Vai Trò Siêu âm độ Phân Giải Cao (HR-US) Trong Thăm Khám Thần ...

 

                                    TS.BS. LÊ LỆNH LƯƠNG

                                                     Trưởng khoa CĐHA

 

Đặt vấn đề:

Thăm dò thần kinh ngoại biên(TKNB) trên siêu âm(SA) ít được các cơ sở y tế trong nước áp dụng trong thực hành lâm sàng. SA độ phân giải cao (HR-US) có thể thấy hình ảnh dây TKNB bình thường: Đó là các bó thần kinh (TK) giảm ECHO được bao bọc bởi tổ chức liên kết xung quanh gọi là bao TK (perineurium) tăng ECHO. Mặc dù nhiều BS thích sử dụng MRI đánh giá hệ thống cơ xương khớp trong đó có TKNB, tuy nhiên HR-US có 1 số ưu điểm so với MRI như khám nhanh hơn, rẻ hơn & có thể khám động(real time). Mục tiêu: Giới thiệu kỹ thuật SA, hình ảnh HR-US TKNB bình thường, một số hội chứng(HC) chèn ép TK trụ & TK giữa.

 

Một số HC chèn ép & bệnh lý thần kinh trụ & giữa:

Chèn ép thần kinh TRỤ:

H/C ỐNG TRỤ (cubital tunnel syndrome): Chèn ép TK trụ vị trí khuỷu tay

H/C ỐNG GUYON (Guyon tunnel syndrome): Chèn ép TK trụ vị trí cổ tay

Chèn ép thần kinh GIỮA:

H/C CƠ QUAY SẤP (Pronator syndrome): Chèn ép TK giữa vị trí khuỷu tay 

H/C ỐNG CỔ TAY (carpal tunnel syndrome): Chèn ép TK giữa vị trí cổ tay

 

Vai trò của HR – US:

Xác định hình dạng & kích thước TK ở các vị trí quan trọng (khuỷu & cổ tay) gặp trong các hội chứng do chèn ép TK TRỤ & GIỮA.

Xác định tổn thương viêm, U TK hay các tổn thương lân cận gây chèn ép.

 

Kỹ thuật siêu âm TK chi trên:

Đầu dò:phẳng, tần số cao( thường > 15MHz).

Tư thế BN & BS: Ngồi đối diện, tùy theo vị trí đặt tư thế thuận tiện nhất

Nguyên tắc khám:

+ Xác định hình dạng kích thước: So sánh vị trí khác nhau và bên đối xứng.

+ Đánh giá cấu trúc âm, đường bờ, mức độ chèn ép & mức độ tưới máu.

+ Thăm khám tư thế động(real time).

+ Đánh giá bất thường giải phẫu

Xác định hình ảnh TK bình thường trên HR – US:

Phân biệt TKNB với gân dựa vào:

Hình dạng ngó sen hay hình lưới (hướng cắt ngang), đường tăng âm song song bên trong 2 đường tăng âm đậm(hướng cắt dọc). ECHO cao hơn cơ & thấp hơn gân, gân nối với cơ và di động khi co duỗi, vị trí giải phẫu.

 

Hình ảnh TK trụ & giữa bình thường trên HR – US:

Cấu trúc ECHO của TKNB (Sonohistology of peripheral nerve)(hình 1)

Đơn vị cơ bản của TKNB bao gồm: 1 sợi TK được bao bởi mô TK, vì mô TK quá mỏng nên thường giảm ECHO trên HR-US. Bó TK bao gồm nhiều sợi TK được bao bọc trong 1 bao gọi là bao TK. Bao này bao gồm tổ chức liên kết, mạch máu & ống bạch huyết, độ dày của nó đủ để xác định được trên HR-US đó là đường tăng âm trên HR-US. Thân TKNB bao gồm nhiều bó TK được bao bọc trong màng dầy hơn gọi là vỏ dây TK (epineurium) xác nhận các đường ECHO đậm trên HR-US. Bởi vậy trên HR-US TKNB nhìn thấy nhiều đường ECHO song song bên trong 2 đường ECHO đậm trên lát cắt dọc (Sag) & như là dạng lưới (hình ngó sen) trên cắt ngang (Tr)(hình 1). Đặc điểm của dạng lưới này là vùng giảm ECHO tròn được bao bởi đường tăng ECHO làm cho dễ ràng phân biệt cấu trúc TK với cấu trúc cơ giảm ECHO. Cấu trúc ECHO của TKNB nằm giữa cấu trúc ECHO thấp của cơ & cấu trúc ECHO cao của gân.

 

    

 

Thần kinh trụ bình thường trên HR-US:

Kích thước(diện tích) TK trụ bình thường trên SA khoảng từ 5 – 9mm2 trên hướng cắt ngang (hình 2: Hình ảnh SA bình thường TK trụ ở các vị trí khác nhau vùng cánh tay, khuỷu tay, cẳng & cổ tay).

 

 

Thần kinh giữa bình thương trên HR-US(hình 3):

 

 

Hình ảnh HR-US tổn thương TK trụ & giữa.

 

CHÈN ÉP TK TRỤ:

H/C ỐNG TRỤ (cubital tunnel syndrome): Tổn thương TK trụ ở khuỷu tay

Định nghĩa: 

Hội chứng ống trụ là tình trạng dây thần kinh trụ tại KHUỶU TAY bị tổn thương khi có áp lực đè lên nó. Dây thần kinh trụ là một dây thần kinh chạy dài theo xương cánh tay sang xương trụ. Các hoạt động của khuỷu tay làm cho dây thần kinh phải co dãn và di chuyển liên tục. Chính vị trí dễ bị tổn thương làm cho dây thần kinh trụ có nguy cơ bị đè ép. Hội chứng ống trụ thường làm cho ngón áp út và ngòn út có cảm giác tê, làm cho bàn tay yếu đi cũng như đau đớn ở cánh tay. 

Nguyên nhân:

Bất thường giải phẫu: Hẹp rãnh giải phẫu.

Do viêm cơ học, chấn thương, hạch, U chèn ép

Các nguyên nhân khác gây chèn ép TK

Triệu chứng:                                                                                                        

+ Cảm giác châm chích và tê dọc theo đường đi của dây thần kinh trụ trên cẳng tay và bàn tay.

+ Cảm giác đau có thể xảy ra ở khuỷu tay, cẳng tay, bàn tay, hoặc ngón tay.

+ Tê nhiều nhất ở ngón áp út và ngón út. Gập khuỷu tay với cổ tay duỗi trong 30 giây cũng có thể gây ra các triệu chứng trên.

Hình ảnh SA TK trụ bình thường trong ống trụ (hình 4 trái) 

+ Hình oval hay tròn, phía sau lồi cầu trong.

+ Hình lưới khi cắt ngang, bao bọc đường tăng âm.

+ Giảm âm hơn so với gân, tăng âm hơn so với cơ.

+ Cắt ngang: Trục ngắn x trục dài: ≈ # (2 x 4 mm)

+ CSA(cross-session area)   # (5 – 9mm2)

Hình ảnh SA TK trụ trong HC ống trụ (hình 4 phải):

+ Giảm âm, sưng phù, bị chèn ép đẩy lệch.

+ Mất cấu trúc hình lưới (cắt ngang)

+ Cắt ngang: Trục ngắn x trục dài # (3 x 6mm)

+ CSA:  # 13 – 20mm2

 

H/C ỐNG GUYON (Guyon tunnel syndrome): Tổn thương TK trụ ở cổ tay

Định nghĩa:

Hội chứng ống Guyon là do chèn ép dây thần kinh trụ khi nó đi trong một đường hầm ở cổ tay (ống Guyon): Giữa xương ĐẬU bên trong & xương móc bên ngoài (hình 5)

Nguyên nhân:

Nguyên nhân thường gặp nhất H/C ỐNG GUYON là do hạch, chấn thương & hiếm khi do viêm gân bao hoạt dịch & U.

Triệu chứng:                                                                                                       

Kiểu I: chèn ép thân dây trụ, BN bị giảm cảm giác ở ngón V và nửa ngón IV, yếu và teo các cơ ô mô út và liên cốt. Nếu tổn thương nặng, có triệu chứng bàn tay vuốt trụ (ulnar claw hand). Kiểu I là kiểu thường gặp của hội chứng ống Guyon.

Kiểu II: Nhánh sâu của dây trụ bị chèn ép ở gần cuối ống Guyon, sát với móc của xương móc. Cảm giác bình thường, cử động bàn tay giảm độ khéo léo và không thể dạng các ngón tay. Có thể có triệu chứng bàn tay vuốt trụ nếu bệnh nặng. Kiểu II là kiểu thường gặp nhất của hội chứng kênh Guyon.

Kiểu III: chỉ tổn thương nhánh nông của dây trụ, vị trí ở chỗ gần hết kênh Guyon. Giảm cảm giác các ngón 4 và 5. Các cơ nhỏ bàn tay không bị. Kiểu III là kiểu ít gặp nhất.

 

 

 

Hình ảnh SA TK trụ bình thường trong ống GUYON(hình 6)

+ Hình oval hay tròn, nằm giữa xương đậu bên trong và ĐM trụ bên ngoài.

+ Hình lưới khi cắt ngang, bao bọc đường tăng âm.

+ Giảm âm hơn so với gân, tăng âm hơn so với cơ.

+ Cắt ngang: Trục ngắn:   # (2 x 3mm)

+ CSA(cross-session area): # (5 – 7mm2)

 

 

 

 

Hình ảnh SA TK trụ trong HC ống trụ (hình 7):

+ TK trụ bị chèn ép, nằm giư ĐM trụ và hạch (G) (hình 7)

 

 

 

CHÈN ÉP TK GIỮA:

H/C CƠ QUAY SẤP (Pronator syndrome): Chèn ép TK giữa ở khuỷu tay

Định nghĩa:

Hội chứng cơ quay sấp là do chèn ép dây TK giữa trong vùng trước gân trụ (trước khuỷu) nơi tk chạy qua giữa 2 đầu của cơ quay sấp(sấp tròn) gây nên H/C CƠ QUAY SẤP (Cơ sấp tròn)

Nguyên nhân:

Chèn ép tk do phì đại cơ, xơ hóa, hạch, chấn thương.

Triệu chứng:

+ Đau mặt trước trên căng tay, tê lòng bàn tay, giảm cảm giác và vận động 3,5 ngón(cái, trỏ, giữa & ½ nhẫn)

+ Khó khăn quay sấp cổ tay

 

Hình ảnh SA TK giữa bình thường ở khuỷu tay(hình 8)

 

 

 

 

Hình ảnh SA TK bị chèn ép trong HC cơ sấp tròn (hình 9)

 

 

  

H/C ỐNG CỔ TAY (carpal tunnel syndrome): Chèn ép TK giữa ở cổ tay

Định nghĩa:

Do chèn ép tk giữa ở cổ tay, kết quả là tê, nhức & đau bàn tay. Dấu hiệu HR-US chèn ép tk giữa có tam chứng cổ điển: Tk dẹt trong ống, Tk sưng phù khu vực xương quay và đẩy cong lồi mạc giữ gân gấp.

Nguyên nhân:

Không rõ nguyên nhân/ Chèn ép tk do phì đại cơ, xơ hóa, hạch, chấn thương.

Triệu chứng:

RL cảm giác: Tê buốt vùng chi phối cảm giác của TK giữa (ngón cái, trỏ, giữa & ½ ngón nhẫn), giảm hay mất cảm giác ít gặp hơn(Ảnh 1 hình 10)

RL vận động: Ít gặp hơn, khó vận động các động tác ngón cái, giai đoạn muộn teo mô cái (hình 10)

 

 

Hình 10: Ảnh 1: Tê buốt 3,5 ngón về phía mô cái. Ảnh 2: Teo mô cái

 

Một số nghiệm pháp:

+ Nghiệm pháp Tinel: Gõ liên tục 30S ở vị trí tk giữa chạy trong OCT xuất hiện dị cảm ở các ngón tk giữa chi phổi (không đặc hiệu) (hình 11 trái)

+ Nghiệm pháp Phalen: Gập cổ tay 900 & úp lưng 2 bàn tay vào nhau trong 1 phút thấy xuất hiện dị cảm vùng da nơi tk giữa chi phối (hình 11 phải)

 

 

 

 (Hình 11: Ảnh 1:  HR-US TK giữa bình thường trong ống cổ tay: Cắt dọc – Cắt ngang đầu gần – ngang mạc hãm gân gấp – ngang đầu xa)

Hình ảnh HR – US TK giữa bình thường(hình 12):

Kích thước ống cổ tay trên HR – US: Dài từ 2 – 2,5cm, Rộng 2,5cm (Đầu gần # 2,6cm, đầu xa # 2,0cm ngang xương móc). Sâu đầu gần 1,3cm & đầu xa 1,2cm). Đầu gần: Củ xương thuyền – xương đậu (Nếp gấp cổ tay). Đầu xa: Củ xương tháp – xương móc (Cách nếp gấp cổ tay 1 – 2cm về phía ngón tay)

 

 

 Hình ảnh HR – US H/C ống cổ tay(hình 13):

Dấu hiệu: Có 3 dấu hiệu chính

+ Notch sign: Do dây TK phù nề như củ hành sát bờ trước OCT và dẹt lại bên trong OCT

+ Inverted notch sign: So sánh kích thước TK giữa đoạn cổ tay(sát bờ gân) với cẳng tay (ngang cơ sấp vuông) > 4mm2 hoặc so sánh kích thước TK giữa với bên lành, tăng tưới máu dây TK.

+ Đẩy lồi mạc hãm các gân gấp.

 

 

 

KẾT LUẬN:

Hạn chế của HR-US trong đánh giá hệ thống cơ xương khớp bao gồm cả TKNB là phụ thuộc vào người làm SA và mức độ thực hành kỹ thuật. Tuy nhiên, HR-US là phù hợp & có hiệu quả trong đánh giá TKNB & các tổn thương xung quanh. Trên HR-US, TKNB bình thường được xác định cấu trúc song song (hướng cắt dọc) hoặc hình lưới (hướng cắt ngang) & được bao bọc bởi cơ, gân, dây chằng, mạch máu & xương. Khám xét cẩn thận, chính xác cùng với việc nắm chắc kiến thức giải phẫu, liên quan của TK với các cấu trúc xung quanh, thông tin lâm sàng để lựa chọn điều trị phù hợp. HR-US là kỹ thuật hình ảnh có hiệu quả xác nhận các biến đổi về cấu trúc TKNB để chẩn đoán chính xác đồng thời còn có giá trị trong theo dõi sau điều trị.

 

KIẾN NGHỊ:  Đăng ký Hands on (thực hành HR-US thăm khám TK TRỤ & GIỮA) tại HN Siêu âm toàn quốc lần thứ 2. 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 

1.	Fornage BD. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. Radiology 1988; 167:179-182.
2.	Solbiati L, De Pra L, Ierace T, et al. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. Am J Roentegenol AJR 1985; 145:989-993.
3.	Silvestri E, Martinoli C, Derchi LE, et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. Radiology 1995; 197:291-296.
4.	Hong-Jen Chiou et al. Peripheral Nerve Lesions: Role of High-Resolution US. RadioGraphics 2003; 23: e15.
5.	Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: anatomic correlation and spectrum of disease. J Ultrasound Med 2002; 21:315-322.