có chỗ chảy máu, 15% có kén nhỏ. Giãn NT3, NTB.Sau tiêm: thuốc ngấm không đều.

Hình ảnh xâm lấn: Thân não, các bể và góc cầu tiểu não phân tán vào não thất trên lều, hay vào khoang dưới nhện.

Chẩn đoán phân biệt với Papillome, Medulloblastome hay Meningiome trong NT.

Papillome của đám rối mạch mạc

Ít gặp (tỷ lệ < 1%). Là U lành (bậc I OMS) thường có vôi hoá ít khi có loại kém biệt hoá (bậc III, IV OMS)

Định khu trong NT, hàng đầu là NT4.

Lâm sàng biểu hiện hội chứng TALNS do não úng thuỷ.

Hình ảnh CLVT: Thường thấy u trong NT4, có vôi, hỗn hợp, ngấm thuốc mạnh sau tiêm, não úng thuỷ.

Chẩn đoán phân biệt: Trước một khối u đặc ở NT4 có thể

Ependynome : ở trẻ em, có vôi (50% trường hợp).

Medulloblastome:Trẻ nhỏ, u thùng nhộng lan ra NT4.

Meningiome trong NT : gặp ở người lớn, có thể có vôi.

Các u ngoài nhu mô

Neurinome

Là u lành, phát triển từ tế bào Schwann. Cần phân biệt trong bệnh lý Neurofibrome (cótăng các thành phần cho dây TK nh- tế bào Schwann và fibroblaste trong bệnh Reckinghausen), chiếm 6,8% các u não (Zulch - 1986), hay gặp ở tuổi 35-40. Nữ nhiều hơnnam. Có hai dạng Antoni A và Antoni B.

Phần lớn là loại u dây TK VIII phát triển từ TK tiền đình ở đáy của lỗ ống tay trong ra góc cầu tiểu não. Chiếm 70-80% các u góc cầu.

Phân loại của Koos (1976).

Loại 1: ĐK U < 1cm nằm hoàn toàn trong ống.

Loại 2: ĐK U 1-2cm: u góc cầu tiểu não

Loại 3: ĐK U 2-3cm: u góc cầu tiểu não

Loại 4: ĐK U > 3cm: U hố sau, não úng thuỷ.

Phân loại của P.Sarrat- J.M Bouchet (1988).

Stade I: Trong ống, không làm dãn CAI.

Stade II: Phát triển ở góc cầu và thận não, đk: 2-2,5cm.

Hai giai đoạn này chỉ có triệu chứng của Cochleo- vestibular, không có triệu chứng thần kinh.

Stade III: Phát triển tới thân não nhưng không đè đẩy thân não, trung tâm TK.

Stade IV: u lớn, tổn thương nhiều dây TK, cả TK vận động nhãn cầu, đè ép thân não.

Các u từ loại II tới IV thường kèm rộng lỗ ống tai trong. Bên trong thường có kén, phù ít, ngấm thuốc cản quang mạnh, qua đó thấy được mối liên quan với lỗ ống tay trong.

Trường hợp u loại I, CHT có lợi thế hơn so với CLCT.

Dạng u hai bên thường gặp trọng bệnh cảnh của u xơ thần kinh (Neurofibrome).

Các loại u thần kinh của dây V,VII, hỗn hợp được chẩn đoán nhờ vào tính định khu và sự xâm lấn.

Chẩn đoán phân biệt: Meningiome, u thần kinh hỗn hợp, kén Epidermoid.

Meningiome

Là u màng não lành tính phát triển từ các tế bào khoang nhện, thường gặp ở người lớn tuổi 20-60, ưu thế ở nữ, chiếm 13-18% các u não nguyên phát. ở vùng dưới lều u hay gặp ở góc cầu tiểu não, đứng thứ hai sau Neurinome. Đôi khi có thể gặp u phát triển theo l-ng yên, theo mặt dốc xương yên, lều tiểu não.

Trên ảnh CLVT: Đồng, tăng nhẹ tỷ trọng, tăng thuốc cản quang mạnh đồng nhất, có vôi, có biến đổi xương sát u (tăng sinh xương).

Những u ở góc cầu tiểu não thường biểu hiện dạng lệch trục so với lỗ ống tai trong.

Cần lưu ý là 5% u ở dạng kén.

Chẩn đoán phân biệt: Neurinome và Chordom (vùng Clivus).

U vùng góc cầu tiểu não phải, tỷ trọng hỗn hợp, bờ rõ nét, có những mảng vôi và vết vôi, huỷ xương đá (Hình ảnh u dây III). Mổ: 2 uư Meningiome và Neurinome lành tính.

Kén Epidermoide

U lành, ít gặp (0,6-1,5% các u nội sọ). Thường ở ng-ời lớn 20-50 tuổi.

U có dạng kén, thành là mô liên kết được phủ bởi màng đệm biểu mô có Keratin. Trong kén có chứa các tinh thể Cholesterol.

U thường gặp ở vùng dưới màng cứng (80%), ngoài màng cứng chỉ có 20%. ở vùng dưới lều thường là loại d-ới màng cứng, gặp ở góc cầu tiểu não, NT4.

Loại ngoài màng cứng thường có tính định khu ở đỉnh xương đá, vòm sọ vùng chẩn. LS thường nghèo nàn và chậm vì là loại u mềm, lấn vào các vị trí tự do trước khi đè ép các cấu trúc TK.

Trên ảnh CLVT: u dạng kén, có tính định khu, có dạng hạt trai (Perlees), tỷ trọng lớn hơn DNT, không ngấm thuốc cản quang. Những u ở ngoài màng cứng có thể làm tiêu xương vòm sọ.

Chẩn đoán phân biệt: Kén khoang nhện đơn thuần.

Các u ngoài não khác: Kén khoang nhện, kén Dermoide.

U của các tổ chức lân cận

Chemodectome

Còn gọi là u cận hạch, u cuộn cảnh. Là u hiếm gặp, th-ờng ở nữ (75%) tuổi khoảng 50.

2/3 các trường hợp ở vùng x-ơng đá chủ yếu từ đỉnh cảnh (55%), mỏm lồi hòm nhĩ (25%)... có tính xâm lấn xung quanh.

Trên ảnh CLVT: U nằm ngang mức lỗ rách sau, lỗ rách sau rộng, không đều có hình ảnh "hạt tiêu và muối" (Poivre et sel). U ngấm thuốc mạnh xâm lấn vào x-ơng đá gây tiêu xương, xâm lấn vào tai giữa và góc cầu tiểu não, trục cảnh trong x-ơng đá, với tĩnh mạch cảnh, xoang tĩnh mạch bên (nhưng luôn tôn trọng thành mạch), hầu như không thấy vôi.

CLVT có lợi ích trong đánh giá cấu trúc xương.

Chẩn đoán phân biệt: Chủ yếu với các u TK hỗn hợp vùng lỗ rách sau.

Chordome

Là loại u hiếm gặp, chiếm 1% các u nội sọ. Có hai dạng: Chordome điển hình (có lẫn gelatin) và Chordome Chondroid (có sụn)

Có tính định khu ở hai vùng: x-ơng yên và x-ơng cùng cụt.

Hình ảnh CLVT: Vùng Clivus có bờ thay đổi, tăng thuốc cản quang không đều.

Tổn thương u có thể xâm lấn ra sau về phía thân não, lên trên về phía giao thoa thị giác, sang bên về phía xoang hang.

Chẩn đoán phân biệt: Với Chordome, Craniopharyngiome, Meningiome.

U di căn

U di căn trong não. Chiếm 15-25%, tuổi 40-70. Các u nguyên phát: K phế quản, K vú, K thận, K đại tràng. K hắc tố.

Nhiễu ảnh hố sau đôi khi làm khó khăn cho chẩn đoán. CHT là phương pháp đánh giá đầy đủ hơn. Tổn thương đa ổ, phù rộng, tăng thuốc cản quang dạng nốt hay vòng có thể thấy u hoại tử hay chảy máu.U di căn ngoài não.Khoang nhện, dạng u hay còn gọi meningite carcinomateuse tổ chức ngấm thuốc rõ.

ÂM TÍNH GIẢ VÀ D-ƠNG TÍNH GIẢ TRONG CHẨN ĐOÁN U NÃO

Có 3 loại u não dễ gây chẩn đoán nhầm trên ảnh CLVT là Glioblastome, Astrocytome, di căn.

Ngược lại các khối choán chỗ dạng u nh- áp-xe, bệnh lý mạch máu ( nhồi máu, tụ máu), viêm khu trú dễ nhầm trên ảnh CLVT với Astrocytome, Glioblastome.

Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm thường là:

Các khối choán chỗ u hay giả u đều gây hội chứng choán chỗ với các dấu hiệu đè ép hệ thống NT và dịch chuyển đường giữa.

Tổn thương có hình tròn hay bầu dục kèm phù nề, bờ tăng thuốc cản quang.

Tổn thương lan toả không thành khối, khó xác định kích th-ớc, ranh giới, không thay đổi hoặc có thể thay đổi sau khi tiêm thuốc cản quang.

Chảy máu choán toàn bộ u.

Để cải thiện chẩn đoán cần dựa trên các đặc điểm sinh bệnh học hay hình ảnh thay đổi theo thời gian trên CLVT cũng như việc phối hợp các yếu tố chẩn đoán:

Trong áp-xe não: ở giai đoạn viêm khu trú đóng bao của tổ chức não,vùng nhiễm khuẩn trung tâm được bao bọc bởi lớp tổ chức hạt còn gọi là vỏ áp-xe.

Lớp vỏ này rất giàu tế bào non và lưới mao mạch. Theo thời gian bao này càng có nhiều lớp dày lên giầu tuần hoàn và tổ chức liên kết. Sau khi tiêm thuốc cản quang sẽ xuất hiện một hay nhiều vòng đậm.

Hình ảnh ngấm thuốc hình vòng dễ lẫn với Astrocytome, Glioblastome hay u di căn chẩn đoán phân biệt nhiều khi là không thể đ-ợc nếu không có các chỉ dẫn về LS và theo dõi điều trị.

Trên các ảnh CLVT, dấu hiệu choán chỗ và phù giảm dần theo tuổi áp-xe. Vỏ áp-xe ngấm thuốc thường mỏng.

Nhồi máu có thể nhầm với Astrocytome bậc thấp do ở loại u này cũng có dấu hiệu choán chỗ kín đáo, u ở loại này thường ít hoặc không ngấm thuốc cảm quang (giống nhồi máu). Có thể dựa vào tính chất định u của mạch máu trong nhồi máu hay sự thay đổi hình ảnh khác biệt nhau trong những lần chụp sau để phân biệt (Stephen –1990).

Trong tụ máu, sau tuần thứ 2, phần lớn các máu tụ nhỏ sẽ tiêu hoàn toàn. Các máu tụ sẽ tiêu dần từ ngoại vi vào trung tâm bao hình thành có vỏ mỏng và thường tăng thuốc cản quang mức độ vừa.

BN Nữ, 30 tuổi: Đau đầu, yếu nhẹ nửa người trái, nhìn mờ

CLVT: Khối choán chỗ chẩm phải dạng u. Mổ: Máu tụ có bao xơ.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp