Viêm Tụy ** [167 Cases]

I. Đại cương

– Viêm tụy cấp (Acute pancreatitis) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau: mức độ nhẹ chỉ cần nằm viện ngắn ngày, ít biến chứng. Mức độ nặng, bệnh diễn biến phức tạp, tỷ lệ tử vong cao 20-50%, trong bệnh cảnh suy đa tạng, nhiễm trùng…

* Giải phẫu bệnh – Viêm tụy cấp thể phù: tụy sưng phù, phù có thể chỉ ở tụy hoặc lan ra mô liên kết sau phúc mạc, mạc nối. Trong ổ bụng có thể thấy nhiều hay ít dịch loại thanh dịch. Tiến triển có thể khỏi hoàn toàn hoặc dẫn tới viêm tụy cấp hoại tử. Vi thể: tổn thương rõ và chiếm ưu thế ở khoảng kẽ, nước phù nhiều khuếch tán các vách liên tiểu thùy, thâm nhập các túi tuyến, chưa thấy xâm nhập bạch cầu. Các tế bào mô mới thoái hóa nhẹ. Đôi khi thấy chảy máu trong nhu mô, ổ nhồi máu nhỏ, hoại tử mỡ tế bào kín đáo. – Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu: điển hình là các vết nến màu vàng sáng hay trắng đục đường kính vài mm, có riềm chảy máu nằm rải rác trên mạc nối, mạc treo. Ổ bụng chứa thanh dịch máu hoặc máu nhiều hay ít. Tụy to, xung huyết, ranh giới không rõ. Vi thể: hoại tử mỡ, hoại tử các tiểu thùy, hoại tử mạch máu kèm phản ứng viêm đan xen nhau. – Tổn thương ngoài tụy: quá trình viêm có thể lan ra ngoài nhu mô tụy. + Khoang mỡ quanh tụy là nơi bị thâm nhiễm viêm đầu tiên, các men tụy được hoạt hóa sẽ tiêu hủy tổ chức mỡ quanh tụy. + Các sản phẩm viêm hoại tử chảy máu của tụy cộng với tổ chức hoại tử mỡ quanh tụy theo thời gian tạo nên các ổ tụ dịch khu trú hoặc các dòng chảy tụy lan xa theo các khoang sau phúc mạc. + Dịch viêm tụy có thể gây thủng phúc mạc thành sau chảy vào hậu cung mạc nố, vào khoang cạnh thận trước, theo mạc treo ruột tới ruột non, đại tràng ngang gây thủng ống tiêu hóa, theo khe thực quản tới trung thất. + Dịch có thể tiêu đi hoặc thành nang giả. Dịch bị bội nhiễm thành viêm tụy cấp hoại tử nhiễm khuẩn hoặc apxe hóa. + Các men tụy trong dịch hoại tử khi lan tới mạch máu sẽ ăn mòn thành mạch hình thành giả phồng hoặc vỡ gây chảy máu. Các mạch máu hay bị tổn thương: động mạch lách, động mạch mạc treo tràng trên.

* Nguyên nhân – Nguyên nhân tắc nghẽn: phổ biến nhất là sỏi mật, chiếm từ 35-45%. Nữ bị ảnh hưởng nhiều hơn nam, tuổi hay gặp 50-60. Các nguyên nhân khác: giun, nang ống mật chủ, ung thư tụy – Nhiễm độc và thuốc: nghiện rượu là nhiễm độc chính gây viêm tụy cấp. Ở Mỹ tỷ lệ viêm tụy cấp do rượu là 40%. Các loại thuốc nguy cơ cao: azathioprin, mercaptopurine, didanosine – Chấn thương: do tổn thương các ống tụy. – Nhiễm khuẩn: quai bị, virus viêm gan A,B. Bệnh nhân AIDS có tỷ lệ viêm tụy cấp cao hơn quần thể một phần do nhiễm trùng cơ hội và các thuốc điều trị AIDS (didanosine). – Nguyên nhân khác: tăng gricerid máu, tăng canxi máu. Khoảng 2% không rõ nguyên nhân.

* Lâm sàng: – Toàn thân: trong viêm tụy cấp thể hoại tử, bệnh nhân có biểu hiện shock. – Đau bụng: đau bụng trên rốn, có khi lan rộng dưới sườn phải hoặc trái, xuyên ra sau lưng. Đau đột ngột ngày càng tăng. Trường hợp viêm tụy cấp do rượu thường khởi phát sau khi uống rượu bia. – Nôn, bí trung đại tiện: lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật. – Bụng chướng: chướng đều. – Phản ứng thành bụng, điểm sườn lưng đau – Mảng bầm tím ở mạn sườn (Dấu hiệu Grey – Turner) hoặc quanh rốn (Dấu hiệu Cullen). – Amylase máu: tăng nhanh trong 24h đầu, sau đó giảm dần, bình thường sau 5 ngày. Amylase có thể tăng trong thủng ổ loét, nhồi máu mạc treo. 10-30% bệnh nhân không có tăng Amylase. – Amylase niệu thường tăng muộn hơn nhưng kéo dài hơn nên có tác dụng theo dõi tiến triển của bệnh. – Lipase huyết tương tăng, định lượng lipase có giá trị chẩn đoán hơn amylase.

=> Mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp: + Nhẹ: không có suy tạng và không có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. + Trung bình: có suy tạng thoáng qua kéo dài không quá 48h và/hoặc có biến chứng tại chỗ. + Nặng: suy tạng kéo dài > 48h.

  Xray.vn là Website học tập về chuyên ngành Chẩn Đoán Hình Ảnh   NỘI DUNG WEB » 422 Bài giảng chẩn đoán hình ảnh » X-quang / Siêu âm / CT Scan / MRI » 25.000 Hình ảnh case lâm sàng   ĐỐI TƯỢNG » Kỹ thuật viên CĐHA » Sinh viên Y đa khoa » Bác sĩ khối lâm sàng » Bác sĩ chuyên khoa CĐHA   Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng thường xuyên được cập nhật !   Đăng nhập Tài khoản để xem Nội dung Bài giảng & Case lâm sàng !!!

Đăng nhập tài khoảnTên đăng nhập | EmailMật khẩu Lưu tài khoản Thành viên mới ⇒ Đăng ký ↵

* Viêm tụy mạn: – Đặc trưng bởi tình trạng tổn thương tụy kéo dài, dẫn đến suy giảm cả hai chức năng ngoại tiết và nội tiết. – Nguyên nhân phổ biến nhất của viêm tụy mạn tính ở phương Tây là rượu. – Các tế bào hình sao được xem là các tế bào quan trọng trong quá trình xơ hóa, đặc biệt khi được kích hoạt bởi yếu tố độc hại như rượu, các chất chuyển hóa của chúng, áp lực oxy hóa hoặc bởi cytokine trong quá trình viêm tụy hoại tử.

=> Phân loại Cambridge: – Stade 1: tụy bình thường – Stade 2: ống tụy chính bình thường, tắc nghẽn hoặc giãn ≤ 3 nhánh bên. – Stade 3: viêm tụy nhẹ, ống tụy chính bình thường, tắc nghẽn hoặc giãn > 3 nhánh bên. – Stade 4: viêm tụy mức độ vừa, tắc nghẽn hoặc giãn ống tụy chính và các nhánh bên. – Stade 5: viêm tụy nặng có phối hợp với những bất thường sau: có nang > 10mm, vôi hóa, tắc hoàn toàn hoặc hẹp nặng ống tụy, tổn thương tạng lân cận.

* Viêm tụy rãnh (Groove pancreatitis) – Viêm tụy mạn tính hiếm gặp xảy ra ở rãnh tá – tụy nằm giữa đầu tụy, tá tràng và ống mật chủ được mô tả lần đầu tiên bởi Becker vào năm 1973. Nhu mô tuyến tụy chính thì không liên quan đến loại viêm tụy này hoặc chỉ liên quan rất ít. – Lạm dụng rượu là một yếu tố nguy cơ đáng kể gây viêm tụy rãnh. Sử dụng rượu mãn tính làm giảm thể tích của tuyến tụy và làm tăng độ nhớt của dịch tiết tuyến tụy. Rượu cũng được cho là làm giảm nồng độ citrate trong dịch tiết tuyến tụy gây ra sự kết tinh trong ống tụy chính. Điều này hoạt động như một nidus cho sự hình thành sỏi tuyến tụy. Uống rượu cũng dẫn đến tăng sản tuyến Brunner ở khúc II của tá tràng. Ngoài ra, sỏi ống tụy có thể làm tắc nghẽn ống tụy phụ. Một cơ chế khác ở những người nghiện rượu mãn tính là sự hình thành các nút protein không tạo thành sỏi trong ống tụy. – Các tình trạng giải phẫu bao gồm tụy phân chia, tụy hình vòng và tụy lạc chỗ, và các bệnh lý chức năng bao gồm dày thành tá tràng. Các yếu tố khác bao gồm u nang ở đầu tụy và bệnh lý đường mật.

* Viêm tụy tự miễn (Autoimmune pancreatitis) – Viêm tụy tự miễn là một bệnh hệ thống tự miễn liên quan đến tuyến tụy và một số hệ cơ quan khác, bao gồm ống mật, thận, sau phúc mạc và tuyến nước bọt. – Viêm tụy tự miễn đôi khi có thể khó phân biệt với ung thư biểu mô tuyến tụy và thực tế ở 2-6% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tuyến tụy vì nghi ngờ ung thư tuyến tụy. – Tăng IgG4 trong huyết thanh là dấu hiệu đặc trưng. – Đặc điểm mô học nổi bật của viêm tụy tự miễn là sự xâm nhập của các tế bào lympho dương tính với IgG4 vào mô tụy hoặc mô ngoài tụy. Dẫn đến rối loạn chức năng tụy. – Biểu hiện điển hình có vàng da, không đau bụng, không có tiền sử viêm tụy cấp hoặc nghiện rượu. Tiến triển có thể tự hồi phục, chức năng tụy có thể trở về bình thường và điều trị bằng steroid.

* Giải phẫu tụy – Tụy là tạng nằm ngoài khoang phúc mạc. Nằm trước khối cơ thành sau ổ bụng. Bắt ngang qua cột sống, cực phải (đầu tụy) bắt đầu từ tá tràng, cực trái (đuôi tụy) kết thúc ở lách. Là một tuyến tiêu hóa vừa có chức năng ngoại tiết (amylase, lypase, trypsin) vừa có chức năng nội tiết (insulin và glucagon). – Dài 12-15cm, cao 6cm, dày 3cm, nặng 70-80gram. – Tụy được chia thành 5 phần: mỏm tụy, đầu tụy, cổ tụy, thân tụy và đuôi tụy. – Dịch tụy được dẫn ra ngoài bởi 2 ống tuy: + Ống tụy chính (Wirsung): chạy dọc chiều dài tụy và kết hợp với ống mật chủ tạo thành bóng Vater trước khi đổ vào thành của tá tràng (khúc II tá tràng). + Ống tụy phụ (Santorini): thu nhận dịch tụy ở đầu và mỏm tụy đổ vào lỗ tụy phụ, lỗ này nằm phía trên lỗ đổ của bóng vater 1 chút. + Quanh lỗ đổ của bóng Vater có cơ vòng Oddi bao quanh, điều tiết lượng mật và dịch tụy đổ xuống tá tràng. Ống tụy chính và ống tụy phụ có liên thông với nhau ở trong tụy.

[gallery link="file" ids="87401,87402,87403,87397,87408,87409"]

II. Chẩn đoán x-quang

– Hình ảnh không đặc hiệu. – Hình ảnh liệt ruột khu trú: giãn hơi các quai ruột góc phần tư trên bên trái => Dấu hiệu quai ruột canh gác “Sentinel loop”

[gallery link="file" columns="4" ids="156218,172430,172443,172447"]

=> Case lâm sàng 1: viêm tụy hoại tử

[gallery link="file" columns="5" ids="171711,171707,171708,171709,171710"]

=> Case lâm sàng 2: viêm tụy thể phù

[gallery link="file" ids="173059,173060,173061"]

– Dấu hiệu đại tràng cắt cụt “Colon cut-off sign”: hình ảnh đại tràng giãn đầy hơi với sự thay đổi kích thước đột ngột tại vị trí đại tràng góc lách. Dấu hiệu này có thể gặp trong trường hợp bệnh lý vùng bụng bên trái: viêm tụy cấp, ung thư đại tràng, viêm ruột, nhồi máu ruột, vỡ phình động mạch chủ.

[gallery link="file" ids="147636,147637,147635,172436,172439,172445"]

=> Case lâm sàng 1: viêm tụy cấp

[gallery link="file" columns="4" ids="147639,147640,147641,147642,147643,147644,147645"]

=> Case lâm sàng 2: u đại tràng

[gallery link="file" columns="4" ids="147630,147631,147632,147633"]

– Mờ lan tỏa vùng ổ tụy do tụ dịch quanh tụy. – Tràn dịch màng phổi, thường bên trái.

[gallery link="file" ids="63695,172432,172441"]

– Xóa bờ cơ thắt lưng chậu, cơ hoành trái nâng cao, trung thất rộng (Nang giả tụy). – Dấu hiệu nguyên nhân: sỏi mật cản quang – Tình trạng vôi hoá tụy được phát hiện phổ biến trong bệnh lý viêm tụy mạn tính, có nguyên nhân chủ yếu do rượu. Nốt vôi hóa có thể là hạt canxi trong ống tụy chính hay các ống tụy nhỏ hơn, nằm tập trung hay rải rác trong nhu mô tụy.

[gallery link="file" columns="5" ids="150547,84099,131982,131983,19561,14168,14170,14171,171735"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="171512,171513,171514"]

III. Chẩn đoán siêu âm

* Thể phù

– Là thăm khám được lựa chọn đầu tiên, nhưng bị hạn chế: bệnh nhân béo phì, vương hơi do liệt ruột cơ năng trong 48h đầu. – Tụy tăng kích thước toàn bộ hoặc khu trú. Kích thước của tuyến tụy trên siêu âm là những đặc điểm chẩn đoán không đáng tin cậy. Sự phì đại lan tỏa hoặc khu trú của tuyến tụy là do phù nề; tuy nhiên, sự phì đại tuyến tụy đã được báo cáo là không có trên siêu âm ở khoảng 50% bệnh nhân. – Thay đổi đường bờ tụy: do phản ứng viêm của mô tế bào – mỡ xung quanh tụy làm ranh giới của nhu mô tụy với tổ chức mỡ xung quanh trở nên không rõ ràng => là dấu hiệu quan trọng khi tụy chưa có biến đổi về kích thước.

[gallery link="file" columns="4" ids="37627,37628,37629,37630"]

– Nhu mô tụy có thể không đều, có thể giảm hoặc tăng hồi âm – mức độ thay đổi hồi âm còn phụ thuộc tình trạng nhiễm mỡ của tụy; từng phần hoặc toàn bộ nhu mô tụy, có thể không thay đổi về hồi âm.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="61809,61808,61805,61806,61807"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="61819,61815,61817,61816,61818"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" ids="61821,61820,61822"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="61830,61831,61832,61833"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="61834,61835,61836,61837,61838"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="61843,61842,61839,61840,61841"]

– Ống Wirsing giãn > 3mm

* Thể hoại tử

– Cấu trúc hồi âm tụy mất tính đồng nhất, hiện diện ổ tăng hồi âm hơn so với nền nhu mô tụy kế cận do tình trạng xuất huyết và những ổ giảm hồi âm thậm chí không có hồi âm do hoại tử tổ chức tụy.

[gallery link="file" columns="5" ids="37633,37634,37635,37636,144108"]

* Dấu hiệu ngoài tụy

– Dịch xuất tiết: do hậu quả của quá trình viêm gây nên bởi sự dò rỉ dịch tụy ra xung quanh. Hiện tượng xuất dịch gặp trong 50-80% các trường hợp và xảy ra ngay trong tuần đầu. Dịch thường nhiều khi có tình trạng hoại tử xuất huyết. Vị trí dịch có thể ngay trong nhu mô tụy, hậu cung mạc nối, các khoang cạnh thận, dọc theo mạc treo đại tràng ngang. Khi số lượng dịch nhiều có thể dịch xuất hiện trong các ngách của ổ bụng như: khoang gan-thận, lách-thận, rãnh đại tràng, túi cùng đồ. Đặc biệt dịch có thể theo khoang cạnh thận sau lan tràn qua bên kia của cơ hoành theo các lỗ động mạch chủ, lỗ thực quản để lên trung thất, khoang màng phổi, khoang màng tim. Khi dịch lan tràn ra mô dưới da sẽ gây nên biểu hiện mất màu sắc của da – dấu hiệu Grey-Turner. Các ổ dịch thường được hấp thu hết trong 6 tuần. Nếu không được hấp thu sẽ được bao bọc lại rồi tạo vỏ xơ => nang giả tụy. – Biểu hiện viêm mô mỡ quanh tụy, mô mỡ sau phúc mạc như khoang cạnh thận do dịch tụy viêm. – Tình trạng sưng nề nhu mô tụy có thể chèn ép làm giãn ống tụy chính, giãn đường mật.

[gallery link="file" columns="5" ids="173699,14179,14178,14177,14183"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="61787,61788,61789,61790"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="61791,61792,61793,61794"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="61795,61796,61797,61798,61799"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="61800,61801,61802,61803,61804"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="61810,61811,61812,61813,61814"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="61823,61824,61825,61826,61827"]

* Viêm tụy mạn

– Biến đổi kích thước – Vôi hóa – Giãn ống tụy (Tam chứng viêm tụy mạn). – Những nốt vôi hóa nhỏ bóng cản rõ. Sỏi trong ống tụy. Vôi hóa có thể lan tỏa hoặc khu trú 1 vùng. – Đường bờ tụy không đều – Teo nhỏ toàn bộ nhu mô tụy hoặc có thể phì đại khu trú của một phần nhu mô. – Hồi âm tụy mất tính đồng nhất do sự hiện diện viêm, xơ và vôi hóa, thậm chí cả nang hóa. – Ống tụy thường giãn, thành ống xơ hóa tăng hồi âm và dày.

[gallery link="file" ids="141251,141250,19562,14176,14175,154207"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="57709,57708,57707,57711,57710"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="5" ids="57712,57713,57714,57715,57716"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="57717,57718,57719,57720"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="4" ids="57721,57722,57723,57724"]

* Chẩn đoán biến chứng

– Nang giả tụy: thường bắt đầu hình thành từ tụy xuất tiết vào tuần thứ 4, sau đó 50% trường hợp sẽ tự ly giải sau 6 tuần, còn lại tiếp tục tồn tại. Thường các nang giả tụy dạng này có kích thước lớn > 6cm hoặc do vỏ dày không ly giải được. Nang giả tụy có thể biến chứng bội nhiễm hoặc vỡ nang.

[gallery link="file" ids="141246,139093,139049,139077,141247,141248"]

=> Tham khảo bài “Nang giả tụy”

– Apxe tụy: thường xảy ra vào tuần thứ 3-4 cùng với tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc. Biến chứng này hay gặp trong viêm thể xuất huyết hoại tử. Thường ổ apxe hình thành từ ổ nhu mô tụy hoại tử giới hạn, bên trong chỉ chứa mủ. Hình ảnh điển hình là ổ đọng dịch khu trú với vỏ dày mỏng ít nhiều, dịch bên trọng lợn cợn hồi âm, đặc biệt xuất hiện các bọt khí  do bội nhiễm, khí hiện diện 25-50% trường hợp. Siêu âm thấy ổ giới hạn ổ không rõ, chứa dịch giảm âm không đều. Có thể có hơi bên trong( 30%) gây bởi VK sinh khí hoặc hiếm hơn do thủng vào ống tiêu hóa.

– Biến chứng mạch máu:  + Huyết khối tĩnh mạch cửa + Giả phình động mạch: là biến chứng ít gặp nhưng hậu quả trầm trọng. Thường gặp động mạch thân tạng, động mạch lách, mạc treo tràng trên. Có thể kết hợp nhồi máu lách. Hình ảnh siêu âm túi giả phình: biểu hiện như cấu trúc dạng nang, bên trong có thể có huyết khối, chẩn đoán xác định dựa trên Doppler.

IV. Chẩn đoán CLVT

* Dấu hiệu tại tụy

– Tụy to lan tỏa (52-82%) hoặc từng vùng (60% ở đầu tụy, 40% ở thân và đuôi tụy). – Viêm tụy cấp thể phù: + Nhu mô tuyến tụy phù nề giảm đậm độ trên CT, điển hình là lan tỏa nhưng đôi khi là khu trú. + Bờ tụy không rõ nét, phù nề, thâm nhiễm mỡ và dịch quanh tụy. + Dày mặt sau phúc mạc, mạc treo ổ bụng + Sau tiêm ngấm thuốc đều, bộc lộ rõ vùng thâm nhiễm mỡ và dịch quanh tụy.

[gallery link="file" columns="4" ids="173701,165694,157146,157142,157148,165697,165698,157153,157152,157151,157149,157150"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="5" ids="172410,172411,172412,172413,172414"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="127226,127228,127229,127230"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="4" ids="127220,127222,127223,127224"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" ids="54846,54847,54848,54849,54850,54851"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="4" ids="127232,127233,127234,127235"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" ids="127238,127239,127240,127241,127242,127243"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" columns="5" ids="127247,127248,127249,127250,127251"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" columns="4" ids="127253,127254,127255,127256"]

– Viêm tụy hoại tử: + Có 3 loại viêm tụy hoại tử: Hoại tử cả nhu mô tụy và mô quanh tụy (thường gặp) / Hoại tử chỉ xảy ra ở mô quanh tụy mà không hoại tử nhu mô tụy (ít gặp) / Hoại tử chỉ ở nhu mô tụy mà không hoại tử mô xung quanh (rất hiếm).

[gallery link="file" columns="4" ids="75625,75623,75624,157145"]

+ Có thể có nốt tăng tỷ trọng do chảy máu, sau tiêm thuốc nhu mô thường không đồng tỷ trọng, với những vùng giảm tỷ trọng không ngấm thuốc hoặc ngấm thuốc kém tương ứng với ổ hoại tử. + CT phát hiện hoại tử nhu mô tốt nhất khoảng 72 giờ sau khi khởi phát triệu chứng. Sau khoảng 1 tuần, vùng hoại tử trở nên ranh giới rõ ràng hơn và tỷ trọng giảm khi chất chứa trong đó hóa lỏng.

[gallery link="file" columns="5" ids="163432,123236,123237,157222,27278,27264,27266,27219,27282,51443,165700,165701,166571,166572,166573,166690,166691,172427,172428,175364"]

=> Case lâm sàng 1: hoại tử nhu mô tụy

[gallery link="file" ids="144096,144097,144098"]

=> Case lâm sàng 2: hoại tử quanh tụy

[gallery link="file" ids="144099,144100,144101"]

=> Case lâm sàng 3: hoại tử phối hợp

[gallery link="file" ids="144102,144103,144104"]

=> Case lâm sàng 4:

[gallery link="file" columns="5" ids="56464,56465,56466,56468,56469"]

=> Case lâm sàng 5:

[gallery link="file" columns="5" ids="61700,61701,61702,61703,61704"]

=> Case lâm sàng 6:

[gallery link="file" columns="5" ids="82412,82413,82414,82415,82416"]

=> Case lâm sàng 7:

[gallery link="file" ids="96742,96743,96744,96745,96746,96747"]

=> Case lâm sàng 8:

[gallery link="file" ids="102181,102182,102183,102184,102185,102186"]

=> Case lâm sàng 9:

[gallery link="file" columns="5" ids="113817,113818,113820,113821,113822"]

– Viêm tụy hoại tử xảy ra ở 10-15% bệnh nhân. Hoại tử tụy thường phát triển trong vòng 24–48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng; do đó, CT sớm trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng có thể gây yên tâm một cách sai lầm. Chụp CT có tiêm thuốc cản quang được thực hiện 72h sau khi khởi phát triệu chứng được cho là có thể phát hiện hoại tử chính xác hơn so với chụp CT được thực hiện sớm hơn sau khi khởi phát triệu chứng.

– Ống tụy chính có thể giãn, đường kính > 3mm.

* Dấu hiệu ngoài tụy

– Tụ dịch cấp tính quanh tụy và tụ dịch hoại tử cấp tính thường gặp trong viêm tụy cấp. Tụ dịch này hình thành sớm trong viêm tụy cấp. Giai đoạn đầu, tụ dịch này chưa có vách hay tạo vỏ. Tụ dịch là hậu quả của sự giải phóng các enzym tụy hoạt hóa làm hoại tử mô xung quanh tụy. – Vị trí tụ dịch: + Hậu cung mạc nối + Khoang cạnh thận trước (thường gặp) và sau + Rãnh đại tràng ngang + Mạc treo ruột non

– Phân loại tụ dịch (Atlanta 2012): + Thành phần: chỉ có dịch (tụ dịch cấp tính quanh tụy và nang giả tụy); hỗn hợp dịch và chất hoại tử (tụ dịch hoại tử cấp tính và tụ dịch hoại tử có vỏ). + Mức độ tạo vỏ: không có hoặc tạo vỏ 1 phần (tụ dịch cấp tính quanh tụy và tụ dịch hoại tử cấp tính); tạo vỏ hoàn toàn (nang giả tụy và tụ dịch hoại tử có vỏ). + Thời gian: trong 4 tuần (tụ dịch cấp tính quanh tụy và tụ dịch hoại tử cấp tính); trên 4 tuần (nang giả tụy và tụ dịch hoại tử có vỏ). + Tụ dịch cấp tính quanh tụy (Acute peripancreatic fluid collection – APFC): chỉ chứa dịch (0-30HU) và không hoặc có 1 phần vách, không có thành phần đặc, không ngấm thuốc sau tiêm. Thấy trong 4 tuần đầu của viêm mô kẽ tụy và thường tự thoái lui (50%), không có vỏ, được hình thành do vỡ các ống tụy nhỏ ở ngoại vi. Bội nhiễm rất hiếm gặp. + Nang giả tụy (Pseudocyst): sau 4 tuần của viêm mô kẽ tụy, tụ dịch này được vách hóa, có vỏ ngấm thuốc rõ sau tiêm. Nang giả tụy không thường gặp trong viêm tụy cấp. Hầu hết tụ dịch lâu ngày sẽ chứa một số chất hoại tử. Thông với ống tụy chính trong 60% các trường hợp. 50% không có triệu chứng và tự khỏi (sau khi mất sư liên kết với ống tụy). 25% có triệu chứng do nhiễm trùng, xuất huyết, đau hoặc hiệu ứng khối. + Tụ dịch hoại tử cấp tính (ANC): hỗn hợp chứa dịch và chất hoại tử, chúng thường không có hoặc có 1 phần vách, được nhìn thấy trong 4 tuần đầu của viêm tụy cấp thể hoại tử. Không khu trú, tỷ trọng không đồng nhất do mảnh vụn hoại tử bên trong. Nó có thể xuất hiện cả bên trong tuyến tụy và/hoặc mô mỡ quanh tụy. Nguy cơ bội nhiễm cao. Trên hình ảnh, ANC có thể được quan sát thấy bên trong hoặc xung quanh tuyến tụy hoặc cả hai. ANC được đặc trưng trên CT bởi sự hiện diện của một khối không đồng nhất chứa xuất huyết, mỡ hoặc mỡ hoại tử. ANC có thể xuất hiện đồng nhất và không ngấm thuốc trong tuần đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng, nhưng sau 1 tuần, chất hóa lỏng trở nên rõ ràng hơn. + Tụ dịch hoại tử có vỏ (WON): sau 4 tuần viêm tụy hoại tử, hầu hết tụ dịch hoại tử được vách hóa. Nó có tỷ trọng không đồng nhất, chứa mảnh vụn rắn (hoại tử chất béo). Vỏ ngấm thuốc rõ sau tiêm. Nguy cơ bội nhiễm cao.

[gallery link="file" columns="5" ids="146107,146106,146105,173900,173901"]

– Dòng chảy dịch tụy: đi theo khoang cạnh thận trái trước xuống tiểu khung và rễ mạc treo ruột non.

[gallery link="file" columns="4" ids="27268,27269,27270,27271,27275,27276,27283,27284"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="50459,50460,50461"]

– Khoảng 50% dịch tụy được tái hấp thu.

– 50% còn lại hoặc ổn định hoặc gia tăng, tạo vỏ => ổ dịch khu trú, có thể vô trùng hoặc nhiễm trùng.

[gallery link="file" ids="75636,75637,54857,54854,54855,54856"]

* Nguyên nhân

– Sỏi mật – Sỏi ống tụy

[gallery link="file" ids="51058,51057,76026"]

* Đợt cấp viêm tụy mạn

– Nhu mô tụy rải rác nốt vôi hóa. – Nhu mô tụy có thể teo nhỏ. – Đường bờ tụy không đều. – Thâm nhiễm mỡ và dịch quanh tụy.

[gallery columns="4" link="file" ids="51422,51423,51430,51429"]

* Chẩn đoán biến chứng

– Tràn dịch khu trú: cổ trướng gặp 7%, trong thể nặng thấy tràn dịch màng phổi, hay gặp bên trái, đôi khi cả hai bên. – Nang giả tụy:

+ Được hình thành do các ổ tụ dịch quanh tụy cấp tính trong viêm thể phù (không kèm hoại tử) được khu trú lại, chẩn đoán khi ổ dịch còn tổn tại sau 4-6 tuần viêm tụy.

+ Kích thước thay đổi, khu trú xa tụy như tiểu khung, trung thất, có khi nó khu trú dưới bao trong nhu mô lách, gan, thận. Sự thoái lui có thể sảy ra nhưng hiếm gặp sau 8 tuần, hiếm gặp biến mất qua dẫn lưu ống Wirsung, bởi sự bào mòn của ống tiêu hoá, hoặc vỡ trong ổ bụng gây viêm phúc mạc. + Vị trí nang giả tụy: hậu cung mạc nối, các tạng (tụy, gan, lách, thận, dạ dày), các khoang trong ổ bụng, trung thất sau. + Khối giảm tỷ trọng dạng dịch 0-20HU, dịch trong nang  đồng nhất + Giới hạn bởi vỏ giả ngấm thuốc sau tiêm. + Có thể có vách giả không ngấm thuốc sau tiêm. + Kích thước thay đổi, có thể có nhiều nang giả tụy và nang có vách.

[gallery link="file" columns="5" ids="139062,139059,139063,139075,139099,139100,139101,139102,139103,139104,139110,139111,139112,139113"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="139081,139082,139083"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" ids="139087,139088,139089"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery link="file" columns="5" ids="51472,51473,51474,51475,51476"]

+ Tổ chức trong nang có thể không đồng nhất do hoại tử, chảy máu, viêm nhiễm hay rò vào ống tiêu hóa.

[gallery link="file" columns="5" ids="51479,51485,51481,51525,139106"]

– Apxe ổ dịch tụy: + Ổ tụ dịch giới hạn rõ hoặc không, tỷ trọng 15-40HU, trong có bóng khí. + Thành dày không đều, ngấm thuốc sau tiêm.

[gallery link="file" ids="75633,27279,166579"]

– Apxe tụy: nhiễm trùng là một biến chứng chính của hoại tử tuyến tụy, xảy ra ở 30–70% trường hợp và là nguyên nhân gây ra khoảng 80% trường hợp tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. 20% apxe tụy có chứa khí. Hình ảnh nhu mô tụy ngấm thuốc không đều hoặc không ngấm thuốc cản quang, xuất hiện các bóng khí nhỏ ở nhu mô tụy hoặc quanh tụy.

[gallery link="file" ids="14189,157224,166581"]

– Chảy máu: xuất huyết tự phát trong viêm tụy cấp hoại tử có thể xảy ra do xói mòn mạch máu do hoại tử hoặc do vỡ túi giả phình. Xuất huyết có thể xảy ra trong nhu mô tụy, dịch quanh tụy hoặc đường tiêu hóa. Xuất huyết tự phát có thể xảy ra trong khoảng 1-5% trường hợp; tỷ lệ tử vong 34-52%. Động mạch lách, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách và các mạch nhỏ quanh tụy nhỏ là những nguồn chảy máu phổ biến nhất. Xuất huyết biểu hiện trên CT như một vùng tăng tỷ trọng tự nhiên trong vùng hoại tử.

[gallery link="file" columns="2" ids="166575,144109"]

– Biến chứng đường tiêu hóa: phản ứng viêm ống tiêu hóa lân cận (tá tràng, đại tràng), rò ống tiêu hóa, tắc ruột, thủng ruột.

[gallery link="file" columns="2" ids="168488,168489"]

– Biến chứng mạch máu: bào mòn mạch máu trực tiếp bởi quá trình viêm. + Giả phồng: viêm tụy cấp nặng có thể phức tạp do các bất thường về mạch máu do quá trình tiêu hóa enzyme từ dịch tụy hoặc nhiễm trùng. Sự hình thành giả phình được báo cáo xảy ra ở 3,5-10% bệnh nhân bị viêm tụy cấp.. Nó thường phát sinh từ động mạch lách (40%), động mạch vị trái (30%), động mạch vị tá tràng (20%), động mạch tá tụy (10%). 

[gallery link="file" columns="4" ids="121179,166693,168483,177975"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="115090,115091,115092,115093,115095,115096,115098,115099"]

+ Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách: qua đường tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên biểu hiện ở thời kỳ cấp tính. Huyết khối tĩnh mạch lách được báo cáo xảy ra ở 10-40% bệnh nhân bị viêm tụy cấp và có thể dẫn đến đặc điểm hình ảnh của “tăng áp lực tĩnh mạch cửa bên trái”. Trên hình ảnh CLVT không tiêm thuốc thấy hình ảnh tăng tỷ trọng trong tĩnh mạch giãn rộng. Sau khi tiêm thuốc cản quang thành mạch máu dày tăng tỷ trọng còn lòng mạch bị tắc nghẽn. Huyết khối tĩnh mạch thận và tĩnh mạch chủ dưới hiếm gặp.

[gallery link="file" columns="2" ids="51059,51060"]

+ Rò tĩnh mạch cửa: biến chứng hiếm gặp, lỗ rò từ ống tụy hoặc nang giả tụy với tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch cửa giãn, trong chứa dịch tỷ trọng thấp.

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" columns="4" ids="76035,76036,76037,76038"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="2" ids="76041,76042"]

=> Case lâm sàng 3:

[gallery columns="2" link="file" ids="76044,76045"]

+ Thông động tĩnh mạch: thường ở lách, có thể có nguồn gốc của tăng áp lực tĩnh mạch cửa từng vùng, đôi khi có rỉ ruột, chẩn đoán bằng siêu âm Doppler, nếu nghi ngờ phải chụp mạch máu.

* Viêm tụy mạn

– Vôi hóa nhu mô tụy. Vôi hóa có thể lan tỏa hoặc khu trú 1 vùng. – Đường bờ tụy không đều – Teo nhỏ toàn bộ nhu mô tụy hoặc có thể phì đại khu trú của một phần nhu mô. – Ống tụy thường giãn.

[gallery link="file" ids="169062,169063,169064"]

* Viêm tụy tự miễn

– Tăng kích thước lan tỏa là một đặc điểm điển hình của viêm tụy tự miễn, thấy ở 40–60% bệnh nhân. – Đường bờ tuỵ không rõ. – Giảm ngấm thuốc lan tỏa ở tuyến tụy trong giai đoạn đầu và ngấm thuốc chậm ở giai đoạn muộn. – Một viền ngoại vi đều rõ giảm tỷ trọng được cho là đại diện cho sự thâm nhiễm tế bào viêm bao xung quanh tuyến tụy phì đại gặp ở 12–40% bệnh nhân. – Ống tuỵ chính hẹp lan tỏa hoặc từng đoạn. – Thể không điển hình: + Sự phì đại cục bộ hoặc từng đoạn của tuyến tụy được thấy ở 30–40% bệnh nhân bị viêm tụy tự miễn. Trên CT, đoạn tụy phì đại thường đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với đoạn nhu mô tụy còn lại và có thể không thể phân biệt được với ung thư tuyến tụy. + Nhu mô tụy bình thường hoặc teo có thể gặp ở 5–20% bệnh nhân, có khả năng đại diện cho giai đoạn muộn của bệnh. Sự xuất hiện này cũng có thể được nhìn thấy sau khi điều trị bằng steroid.

[gallery link="file" columns="4" ids="168714,163434,150551,150552,165681,176900,176901,176902"]

– Dấu hiệu ngoài tuỵ: phổ biến nhất là ở đường mật, thận và sau phúc mạc. + Đường mật: Sự liên quan đến đường mật được thấy ở 80% bệnh nhân bị viêm tụy tự miễn. Đây là dạng tổn thương ngoài tụy phổ biến nhất và có thể xảy ra khi không có dấu hiệu của tụy. Cả đường mật trong và ngoài gan đều có thể bị liên quan, trong đó ống gan chung đoạn thấp thường bị ảnh hưởng nhất. Hẹp đường mật trong gan hoặc ngoài gan với dày lên và ngấm thuốc giống như viêm đường mật xơ cứng nguyên phát gặp ở 10–35% bệnh nhân. + Thận: Sự liên quan đến thận gặp ở khoảng 35% bệnh nhân bị viêm tụy tự miễn, với sự liên quan đến nhu mô thận ở 30% và sự liên quan đến xoang thận ở 10%. Các tổn thương nhu mô thận thường hai bên và nhiều tổn thương, chủ yếu liên quan đến vỏ thận và có thể được phân loại thành bốn dạng: tổn thương hình tròn rõ hoặc không xác định rõ, tổn thương hình nêm có giới hạn rõ, các nốt vỏ thận nhỏ và tổn thương dạng loang lổ lan tỏa. Các tổn thương có độ đậm đặc thấp trong giai đoạn ngấm thuốc của tụy và tăng dần ở giai đoạn sau. + Xơ hóa sau phúc mạc: biểu hiện dưới dạng khối mô mềm bao quanh động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới gặp ở khoảng 10% bệnh nhân. + Tuyến nước bọt: tuyến nước bọt phì đại được thấy ở 15% bệnh nhân bị viêm tụy tự miễn.

[gallery link="file" columns="4" ids="176910,177495,177496,176911,176913,176914,176912"]

* Viêm tụy rãnh

– Phân loại: + Thuần túy: chỉ xảy ra ở trong rãnh tá tụy. + Phân đoạn: lan vào đầu tụy – Dạng thuần túy: + Thâm nhiễm mỡ rãnh giữa đầu tụy và tá tràng. + Hình ảnh khối giảm đậm độ giữa tá tràng, gần ống tụy phụ và đầu tụy, tương ứng với mô sẹo. Sau tiêm ngấm thuốc chậm do giảm lưu lượng máu trong mô xơ. + Dày thành tá tràng. + Hình ảnh các nang có kích thước khác nhau trong rãnh hoặc thành tá tràng hoặc. + Ống tụy chính thường bình thường. + Rất hiếm khi thấy dịch trong khoang cạnh thận hoặc xung quanh tuyến tụy, và sự thay đổi viêm lan tỏa thường là tối thiểu. – Dạng phân đoạn: + Tổn thương giảm đậm độ có thể được quan sát thấy ở đầu tụy gần thành tá tràng. + Giãn ống tụy chính. + Ống gan chung cũng có thể hẹp hơn ở phần xa, với sự giãn nở ngược dòng ở đường mật trong và ngoài gan.

[gallery link="file" columns="5" ids="144085,176965,176966,150549,165678,176974,176975,176976,176977,176978"]

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="174491,174492,174493"]

V. Mức độ nặng

* CTSI 1994

– Phân loại tổn thương tụy (Ranson & Balthazar): + A: Tụy bình thường (0 điểm). + B: Tụy phù nề toàn bộ hoặc khu trú, bờ tụy không đều (1 điểm). + C: Tụy phù nề + Thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy (2 điểm). + D: Có 1 ổ dịch quanh tụy (3 điểm). + E: Có trên 2 ổ dịch quanh tụy và hoặc có khí quanh tụy hoặc khí sau phúc mạc (4 điểm).

– Đánh giá độ hoại tử: tỷ trọng bình thường của nhu mô tụy là 100-150HU, trong viêm tụy hoại tử, tỷ trọng < 40HU, nhu mô hoại tử ngấm thuốc kém hoặc không ngấm thuốc cản quang sau tiêm. + Không có hoại tử (0 điểm) + Hoại tử < 30% nhu mô tụy (2 điểm) + Hoại tử 30-50% (4 điểm) + Hoại tử > 50% (6 điểm).

=> Mức độ nặng: Độ tổn thương tụy + Độ hoại tử. + Thể nhẹ: 0-3 điểm + Trung bình: 4-6 điểm + Thể nặng: 7-10 điểm

* CTSI 2004

– Phân loại tổn thương tụy (Ranson & Balthazar): + Tụy bình thường: 0 điểm + Tụy phù nề, có hoặc không thâm nhiễm mỡ quanh tụy: 2 điểm + Dịch quanh tụy hoặc hoại tử mỡ quanh tụy: 4 điểm

– Đánh giá độ hoại tử: + Không có hoại tử: 0 điểm + Hoại tử < 30%: 2 điểm + Hoại tử > 30%: 4 điểm – Biến chứng: tràn dịch màng phổi, dịch tự do ổ bụng, giả phình mạch máu: 2 điểm => Mức độ nặng: Độ tổn thương tụy + Độ hoại tử. + Thể nhẹ: 0-2 điểm + Trung bình: 4-6 điểm + Thể nặng: 8-10 điểm

VI. Chẩn đoán MRI

1. Viêm tụy thể phù

– MRI nhạy hơn CT khi đánh giá tình trạng phù nề mô tụy. – Trên các chuỗi xung T1W fatsat, tuyến tụy có cường độ tín hiệu cao so với gan do có sự hiện diện của protein acinar. – Dịch quanh tụy: tăng tín hiệu trên xung T2W. T2W rất nhạy với chất lỏng và do đó có thể nhìn thấy một lượng nhỏ chất lỏng quanh tụy. – Thâm nhiễm mỡ quanh tụy được thấy rõ nhất với chuỗi xung T1W và T2 fatsat. – Dấu hiệu tại tụy: nhu mô tụy viêm hạn chế khuếch tán (tăng tín hiệu trên DWI, giảm tín hiệu trên ADC).

=> Case lâm sàng 1:

[gallery link="file" ids="173797,173798,173799"]

=> Case lâm sàng 2:

[gallery link="file" columns="4" ids="144070,144071,144072,144073,144076,144074,144075"]

2. Viêm tụy thể hoại tử

– Viêm tụy hoại tử có thể được chia thành 3 loại phụ dựa trên vị trí: hoại tử nhu mô tụy đơn thuần, hoại tử quanh tụy đơn thuần và cả hoại tử nhu mô tụy và quanh tụy. – Vùng mô hoại tử hiển thị giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2WI và không ngấm thuốc sau khi tiêm chất tương phản. – Vùng mô tụy xuất huyết: tăng tín hiệu trên T1W.

[gallery link="file" columns="5" ids="173806,173808,173809,173807,173810"]