Xét Nghiệm Chẩn đoán Xác định Bệnh Viêm Tủy Thị Thần Kinh (AQP4 ...

03:06 PM 08/02/2022 Viêm tủy thị thần kinh (Neuromyelitis optica: NMO) hay còn gọi là bệnh Devic là một bệnh lý viêm miễn dịch của hệ thần kinh. Bệnh đặc trưng bởi các đợt viêm dây thần kinh thị giác và viêm tủy sống, ban đầu được cho là có liên quan hoặc là một thể bệnh của Xơ não tủy rải rác với những đặc điểm lâm sàng và tiến triển giống xơ não tủy rải rác.

Từ năm 2004 với sự phát hiện ra kháng thể kháng Aquaporin 4 (AQP4-ab), một tự kháng thể IgG với aquaporin 4 (là một kênh nước ở màng tế bào), có nhiều ở màng tế bào thần kinh tủy sống, thị giác, quanh não thất…Nhiều nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu cũng như các phương pháp xét nghiệm khác nhau về AQP4-ab đã được tiến hành và đã khẳng định đây là kháng thể có độ đặc hiệu cao với nhóm bệnh này.

Sau phát hiện về AQP4-ab nhận thức về bệnh đã có sự thay đổi về sinh bệnh học, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh NMO cũng như mở rộng thành nhóm bệnh phổ NMO (Neuromyelitis optica spectrum disorders: NMOSD) gồm nhiều hội chứng tổn thương thần kinh có AQP4-ab dương tính bao gồm: Viêm tủy thị thần kinh, viêm thị giác, viêm tủy ngang có lan tỏa theo chiều dọc, các hội chứng thân não cấp tính, và một số tổn thương cấp tính khác ở bán cầu đại não có AQP4-ab dương tính.

Cơ chế bệnh sinh viêm tủy thị thần kinh

NMO được mô tả từ thế kỷ 19 với đặc điểm là viêm thần kinh thị giác và viêm tủy tái phát từng đợt. Tổn thương giải phẫu bệnh chủ yếu là tổn thương tế bào sao, hủy myelin, mất neuron và các ổ hoại tử. Trong một thời gian rất dài bệnh được xem như là một biến thể của bệnh xơ não tủy rải rác (Multiple sclerosis: MS).

Đầu thế kỷ 21 với sự phát hiện của các tự kháng thể quanh mạch máu, bổ thể tại các ổ tổn thương đang hoạt động và phát hiện kháng thể kháng aquaporin-4 (còn gọi là kháng thể kháng NMO: NMO-IgG) trong huyết thanh của bệnh nhân NMO. Phát hiện này đã giúp xác định đây là một bệnh lý miễn dịch dịch thể khác biệt so với bệnh xơ não tủy rải rác.

Mặc dù kháng thể kháng AQP-4 giải thích cho hầu hết các bệnh nhân NMOSD tuy nhiên vẫn còn khoảng 20% có lâm sàng NMOSD nhưng âm tính với AQP4-ab. Các báo cáo gần đây cho thấy có liên quan giữa nhóm bệnh nhân này với kháng thể kháng MOG (myelin-oligodendrocyte-glycoprotein antibody), một kháng thể được cho là có liên quan nhiều đến bệnh viêm não tủy lan tỏa cấp tính (acute disseminated encephalomyelitis: ADEM). Liệu các bệnh thuộc phổ viêm tủy thị thần kinh có AQP4-ab âm tính và MOG-ab dương tính có thuộc phân loại NMOSD hay là một nhóm riêng biệt dạng viêm não tủy có liên quan đến kháng thể kháng MOG không hiện vẫn còn những ý kiến khác nhau và chưa có phân loại chính thức.

Hình 1: Cơ chế tác động của AQP4-ab

Kháng thể kháng aquaporin-4 lưu hành trong máu, vượt qua hành rào máu não tấn công tế bào sao thông qua các thụ thể AQP4 (thụ thể thuộc kênh nước ở màng tế bào) tại chân tế bào sao gây tổn thương tế bào, hoạt hóa bổ thể, các cytokine và các tế bào viêm từ đó hàng rào mạch máu não bị tổn thương hơn nữa gây xâm nhập thêm AQP4-ab và tế bào viêm. Tổn thương tế bào sao, thứ phát dẫn đến tổn thương các tế bào oligodendrocytes, mất myelin và tổn thương sợi trục và mất neuron.

Xét nghiệm chẩn đoán bệnh

NMOSD là bệnh lý không thường gặp, tỷ lệ mắc chỉ khoảng 1- 4,4/ 100.000 ở châu Âu tuy nhiên dữ liệu có thể có nhiều sai lệch do chẩn đoán nhầm với xơ não tủy rải rác do xét nghiêm AQP4-ab chưa có hoặc chưa phổ biến.

+ Kháng thể kháng Aquaporin4 (AQP4-ab): AQP4-IgG

Aquaporin4- ab (AQP4-IgG) là một thụ thể kênh nước 2 chiều. Trong hệ thần kinh trung ương AQP4 hiện diện nhiều ở chân các tế bào sao, tế bào dưới màng não thất, các nhân vùng dưới đồi…Từ 2004 với sự phát hiện của kháng thể kháng AQP4 (AQP4-ab) hay còn gọi là kháng thể kháng NMO (NMO-IgG) trong viêm tủy thị thần kinh, nhiều nghiên cứu về thực nghiệm cơ chế bệnh sinh của AQP4-ab, phát triển các xét nghiệm, đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của các phương pháp xét nghiệm, vai trò tiên lượng của AQP4-ab đã được tiến hành. Trong khuyến cáo 2010 của hội thần kinh Châu Âu và cập nhật năm 2014 của nhóm nghiên cứu về NMOSD đều khẳng định đây là xét nghiệm quan trọng cần thiết trong chẩn đoán NMOSD. Cũng nhờ phát hiện về AQP4-ab mà khái niệm bệnh phổ viêm tủy thị thần kinh (NMODS) gần đây đã được thay thế cho thuật ngữ viêm tủy thị thần kinh (NMO) và xét nghiệm AQP4-ab đã được đưa vào tiêu chí chẩn đoán.

Cho đến nay có 5 phương pháp xét nghiêm AQP4-ab được áp dụng cho thấy độ nhạy khá dao động (50 - 80%), độ đặc hiệu rất cao (96,6% - 99,8%). Phương pháp ELISA có độ nhạy khoảng 60% và độ dặc hiệu 97%. AQP4-ab có thể dương tính trước khi có đợt bùng phát và tồn tại nhiều tháng sau đó.

Một số nghiên cứu cho thấy nồng độ AQP4-ab tăng cao hơn trong những đợt tái phát tiến triển của bệnh và giảm khi điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch như azathioprine, methylprednisolon…Tuy nhiên, mối liên quan giữa nồng độ kháng thể với mức độ nặng của bệnh cũng như nguy cơ tái phát vẫn chưa có dữ liệu rõ ràng.

Tỷ lệ bệnh nhân có AQP4-ab tăng cao ở các bệnh nhân có viêm tủy ngang có lan tỏa theo chiều dọc (37,9% - 50%) và viêm thị thần kinh tái phát (14,3-20%) trong khi tỷ lệ này chỉ 4,5% ở bệnh nhân có viêm tủy có tổn thương dưới kéo dài dưới 3 đốt sống. Một điều rất quan trọng là các bệnh nhân có AQP4-ab dương tính dự đoán nguy cơ tái phát tới 65% trong 1 năm.

Các nghiên cứu so sánh độ nhạy của AQP-ab trong huyết thanh và dịch não tủy cho thấy trong dịch não tủy có độ nhạy thấp hơn.

Tóm lại: Theo khuyến cáo của hội Thần kinh Châu Âu (2010) và các cập nhật của nhóm nghiên cứu về NMOSD sau đó khẳng định xét nghiệm AQP4-ab có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định điều trị NMOSD. Xét nghiệm AQP4-ab huyết thanh nên được tiến hành thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ NMOSD. Do xét nghiệm có độ nhạy không cao nên các bệnh nhân có AQP4-ab âm tính vẫn chưa thể loại trừ NMOSD.

Tiêu chuẩn chẩn đoán có AQP4-ab dương tính

Có ít nhất 1 trong 6 đặc điểm lâm sàng chính sau

- Viêm dây thần kinh thị giác

- Viêm tủy cấp

- Hội chứng sàn não thất 4 (Area postrema syndrome): Nấc cụt với nôn và buồi nôn từng đợt không giải thích được

- Hội chứng thân não cấp tính (Acute brainstem syndrome).

- Ngủ rũ hoặc hội chứng não cổ điển cấp tính với các đặc điểm tổn thương trên MRI của NMOSD (Symptomatic narcolepsy or acute diencephalic clinical syndrome)

- Hội chứng bán cầu với các đặc điểm tổn thương trên MRI của NMOSD (Symptomatic cerebral syndrome).

* Xét nghiệm AQP-ab dương tính

Ít nhất 2 đặc điểm lâm sàng chính do một hoặc nhiều đợt tấn công của bệnh đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

+ Ít nhất 1 đặc điểm lâm sàng là viêm thị giác hoặc viêm tủy ngang có lan tỏa theo chiều dọc.

+ Lan tỏa trong không gian (ít nhất 2 trong 6 đặc điểm lâm sàng chính khác nhau).

+ Có tổn thương trên MRI phù hợp

* Xét nghiệm AQP4-ab âm tính bằng phương pháp tốt nhất hoặc không thể thực hiện xét nghiệm.

Nếu bạn có bất cứ câu hỏi thắc mắc nào về kết quả xét nghiệm PIVKA-II hãy gọi điện thoại theo số: 098.367.0608 - gặp TS. BS Nguyễn Hồng Quân, phụ trách CNK Nội thần kinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (trong giờ hành chính).

TS.BS Nguyễn Thị Tuấn, TS.BS Nguyễn Hồng Quân

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108