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Vitamine D et COVID-19 : la supplémentation présente-t-elle un intérêt ?
#Santé publique#COVID-19 Vitamine D et COVID-19 : la supplémentation présente-t-elle un intérêt ? Depuis le début de la pandémie de COVID-19, des appels s’élèvent pour recommander une supplémentation générale en vitamine D dans un but d’améliorer la protection vis-à-vis de cette infection, voire de réduire le risque de forme sévère. Le 8 janvier 2021, La Revue du Praticien a publié une tribune signée par 73 experts, 5 sociétés savantes et une association, appelant à cette supplémentation dans la population générale, comme chez les personnes atteintes de COVID-19. En termes de prévention primaire, les méta-analyses d’essais randomisés évaluant l’effet de la vitamine D vis-à-vis des infections respiratoires aiguës montrent un effet protecteur modeste (RR 0,89), plus important chez les personnes en déficit avéré, à condition d’avoir opté pour une supplémentation quotidienne ou hebdomadairependant les 12 mois précédents. Il semble donc assez raisonnable de veiller au statut en vitamine D des personnes les plus vulnérables, dans le respect des valeurs de référence habituellement retenues, tant en population générale que chez les personnes à risque d’ostéoporose. Avec, le cas échéant, une supplémentation adéquate pour corriger le déficit. Concernant la prescription de fortes doses de vitamine D chez les personnes souffrant de COVID-19, y compris celles hospitalisées pour une forme sévère, aucune donnée scientifique de qualité ne justifie cet usage, en dépit des recommandations de l’Académie de Médecine ou de celles des signataires de la tribune publiée le 8 janvier.Stéphane Korsia-Meffre 26 janvier 2021 20 minutes Ajouter un commentaire 1 2 3 4 5 3,8 (43 notes) Copier l'url Partager Partager Email
Une supplémentation en vitamine D est-elle intéressante pour prévenir ou traiter la COVID-19 ? (illustration)
Les différents appels recommandant une supplémentation en vitamine D dans le contexte de la COVID-19 ne sont pas étonnants, la vitamine D ayant été, depuis plusieurs années, promue comme facteur de prévention de très nombreuses maladies, souvent sur la base d'études observationnelles riches en corrélation, mais pauvres en causalité. Dans le cancer ou les maladies cardiovasculaires par exemple, ces allégations ont été contredites par des essais cliniques randomisés de grande taille. Néanmoins, la vitamine D continue de bénéficier d'une image de panacée, en lien avec l'idée que nos modes de vie entraînent un statut déficitaire pour cette vitamine. Mais que disent les études sur son intérêt dans le contexte de la COVID-19 ?La vitamine D, en carence de consensualité… La vitamine D, ou calciférol, joue un rôle important dans la croissance et la minéralisation osseuses, ainsi que dans certains aspects de l'immunité, en particulier l'immunité innée. Au-delà de ces fonctions, qui font l'objet d'un consensus, de nombreuses incertitudes demeurent autour des autres propriétés de cette vitamine. De plus, des désaccords subsistent sur l'interprétation des taux sanguins de 25(OH)D (25-hydroxyvitamine D, la forme habituellement dosée). Le périmètre de cet article est trop étroit pour entrer dans ce débat, nous rappellerons simplement les valeurs qui sont couramment utilisées en pratique :
dans la population générale, une concentration sanguine de 25(OH)D supérieure à 20 ng/mL (50 nmol/L) est considérée comme suffisante ;
dans la population à risque d'ostéoporose liée à l'âge, une maladie ou un traitement chronique, ce taux sanguin de référence devrait, selon les recommandations du GRIO (Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses), être supérieur à 30 ng/mL (75 nmol/L).
En termes de toxicité, on estime que le risque d'effets indésirables (hypercalcémie, calculs rénaux, par exemple) apparaît lorsque les taux sanguins sont durablement supérieurs à 50-60 ng/mL. Selon l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), les apports journaliers de vitamine D devraient être de 15 microgrammes (600 UI) par jour pour un adulte. En 2017, l'étude INCA 3 a montré que, chez les Français âgés de 18 à 79 ans, l'apport moyen quotidien se situe plutôt autour de 3,1 microgrammes (124 UI) par jour. Selon les études épidémiologiques, on estime que, en termes de taux sanguins de 25(OH)D, 40 à 50 % de la population française se situe au-dessous de 20 ng/mL et 80 % au-dessous de 30 ng/mL (voir également les données de Santé Publique France). Comme observé pour les valeurs de référence sanguines, la définition d'une carence ou d'une insuffisance en vitamine D n'est pas complètement consensuelle. Selon les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS), dans la population générale, on parle de déficience sévère pour un taux sanguin inférieur à 5 ng/mL (12,5 nmol/L), de déficience modérée pour un taux compris entre 5 et 10 ng/mL (12,5-25 nmol/L), et de déficit pour un taux compris entre 10 et 20 ng/mL (25-50 nmol/L). La vitamine D, facteur de prévention universel… ou pas ! Les seules indications reconnues des suppléments de vitamine D par voie orale ou injectable sont le traitement du rachitisme et de certains troubles de la parathyroïde, ainsi que la prévention de l'ostéoporose. Mais, depuis des années, la supplémentation en vitamine D fait régulièrement la Une des médias dans le contexte de la prévention d'une grande variété de maladies : cancers, maladies cardiovasculaires, infections respiratoires (voir ci-dessous), sclérose en plaques et autres maladies auto-immunes, etc. Ces allégations proviennent en général d'études observationnelles qui constatent que les personnes malades ont des taux sanguins de 25(OH)D faibles ou, à l'inverse, que les personnes qui prennent des suppléments de vitamine D semblent partiellement protégées contre ces maladies. À titre d'exemple et sans entrer dans le détail, l'espoir d'un rôle positif de la vitamine D dans la prévention des cancers et des maladies cardiorespiratoires n'a pas été confirmé en 2019 par la publication des résultats de VITAL, l'étude interventionnelle randomisée avec placebo en double aveugle menée sur 25 000 personnes âgées de plus de 50 ans (hommes) ou 55 ans (femmes), pendant une durée médiane de 5,3 ans (avec administration de 2000 UI de vitamine D par jour). Cette étude n'a montré aucun effet protecteur de la supplémentation en vitamine D sur le risque de cancer ou de maladie cardiovasculaire. (Edit du 28 janvier 2021 : en 2019, une méta-analyse des essais randomisés sur la vitamine D pour la prévention des cancers, incluant VITAL, a calculé que "la réduction du risque de décès par cancer (5 essais, 1591 décès) et d'incidence des cancers (10 essais, 6537 cancers) était de 0.87 (IC95% 0.79-0.96) and 0.98 (IC95% 0.93–1.03), respectivement." Un effet mineur sur la mortalité mais pas l'incidence, donc.) Les éléments qui interrogent sur la place de la vitamine D dans la COVID-19 Outre la grande popularité de la vitamine D comme facteur de prévention putatif en général, quelles sont les raisons qui ont pu amener les scientifiques à penser à un éventuel rôle de cette vitamine dans la prévention ou le traitement de la COVID-19 ? On peut distinguer divers arguments selon les sources. Par exemple :
les populations les plus à risque de carence en vitamine D (personnes âgées, personnes d'origine africaine ou asiatique, patients souffrant d'obésité, de diabète ou d'hypertension artérielle) sont aussi celles les plus à risque de formes sévères de COVID-19. Que l'origine ethnique puisse être associée au risque aggravé pour des raisons socio-économiques est rarement abordé par les défenseurs de cet argument... ;
le déficit en vitamine D semble être associé à un risque augmenté d'infections respiratoires aiguës et, à l'inverse, la supplémentation semble réduire ce risque chez les personnes carencées (voir ci-dessous) ;
au printemps 2020, une étude a observé que la mortalité de la COVID-19 augmentait de 4,4 % pour chaque degré de latitude au nord du 28e parallèle Nord, après ajustement pour l'âge (p = 0,031), donc avec une moindre exposition au soleil ;
la vitamine D est impliquée dans l'immunité innée et pourrait stimuler la synthèse de cytokines anti-inflammatoires et réduire celle de cytokines pro-inflammatoires, ce qui pourrait prévenir les formes sévères de COVID-19.
D'autres arguments sont parfois évoqués, dont quelques études observationnelles assez médiocres suggérant que le déficit en vitamine D est associé à un risque plus élevé de COVID-19. Mais l'argument qui revient le plus souvent est l'action protectrice de la vitamine D contre les infections respiratoires. Qu'en est-il ? La supplémentation en vitamine D prévient-elle les infections respiratoires aiguës ? Depuis 2012, une équipe d'épidémiologistes de la Queen Mary University of London, a publié 3 méta-analyses portant, au fil des années, sur un nombre croissant d'essais cliniques randomisés évaluant les effets de la supplémentation en vitamine D pour prévenir les infections respiratoires aiguës. Si, en 2012, les résultats de cette méta-analyse montraient des résultats contradictoires, dès 2017, une méta-analyse de 25 essais randomisés (11 321 patients de 0 à 95 ans) montrait que la supplémentation en vitamine D réduit modérément le risque relatif de ces infections (RR 0,88, IC95% 0,81-0,96, p < 0,001). Cet effet était nettement plus marqué pour les personnes présentant des taux sanguins de 25(OH)D inférieurs à 10 ng/mL (25 nmol/L, RR 0,30, IC95% 0,17-0,53) que pour celles présentant des taux supérieurs à 10 ng/mL (25 nmol/L, RR 0,75, IC95% 0,60-0,95). De plus, cet effet n'était observé que chez les personnes supplémentées tous les jours ou toutes les semaines (pas chez celles recevant une dose élevée à une moindre fréquence – un « bolus »). En juillet 2020, cette même équipe a publié le pré-print d'une méta-analyse actualisée : 40 essais randomisés, 30 956 patients de 0 à 95 ans. La réduction relative du risque d'infection respiratoire aiguë liée à la supplémentation en vitamine D était de 0,89 (IC95% 0,81-0,98, p = 0,009). Cette réduction était maximale pour une supplémentation quotidienne de 400 à 1000 UI, pendant une période inférieure ou égale à 12 mois. Pressentant d'éventuelles conclusions hâtives, les auteurs de cette méta-analyse récente précisent que « la pertinence (de ces résultats) dans le cas de la COVID-19 n'est pas connue et nécessite des recherches dédiées », les études analysées n'ayant, bien évidemment, pas inclus la COVID-19 dans les infections respiratoires prises en compte. Depuis un an, plusieurs appels à supplémenter les personnes carencées en vitamine D Depuis le début de la pandémie de COVID-19, de nombreuses « lettres ouvertes » et « opinions » ont été publiées dans la presse scientifique évoquant l'intérêt potentiel de la supplémentation en vitamine D pour prévenir ou traiter la COVID-19, soit à la lumière des méta-analyses décrites ci-dessus, soit à celle d'une prévalence qui semblait géographiquement hétérogène selon l'ensoleillement. Jusqu'au Dr Anthony Fauci, directeur des National Institutes for Allergy and Infectious Diseases (NIAID), qui a déclaré le 10 septembre 2020 se supplémenter en vitamine D. Le 7 décembre 2020, 210 personnalités internationales, dont 127 médecins, regroupées sous la bannière du mouvement #VitaminD4All, ont publié un manifeste pour demander, dans l'optique d'une protection contre la COVID-19 :
que l'on vise un taux sanguin de 30 ng/mL (75 nmol/L) de 25(OH)D pour tous ;
que toute personne non supplémentée commence par la prise quotidienne de 10 000 UI (250 µg) pendant 2 à 3 semaines jusqu'à obtenir un taux sanguin de 30 ng/mL ;
que ces personnes enchaînent avec la prise quotidienne de 4 000 UI de vitamine D (100 µg), ou au moins 2 000 UI, pour maintenir ce taux sanguin ;
que les personnes les plus à risque de déficit prennent 2 fois cette dose (avec contrôle sanguin pour éviter les surdosages) ;
que tous les patients hospitalisés pour une COVID-19 soit dosés pour la 25(OH)D et qu'une supplémentation soit mise en place pour atteindre un taux sanguin de 30 ng/mL.
En avril 2020, des médecins irlandais ont également publié une recommandation de supplémentation pour les personnes âgées, les patients hospitalisés, les résidents d'EHPAD et les populations vulnérables (diabète, immunodépression, peaux pigmentées, végétariens et végans, personnes en surpoids et obèses, fumeurs et professionnels de santé) : 20 à 50 µg de vitamine D par jour (800 à 2000 UI). À l'opposé de ces appels, plusieurs mises en garde ont été publiées pour prévenir les professionnels de santé de l'absence de preuves quant à cet usage de la vitamine D, tant pour la prévention que pour la prise en charge de la COVID-19. C'est le cas, par exemple, des National Institutes of Health (NIH), de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique ou des hôpitaux universitaires de Genève (qui proposent une revue critique de la littérature sur le sujet). La tribune publiée en janvier 2021 dans La Revue du Praticien En écho au manifeste publié en décembre 2020, 73 experts francophones, 5 sociétés savantes et une association de médecins/patients ont publié, le 8 janvier 2021, une tribune dans La Revue du Praticien qui invite les médecins généralistes à prescrire de la vitamine D à la population générale et plus particulièrement aux personnes testées positives pour SARS-CoV-2. Coordonnée par le Pr Cédric Annweiler, gériatre au CHU d'Angers, et le Pr Jean-Claude Souberbielle, Service d'explorations fonctionnelles – Hôpital Necker Enfants Malades, cette tribune a été signée par l'Association française de lutte antirhumatismale (AFLAR), la Société française d'endocrinologie (SFE), la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG), la Société française de pédiatrie (SFP), la Société française d'endocrinologie et diabétologie pédiatrique (SFEDP) et la Société francophone de néphrologie dialyse et transplantation (SFNDT). À noter l'absence de la Société française de rhumatologie (SFR), du GRIO ou des sociétés savantes de pneumologie et d'infectiologie. Les recommandations de la tribune de La Revue du Praticien en termes de prévention de la COVID-19 En termes de prévention primaire de la COVID-19, cette tribune s'appuie sur les éléments discutés précédemment, études observationnelles et méta-analyses relatives à la prévention des infections respiratoires aiguës. Les auteurs recommandent :
de « supplémenter en vitamine D tout au long de l'année les personnes à risque d'hypovitaminose D (c'est-à-dire les personnes de 80 ans et plus, ou malades, ou fragiles, ou dépendantes, ou obèses, ou vivant en EHPAD), et la population générale pendant la période hivernale. L'objectif est que la majorité de la population générale atteigne une concentration de 25(OH)D sérique entre 20 et 60 ng/mL. Les études les plus solides méthodologiquement indiquent que des apports de 1 200 UI/j sont nécessaires pour cela, ce qui, en l'absence de formes pharmaceutiques de vitamine D adaptées à une prise journalière simple, pourrait être remplacé par une prise de 50 000 UI de vitamine D3 par mois. Le double de cette dose devrait être prescrit aux sujets obèses ;
chez certains patients (les patients en situation de « fragilité osseuse », les patients insuffisants rénaux chroniques avec DFG < à 45 mL/min/1,73 m², les patients ayant une malabsorption ou en post-chirurgie bariatrique malabsorptive de type by-pass, et les patients âgés chuteurs), de viser une concentration-cible située plutôt entre 30 et 60 ng/mL ».
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