Ung Thư Tuyến Giáp - Phác Đồ Bộ Y Tế

[section_title title=XEM PHẦN 2: CHẨN ĐOÁN]

V. LÂM SÀNG

Ung thư giáp hay gặp ở phụ nữ, tuổi từ 40 – 60, tuy nhiên cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi tùy thể bệnh. Biểu hiện lâm sàng dưới một số hình thức như:

1. U tuyến giáp

1.1. Nhân giáp

Một nhân đơn độc ở tuyến giáp, xạ hình cho thấy nhân lạnh, giảm tập trung.

Không có triệu chứng đặc thù giúp phân biệt ác tính hay lành tính.

Một vài tính chất gợi ý: nhân to nhanh, mật độ cứng, không đau, phần còn lại của nhu mô giáp không bị phì đại, không có dấu hiệu rối loạn chức năng giáp và sau hết là liệt dây thần kinh quặt ngược.

1.2. Thoái hóa ác tính của bướu giáp

Thường là các bướu giáp nhiều nhân, nhất là các bướu giáp đa nhân không đồng nhất. Các dấu hiệu ác tính là: bướu to nhanh, mật độ trở nên cứng như gỗ (đá), nhất là khi có dấu hiệu chèn ép hoặc có hạch cổ. Theo Kocher: “Tất cả các bướu giáp đã gây ra một biến chứng nào đó, phải được coi là đã thoái hóa (ác tính) cho đến khi đã tìm được một bằng chứng ngược lại. Bằng chứng này chỉ có được khi phẫu thuật”.

1.3. Ung thư toàn khối

Phần lớn tương ứng với ung thư không biệt hóa, có thể xảy ra trên một bướu giáp có đã lâu, nhất là ở người lớn tuổi. Diễn tiến thường qua hai giai đoạn kế tiếp như sau:

– Giai đoạn trong vỏ bọc: tuyến giáp tăng khối lượng nhanh ở một thùy hoặc toàn bộ tuyến, mật độ trở nên cứng.

– Giai đoạn ngoài vỏ bọc: làm thành một khối u lớn, cứng, không đồng nhất, không di động. Có thể có dấu hiệu chèn ép, có hạch cổ ở một hoặc cả hai bên.

2. Hạch cổ

Hạch cổ có khi là triệu chứng phát hiện, có thể xuất hiện đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó không để ý và thường cùng ở một bên với nhân giáp.

Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ là biểu hiện đầu tiên, đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có một hạch, có thể ở các vị trí vùng động-tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân, cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn. Khi sờ nắn kỹ tuyến giáp vẫn không có gì bất thường”.

3. Di căn

Hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, kiểu hạt kê nhiều hơn là dạng nốt lớn hoặc nhỏ. Di căn não, gan, buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Siêu âm tuyến giáp

Siêu âm giáp hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn đoán bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an toàn, không độc hại, kinh tế và rất hiệu quả để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước, vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ (FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm hồi âm, bờ không đều, vôi hoá bên trong.

2. Xạ hình tuyến giáp với I123 hoặc Tc99m

Xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh (không nhận iod phóng xạ). Hình ảnh nhân lạnh trên xạ hình tuyến giáp nghi ngờ ung thư cho tới khi tìm được bằng chứng ngược lại. Nhân đẳng xạ hiếm gặp ung thư giáp. Trường hợp bướu giáp nhiều nhân có từ trước bị thoái hóa ác tính thì rất khó chẩn đoán. Nhân lạnh đơn độc chỉ có từ 10 – 20% là ung thư.

Hạn chế của phương pháp: độc hại phóng xạ, không kinh tế và nhất là độ ly giải hình ảnh kém chủ yếu hai bình diện. Ngày nay ung thư giáp thường được chẩn đoán bằng FNA và xạ hình tuyến giáp hiếm khi cần trong đánh giá thường quy nhân giáp.

3. Chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ tuyến giáp

Chụp cắt lớp điện toán (computerized tomography – CT) và chụp cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) tuyến giáp là phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và di căn hạch. CT có cản quang iod cho thấy hình ảnh chi tiết tuyến giáp và đánh giá di căn hạch tốt hơn MRI, CT cũng ít tốn kém hơn MRI.

Hạn chế của CT có cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình sau đó và có thể gây độc giáp trạng trong trường hợp sử dụng chất cản quang iod liều cao và ở người bệnh có cường giáp tiềm ẩn.

MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod, không độc hại phóng xạ và có thể cho thấy rõ tuyến giáp và cấu trúc lân cận.

4. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (fine needle aspiration hay FNA) là phương tiện được lựa chọn hàng đầu để đánh giá hạt giáp. Phương tiện này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trên 90%. Kết quả FNA gồm: ác tính, lành tính, không xác định được và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán. Kết quả FNA không xác định được thường là tổn thương dạng nang có thể lành hoặc ác tính. Các người bệnh này cần được cắt thuỳ tuyến giáp toàn phần và cắt lạnh.

Nhóm FNA không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chiếm 10-12% khi không dùng siêu âm hướng dẫn và tỉ lệ này cải thiện còn 0% khi có sử dụng hướng dẫn của siêu âm.

Chọc hút tại u giáp hoặc tại hạch qua hướng dẫn của siêu âm nếu khối u nhỏ hoặc làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức u giáp ngay khi phẫu thuật để khẳng định chẩn đoán, phân loại và nhất là định hướng cho việc xử trí tích cực ban đầu.

5. Một số thăm dò khác

5.1. Định lượng LT3, LT4 và TSH

Bình thường trong phần lớn các trường hợp.

5.2. Định lượng thyroglobulin

Thyroglobulin là glycoprotein, tổng hợp trong tế bào giáp, được dự trữ trong chất keo của nang giáp và chứa các kích tố giáp, bình thường dưới 20 ng/mL (phương pháp phóng xạ miễn dịch học).

Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp biệt hóa, nhưng có thể tăng trong u tuyến là yếu tố cần có trước khi chỉ định phẫu thuật.

Xét nghiệm còn có giá trị trong quá trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu cũng như đánh giá di căn và tái phát.

5.3. Test Pentagastrine

Tiêm tĩnh mạch trong vòng 3 phút với 0,5 mg/kg chất pentagastrine (Peptavlon) hòa trong 5ml dung dịch muối đẳng trương.

Lấy máu vào các thời điểm -5, 0, 3 và 5 phút để định lượng calcitonine. Người bình thường calcitonine căn bản là dưới 10 pg/ml và mức cao nhất là dưới 30 pg/ ml.

Ung thư biểu mô tủy giáp trạng có mức cao nhất trên 100 pg/ml. Trường hợp nghi ngờ 30 – 100 pg/ml.

Thận trọng với người bệnh suy mạch vành và cơ địa dị ứng (làm test trước).

5.4. Định lượng ACE (Antigene-carcino-embryonnaire)

Trong ung thư giáp thường tăng đi kèm với calcitonine.

5.5. X-quang

Vùng cổ với các tia mềm có thể thấy các nốt calci hóa nhỏ, nhất là trong ung thư dạng nhú. Những nốt calci hóa lớn liên quan đến tái cấu trúc, đặc biệt là các di chứng do xuất huyết cũ và có thể gặp trong các bệnh lành tính, nhưng không nhất thiết. X quang cũng có thể giúp phát hiện sự chèn ép hoặc di lệch thanh khí quản.

+ X quang phổi và CT phổi để tìm các di căn, hoặc tìm xem có khối u phát triển xuống lồng ngực gây chèn ép hoặc di lệch khí quản hoặc di căn hạch trong lồng ngực.

+ X quang xương và cột sống phát hiện di căn.

5.6. Khám Tai- Mũi- Họng

Để phát hiện một dây quặt ngược bị liệt.

5.7. Siêu âm gan

Di căn của ung thư ở gan, kết hợp với xạ hình giúp chẩn đoán.

5.8. Fludeoxyglucose (FDG)-Positron Emission Tomography (PET)

Nhằm phát hiện di căn của ung thư giáp

VII. THỂ LÂM SÀNG

1. Thể theo triệu chứng

– Cấp tính: gặp người trẻ, biểu hiện như viêm tuyến giáp cấp.

– Ung thư chai (Squirrhe): giống như viêm tuyến giáp mạn tính Riedel.

– Cường giáp: hãn hữu.

2. Thể phối hợp

– Với viêm tuyến giáp Hashimoto khó chẩn đoán, nhất là thể có bướu giáp nhân.

– Với bướu giáp.

3. Thể tổ chức giáp lạc chỗ

– Ung thư phát triển trong lồng ngực.

– Ung thư định khu hoàn toàn ở trung thất, phát hiện do có chèn ép.

4. Thể theo giải phẫu bệnh

– Ung thư dạng nhú: tiến triển chậm, gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.

– Ung thư dạng nang: xâm lấn mạch máu, nguy cơ di căn xa nhất là khi ít biệt hóa.

– Ung thư không biệt hóa hay loạn sản: loại ung thư toàn khối và tiên lượng xấu.

– Ung thư tủy giáp trạng: có sự hiện diện một chất đệm dạng bột (70% trường hợp), trong khối u có nốt calci hóa.

– U lympho tuyến giáp nguyên phát: rất ít gặp (0,03%), có thể xuất phát từ một viêm giáp tự miễn. Gặp ở phụ nữ trên 60 tuổi, khối u vùng cổ mới xuất hiện, không đau, to nhanh, gây chèn ép, nắn thấy một nhân hoặc một khối u lớn vùng cổ, cứng, có thể có hạch cổ.

Xét nghiệm tổ chức học thấy:

+ U lympho lan tỏa tổ chức bào, điện di IgM tăng.

+ Những thể hiếm như di căn ung thư vú, phổi, thận, u melanin ác tính.

VIII. PHÂN LOẠI TNM VỀ UNG THƯ GIÁP

Theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) đề nghị phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau:

Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M

– (T) U nguyên phát:

+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được

+ T0: Không có u nguyên phát

+ T1: U < 2 cm

+ T2: U >2 cm và <4 cm

+ T3: U >4 cm hoặc xâm lấn ít

+ T4a: U ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản.

+ T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh.

+ T4a*: U (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).

+ T4b*: U (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).

– (N) Hạch vùng:

+ Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được

+ N0: Không có hạch di căn

+ N1: Hạch vùng có di căn

+ N1a: Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian).

+ N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên.

– (M) Di căn xa:

+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá được.

+ M0: Không có di căn xa.

+ M1: Có di căn xa.

Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ)

Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang, dưới 45 tuổi
Giai đoạn I	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M0
Giai đoạn II	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1
Ung thư biểu mô dạng nhú hoặc nang ≥ 45 tuổi, và carcinom dạng tủy
Giai đoạn 0	T1	N0	M0
Giai đoạn I	T2	N0	M0
Giai đoạn III	Bất kỳ T	N1	M0
Giai đoạn IVa	T4a	N0, N1	M0
Giai đoạn IVb	T4b	Bất kỳ N	M0
Giai đoạn IVc	Bất kỳ T	Bất kỳ N	M1
Ung thư biểu mô giáp không biệt hóa
Giai đoạn IV	Tất cả các trường hợp

IX. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIÁP

1. Chẩn đoán chắc chắn

Nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh.

2. Chẩn đoán phân biệt

2.1. Bệnh ngoài tuyến giáp

+ U nang ống giáp lưỡi.

+ Hạch cổ do ung thư tai- mũi- họng.

2.2. Bệnh tại tuyến giáp

+ Bướu giáp nhân.

+ Thể cấp tính (hiếm) biểu hiện giống như viêm giáp cấp, chẩn đoán xác định qua xét nghiệm tế bào học khi chọc dò sinh thiết.

+ Bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất: nghĩ tới ung thư trước sự tăng khối lượng nhanh chóng của một nhân giáp.

+ Viêm giáp Hashimoto nhiều nhân, hiệu giá kháng thể kháng giáp rất cao. Tuy nhiên, phải chờ xét nghiệm giải phẫu bệnh học một cách chắc chắn.

2.3. Di căn xương

Lưu ý các ung thư khác như ung thư vú, ung thư thận, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tinh hoàn cũng di căn vào xương.