Xét Nghiệm HBsAg Từ Labo đến Lâm Sàng - Benh Vien 108

09:01 AM 26/02/2021

1. Chẩn đoán viêm gan B

Viêm gan B là một bệnh truyền nhiễm do virus viêm gan B (HBV) gây ra, nếu không được điều trị và kiểm soát tốt có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm như xơ gan, ung thư gan. Viêm gan B thường tiến triển âm thầm, lặng lẽ với những triệu chứng rất mờ nhạt, khi phát hiện bệnh thường đã chuyển sang giai đoạn xấu hơn. Nếu chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng thì khó có thể xác định người bệnh có mắc viêm gan B hay không. Các xét nghiệm dưới đây là những chỉ điểm quan trọng giúp chẩn đoán chính xác căn bệnh nguy hiểm này. HBsAg, HBeAg, HBcAg là 3 kháng nguyên chính và 3 kháng thể lần lượt là Anti -HBs, Anti -HBe và anti- HBc. Ngoài ra còn các xét nghiệm khác là HBV DNA, men gan AST và ALT. Lưu đồ chẩn đoán cho viêm gan B ở hình dưới

Cần chú ý có 2 giai đoạn cửa sổ miễn dịch khi chẩn đoán viêm gan B cấp. Giai đoạn cửa sổ mới nhiễm khi các marker có thể chưa kịp tăng, việc phát hiện HBsAg phụ thuộc vào độ nhạy xét nghiệm và giai đoạn cửa sổ thứ 2 là giai đoạn cửa sổ huyết thanh khi HBsAg giảm và anti- HBs chưa kịp tăng, duy nhất có Anti -HBc total (Anti- HBcIgG) giúp đánh giá tình trạng miễn dịch. Viêm gan chia thành 2 loại là viêm gan cấp và viêm gan mạn.

2. Những khó khăn khi biện giải kết quả huyết thanh học

Chẩn đoán huyến thanh học viêm gan siêu vi B cần có sự kết hợp nhiều Marker nhằm: Chẩn đoán có/ không và chẩn đoán giai đoạn cấp/mạn

2.1. HBsAg có thể dương tính trong một số trường hợp không nhiễm HBV

* Sau tiêm ngừa vaccine

HBsAg vẫn có thể hiện diện trên đối tượng vừa chích ngừa trong khoảng thời gian ngắn (khoảng14 ngày).

Việc khẳng định lại kết quả là cần thiết để giảm thiểu số ca nghi ngờ.

Trường hợp kết quả HBsAg nghi ngờ không phản ánh đúng thực tế, cần khai thác bệnh cảnh lâm sàng và kết hợp các biểu hiện marker khác.

* Trên phụ nữ mang thai

Trên phụ nữ mang thai cũng được ghi nhận kết quả HBsAg dương tính nhưng thực tế không có tình trạng nhiễm siêu vi B. Do đó, nếu có mâu thuẫn trong kết quả HBsAg, cần kết hợp các xét nghiệm khác để đưa ra quyết định chính xác.

Nhiều trường hợp kết quả xét nghiệm của máy này dương tính nhưng máy khác lại âm tính. Trong trường hợp nghi ngờ như vậy thì phòng xét nghiệm cần:

Cần làm thêm xét nghiệm HBsAg khẳng định (HBsAg confirmatory)

Phòng xét nghiệm nên tự xây dựng khoảng giá trị “Greyzone”

Kết hợp nhiều marker nhằm diễn giải hợp lý diễn tiến huyết thanh học của siêu vi B

2.2. HBsAg và Anti- HBs cùng dương tính

Theo lý thuyết, chỉ có sự tồn tại của 1 trong 2 marker này. Tuy nhiên đã có nhiều báo cáo về sự hiện diện đồng thời của HBsAg và Anti- HBs.

* Nguyên nhân:

- Vaccine không có khả năng bảo vệ hiệu quả

- HBV đột biến chọn lọc (kháng điều trị hay vaccine)

HBV dễ bị đột biến do vòng đời độc đáo của nó. Mặc dù có DNA là vật liệu di truyền, quá trình sao chép đòi hỏi sao chép ngược mà không có khả năng đọc lại. Cùng với tỷ lệ nhân rộng cao, khả năng biến đổi trong cấu trúc là thường xuyên. Hơn nữa, HBV có thể tồn tại trong các tế bào gan dưới dạng cccDNA (tức là DNA vòng tròn hóa trị) ngay cả khi các dấu ấn huyết thanh gợi ý là đã giải quyết được nhiễm HBV. Với bất kỳ hình thức ức chế miễn dịch nào, HBV có thể bắt đầu tái tạo hoạt động trở lại. Trên cấu trúc phân tử HBsAg có một đoạn acid amin được gọi là vùng quyết định kháng nguyên a, kéo dài từ aa thứ 100 đến 164. Trên vùng này, tỉ lệ đột biến được ghi nhận cao nhất xảy ra tại vị trí aa thứ 145 và 144, tiếp theo là các aa thứ 100, 101, 120, 126, 129, 133. Tỷ lệ đột điểm xảy ra rất cao: 1010-11 đột biến điểm/ ngày.

- Nhiễm type khác của HBV: Các thiết kế xét nghiệm cần có những đánh giá về độ nhạy chức năng và khả năng phát hiện các Genotype, cũng như các đột biến mới của virus viêm gan B mới có thể giảm thiểu được sai xót.

3. Những tiến bộ trong công nghệ xét nghiệm

3.1. Các xét nghiệm để chẩn đoán viêm gan virus B thể đột biến hay còn gọi là thể tiềm ẩn

Các xét nghiệm để chẩn đoán viêm gan virus B thể tiềm ẩn (Occult Hepatitis B Infection: OBI) gồm: HBsAg âm tính, HBcAb dương tính và sự hiện diện của HBV DNA mức độ thấp trong huyết thanh (<200 IU/mL) hoặc trong mô gan. Nguyên nhân gây nên dạng tiềm ẩn có thể do một số yếu tố của vật chủ hoặc một số đột biến ở các vùng preS1, preS2 và S của gen S của HBV, làm HBV không tổng hợp được HBsAg, nên không thể phát hiện được.

Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B tiềm ẩn được báo cáo là từ 0,1% đến 6% trên toàn thế giới.

Nhiễm HBV tiềm ẩn (với HBV-DNA <200 IU/mL) có thể được chia thành 2 nhóm dựa trên các kháng thể của HBV: nhóm OBI dương tính ( HBcAb dương tính và/ hoặc HBsAg dương tính) và nhóm OBI âm tính (HBcAb âm tính và HBsAb âm tính), chiếm khoảng 20%. Nhóm OBI âm tính có thể do có các đột biến hoặc do sự mất dần của HBsAb.

Tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán OBI là có HBV DNA trong dịch chiết DNA từ gan, bởi vì cccDNA vẫn tồn tại dai dẳng trong các tế bào gan và ngay cả khi HBV DNA không xuất hiện trong huyết thanh. Nếu sử dụng mẫu là huyết thanh, kỹ thuật real-time PCR định lượng HBV DNA với COBAS Tagman có độ nhạy >20 IU/mL có khả năng phát hiện 100% số bệnh nhân OBI có HBV DNA= 25 IU/mL, 50% số bệnh nhân OBI có HBV DNA= 10 IU/mL và chỉ 25% số bệnh nhân OBI có HBV DNA= 5 IU/mL.

3.2. Các xét nghiệm sử dụng trong đánh giá mức độ xơ hóa gan hoặc xơ gan

Các xét nghiệm sử dụng để đánh giá mức độ xơ hóa gan hoặc xơ gan có nhiều, nhưng các chỉ số tỷ lệ AST/ALT, APRI, FIB-4 và tiểu cầu, tính toán dễ dàng, thường được sử dụng như bước đầu tiên để loại trừ các bệnh nhân không bị xơ hóa gan tiến triển, đã thật sự ngăn cản việc sinh thiết gan không cần thiết ở phần lớn bệnh nhân.

Các chỉ số APRI và FIB-4 có thể xác nhận sự xơ hóa gan có liên quan đến viêm gan B mạn với độ nhạy và độ đặc hiệu ở mức độ trung bình; tuy nhiên, cả hai chỉ số này không phù hợp để đánh giá sự cải thiện về mức độ xơ hóa gan sau điều trị kháng virus B. Khi nghi ngờ xơ hóa gan hoặc xơ gan, có thể kết hợp với siêu âm hoặc sinh thiết để chẩn đoán.

3.3. Các xét nghiệm phát hiện sớm ung thư biểu mô tế bào gan

Mặc dù AFP (alpha-fetoprotein) đã được được sử dụng kết hợp với siêu âm để chẩn đoán HCC từ lâu nhưng vẫn chưa được FDA (Food and Drug Administration) phê chuẩn như là một dấu ấn khối u sử dụng một mình để chẩn đoán HCC vì nó không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu. Gần đây, 2 dấu ấn khối u mới đã được FDA xác nhận để chẩn đoán HCC là AFP-L3 và DCP. Tuy nhiên, cả hai dấu ấn không u này cũng không thể sử dụng riêng lẻ để chẩn đoán sớm HCC.

AFP-L3, một đồng dạng fucosyl hóa của AFP, gắn với lectin Lens culinarisagglutinin, đặc hiệu hơn cho HCC, thường tăng ở bệnh nhân HCC. Tỷ lệ AFP-L3/ AFP toàn phần ≥10% là nguy cơ tăng của sự tiến triển HCC.

DCP (Des-gamma-Carboxy Prothrombin) hay còn gọi là PIVKA-II (protein induced by vitamin K absence hoặc antagonist-II), là một protein prothrombin của prothrombin. Các tế bào HCC có bất thường về carboxyl hóa, tạo nên tiền chất prothrombin chưa được carboxyl hóa (DCP), thể hiện sự hoạt động của HCC, đóng vai trò là dấu ấn khối u của HCC.

Gần đây, mô hình GALAD score, được tính từ tuổi, giới, AFP, AFP-L3 và DCP, trên máy của Wako i30 (Nhật Bản), có thể giúp tính toán xác suất HCC ở một bệnh nhân tốt hơn bất kỳ một dấu ấn khối u sử dụng một mình nào.

Về tỷ lệ dương tính của các dấu ấn khối u này trong chẩn đoán sớm HCC, trong một nghiên cứu về các dấu ấn khối u AFP-AFP-L3 và DCP ở 685 bệnh nhân HCC, sử dụng các điểm cắt (cut-off) của AFP = 20 ng/dL, AFP-L3 = 10% và DCP =40 mAU/mL (0,48 ng/mL), tác giả Toyoda H, et al, 2006 thấy có sự khác nhau về tỷ lệ tăng (dương tính) của từng dấu ấn khối u, của 2 hoặc cả 3 dấu ấn, hoặc cả 3 dấu ấn đều không tăng, ở bệnh nhân HCC (Hình 1).

Hình 1. Số bệnh nhân và tỷ lệ tăng của các dấu ấn khối u ở 685 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. Các điểm cắt (cut-off) của các dấu ấn khối u là AFP = 20 ng/dL, AFP-L3 = 10% và DCP =40 mAU/mL (0,48 ng/mL).

Về giá trị của các dấu ấn khối u trong chẩn đoán sớm HCC, nghiên cứu trên 298 bệnh nhân HCC, Park SJ, et al, 2017 , thấy rằng, ở giai đoạn sớm của HCC (giá trị cắt của AFP từ 10 đến 20 ng/mL), các dấu ấn khối u AFP-AFP-L3 và DCP và sự kết hợp của chúng có giá trị rõ rệt trong chẩn đoán sớm HCC (Bảng 2).

Bảng 2. Giá trị của các dấu ấn khối u AFP-AFP-L3 và DCP và sự kết hợp của chúng trong chẩn đoán sớm HCC ở giá trị cắt của AFP từ 10 đến 20 ng/mL

Tóm lại, các xét nghiệm phát hiện sớm ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) gồm: AFP, AFP-L3 và DCP. Mặc dù AFP đã được sử dụng đã được sử dụng từ lâu nhưng nó chưa bao giờ được FDA phê chuẩn như một dấu ấn một mình để phát hiện HCC. Sự kết hợp giữa AFP, AFP-L3 và DCP hoặc AFP và DCP, tính theo GALAD score (Wako i30) có thể cải thiện độ chính xác để phát hiện sớm HCC, ngay cả khi khối u ở giai đoạn I, với chỉ khối u và kích thước khối u <2 cm.

Nếu bạn có bất cứ câu hỏi thắc mắc nào về kết quả xét nghiệm HBsAg hãy gọi điện thoại theo số: 024.3821.2644 - gặp TS. BS Nguyễn Thị Tuấn, phụ trách Khoa Miễn dịch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (trong giờ hành chính).

TS. BS Nguyễn Thị Tuấn - Chủ nhiệm khoa Miễn dịch