X-quang Tim Phổi Trong Thực Hành Lâm Sàng Tim Bẩm Sinh

Nguồn: Sách Lâm sàng tim bẩm sinh

Chủ biên

PGS.TS.BS. Nguyễn Lân Hiếu

Tham gia biên soạn

Nguyễn Lân Hiếu

Nguyễn Ngọc Tráng

Nguyễn Duy Thắng

Nguyễn Thị Mai

Xquang ngực là một thăm dò thiết yếu để đánh giá tim mạch trước khi phương pháp siêu âm tim trở nên phổ biến rộng rãi. Đây là một thăm dò hình ảnh đơn giản, rất hữu ích trong việc đánh giá bước đầu, khi chưa có kết quả siêu âm Doppler tim. Thêm vào đó, đôi khi thông qua chụp Xquang tầm soát sức khỏe có thể gợi ý các bất thường về tim mạch. 

Những thông tin có thể thu được từ hình ảnh phim Xquang ngực gồm:

• Kích thước và hình bóng tim.

• Phì đại hoặc giãn buồng tim.

• Tưới máu phổi (pulmonary blood flow) hoặc các dấu hiệu mạch máu phổi (pulmonary vascular markings).
• Thông tin khác về nhu mô phổi, cột sống, khung xương sườn, vị trí các tạng trong ổ bụng…

Kích thước và hình dáng của bóng tim

Một số lưu ý trong khi đọc phim Xquang tim phổi:

• Phì đại bao gồm cả dày thành tim và giãn buồng tim.
• Tâm nhĩ có thành tim mỏng nên chỉ có giãn, không bị phì đại.
• Dày thành tim đơn thuần, không giãn buồng tim: không làm thay đổi các cung tim và bóng tim.
• Dày thành tim kèm giãn buồng tim mới có hình ảnh tổn thương trên Xquang.

Kích thước tim

Tỷ lệ tim ngực (cardiothoracic ratio) thu được bằng cách chia đường kính ngang lớn nhất của tim cho đường kính trong rộng nhất của ngực trên phim Xquang ngực thẳng (Hình 10.1). Tỷ lệ tim ngực được tính theo công thức sau.

Tỷ lệ tim ngực = (A + B)/ C

Bóng tim to khi tỷ lệ tim ngực lớn hơn 0,5. Tuy nhiên, đánh giá tỷ lệ tim ngực ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi thường không chính xác do trẻ không phối hợp hít vào tối đa khi chụp nên phim không đạt tiêu chuẩn.

Hình bóng tim bình thường

Các cấu trúc hình thành các bờ tim trong hình chụp thẳng trước sau và nghiêng được thể hiện trong Hình 2. Tuy nhiên, ở trẻ sơ sinh, hiếm khi nhìn thấy hình bóng tim bình thường điển hình như trong Hình 2 do tuyến ức lớn (Hình 3).

Chú thích: TMC: Tĩnh mạch chủ; ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi; TP: Thất phải; TT: Thất trái; NP: Nhĩ phải.

Hình bóng tim bất thường

Hình dáng tổng thể của tim đôi khi cho ta những gợi ý quan trọng về loại khiếm khuyết tim bẩm sinh.

Bóng tim hình chiếc ủng (boot-shaped heart) kèm giảm các dấu hiệu mạch máu phổi (pulmonary vascular markings – PVM) do giảm lưu lượng máu phổi gặp ở những trẻ nhũ nhi bị tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot – TOF) (Hình 4A).

Trong tứ chứng Fallot, phì đại thất phải do đó mỏm tim bị đẩy cao và ra ngoài hơn tạo ra hình ảnh tim hình chiếc ủng trên Xquang ngực thẳng. Ngoài ra, do hẹp đường ra thất phải gây ra giảm lượng máu lên phổi biểu hiện bởi hình ảnh phổi sáng trên Xquang ngực thẳng.

Bóng tim hình trứng (egg-on-a-string) kèm tăng các dấu hiệu mạch máu phổi ở trẻ nhũ nhi tím tái gợi ý nhiều đến chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great arteries – TGA) (Hình 4B).

Động mạch chủ (ĐMC) (1) đi ra từ từ thất phải (2), và động mạch phổi (ĐMP) (3) đi ra từ thất trái (4). Luồng thông (shunt) giữa tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi: TLN (5), TLT (6), hoặc cả hai giúp duy trì sự sống bằng cách cho phép máu giàu oxy từ nhĩ trái (7) trộn với máu đã được nghèo oxy từ nhĩ phải (8) trước khi vào thất phải đến ĐMC và qua thất trái đến ĐMP.

Dấu hiệu người tuyết (snowman sign) kèm tăng các dấu hiệu mạch máu phổi gặp ở trẻ nhũ nhi bị bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần (total anomalous pulmonary venous return – TAPVR), thể trên tim (supracardiac type) (Hình 4C).

Ngoài ra, ở bệnh nhân sơ sinh có tăng áp mạch máu phổi (pulmonary hypertension) nặng kèm theo Xquang ngực với biểu hiện phổi nở tốt, trường phổi mờ đều hai bên, cần loại trừ bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần.

Hình chụp mạch máu chính diện và hình vẽ cho thấy dòng chảy về tim trong các tĩnh mạch (mũi tên): thay vì đổ về nhĩ phải (1), các tĩnh mạch phổi (2, 3) hội tụ phía sau tim để tạo thành một tĩnh mạch phổi (TMP) chung (4) nối với tĩnh mạch (TM) dọc (5), thông với TM vô danh trái (6) ). TM vô danh trái giãn đổ vào tĩnh mạch chủ trên (7). Vì tất cả máu hệ thống và TMP đều đi vào tim phải, sự sống còn được duy trì bằng một luồng thông (shunt) từ phải sang trái qua lỗ thông liên nhĩ (8).

Bình thường: Mỏm tim quay trái, gan ở bên phải, dạ dày ở bên trái, gọi là situs solitus levocardia (Hình 5A). Nếu gan và dạ dày ở vị trí bình thường, mỏm tim quay phải, gọi là situs solitus dextrocardia. (Hình 7)

Nếu các tạng ở vị trí soi gương so với bình thường được gọi là đảo ngược phủ tạng (situs invertus).

Có hai thể đảo ngược phủ tạng tùy thuộc vào vị trí mỏm tim:

• Mỏm tim quay phải (situs inversus dextrocardia)

(Hình 5B và Hình 6).

• Mỏm tim quay trái (situs inversus levocardia).

Đảo ngược phủ tạng có mỏm tim quay trái thường kèm theo các bất thường tim bẩm sinh khác.

1. Hình ảnh các tim và các tạng ở vị trí bình thường (situs solitus levocardia)
2. Hình ảnh đảo ngược phủ tạng với tim quay phải (situs inversus dextrocardia) Chú thích: NT: Nhĩ trái; NP: Nhĩ phải.

Buồng tim và các động mạch lớn

Buồng tim tăng kích thước

Giãn nhĩ trái (left atrial enlargement – LAE)

Nhĩ trái giãn nhẹ được nhận biết rõ nhất trong phim Xquang ngực nghiêng bởi phần nhô ra phía sau của bờ nhĩ trái (Hình 10.8). Nhĩ trái giãn có thể tạo nên mật độ gấp đôi trên phim Xquang ngực thẳng. Nếu nhĩ trái giãn nhiều hơn nữa, tiểu nhĩ trái trở nên nhô lên trên bờ tim trái và phế quản chính trái được nâng lên.

Phì đại thất trái (left ventricular enlargement – LVE)

• Trên Xquang ngực thẳng mỏm tim bị dịch chuyển sang trái và xuống dưới.
• Trên Xquang ngực nghiêng bờ sau dưới của tim bị dịch chuyển ra sau hơn (Hình 8).

Giãn nhĩ phải (right atrial enlargement – RAE)

Trên Xquang ngực thẳng giãn nhĩ phải dẫn đến sự lồi ra của bờ dưới phải của tim (Hình 10.9).

Phì đại thất phải (right ventricular enlarge- ment – RVE)

Phì đại thất phải được nhận biết rõ nhất trên Xquang ngực nghiêng nhờ việc làm đầy khoảng sáng sau xương ức (Hình 9).

Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; ĐMP: Động mạch phổi; TMC: Tĩnh mạch chủ; NP: Nhĩ phải; NT: Nhĩ trái; TP: Thất phải; TT: Thất trái.

Kích thước của các động mạch lớn

Cung động mạch phổi (ĐMP) nổi

Những nguyên nhân gây giãn cung ĐMP trên Xquang ngực thẳng (Hình 10A):

• Giãn sau hẹp (ví dụ hẹp van ĐMP).
• Tăng lưu lượng máu qua ĐMP (ví dụ thông liên nhĩ, thông liên thất).
• Tăng áp ĐMP.
• Đôi khi ở thời kỳ dậy thì bình thường, đặc biệt ở nữ.

Cung ĐMP lõm với kết quả bóng tim hình chiếc ủng được thấy ở tứ chứng Fallot và teo tịt van ba lá (tricuspid atresia) (Hình 10B).

Giãn cung động mạch chủ (ĐMC)

Giãn ĐMC lên được thấy ở hẹp van ĐMC (aortic valve stenosis) (giãn sau hẹp), tứ chứng Fallot và ít gặp hơn trong còn ống động mạch (patent ductus arteriosus) (COĐM), hẹp eo ĐMC (aortic coarctation) hoặc tăng huyết áp (THA) hệ thống. Khi ĐMC lên và quai ĐMC bị giãn, cung ĐMC trở nên vồng lên trên Xquang ngực thẳng (Hình 10C).

(C) Giãn cung ĐMC (ĐMC lên và quai ĐMC).

Chú thích: ĐMP: Động mạch phổi; ĐMC: Động mạch chủ.

Các dấu hiệu mạch máu phổi

Một trong những mục tiêu chính của Xquang là đánh giá lưu lượng máu phổi.

Tăng dấu hiệu mạch máu phổi

Tăng dấu hiệu mạch máu phổi là tình trạng xuất hiện các động mạch phổi bị giãn và mở rộng vào phần ba ngoài của trường phổi, nơi chúng thường không xuất hiện và tăng mạch máu tới đỉnh phổi nơi mà các mạch thường bị xẹp.

Tăng dấu hiệu mạch máu phổi hay còn gọi là tăng tuần hoàn phổi gồm 2 nhóm chính là tăng tuần hoàn phổi chủ động và tăng tuần hoàn phổi thụ động. Bình thường đường kính của mạch máu phổi ở trường phổi 1/3 trên sẽ nhỏ hơn đường kính động mạch phổi ở trường phổi 1/3 dưới. Dựa vào sự so sánh đường kính mạch máu phổi ở trường phổi 1/3 dưới và 1/3 trên giúp phân biệt tăng tuần hoàn phổi chủ động và tăng tuần hoàn phổi thụ động

Tăng tuần hoàn phổi chủ động là tình trạng tăng lượng máu lên phổi do tăng cung lượng tim hoặc nhóm bệnh lý tim bẩm sinh nhiều máu lên phổi.

Hình ảnh đặc trưng trên Xquang ngực: mạch máu phổi giãn nhưng đường kính mạch máu phổi ở trường phổi dưới vẫn lớn hơn đường kính mạch máu phổi trường phổi 1/3 trên.

• Tăng dấu hiệu mạch máu phổi ở một trẻ không tím gợi ý một tổn thương có luồng thông trái → phải (left-to-right shunt): như thông liên nhĩ (atrial septal defect), thông liên thất (ventricular septal defect), còn ống động mạch (patent ductus arteriosus), kênh nhĩ thất (còn gọi khuyết gối nội mạch – endocardial cushion defect), bất thường đổ về tĩnh mạch phổi bán phần (partial anoma- lous pulmonary venous return) hoặc bất kỳ sự kết hợp nào giữa các bệnh trên.

• Ở một trẻ nhũ nhi có tím, tăng dấu hiệu mạch máu phổi có thể gợi ý một số bệnh lý: Chuyển gốc đại động mạch (transposition of the great artery), bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần (total anomalous pulmonary venous return), hội chứng thiểu sản tim trái (hypoplastic left heart syndrome – HLHS), thân chung động mạch (truncus arteriosus) hoặc tim một thất (single ventricle).

Tăng tuần hoàn phổi thụ động là tình trạng đường kính mạch máu phổi ở trường phổi 1/3 trên lớn hơn đường kính mạch máu phổi ở trường phổi 1/3 dưới, thường gặp trong các bệnh lý tim trái gây ứ máu tại phổi như hẹp hai lá, hở hai lá hay bất thường tĩnh mạch phổi hoàn toàn có tắc nghẽn.

Ở bệnh nhân có tăng lưu lượng máu phổi, trên Xquang ngoài giãn động mạch phổi còn biểu hiện bằng các hình mờ nhu mô phổi. Khi đó, cần phân biệt với các hình mờ nhu mô phổi trong tổn thương viêm phế quản phổi vì các bệnh nhân mắc tim bẩm sinh nhiều máu lên phổi cũng thường mắc viêm phổi. Tổn thương viêm phổi trên Xquang thường biểu hiện bằng các hình ảnh nốt mờ to nhỏ không đều rải rác tập trung ở vùng cạnh tim gây ra xóa bờ tim.

Giảm dấu hiệu mạch máu phổi

Nghi ngờ có giảm dấu hiệu mạch máu phổi khi rốn phổi nhỏ, các trường phổi còn lại đen, các mạch máu nhỏ và mỏng. Giảm dấu hiệu mạch máu các trường phổi ở bệnh nhân có tím gợi ý đến các bệnh lý tim bẩm sinh ít máu lên phổi như hẹp động mạch phổi (pulmonary stenosis), teo tịt van động mạch phổi (pulmonary atresia), teo tịt van ba lá (tricuspid atresia), tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot)…

Trên Xquang ngực, cần phân biệt hình ảnh giảm dấu hiệu mạch máu phổi với hình ảnh phổi ứ khí ở các bệnh nhân có hẹp đường thở (như hẹp khí quản, hen phế quản, bệnh phổi mạn). Hình ảnh ứ khí, ngoài dấu hiệu trường phổi hai bên sáng thường kèm theo lồng ngực nở rộng, các khoang liên sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang và trong một số trường hợp, có hình ảnh tim hình giọt nước.

Tắc nghẽn tĩnh mạch phổi

Đặc trưng bởi bờ mờ và không rõ ràng của mạch máu phổi, gặp trong hội chứng thiểu sản tim trái, hẹp van hai lá (mitral stenosis), bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần, tim ba buồng nhĩ (cor triatriatum).

Hệ mạch máu phổi bình thường

Gặp trên những bệnh nhân có hẹp ĐMP nhẹ tới trung bình và ở những bệnh nhân có luồng thông trái → phải nhỏ.

Tiếp cận có hệ thống

Việc phân tích phim Xquang ngực nên tuân theo một trình tự hệ thống để tránh bỏ sót những thay đổi quan trọng về giải phẫu liên quan đến chẩn đoán bệnh tim.

Định khu bóng gan và dạ dày

• Bình thường, mỏm tim trái ở cùng phía với bóng hơi dạ dày hoặc đối diện bóng gan. Nếu bóng hơi dạ dày không rõ, ta có thể cho bệnh nhân nuốt không khí (đối với người lớn), hoặc cho trẻ nhỏ mút bình rỗng.
• Khi có hội chứng sắp đặt phủ tạng khác biệt (hay hội chứng đồng dạng) (heterotaxia): với mỏm tim ở bên phải và dạ dày ở bên trái, hoặc ngược lại, khả năng cao có dị tật tim bẩm sinh phức tạp.
• Gan nằm giữa liên quan với hội chứng vô lách (Ivemark’s syndrome – asplenia) hoặc hội chứng đa lách (polysplenia). Trong các trường hợp này, bờ dưới của gan nằm ngang thay vì đường chéo như trong các trường hợp gan to khác (khi đó kích thước 2 thuỳ gan khác hẳn nhau).
• Gan nằm giữa trong hội chứng đồng dạng, cây phế quản sẽ có đồng dạng trái hoặc phải (left or right isomerism).
  • Cây phế quản đồng dạng phải: gợi ý tim hai ngăn với một tâm nhĩ chung kiểu hình nhĩ phải, một van nhĩ thất chung, một tâm thất chung cho một thân chung đại động mạch và bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần.
  • Cây phế quản đồng dạng trái: gợi ý tim bất thường với tâm nhĩ chung kiểu hình nhĩ trái, kênh nhĩ thất, hai tâm thất cho hai đại động mạch tương ứng kèm với tắc nghẽn đường ra thất trái, gián đoạn tĩnh mạch chủ dưới, kết nối với tĩnh mạch azygos (tĩnh mạch đơn) giãn to tạo nên bóng mờ trên Xquang ngực có thể nhầm với ĐMC bên phải.

Phần xương trên phim Xquang ngực

• Lõm ngực (pectus excavatum) có thể gây nhầm lẫn với bóng tim to trên Xquang ngực thẳng.
• Vẹo cột sống ngực và bất thường đốt sống là những dấu hiệu thường gặp ở bệnh nhân tim mạch.
• Khuyết xương sườn (rib notching) là một dấu hiệu đặc trưng của hẹp eo ĐMC ở trẻ em (thường trên 5 tuổi), hay gặp từ xương sườn thứ 4 tới xương sườn thứ

• Thiếu xương sườn thứ 12 là một dấu hiệu đặc trưng trong hội chứng Down, thường đi kèm các tổn thương như kênh nhĩ thất, thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch.

Đánh giá động mạch chủ

• Khi quan sát thấy ĐMC xuống ở bên trái cột sống và khí quản, gợi ý quai ĐMC quay trái.
• Khi quan sát thấy ĐMC xuống ở bên phải cột sống và khí quản lệch phải, gợi ý ĐMC quay phải. Quai ĐMC quay phải thường liên quan với tứ chứng Fallot hoặc thân chung động mạch.
• Hình “số 3” trên một phim chụp Xquang tia cứng hoặc lõm hình chữ E (số 3 ngược) trên phim chụp thực quản có barit cản quang gặp trong hẹp eo ĐMC. Ngày nay, hầu như không còn chụp Xquang ngực nghiêng có uống

Trung thất trên

• Tuyến ức to ở trẻ nhũ nhi khỏe mạnh có thể gây nhầm lẫn là tim to.
• Bóng trung thất hẹp gặp trong chuyển gốc đại động mạch hoặc hội chứng Hình ảnh dấu hiệu thanh đao trên phim Xquang ngực Hình vẽ mô tả dòng máu (mũi tên): TM phổi phải giãn dạng thanh đao (1) dẫn lưu toàn bộ hoặc một phần máu từ phổi phải (2) đi xuống dưới cơ hoành (3) để đổ vào TMCD (4).
• Dấu hiệu người tuyết (snowman sign) được thấy ở những trẻ nhũ nhi (thường trên 4 tháng tuổi) với bất thường đổ về tĩnh mạch phổi toàn phần thể trên

Nhu mô phổi

• Đám mờ cố định (long-standing density), khu trú, đặc biệt ở vùng dưới phổi phải, gợi ý bệnh phổi biệt lập (bronchopulmonary sequestration).
• Một bóng mạch máu dọc theo bờ tim dưới phải có thể gợi ý bất thường đổ về tĩnh mạch phổi bán phần từ thùy dưới phổi phải (dấu hiệu thanh đao trong hội chứng “Scimitar syndrome”, với thiểu sản phổi và bất thường đổ về TMP bán phần).

Tóm tắt

• Xquang tim phổi là thăm dò hình ảnh đơn giản, rẻ và thực hiện nhanh chóng giúp gợi ý một số bệnh lý tim bẩm sinh trước khi chỉ định các thăm dò sâu hơn .
• Việc phân tích phim Xquang ngực nên thực hiện theo một trình tự có hệ thống để tránh bỏ sót những thay đổi quan trọng về giải phẫu liên quan đến chẩn đoán bất thường bệnh tim cấu trúc.

Tài liệu tham khảo

1. Moss and Adams’. Heart disease in infants children and adolescents Including the fetus and young adult 8th (2013). Wolters
2. Myung Park. The pediatric cardiology handbook (2015). Publisher Elsevier.
3. Emma C. Ferguson, Rajesh Krishnamurthy. Classic Imaging Signs of Congenital Cardiovascular Abnormali- ties. RadioGraphics 2007 27:5, 1323-1334.

• ==>> Xem thêm: Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh