X Quang Nội Nha - Tài Liệu Text - 123doc

Có thể bạn quan tâm

Tải bản đầy đủ (.pdf) (18 trang) X quang nội nha

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.11 MB, 18 trang )

CHƯƠNG11X quang nội nha▲ Richard E. WaltonMỤC TIÊU HỌC TẬPSau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:1. Trình bày được tầm quan trọng của X quang trongchẩn đoán và điều trị nội nha.2. Trình bày được các áp dụng đặc biệt của chụp Xquang trong nội nha.3. Phân tích được tại sao phải hạn chế số lần chụp.4. Nhận dạng các đặc điểm giải phẫu bình thường củaxương hàm trên và hàm dưới trên phim.5. Trình bày được các đặc điểm trên phim X quang đểphân biệt giữa tổn thương thấu quang hoặc cảnquang do nội nha và không do nội nha (bìnhthường và bệnh lý)6. Trình bày được tại sao phải thay đổi góc ngang vàgóc đứng của cone chụp trên phim làm việc để tạora phim trượt bóng.7. Trình bày được cách xác định chiều thứ ba trênphim nghiêng (ví dụ, các cấu trúc nằm trong cùngmột mặt phẳng trong-ngoài, dùng quy tắc [SLOB])8. Trình bày được các yếu tố cấu trúc của răng thấyđược trên cả hình chiếu vuông góc và nghiêng.9. Trình bày được cách phát hiện và xác định vị trí (trênphim làm việc chụp nghiêng) các ống tủy hoặc chânrăng chưa tìm thấy.10. Trình bày được các kỹ thuật để chụp phim “làm việc”(ví dụ, đặt phim và chỉnh cone khi đã đặt đê cao su).11. Trình bày được các chi tiết quan trọng trong việc đặtphim và chỉnh cone cho mỗi răng trên phim làm việc.12. Trình bày được các hạn chế của rửa phim nhanhtrong chụp phim làm việc.13. Trình bày được kỹ thuật chụp để xác định vị trí củaống tủy “vôi hóa”.14. Phân tích được các hạn chế của việc đọc phim15. Trình bày được một số kỹ thuật mới và áp dụng củachúng đối với X quang nội nha hiện nay và trongtương lai.16. Trình bày được kỹ thuật đặt phim và cone bên ngoàimiệng.MỤC LỤCTẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANGTRONG NỘI NHAChụp X quang kỹ thuật sốChẩn đoánĐiều trịTái khámCác áp dụng đặc biệtTRÌNH TỰ CHỤP X QUANGPhim chẩn đoánPhim làm việcTrám bítTái khámCCHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIMCHỤP TRƯỢT BÓNGNguyên lýChỉ định và ưu điểmNhược điểmGIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHAĐọc phimHạn chếCHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTBệnh lý nội nhaBệnh lý không do nội nhaCác cấu trúc giải phẫuhúng tôi đã chán ngấy tia Rơn-ghen . . . bạn cóthể thấy xương của người khác bằng đôi mắttrần, và còn nhìn được xuyên qua gỗ tám inch.Sự khiếm nhã khủng khiếp của nó không cần phải nhắclại. Việc trên hết mà chúng ta phải trình lên Chính phủ . .. đó là yêu cầu phải cấm thứ tồi tệ này bằng pháp luật.Có lẽ điều tốt đẹp nhất cho mọi quốc gia văn minh đó làcùng lúc hủy tất cả các công việc trên tia Rơn-ghen,hành hình tất cả những người đã phát minh ra nó, vàgom hết toàn bộ tungstate (vật liệu sản xuất bóng pháttia X) trên thế giới và nhấn chìm xuống đáy đại dương.CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆTChụp cắn cánhĐặt phim-conePhim làm việc kỹ thuật sốRửa phim nhanhThiết bị đọc phimĐặt phim/cone bên ngoài miệngCÔNG NGHỆ MỚIChụp X quang kỹ thuật sốChụp cắt lớp vi tính độ phân giảicaoBÀI VIẾT TRONG BÁO PALL MALL GAZETTELONDON, 1896Rõ ràng là (và cũng may mắn là) mối lo trong bài viết của tờbáo ở London nói trên không trở thành quan điểm chungvề X quang. Phim X quang là rất cần thiết, chúng là đôi mắtthứ hai của nha sĩ. Điều này đặc biệt đúng với nội nha, lĩnhvực mà rất nhiều quyết định chẩn đoán và điều trị dựa vàođọc phim X quang. Do phần lớn các cấu trúc liên quankhông nhìn thấy được bằng mắt thường, rõ ràng là phảidựa vào phim X quang, một nhu cầu và một phương tiệnkhông thể thiếu. Tuy nhiên X quang phần nào còn là một185186Chương 11■X quang nội nhamối nguy hại trên quan điểm cả về tính an toàn và về thờigian, và đáng tiếc là phim X quang thường bị đọc quá đi(overinterpreted) hoặc đọc thiếu (underinterpreted).Chụp X quang là thủ thuật không thể đảo ngược, nênchỉ nên chụp những phim cần thiết. Mối quan tâm về antoàn phóng xa ngày càng được nhấn mạnh, tổng toàn bộ1phơi nhiễm chiếu xạ phải được giảm đến mức tối thiểu.Tuy nhiên, lượng chiếu xạ mà mô miệng và các mô kháchấp thu được tính toán là rất thấp và chỉ mang lại rất ít2,3(nhưng vẫn có) nguy cơ.Một mối quan tâm khác đó là thời gian cần thiết đểchụp và xử lý từng phim – thời gian là tiền bạc. Do đó, xétcả về tính an toàn và thời gian, chỉ nên chụp những phimmà thủ thuật đòi hỏi.Chương này trình bày về áp dụng của X quang đối vớicác thủ thuật nội nha. X quang cũng là một môn học trongnha khoa đang ngày càng trở nên quan trọng với nhiều tiếnbộ về mặt công nghệ và gần đây đã được chấp nhận là mộtchuyên ngành, do đó thay thế nội nha trở thành chuyên4ngành nha khoa mới mẻ nhất. Công nghệ đang bùng nổtrong những năm gần đây, với nhiều thiết bị và phươngpháp mới đòi hỏi phải đào tạo đặc biệt và có kinh nghiệm.Những thiết bị và phương pháp mới này được áp dụng vàochẩn đoán và điều trị nội nha như thế nào sẽ được trìnhbày ở phần sau của chương này.TẦM QUAN TRỌNG CỦA X QUANGTRONG NỘI NHAthương tủy, mô quanh chóp, nha chu, hoặc xương. Nhiềuthay đổi rõ ràng nhưng một số lại rất khó phát hiện.Xác định giải phẫu chân răng và tủy răngXác định hình dạng giải phẫu không chỉ gồm nhận biết vàđếm số chân răng và ống tủy mà còn để phát hiện đặcđiểm giải phẫu khác thường, như răng trong răng hay ống6tủy hình chữ C, xác định độ cong, mối liên hệ giữa các ống7,8tủy, và vị trí ống tủy. Ngoài ra còn phải mô tả hình dạngmặt cắt của từng chân răng và từng ống tủy (Hình 1-11).Nhận biết các cấu trúc bình thườngNhiều cấu trúc cản quang và thấu quang thường nằm gầnnhau. Thông thường, các cấu trúc này chồng lên và che9khuất thân răng và chân răng. Phải nhận biết và phân biệtchúng với tình trạng bệnh lý và với giải phẫu của răng.Điều trịPhim “làm việc” được chụp khi đã đặt đê cao su, do đó sẽkhó khăn hơn trong việc đặt phim và chỉnh cone. Các phimloại này được chụp trong quá trình điều trị và chúng có cácứng dụng đặc biệt.Xác định chiều dài làm việcKhoảng cách từ một điểm mốc tới chóp răng X quang đượcxác định một cách chính xác. Nhờ đó chúng ta sẽ tính toánđược khoảng cách từ vị trí kết thúc sửa soạn và trám bít10cho tới chóp.X quang có nhiều vai trò quan trọng trong ba lĩnh vực. Tuynhiên, nó có hạn chế là đòi hỏi phải có các phương phápđặc biệt. Một phim X quang riêng lẻ chỉ là một hình chiếu 2chiều của một vật thể 3 chiều. Để có được nhiều thông tin5nhất, phải thấy và đọc được chiều thứ ba. Ba lĩnh vựcchính áp dụng X quang đó là chẩn đoán, điều trị, và táikhám; mỗi lĩnh vực đều cần có phương pháp riêng biệt.Chụp X quang kỹ thuật sốChụp X quang kỹ thuật số ngày càng trở nên phổ biến trongnha khoa. Mặc dù có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật hơnphương pháp chụp thông thường, nhưng giới hạn áp dụngcủa hai phương pháp là như nhau. Nói chung, phim Xquang số hóa tương đương với phim X quang thôngthường trong đọc phim chẩn đoán. Ưu nhược điểm củatừng loại sẽ được phân tích kỹ hơn trong chương này.Chẩn đoánX quang chẩn đoán không chỉ để nhận biết sự hiện diện vàbản chất của tình trạng bệnh l{ mà còn để xác định giảiphẫu chân răng, tủy răng và mô tả, phân biệt các cấu trúcbình thường khác.Nhận biết tình trạng bệnh lýPhim X quang phải được xem xét cẩn thận bởi người cókiến thức về các thay đổi trên phim, cho biết các tổnABHình 11-1 A, Hình chiếu vuông góc của một răng tiền cốimang lại một số thông tin về hình thái tủy/chân răng. Hìnhảnh “gián đoạn đột ngột” – fast break (mũi tên nhỏ)thường cho biết sự chia đôi của ống tủy. Hình ảnh “lồi kép”chân răng ở mặt gần (mũi tên lớn) gợi ý bề mặt chân răngmặt gần có hai phần lồi và một phần lõm; hình ảnh nàykhông có ở mặt xa gợi ý bề mặt chân răng mặt xa phẳnghoặc lồi. B, Phim của răng tiền cối trên chụp từ phía bên.Sự hiện diện của hai ống tủy riêng biệt, mỗi ống nằm trongmột “phình chân răng” – root bulge, được xác minh.Chương 11Hình 11-2 Góc chụp từ phía xa này cho thấy đường viềnbề mặt chân răng (mũi tên lớn) và khoảng dây chằng nhachu (đường viền nhỏ) với một lá cứng kế bên. Trâm đangnằm trong ống tủy gần ngoài (cùng chiều nằm trong, ngượcchiều nằm ngoài theo quy tắc [SLOB]).Di chuyển các cấu trúc chồng lên nhauCác cấu trúc giải phẫu cản quang thường chồng lên và làmmờ chân răng và chóp răng. Bằng cách sử dụng các góccone chụp đặc biệt, các cấu trúc cản quang này có thểđược “di chuyển” để đem lại hình ảnh chóp răng rõ hơn.Xác định vị trí ống tủyXác định vị trí ống tủy rõ ràng là rất cần thiết để điều trịthành công. Các kỹ thuật chuẩn và kỹ thuật đặc biệt chophép nha sĩ xác định vị trí của các ống tủy chưa định vịđược trong khi mở tủy.Phân biệt ống tủy và khoảng dây chằng nha chuỐng tủy tận cùng ở buồng tủy và ở chóp răng. Khoảng dâychằng nha chu tận cùng ở bề mặt và ở chẽ chân răng (vớirăng cối lớn) và có lá cứng nằm kế bên (Hình 11-2).Đánh giá trám bít ống tủyChiều dài, mật độ, hình dạng và chất lượng chung của trámbít ở mỗi ống tủy được xác định trên phim.Tái khám■X quang nội nha187Hình 11-3 Điều trị tủy thất bại do sót chân răng hoặc ốngtủy. Phim nghiêng gần này cho thấy rõ chân trong chưađược điều trị (mũi tên). (Courtesy Dr. L. Wilcox.)thương này có thể là của mô quanh chóp, nha chu, hoặckhông do nội nha. Quan trọng là các tổn thương đó thườngxuất hiện mà không có các dấu hiệu và triệu chứng bênngoài và chỉ phát hiện được trên phim X quang (Hình 11-3).Đánh giá sự lành thươngCác tổn thương trước điều trị phải đang tiêu biến hoặc đãtiêu biến. Với điều trị thành công (lành), sự phục hồi về cấutrúc bình thường phải rõ ràng trên phim X quang chụp khitái khám (Hình 11-4).Các áp dụng đặc biệtPhim X quang phải được sử dụng đúng cách mang lại đượclợi ích tối đa. Có một số kỹ thuật thay thế giúp nâng caokhả năng đưa ra chẩn đoán chính xác, đáng tin cậy và kiểmsoát quá trình điều trị. Mặc dù các kỹ thuật này có thểđược áp dụng trong các chuyên ngành khác nhiều hơn nộinha, nhưng các kỹ thuật dưới đây đang được áp dụng vàrất cần thiết đối với chẩn đoán và điều trị.Chụp trượt bóng (Cone-image shift)Thành công cuối cùng sẽ được kiểm chứng ở lần tái khámđược định trước vài tháng hoặc vài năm sau điều trị. Dothất bại thường xảy ra mà không có các dấu hiệu và triệuchứng, phim X quang là rất cần thiết để đánh giá tình trạng11của mô quanh chóp.Thay đổi góc đứng, hoặc, đặc biệt là góc ngang của conechụp từ vị trí vuông góc (với phim) sẽ làm thay đổi hình5,12ảnh và nâng cao khả năng đọc phim. Phim trượt bóng sẽbộc lộ chiều thứ ba và các cấu trúc chồng lên nhau. Phimtrượt bóng còn cho phép nhận biết và định vị các chi tiếtnằm trong mặt phẳng trong-ngoài.Nhận biết tình trạng bệnh lý mớiPhim làm việcPhát hiện và xác định bản chất của các tổn thương phátsinh sau điều trị tốt nhất là trên phim X quang. Các tổnPhim làm việc là phương tiện thiết yếu hỗ trợ cho điều trịvà được chụp khi cần thiết nhưng phải thận trọng.188Chương 11■X quang nội nhaTRÌNH TỰ CHỤP X QUANGPhim X quang được chụp theo một trình tự và số lượngnhất định cho mỗi thủ thuật. Số lượng tối thiểu sẽ đượctrình bày dưới đây, các tình huống đặc biệt có thể sẽ đòihỏi phải chụp thêm.Phim chẩn đoánSố lượngSố lần chụp phụ thuộc vào từng tình huống. Để chẩn đoán,trong phần lớn trường hợp, chỉ cần duy nhất một lần chụp.Phim và cone đặt đúng cách (thường hình chiếu song songlà tốt nhất) phải cho phép nhìn được ít nhất 3 đến 4 mmphía dưới chóp. Phim chẩn đoán ban đầu chủ yếu dùng đểphát hiện bệnh lý và cung cấp thông tin chung về giải phẫuchân răng và tủy răng. Thường thì tại thời điểm này chưacần thiết phải chụp thêm phim để xác định thêm ống tủykhác vì việc này sẽ được thực hiện về sau trên các phimtrượt bóng xác định chiều dài làm việc.Thường thì sẽ có sẵn một vài phim để hỗ trợ việc đọcphim (v.d., bệnh nhân đã chụp phim khảo sát toàn miệng).Nếu cùng lúc có nhiều phim, mỗi phim sẽ cung cấp một gócnhìn hơi khác nhau của cùng một răng (Hình 11-5). Cầnphải xem xét một răng trên tất cả các phim có mặt răng đó.Góc chụpKhông cần phải bàn cãi, phim X quang chính xác nhất là13phim được chụp bằng kỹ thuật chụp song song. Các ưuđiểm là (1) ít biến dạng hơn, rõ ràng hơn và (2) tính lặp lạicủa hình ảnh trên các phim trước và phim sau. Sự lặp lạiquan trọng khi đánh giá liệu các thay đổi xảy ra ở môquanh chóp có cho thấy đang lành thương hay không. Cácthiết bị giữ phim song song sẽ làm tăng cường tính lặp lại.Có thể có các tình huống đặc biệt trong đó kỹ thuậtchụp song song là không khả thi, như vòm miệng thấp, lồixương khẩu cái, chân răng quá dài, hay bệnh nhân khônghợp tác hoặc phản xạ nôn. Các tình huống này có thể sẽ đòihỏi một kỹ thuật khác. Sự lựa chọn hàng thứ hai là kỹ thuậtchụp song song sửa đổi; kỹ thuật kém chính xác nhất làchụp phân giác.Phim làm việcHình 11-4 Phim X quang tái khám sau 9 tháng của cùngmột răng ở Hình 11-3 cho thấy xương đã phục hồi gần nhưhoàn toàn, chứng tỏ tổn thương đang lành lại. Cần phảiphục hồi thân răng vĩnh viễn càng sớm càng tốt. (CourtesyDr. L. Wilcox.)Các tình huống đặc biệt đòi hỏi phải xem xét một cách kỹlưỡng. Mặc dù phải tuân thủ nguyên tắc cơ bản là làm mọicách có thể để có được phim có chất lượng tốt nhất,nhưng có một số hạn chế nhất định trong chụp phim làmviệc. Việc chụp đòi hỏi sự hợp tác của bệnh nhân nếu cầnbệnh nhân giữ phim đúng vị trí.Phim làm việc thường không phải là phim song songhay phim phân giác. Kỹ thuật thường dùng được gọi là14chụp song song sửa đổi. Bản chất của kỹ thuật này làHình 11-5 A, Hình chiếu vuông góc (facial) củacác răng cửa gợi ý một chân răng và một ống tủy.B, Hình chiếu nghiêng xa cung cấp một góc nhìnkhác. Ống tủy của răng cửa giữa và bên chia đôi ởmột phần ba giữa chân răng (mũi tên) và hợp nhấtở một phần ba chóp.ABChương 11■X quang nội nha189Hình 11-6Nhận biết và định vịmột ống tủy. Răng cửa này đã đượcxoay nhờ phim làm việc nghiênggần. A, Mặt gần của chân răng (mũitên) cho thấy file nằm lệch tâm. Dođó còn có một ống tủy nữa và fileđang nằm trong ống ngoài (quy tắcSLOB). B, Tìm kiếm kỹ về phía trongđã định vị được ống tủy trong.Thường thì hai ống tủy sẽ hợp lại ở1/3 chóp.ABphim không song song với răng, nhưng chùm tia trung tâmvẫn vuông góc với bề mặt phim. Trong chụp phim làm việc,có thêm một kỹ thuật chụp khác thực hiện bằng cách thayđổi góc ngang của cone chụp (chụp trượt bóng). Các chitiết cụ thể về đặt phim và cone cũng như cách đọc phim sẽđược trình bày ở phần sau của chương này.Chiều dài làm việcNói chung, để thiết lập chiều dài làm việc thường chỉ cầnmột lần chụp duy nhất. Nếu một chân răng chứa hay nghingờ chứa hai ống tủy chồng lên nhau, thêm một phimnghiêng gần hoặc nghiêng xa là rất cần thiết; phim chụp15vuông góc trong trường hợp này không giúp ích nhiều. Cóthể cần phải chụp thêm phim chiều dài làm việc về sau đểxác nhận chiều dài làm việc, để phát hiện hoặc đo chiều dàicủa ống tủy mới tìm ra (Hình 11-6), hoặc chụp lại nếukhông nhìn rõ chóp răng ở phim thứ nhất.Cone chínhChụp phim thử cone chính áp dụng các nguyên tắc giốngvới phim chiều dài làm việc. Nếu thực hiện đúng kỹ thuật,chỉ cần 1 phim cũng đủ đánh giá chiều dài của cây côngutta percha chính.Chụp phim và loại phimCũng như với phim chẩn đoán, để đạt được độ nét thích16hợp cần dùng một phim E với kilovoltage trung bình. Độnét rất quan trọng khi xác định đỉnh của file hoặc chóprăng kích thước nhỏ để tính toán chiều dài làm việc. Phim Fđược giới thiệu rất gần đây giảm được số lần chụp xuống20% đến 25% so với phim E. Chưa có nghiên cứu nào kiểmđịnh chất lượng và sự hữu ích của loại phim mới này.Các cân nhắc khácNhiều khi cần phải chụp thêm phim làm việc. Ví dụ, chúngsẽ hỗ trợ xác định vị trí ống tủy hoặc xác định các tai biếndo điều trị (thủng, gãy dụng cụ, hay tạo khấc). Có thể phảithay đổi vị trí và góc của cone chụp khi cần thiết..Trám bítChụp phim đánh giá trám bít áp dụng các nguyên tắc cơbản giống với phim chẩn đoán. Ít nhất cần phải chụp mộtphim song song. Có thể nên bổ sung một phim nghiênggiúp quan sát được các ống tủy chồng lên nhau để đánh giáriêng từng ống tủy. Các thông số chụp phim chẩn đoángiống với phim đánh giá trám bít. Tuy nhiên, phim chỉ cungcấp được thông tin sơ bộ về độ dài và chất lượng của trám17,18bít ống tủy.Tái khámChụp phim tái khám áp dụng các nguyên tắc giống với phimchẩn đoán và phim sau trám bít (kỹ thuật chụp song songvà các thông số chụp phim). Có một ngoại lệ, đó là khi chorằng kết quả điều trị có vấn đề hoặc điều trị thất bại,thường cần phải chụp thêm phim nghiêng để kiểm tra cònsót ống tủy không hoặc các bất thường khác.190Chương 11■X quang nội nhaABHình 11-7 A, Phim được đặt song song với mặt phẳng cung răng. Cone có tia trung tâm (mũitên) hướng vuông góc tới phim. Đây là tương quan cone-film cơ bản dùng để chỉnh góc nganghoặc góc đứng của cone cho đúng. B, Hình dạng của răng cối lớn thứ nhất là rõ ràng nhưng córất ít thông tin về các cấu trúc chồng lên nhau (các ống tủy nằm trong cùng mặt phẳng trongngoài). Mũi tên chỉ vào khoảng dây chằng nha chu nằm sát một phình chân răng bị che khuất,không phải là chỉ vào ống tủy thứ hai. (Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)CHỈNH MÁY VÀ CHỌN PHIMThiết lập đúng thông số cho máy chụp và rửa phim cẩnthận là rất quan trọng để đạt được chất lượng tối ưu. Cảphim D (Ultraspeed) và phim E (Ektaspeed) đều đang đượcsử dụng và so sánh. Mặc dù phim D có độ tương phản tốthơn một ít, nhưng xét về tổng thể hai loại phim này là19tương đương nhau. Phim Ektaspeed Plus mới mang lạihình ảnh có chất lượng giống với phim Ultraspeed nhưng20chỉ đòi hỏi một nửa bức xạ so với phim Ultraspeed.Thiết lập tối ưu để có độ tương phản cao nhất giữa cáccấu trúc cản quan và thấu quang là 70 kV. Thời gian chụpvà cường độ dòng điện (mA) được điều chỉnh tùy vào từngmáy. Tóm lại, loại phim ưa dùng hơn là phim E vàEktaspeed Plus để hạn chế bức xạ tia X, máy chỉnh mức 70kV để đạt được độ nét tối đa.Phim kỹ thuật số cần ít thời gian chụp hơn nhiều so vớiphim thông thường, rõ ràng đây là một ưu điểm.CHỤP TRƯỢT BÓNGKỹ thuật chụp trượt bóng giúp bộc lộ chiều thứ ba.Nguyên lýTrượt bóngCác cấu trúc chồng lên nhauKỹ thuật chụp trượt bóng làm cho các cấu trúc ở mặtphẳng trong ngoài tách rời nhau và giúp ta nhận ra được5chúng. Một ví dụ là chân gần ngoài của răng cối lớn hàmtrên chứa hai ống tủy chồng lên nhau. Phim trượt bóng sẽtách chúng ra và cho phép nhìn thấy cả hai ống tủy.Xác định vị trí của đối tượng theo hướng trong ngoàiNguyên lý về sự chuyển động tương đối của các cấutrúc theo hướng chụp được áp dụng để phân biệt vị trí củađối tượng (Hình 11-7 và 11-8)Quy tắc SLOBKhi cone chụp di chuyển từ vị trí ban đầu (song song), theohướng đứng hay hướng ngang, đối tượng trên phim sẽ dichuyển ngược với hướng di chuyển của cone chụp (hoặccùng hướng với chùm tia trung tâm). Nói cách khác, khi haiđối tượng và phim được giữ có định và nguồn phát tia X(cone chụp) di chuyển, hình ảnh của cả hai đối tượng sẽ dichuyển theo hướng ngược lại (Hình 11-9). Đối tượng nằmở phía ngoài (má) sẽ di chuyển ra xa nhất, đối tượng nằm ởphía trong (lưỡi) sẽ di chuyển ít nhất. Phim X quang thuđược sẽ cho thấy đối tượng nằm ở phía lưỡi di chuyểncùng hướng với cone và đối tượng nằm ở phía má di21chuyển ngược hướng với cone. Nguyên tắc này là nguồngốc của chữ viết tắt SLOB (same lingual, opposite buccal)(Hình 11-10).Một cách để dễ hình dung đó là nhắm một mắt và giữ2 ngón tay thẳng góc phía trước mắt mở, một ngón sẽ bịche khuất bởi ngón kia. Khi di chuyển đầu sang phải rồisang trái, vị trí tương đối của ngón tay này so với ngón taykia sẽ thay đổi. Cơ chế tương tự đối với hai chân răngchồng lên nhau (hai ngón tay) và cách chúng di chuyểntương đối so với nguồn phát tia X (mắt) và chùm tia trungtâm (tầm ngắm). Khi dùng kỹ thuật chụp trượt bóng, nhấtChương 11■X quang nội nha191BAHình 11-8 A, Góc ngang của cone là 20⁰ về phía gần so với vị trí vuông góc (chiếu từ phía gần).B, Phim X quang thu được biểu thị các đặc điểm hình thái của chân răng hoặc ống tủy trên chiềuthứ ba (chiều trong-ngoài). Ví dụ, đã thấy được hai ống tủy ở chân xa của răng cối lớn thứ nhất.(Theo Walton R: Dent Radiogr Photogr 46:51, 1973.)GầnXaTNTNGầnGầnChùm 20⁰tia XNTGầnChùmtia X20⁰ Chùmtia XHình 11-9 Chùm tia X trung tâm xuyên thẳng qua một chân răng có 2 ống tủy sẽ làm 2 ống tủychồng lên nhau trên phim. Khi di chuyển cone về phía gần hoặc phía xa, vật nằm về phía trong sẽdi chuyển cùng chiều với cone; vật nằm về phía ngoài sẽ di chuyển ngược chiều với cone (quy tắcSLOB). (Courtesy Dr. A. Goerig.)thiết phải xác định được vật nào nằm ở phía ngoài, vật nàonằm ở phía trong. Nếu không, các sai lầm nghiêm trọng cóthể sẽ xảy ra.Chỉ định và ưu điểmTách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhauViệc tách rời và nhận biết các ống tủy chồng lên nhau làcần thiết ở tất cả các răng có khả năng chứa hai ống tủynằm trên cùng một mặt phẳng trong-ngoài.Di chuyển và nhận biết các cấu trúc chồng lên nhauĐôi khi, một đối tượng cản quang có thể chồng lên chânrăng. Một ví dụ đó là mỏm gò má, hay che khuất chóp củacác răng cối lớn hàm trên. Do cấu trúc đặc này nằm ở phíangoài so với chân răng, di chuyển cone về phía gần sẽ“đẩy” gò má ra xa (Hình 11-11). Ngoài ra, giảm góc đứngcủa cone sẽ “đẩy” gò má lên trên.Xác định chiều dài làm việcChụp trượt bóng sẽ giúp nhìn rõ từng ống tủy, vốn bịchồng lên nhau, từ lỗ ống tủy cho tới chóp răng (Hình 1112), giúp xác định chiều dài làm việc.192Chương 11■X quang nội nhaXác định chỗ uốn congQuy tắc SLOP có thể được áp dụng để xác định chỗuốn cong. Tùy vào hướng chuyển động tương đối của chỗuốn cong so với cone, có thể được xác định được cong lồivề phía trong hay về phía ngoài. Ngoài ra còn có thể xácđịnh được độ cong.Xác định vị trí theo chiều ngoài-trongQuy tắc SLOB có thể được áp dụng để định vị một vậtthể nào đó trên bề mặt chân răng hoặc bên trong ống tủy.Một ví dụ là vị trí thủng chân răng: thủng ở mặt nào, tronghay ngoài? Hai phim ở hai góc ngang khác nhau sẽ dễ dàngbộc lộ vị trí thủng (Hình 1-13).Nhận biết được có sót ống tủy khôngQuy tắc SLOB có thể được áp dụng trong khi mở tủy.Một chân lý giải phẫu đó là nếu một chân răng chỉ chứaduy nhất một ống tủy, ống tủy đó sẽ nằm gần trung tâmcủa chân răng. Nếu lúc đầu khi mở tủy, chỉ phát hiện đượcmột ống tủy, ta sẽ đặt một cây dụng cụ vào ống tủy. Sau đóphải chụp một phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa do cóthể sẽ có một ống tủy khác. Nếu cây dụng cụ lệch tâmnhiều, chắc chắn phải có thêm một ống tủy khác (Hình 1114). Vị trí của ống tủy bị bỏ sót sẽ được xác định bằng cácháp dụng quy tắc SLOB.Định vị các ống tủy “vôi hóa”Xác định vị trí của các ống tủy vôi hóa cũng được thựchiện trong quá trình mở tủy. Một chân lý giải phẫu nội nhakhác đó là một chân răng luôn có ít nhất một ống tủy. Ốngtủy có thể rất nhỏ, sẽ khó hoặc thậm chí không thể pháthiện hay thăm dò được, nhưng nó vẫn tồn tại. Ngoài ra,nhiều khi không thấy được ống tủy trên phim X quang. Nếuchân răng chỉ có một ống tủy, ống tủy sẽ nằm ở trung tâmcủa chân răng. Do đó, khi tìm kiếm một ống tủy khó bằngcách khoan sâu dần, thỉnh thoảng phải chụp hai phim làmviệc, một phim mặt thẳng và một phim nghiêng gần hoặcnghiêng xa. Phim thẳng sẽ cho biết vị trí của mũi khoantheo chiều gần xa; phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽcho biết hướng của mũi khoan theo chiều ngoài trong. Sauđó ta sẽ điều chỉnh khoan hướng vào trung tâm của chânrăng, nơi mà ống tủy chắc chắn sẽ nằm ở đó (Hình 11-15).Nhược điểmKỹ thuật chụp trượt bóng có một số nhược điểm và vì vậyđôi khi không nên dùng hoặc cần phải giảm thiểu việc dichuyển cone chụp.Hình 11-10 Quy tắc SLOBGiảm độ nétHình 11-11A, Mỏm gò má củaxương hàm trên (mũi tên) che khuấtchóp răng làm cho việc đánh giátrám bít trở nên khó khăn. B, Dichuyển nhẹ cone ra phía gần sẽ“đẩy” chóp răng (mũi tên) vốn nằmở phía trong mỏm gò má sang phíagần để nhìn rõ hơn.ABChương 11A■X quang nội nha193BHình 11-12 A, Phim nghiêng gần mang lại rất ít thông tin về đặc điểm hình thái và mối quan hệcủa 4 ống tủy. B, Phim đúng cho răng cối lớn hàm dưới là phim nghiêng xa, nó sẽ bộc lộ ra cácchân răng. Dễ quan sát thấy các ống tủy gần trên toàn bộ chiều dài. Ống tủy xa là một ống tủyrộng và duy nhất vì các cây dụng cụ gần nhau và song song với nhau.ABCHình 11-13 A, Tổn thương phía gần cho thấy chân răng bị thủng sau sửa soạn, dù không thấyđược lỗ thủng trên phim vuông góc này. Lỗ thủng nằm ở mặt trong hoặc mặt ngoài và sẽ đượcbộc lộ khi chụp thêm một phim nghiêng. B, Đỉnh của chốt đã di chuyển nhẹ ra xa trên phimnghiêng gần này, do đó lỗ thủng nằm ở phía ngoài (quy tắc SLOB). C, Vị trí lỗ thủng (mũi tên).Phim X quang rõ nét nhất là phim song song hoặc phim22song song sửa đổi. Khi chùm tia trung tâm thay đổihướng đi so với vật thể và phim (xuyên qua vật và tới phimở một góc lệch), hình ảnh của vật thể sẽ trở nên mờ đi. Độtương phản giữa các vật thấy quan và cản quang sẽ giảmđi. Khi tăng góc cone, hình ảnh sẽ càng mờ hơn và nhiềukhả năng các cấu trúc khác sẽ chồng lên vật thể. Do đó, đểcó được độ nét tối ưu, chỉ nên thay đổi góc cone vừa phải,gây ra mức trượt bóng đủ cho mục đích đọc phim.Vật thể bị các cấu trúc khác chồng lênCác vật thể thông thường vốn tách rời nhau trên phim songsong có thể di chuyển tương đối so với vật thể khác vàchồng lên nhau trên phim trượt bóng. Một ví dụ là các194Chương 11■X quang nội nhaABHình 11-14 Kỹ thuật định vị ống tủy bị bỏ sót trong quá trình mở tủy và khám xét buồng tủy.A, Phim nghiêng xa với một file nằm trong chân gần cho thấy file lệch về phía ngoài. Do đó phảicó một ống tủy khác nằm về phía trong. Các đường thấu quang chạy dọc (mũi tên) là các khoảngdây chằng nha chu của chân gần. B, Tìm kiếm cẩn thận về phía trong đã bộc lộ ống tủy bị sót.ABADCchân răng của răng cối lớn hàm trên. Phim song songthường cho thấy ba chân răng và ba chóp răng riêng biệt.Hình 11-15 Định vị một ống tủy đã bị thoáihóa vôi nặng. Tìm kiếm ban đầu được thựchiện khi chưa đặt đê cao su. A, Ống tủy nhỏ,mờ và mất thân răng làm cho việc định hướngvà tìm kiếm ống tủy trở nên khó khăn. B, Phimvuông góc được chụp trong khi mở tủy chothấy rằng mở tủy đang lệch về phía gần so vớiống tủy. (Nhớ rằng ống tủy nằm trung tâmchân răng.) C, Phim nghiêng gần cho thấy mởtủy còn bị lệch ra phía ngoài; cần phải điềuchỉnh hướng khoan về phía ống tủy nằm ởtrung tâm (mũi tên). Vì vậy, phải chỉnh khoanvề phía xa và về phía trong. D, Sau khi điềuchỉnh lại mũi khoan, ống tủy được phát hiện ởtrung tâm chân răng. Phim này được chụp khiđã đặt đê cao su.Phim nghiêng gần hoặc nghiêng xa sẽ di chuyển chân tronglại gần chân gần ngoài hoặc chân xa ngoài, làm giảm khảChương 11A■X quang nội nha195BHình 11-16 A, Hình chiếu vuông góc mang lại độ nét tối đa với răng cối lớn thứ nhất. B, Phimnghiêng gần 30⁰ có độ tương phản và sự khác biệt giữa các vật cản quang và thấu quang thấphơn. Ngoài ra, các chân răng chồng lên nhau, làm cho việc đọc phim trở nên khó khăn hơn.năng phân biệt các chóp răng (Hình 11-16). Một ví dụ kháclà khi tăng góc đứng của cone ở vùng răng cửa hàm trên;có thể các chóp răng sẽ bị “đẩy” “vào” vùng cản quang củagai mũi trước.GIẢI PHẪU X QUANG NỘI NHAĐọc phimPhim X quang có thể được coi là kẻ lừa bịp – chúng có ích23,24bao nhiêu thì lại dễ gây nhầm lẫn bấy nhiêu.Nha sĩ cóxu hướng cố gắng lấy được nhiều thông tin hơn từ phim Xquang so với thực tế. Cần phải nhớ rằng trên phim chỉ thấyđược mô cứng, không thấy được mô mềm.Hạn chếCác nghiên cứu về việc đọc các tổn thương xương cho thấyrằng một lượng xương đáng kể đã tiêu đi trước khi tổn25,26thương rõ ràng trên X quang.Tất nhiên là điều này thayđổi theo vị trí chân răng và độ dày của xương vỏ. Ở hầu hếtcác vùng, tổn thương quanh cuống có xu hướng rõ nhấttrên X quang khi xương vỏ đã bị tiêu. Tuy nhiên, chỉ tiêu27,28xương xốp cũng có thể đủ để nhìn thấy trên phim.Trong cả hai trường hợp, tổn thương viêm quanh cuốngphải tiến triển và lan rộng tương đối mới có thể thấy đượchình ảnh thấu quang rõ ràng.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆTBệnh lý nội nhaCác tổn thương thấu quangCác tổn thương thấu quang có bốn đặc trưng hỗ trợ choviệc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý không do nội nha(Hình 11-17), bao gồm:Hình 11-17Các đặc điểm của vùng thấu quang quanhchóp gợi ý bệnh lý nội nha. Không còn lá cứng, và tổnthương có dạng “giọt dầu lơ lửng”. Nguyên nhân hoại tửtủy cũng khá rõ ràng.1. Không thấy lá cứng ở vùng chóp/chân răng, do nóđã và đang bị tiêu.2. Vùng thấu quang có hình “giọt dầu lơ lửng” cũng làmột đặc trưng, tổng quát là như vậy, tuy nhiên cáctổn thương có thể có nhiều hình dạng khác nhau.196Chương 11■X quang nội nhaHình 11-18Viêm xương tụ đặc. Có một vùngxương xốp tăng mật độ lan tỏa và sắp xếp đồng tâmxung quanh chóp răng. Quan sát kỹ còn thấy mộttổn thương thấu quang ở chóp răng.3. Vùng thấu quang nằm ở chóp răng với bất kz góccone nào.4. Nguyên nhân của hoại tử tủy thường (nhưng khôngphải luôn luôn) rõ ràng.Phương pháp phân biệt chủ yếu không phải là dựatrên X quang mà là dựa vào thử tủy. Nếu một tổn thươngthấu quang tiến triển, có kích thước tương đối lớn là mộttổn thương nội nha, nó phải là hậu qủa của một tủy hoại tử(không đáp ứng với thử tủy)Nhiều nha sĩ quan niệm có thể phân biệt u hạt vớinang chân răng. Họ cho rằng đặc điểm để phân biệt đó làtrên phim X quang, nang sẽ có một viền (vỏ) cản quang.Người ta đã chứng minh được đây không phải là một dấu29hiệu đáng tin cậy.Các tổn thương cản quangCác tổn thương cản quang có thuật ngữ phổ biến hơn đó làviêm xương tụ đặc. Các tổn thương này có dạng mờ lan30tỏa, và trên mô học có sự gia tăng xương xốp. Đặc điểmcủa hình ảnh cản quang là có viền lan tỏa và sắp xếp đồngtâm xung quanh chóp răng (Hình 11-8). Có thể có hoặckhông có hoại tử tủy và một tổn thương viêm thấu quang.Thông thường, viêm xương tụ đặc và viêm quanh chóp xảyra đồng thời. Tủy răng thường còn sống và bị viêm.Bệnh lý không do nội nhaHình 11-19 Đảo xương (hay xơ cứng xương) đặc trưngbởi vùng cản quang dày đặc, đồng nhất, ranh giới rõ ràng.Đây không phải là tình trạng bệnh lý và phổ biến ở gầnchóp của các răng sau hàm dưới, tuy nhiên chúng có thểxuất hiện ở bất kz vùng nào. Vùng cản quang này có thể đãxuất hiện trêm các phim chụp về trước.Không giống viêm xương tụ đặc, chúng không phải là bệnhlý, chúng có viền rõ hơn và có cấu trúc đồng nhất. Chúngkhông đi kèm với bệnh lý tủy (Hình 11-19).Các tổn thương thấu quangCác tổn thương thấu quang gồm nhiều loại khác nhaunhưng hiếm gặp. Bhaskar liệt kê 38 tổn thương thấu quangcủa hàm, 35 trong số đó là tổn thương không do nội nha,31có nhiều hình dạng và ở nhiều vị trí khác nhau, nhiều tổnthương nằm tại chóp răng hoặc gần chóp răng và bắtchước bệnh lý nội nha trên X quang. Như đã trình bày,phương pháp phân biệt chủ yếu là thử tủy – các tổnthương không do nội nha vẫn đáp ứng với thử tủy.Các tổn thương cản quangThông thường, các sai sót hay xảy ra khi đọc các cấu trúccản quang nằm ở vùng chóp của các răng sau hàm dưới.Các cấu trúc giải phẫuMột số cấu trúc giải phẫu chồng lên hoặc có thể bị nhầmvới bệnh lý nội nha. Mặc dù phần lớn các khóa học đọcphim đều dạy cách nhận biết các cấu trúc này, nhưngkhông ít nha sĩ không thể đọc được các cấu trúc bìnhthường đó khi đang có hoặc đang nghi ngờ một bệnh lý nộinha. Cấu trúc gây nhầm lẫn phổ biến là vùng thấu quang doxương xốp thưa, nhất là ở hàm dưới. Một vùng hay bịnhầm lẫn khác đó là vùng chóp của các răng trước hàmtrên. Nha sĩ luôn phải nhớ đọc kỹ các vùng thấu quang nàyđể tìm kiếm lá cứng ở phần chóp.Chương 11A■X quang nội nha197BHình 11-20 A, Vùng thấu quang đèlên chóp răng có thể bị nhầm là bệnh lý. B, Thử tủy (có đápứng) và một góc chụp nghiêng xa nhiều hơn cho thấy vùng thấu quang chính là một lỗ cằm nằmở phía ngoài (quy tắc SLOB).Hình 11-21 Phim cắn cánh hiển thị các đặc điểmquan trọng một cách rõ ràng: tương quan của xươngvới sự mở rộng về phía lợi của sâu răng (mũi tên)cũng như độ sâu của sâu răng và miếng phục hồi liênquan như thế nào với tủy (mũi tên dưới). (CourtesyDr. C. Koloffon.)Hàm dướiVí dụ kinh điển về vùng thấu quang có thể chồng lên mộtchóp răng đó là lỗ cằm chồng lên chóp răng tiền cối hàm32dưới. Có thể dễ dàng phân biệt bằng cách lưu { đến sựchuyển động của vùng thấu quang trên phim nghiêng và33bằng cách tìm lá cứng (Hình 11-20).Hàm trênVùng hàm trên có chứa một số cấu trúc (cả cản quang vàthấu quang) có thể bị nhầm với bệnh lý nội nha. Các ví dụlà xoang hàm trên, ống răng cửa, hốc mũi, mỏm gò má, vàgai mũi trước. Cần phải nhắc lại, các đặc điểm cấu trúccũng như đáp ứng với thử tủy là rất quan trọng để chẩnđoán phân biệt.CÁC KỸ THUẬT ĐẶC BIỆTChụp cắn cánhMặc dù không thực sự là một “kỹ thuật đặc biệt”, nhưngchụp cắn cánh vẫn thường có ích trong chẩn đoán và lập kếhoạch điều trị. Tương quan giữa phim, cone và răng giúpcho việc định hướng chụp song song tốt hơn (Hình 11-21).Đặt phim-coneLựa chọn phimNên dùng phim sau cho mọi hình chiếu ở tất cả các bệnhnhân trừ trẻ em. Phim trước (hẹp) là không cần thiết vàtrên thực tế thường không đủ rộng để thu được cả chóprăng trên phim nghiêng. Việc sử dụng phim rộng hơn rõ198Chương 11■X quang nội nhaHình 11-23 Một kẹp cầm máu được dùng để giữ phim vàđịnh hướng đặt cone.Hình 11-22 Khẩu cái hẹp nên cần phải đặt phim sau vềphía xa. Chú ý rằng bờ trên của phim nằm ở phía xa so vớilồi xương.ràng cần phải có cách đặt phim đặc biệt khi chụp từ phíatrước (Hình 11-22). Loại phim nên dùng cho các phim chẩn16đoán là phim E (Ektaspeed).Dụng cụ giữ phimCác thiết bị giữ phim song song có thể được dùng để chụp34phim làm việc nội nha. Tuy nhiên, với việc thực hành,không có thiết bị nào dễ thao tác hơn so với một cái kẹpcầm máu. Kẹp cầm máu còn dễ xếp đặt và vô trùng cùngvới các dụng cụ khác trong một bộ dụng cụ. Cán kẹp sẽ cănchỉnh hướng cone ở cả mặt phẳng đứng và ngang (Hình 1123). Không nên để bệnh nhân giữ phim bằng cách dùngngón tay ấn trực tiếp vào phim. Vì làm thế phim thường bịcong và hình ảnh trên phim bị méo mó (Hình 11-24). Bềmặt phim phải được giữ phẳng.Kẹp khi đã giữ phim sẽ được đặt vào miệng bệnh nhânbởi người vận hành máy. Sau đó bệnh nhân giữ kẹp ởnguyên vị trí. Cone được căn chỉnh song song với kẹp trongmặt phẳng đứng dọc (Hình 11-25) và vuông góc với cán kẹptrong mặt phẳng ngang (Hình 11-26). Do cán kẹp vuông gócvới bề mặt phim nên chùm tia trung tâm sẽ tạo với phimmột góc 90⁰. Đây là kỹ thuật song song sửa đổi vì phimthường không song song với răng. Tuy nhiên, với kỹ thuậtsong song sửa đổi, sự méo mó của hình ảnh là rất ít vàkhông có { nghĩa đối với phim làm việc.Hình 11-24 Ép lên phim thường làm phim cong, dẫn đếnhình ảnh bị méo mó. Phim cong đã “kéo dãn” một phần haichóp của chân răng, làm ta không thể đọc phim và xác địnhchiều dài chính xác được.Đặt phimThông thường, phim được đặt ở hình chiếu cận chópchuẩn. Tuy nhiên, có một số ngoại lệ. Do phim rộng vàcung răng tương đối hẹp, khi chụp từ phía trước với cảhàm trên và hàm dưới, cần phải đặt phim lùi về phía sau.Ở vùng sau hàm trên, nhất là khi chụp các răng cối lớn,phim được đặt ở phía đối diện với răng cần chụp (so với gờkhẩu cái dọc), để đặt bờ trên của phim lên một vị trí caohơn tương đối so với chóp răng (Hình 11-27).Chương 11Hình 11-25 Chỉnh góc đứng của cone sao cho trục dài củacone nằm trong mặt phẳng chứa cán kẹp.■X quang nội nha199AỞ vùng sau hàm dưới, phim được đặt về phía đườnggiữa (dưới lưỡi). Ngoài ra, nếu miệng hơi khép lại, cơ hàmmóng sẽ giãn ra và cho phép đặt phim xuống sâu hơn.Khung đê cao su thấu quang không được lấy tra trongkhi đặt phim. Góc dưới hoặc cạnh dưới của đê cao su đượcgiải phóng để cho phép đưa và đặt kẹp cùng với phim vàođúng vị trí (xem Hình 11-25).Chỉnh coneDưới đây sẽ trình bày vị trí đặt cone (Hình 11-28 và 11-29)với từng kiểu chụp (vuông góc, nghiêng gần, nghiêng xa).BChụp vuông góc (facial)Các răng trước hàm trên hiếm khi có nhiều hơn mộtchân răng và một ống tủy, do đó chỉ cần chụp vuông góc làđủ. Hướng chụp này cũng áp dụng với các răng cối lớn hàmtrên trừ khi ống tủy gần ngoài (hoặc gần trong) thứ haiđược phát hiện và thăm dò trong khi mở tủy. Hình chiếuvuông góc mang lại độ phân giải và độ nét tối đa (khó đạtđược nhất với các răng cối lớn hàm trên).Chụp nghiêng gầnChụp từ phía gần được chỉ định với các răng cối nhỏhàm trên và hàm dưới, răng nanh hàm dưới. Chụp nghiênggần còn áp dụng cho các răng cối lớn hàm trên có ống tủygần trong.Chụp nghiêng xaChụp từ phía xa được áp dụng cho các răng cửa hàmdưới và răng cối lớn hàm dưới. Chụp nghiêng xa thích hợphơn chụp nghiêng gần với các răng cối lớn hàm dưới là dovị trí tương đối của các ống tủy. Nói chung, chụp nghiêngxa bộc lộ rõ hơn chân gần.Tóm lại, phim làm việc chụp nghiêng áp dụng cho cácrăng cối nhỏ hàm trên và răng cối lớn hàm trên có ống tủygần trong và cho tất cả các răng hàm dưới. Các hướng chụpcho hàm trên là nghiêng gần và các hướng chụp cho hàmdưới là: răng cửa – ngiêng xa, răng nanh – nghiêng gần,răng cối nhỏ – ngiêng gần, và răng cối lớn – nghiêng xa(viết ngắn gọn sẽ là xa-gần-gần-xa).C 11-26 Góc ngang của côn được xác định bằng cáchHìnhnhìn xuống từ trên đỉnh đầu của bệnh nhân. A, Vị trí củacone được chỉnh sao cho trục dài của cone (chùm tia trungtâm) vuông góc với trục dài của kẹp cầm máu. Sau đó thayđổi cone theo chiều ngang về phía B, gần hoặc C, xa chophù hợp.Phim làm việc kỹ thuật sốPhim làm việc kỹ thuật số cũng áp dụng các nguyên tắcgiống với phim làm việc thông thường, bao gồm cách đặtcone và thiết bị thu nhận hình ảnh. Hệ thống phospho lưutrữ mang điện tích và hệ thống kỹ thuật số trực tiếp sửdụng một cảm biến. Cảm biến, vốn là một vật cứng, có thểđược đặt và sau đó được giữ nguyên vị trí bằng ngón taycủa bệnh nhân. Một phương pháp ưa dùng hơn đó là dùng200Chương 11■X quang nội nhaGờ khẩucái dọcHình 11-27 Đặt phim ở phía đối diệnvới răng cần chụp (so với gờ khẩu cáidọc) có tác dụng “kéo” bờ trên củaphim lên cao hơn tương đối so vớichóp răng.Nghiêng xa 20⁰ tấtcả răng cối lớnHình 11-28 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm dướiNghiêng gần 20⁰tất cả răng cối nhỏNghiêng gần 20⁰răng nanhNghiêng xa 20⁰ tấtcả răng cửaVuông góc với răng cửaVuông góc vớirăng nanhNghiêng gần 20⁰răng cối nhỏRăng cối lớn: thôngthường vuông gócNghiêng gần 20⁰ khicó 4 ống tủyHình 11-29 Cách đặt phim – cone đúng cho hàm trênChương 11■X quang nội nha201Hình 11-30 Thiết bị đọc phim có phóng đại chắn ánh sángtừ bên ngoài để mang lại độ tương phản cao hơn. Bêntrong có một thấu kính phóng đại hình ảnh lên 4 lần.một thiết bị đơn giản được thiết kế dành riêng cho cảmbiến kỹ thuật số. Đó là một tấm có một phần dính đượcvào cảm biến. Đầu kéo dài của nó có thể được giữ bằngkẹp cầm máu. Cone sẽ được căn chỉnh nhờ cán kẹp, nhưđã trình bày ở trên.Rửa phim nhanhCó nhiều kỹ thuật và giải pháp khác nhau cho rửa phimnhanh (dưới 1 phút) với các phim làm việc, có thể giúp nhasĩ đọc phim nhanh hơn. Nếu sử dụng kỹ thuật rửa phimnhanh, phim có thể sẽ không giữ được chất lượng hình ảnh35theo thời gian, trừ khi hãm hình và rửa phim cẩn thận. Dođó, nếu định rửa nhanh một phim, nên chụp lại phim đóbằng một phim nhân bản, rửa phim nhân bản như bìnhthường.Thiết bị đọc phimCó một số loại thiết bị đọc phim X quang, gồm cả thươngmại và lắp sẵn. Các thiết bị thương mại phóng đại hình ảnhvà chắn ánh sáng từ bên ngoài (Hình 11-30), làm tăng khảnăng và hiệu quả đọc phim. Các các thiết bị lắp sẵn hoặccác kỹ thuật khác, ví dụ, kính lúp thông thường và bảngđèn đọc phim nhỏ, cũng rất hữu ích.Đặt phim/cone bên ngoài miệngMột số bệnh nhân không thể chịu được khi đặt phim bêntrong miệng, thường do có vấn đề về phản xa nôn. Nha sĩvẫn có thể chụp được các phim chẩn đoán và phim làm37việc với chất lượng chấp nhận được. Để chụp được, cầndùng cách đặt phim và cone đặc biệt (Hình 11-31).CÔNG NGHỆ MỚICác phương pháp chụp X quang mới đã và đang được pháttriển không ngừng. Các phương pháp này rất đặc biệt, vàmột số phương pháp sẽ cải tiến các kỹ thuật hiện hành bêncạnh việc giảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân. Các công nghệmới này bao gồm chụp X quang kỹ thuật số, chụp X quang38-40xóa nền kỹ thuật số, và chụp cắt lớp.Hình 11-31 Kỹ thuật chụp X quang ngoài miệng, phù hợpvới các bệnh nhân có phản xạ nôn. Kỹ thuật này đặt phimhoặc cảm biến lên má. Thường cần phải tăng thời gianchụp. A, Các răng sau hàm trên. Cone được đặt tạo với mặtnhai một góc âm 45⁰. B, Các răng sau hàm dưới. Coneđược đặt tạo với mặt nhai một góc âm 35⁰.Chụp X quang kỹ thuật sốNgười ta đã so sánh nhiều hệ thống X quang kỹ thuật sốkhác nhau, nhưng không hệ thống nào mang lại được chất41lượng hình ảnh vượt trội so với các hệ thống khác. Các hệthống này đang được quan tâm nhiều, có các ưu điểm làgiảm liều chiếu xạ cho bệnh nhân, giảm thời gian xử lý ảnh,có thể lưu trữ vào máy tính, gửi đi, tăng cường (enhance42cement), và không cần phòng tối hoặc máy xử lý phim.Tuy nhiên, các hệ thống này nói chung không vượt trội hơnchụp X quang thường quy trong chụp các phim chẩn đoán43-48hoặc phim làm việc.Hơn nữa, kỹ thuật tăng cường ảnhbằng máy tính dường như không cải thiện đáng kể khả49năng chẩn đoán.Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải caoĐặc biệt hứa hẹn đó là tiềm năng của chụp cắt lớp vi tínhđộ phân giải cao (micro-CT), với các ứng dụng trong nội202Chương 11■X quang nội nhanha. Công nghệ này đầy hứa hẹn bởi vì nó rất chính xác vàcó khả năng nhận biết các đặc điểm hình thái không thấy50được trên phim thường quy. Micro-CT còn có thể có íchtrong đánh giá điều trị, cho thấy được độ chính xác cao khi51đánh giá chất lượng trám bít.Khó sử dụng và tốn kém là các yếu tố làm hạn chế việcáp dụng các kỹ thuật trên vào phòng khám nha khoa nóichung. Tuy nhiên, các chuyên gia nội nha cần nhiều phimlàm việc, do đó đang dần nhận thấy sữ hữu ích về tốc độ vàtính đa năng của chụp X quang kỹ thuật số. Khi chi phí giảmđi và công nghệ cải tiến hơn, không cần phải nghi ngờ vềviệc các thiết bị nói trên sẽ được sử dụng phổ biến hơn bởitất cả các nhóm nha sĩ.Câu hỏi Lượng giá Cuối chương có ởPhụ lục B hoặc DVDTHAM KHẢO