Xơ Cứng Cầu Thận Phân đoạn: Triệu Chứng, điều Trị

Xơ hóa cầu thận khu trú từng đoạn không phải là một bệnh đơn lẻ, mà là một thuật ngữ chung cho một nhóm các bệnh lý tế bào chân, trong đó một phần cầu thận (khu trú) và một phần của mỗi cầu thận bị ảnh hưởng (phân đoạn) được thay thế bằng mô sẹo. Về mặt lâm sàng, protein niệu, đôi khi dẫn đến hội chứng thận hư, là chủ yếu, thường kèm theo tăng huyết áp động mạch và giảm dần mức lọc cầu thận. Điều quan trọng cần hiểu là FSGS là chẩn đoán hình thái dựa trên sinh thiết; việc giải thích lâm sàng và nguyên nhân (nguyên phát, di truyền, thứ phát) quyết định điều trị và tiên lượng. [1]

Trong những năm gần đây, phương pháp tiếp cận của chúng tôi đã trở nên tập trung hơn: chúng tôi phân biệt giữa các dạng nguyên phát (có thể do miễn dịch, với giả thuyết "yếu tố thấm tuần hoàn"), dạng di truyền (khuyết tật protein tế bào cầu thận) và các biến thể thích nghi thứ phát (béo phì, giảm khối lượng nephron, bệnh thận trào ngược, nhiễm trùng do thuốc và virus). Sự phân tầng này giúp tránh tình trạng ức chế miễn dịch "không cần thiết" khi cần điều chỉnh nguyên nhân cơ bản và bảo vệ thận. [2]

Điều trị dựa trên bảo vệ thận cơ bản (thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone, thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 khi được chỉ định), và lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch phụ thuộc vào loại FSGS: trong trường hợp nguyên phát, glucocorticosteroid là lựa chọn đầu tay, trong trường hợp kháng steroid, thuốc ức chế calcineurin; trong trường hợp thứ phát, trọng tâm chính là loại bỏ nguyên nhân và hỗ trợ bệnh nhân. Trong trường hợp kháng trị, rituximab được xem xét, và trong trường hợp qua trung gian APOL1, liệu pháp đặc hiệu (inaxaplin) đang được xem xét. [3]

Một kịch bản đặc biệt là FSGS tái phát trong ghép liên quan đến yếu tố tuần hoàn giả định: ở đây sử dụng trao đổi huyết tương điều trị ± rituximab; chiến lược đang phát triển và dữ liệu từ năm 2023-2025 sẽ làm rõ ai được hưởng lợi nhiều nhất và khi nào. [4]

Mã theo ICD-10 và ICD-11

Trong ICD-10-CM, mã N04.1 "Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận khu trú từng đoạn" được sử dụng cho FSGS. Việc mã hóa nguyên nhân gây FSGS thứ phát (ví dụ: tiểu đường, nhiễm virus) cũng phù hợp, vì chiến lược điều trị các biến thể nguyên phát và thứ phát khác nhau. [5]

Trong ICD-11, FSGS được phân loại trong khối "Bệnh cầu thận" với hậu phối hợp: gốc cơ bản là GB41 "Hội chứng thận hư", được bổ sung các từ bổ nghĩa (ví dụ: "Bệnh thận mạn tính", "Tổn thương thận cấp tính") và hình thái/nguyên nhân được chỉ định; một số sách tham khảo gọi FSGS là nhóm MF8Y ("Các phát hiện lâm sàng đặc hiệu khác trong mẫu bệnh phẩm đường tiết niệu") như một mô tả hình thái. Trong thực tế, GB41 với hậu phối hợp và các đặc điểm lâm sàng được sử dụng cho mục đích thống kê. [6]

Bảng 1. Mã ICD liên quan đến FSGS

Phân loại	Chương	Mã số	Tên
ICD-10-CM	Bệnh cầu thận	N04.1	Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận khu trú từng đoạn
ICD-11 MMS	Bệnh cầu thận	GB41	Hội chứng thận hư (có sự phối hợp sau biểu hiện/giai đoạn của CKD)
ICD-11 MMS	Phát hiện lâm sàng (hình thái)	MF8Y	Các phát hiện lâm sàng cụ thể khác trong các mẫu bệnh phẩm đường tiết niệu (bao gồm cả xơ cứng cục bộ từng đoạn)

Dịch tễ học

FSGS là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra hội chứng thận hư ở người lớn (lên đến 40%) và là nguyên nhân đáng kể ở trẻ em (khoảng 20%). Tuy nhiên, tỷ lệ thay đổi rất nhiều tùy theo khu vực và nhóm dân tộc, do sự khác biệt trong khả năng tiếp cận sinh thiết và tần suất các biến thể rủi ro di truyền. [7]

Tỷ lệ mắc bệnh ước tính chung dao động từ 0,2 đến 1,8 trên 100.000 người mỗi năm; trong các nhóm cá nhân, tỷ lệ mắc bệnh là 1,4-21 trên 1.000.000 người. Cục Quản lý Cựu chiến binh Hoa Kỳ đã báo cáo tỷ lệ mắc bệnh trung bình trong giai đoạn 2000-2020: tỷ lệ mắc bệnh là 19,6 và tỷ lệ lưu hành là 164,7 trên 1.000.000 cựu chiến binh. Một số quốc gia đã ghi nhận sự gia tăng tỷ lệ FSGS trong số các bệnh lý cầu thận được sinh thiết trong những thập kỷ gần đây. [8]

Nguy cơ suy thận giai đoạn cuối do FSGS cũng không đồng đều, với nguy cơ cao hơn đáng kể ở người gốc Phi (ở Hoa Kỳ, khoảng 6,8–8,6 trên 1.000.000 người so với 1,9 trên 1.000.000 người ở người da trắng), một phần là do các biến thể APOL1. Những khác biệt này quyết định việc sàng lọc APOL1 ở các nhóm có nguy cơ cao.[9]

Ở trẻ em, FSGS là nguyên nhân hàng đầu gây ra hội chứng thận hư kháng steroid và chiếm tỷ lệ đáng kể trong bệnh thận giai đoạn cuối; các phân tích và sổ đăng ký dựa trên dân số ủng hộ điều này. Điều này củng cố lập luận về việc chẩn đoán di truyền sớm ở bệnh nhi. [10]

Bảng 2. Hướng dẫn dịch tễ học của FSGS

Chỉ số	Phạm vi/Điểm
Tỷ lệ mắc hội chứng thận hư ở người lớn/trẻ em	≈40% / ≈20%
Bệnh tật (tài liệu chung)	0,2-1,8 trên 100.000 người mỗi năm
Tỷ lệ mắc bệnh (cựu chiến binh Hoa Kỳ)	≈164,7 trên 1.000.000
ESRD do FSGS (Hoa Kỳ): Người da trắng/người Mỹ gốc Phi	≈1,9 / 6,8-8,6 trên 1.000.000

Lý do

FSGS được chia thành nguyên phát (vô căn), di truyền và thứ phát (thích nghi/độc tố/nhiễm trùng). Biến thể nguyên phát được nghi ngờ khi có hội chứng thận hư nhanh và "xóa" tế bào có cuống lan tỏa trên kính hiển vi điện tử; yếu tố tính thấm tuần hoàn được xem là một yếu tố sinh bệnh. FSGS thứ phát xảy ra do phản ứng với tình trạng quá tải áp lực mao mạch (béo phì, giảm khối lượng nephron, bệnh thận trào ngược), phơi nhiễm độc tố hoặc virus. [11]

Các dạng di truyền có liên quan đến đột biến ở các protein tế bào cầu thận và bộ khung tế bào: NPHS2 (podocin), ACTN4, TRPC6, INF2, v.v. Chúng đặc biệt nhiều ở trẻ em mắc hội chứng thận hư kháng steroid, nhưng một tỷ lệ đáng kể cũng xảy ra ở người lớn; điều này ảnh hưởng đến các chiến thuật (ức chế miễn dịch kém hiệu quả hơn, nguy cơ tái phát sau ghép cao hơn). [12]

Một nhóm đặc biệt là bệnh thận do APOL1 trung gian ở những người có tổ tiên là người châu Phi: kiểu gen nguy cơ cao (G1/G2) làm tăng đáng kể nguy cơ mắc FSGS và bệnh cầu thận suy sụp; dữ liệu hiện tại cho thấy ngay cả các biến thể đơn alen cũng làm tăng khả năng mắc bệnh thận mãn tính và FSGS. Đây không chỉ là một vấn đề dịch tễ học mà còn là một lĩnh vực đầy hứa hẹn cho liệu pháp nhắm mục tiêu. [13]

Nhiễm trùng (HIV, SARS-CoV-2) và một số loại thuốc (interferon, amiodarone dài hạn, một số bisphosphonate) có liên quan đến biến thể FSGS suy sụp. Chìa khóa ở đây là kiểm soát nhiễm trùng/loại bỏ tác nhân gây bệnh và bảo vệ thận hỗ trợ. [14]

Bảng 3. Các loại nguyên nhân của FSGS (những điều cần tìm kiếm)

Loại	Ví dụ	Sự nhấn mạnh thực tế
Nguyên phát (vô căn)	Hội chứng thận hư, "xóa" lan tỏa ở chân	Ức chế miễn dịch theo thuật toán
Di truyền	NPHS2, ACTN4, TRPC6, INF2, v.v.	Xét nghiệm di truyền, sàng lọc gia đình
Thích nghi thứ cấp	Béo phì, giảm khối lượng nephron, trào ngược	Điều trị nguyên nhân + bảo vệ thận
Virus/thuốc	HIV, SARS-CoV-2; interferon, bisphosphonates	Kiểm soát kích hoạt, hãy cẩn thận với IC

Các yếu tố rủi ro

Dân tộc và di truyền là những yếu tố quyết định mạnh mẽ: việc mang hai alen APOL1 "nguy cơ" làm tăng nguy cơ mắc FSGS lên hàng chục lần; các nghiên cứu mới cũng chỉ ra sự đóng góp của các alen đơn lẻ. Trên thực tế, điều này có nghĩa là xét nghiệm di truyền là cần thiết cho những bệnh nhân gốc Phi mắc hội chứng thận hư/FSGS. [15]

Các yếu tố chuyển hóa và huyết động (béo phì, tăng lọc do mất nephron, tăng huyết áp lâu dài) có liên quan đến FSGS thích ứng—mô hình "quá tải". Giảm cân, kiểm soát huyết áp và tránh độc tố thận cũng không kém phần quan trọng ở đây so với bất kỳ loại thuốc nào. [16]

Nhiễm trùng do virus (HIV, SARS-CoV-2) ở những người dễ mắc bệnh là "cú đánh thứ hai", gây ra kiểu hình suy sụp với sự suy giảm chức năng nhanh chóng. Điều này cho thấy cần phải chủ động phát hiện và điều trị nhiễm trùng trong hội chứng thận hư cấp tính kèm theo protein niệu nặng. [17]

Tuổi khởi phát và tiền sử gia đình ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh do nguyên nhân đơn gen; ở trẻ em, tỷ lệ khuyết tật di truyền đặc biệt cao. Người lớn bị kháng steroid và nguyên nhân chưa rõ ràng cũng nên được cung cấp các nhóm điều trị mục tiêu. [18]

Bảng 4. Điều gì làm tăng nguy cơ FSGS/kết quả xấu hơn

Nhân tố	Ảnh hưởng	Làm thế nào để ảnh hưởng
APOL1 G1/G2 (2 alen)	Nguy cơ FSGS/sụp đổ cao	Xét nghiệm di truyền, tham gia các chương trình mục tiêu
Tăng lọc (béo phì, mất nephron)	FSGS thích ứng	Kiểm soát cân nặng/BP, ức chế RAAS, SGLT2
Nhiễm trùng do vi-rút	Kiểu hình sụp đổ, GFR suy giảm nhanh chóng	Liệu pháp kháng vi-rút/thuốc hướng đích
Tiền sử gia đình, khởi phát sớm	Các dạng di truyền	Bảng gen, tư vấn gia đình

Sinh bệnh học

Mẫu số chung là tổn thương/mất tế bào chân đế kèm theo sự phá vỡ hàng rào lọc. Trong FSGS nguyên phát, người ta nghi ngờ một yếu tố tuần hoàn làm tăng tính thấm; trong FSGS di truyền, người ta nghi ngờ một khiếm khuyết trong cấu trúc/tín hiệu của tế bào chân đế (ví dụ, podocin, actin-4, TRPC6, INF2); trong FSGS thích nghi, người ta nghi ngờ quá tải áp lực và dòng chảy mạn tính. Cả hai con đường đều dẫn đến sự bong tróc màng đáy và "hội tụ" của vòng mao mạch với biểu mô thành—sự khởi đầu của xơ cứng phân đoạn. [19]

Các biến thể APOL1 làm thay đổi khả năng chịu đựng căng thẳng của tế bào cầu thận, phá vỡ chức năng kênh ion và chuyển hóa lipid, đồng thời làm tăng nguy cơ bị "đòn tấn công thứ hai". Đây là lý do tại sao những người mang gen G1/G2 có nhiều khả năng gặp phải các kích thích nhiễm trùng và viêm dẫn đến bệnh cầu thận suy sụp. [20]

Biến thể sụp đổ đi kèm với sự tăng sinh biểu mô cầu thận/bào tương rõ rệt và sự suy giảm nhanh chóng khả năng lọc; đây là kiểu hình hung hăng nhất. Ngược lại, kiểu "quanh rốn thận" thường phản ánh tình trạng quá tải thích nghi trong quá trình siêu lọc. [21]

Chất ức chế SGLT2 và thuốc chẹn RAAS về mặt bệnh lý “giảm” tải trọng tăng lọc và giảm áp lực nội cầu thận; điều này giải thích lợi ích của việc bảo vệ thận ở hầu hết các phân nhóm FSGS, bất kể nguyên nhân. [22]

Triệu chứng

Hình ảnh điển hình là hội chứng thận hư: protein niệu ồ ạt, giảm albumin máu, phù, tăng lipid máu; tăng huyết áp động mạch thường đi kèm. Tuy nhiên, phổ bệnh lý rất rộng: từ protein niệu dưới thận hư đến suy giảm chức năng tiến triển nhanh chóng kèm theo phù và thiểu niệu. [23]

Biến thể sụp đổ thường biểu hiện dưới dạng tổn thương thận cấp tính với mức protein ở mức thận hư và tốc độ lọc cầu thận giảm nhanh chóng, đôi khi cần phải lọc máu ban đầu. Các dạng thích nghi phát triển dần dần, kèm theo sự gia tăng kích thước cầu thận (cầu thận to) và mức protein tăng dần. [24]

Ở trẻ em, hội chứng thận hư kháng steroid chiếm ưu thế, thường có cơ sở di truyền. Ở người lớn, các biểu hiện "hỗn hợp" được quan sát thấy, trong đó FSGS đi kèm với các yếu tố của bệnh cầu thận khác (ví dụ, bệnh thận IgA)—trong những trường hợp này, cần phải sinh thiết. [25]

Các biểu hiện ngoài thận hiếm khi đặc hiệu cho FSGS (không giống như viêm mạch hệ thống/lupus), do đó, hồ sơ hội chứng tiết niệu và động lực của chức năng thận khi có các yếu tố nguy cơ cần được quan tâm. [26]

Bảng 5. Các manh mối lâm sàng ủng hộ một phân nhóm FSGS cụ thể

Quan sát	Phân nhóm có thể xảy ra	Phải làm gì
Hội chứng thận hư cấp tính, "xóa" lan tỏa ở chân	Sơ đẳng	Ức chế miễn dịch theo phác đồ
Béo phì, thận to/cầu thận to	Thích nghi	Bảo vệ thận, giảm cân
HIV/sau COVID-19, SCF suy giảm nhanh chóng	Sụp đổ	Liệu pháp Etiotropic, hỗ trợ
Các trường hợp gia đình/khởi phát sớm	Di truyền	Xét nghiệm di truyền

Phân loại, hình thức và giai đoạn

Phân loại hình thái (Columbia) phân biệt năm biến thể: sụp đổ, "đỉnh" (ở đỉnh cầu thận), tế bào, quanh rốn thận và "không xác định rõ" (NOS). Các kiểu hình này tương quan với nguyên nhân và tiên lượng: sụp đổ là hung hăng; quanh rốn thận thường thích nghi; "đỉnh" thường đáp ứng tốt hơn với liệu pháp. [27]

Phân loại nguyên nhân lâm sàng chia FSGS thành nguyên phát, di truyền và thứ phát (thích nghi/độc tố/nhiễm trùng). Phân loại này hướng dẫn điều trị: ức chế miễn dịch được coi là hợp lý trong các trường hợp tái phát sau ghép nguyên phát và một số trường hợp di truyền; trong các trường hợp thứ phát, việc điều chỉnh trung tâm nguyên nhân cơ bản là điều cần thiết. [28]

Việc phân loại bệnh thận mãn tính dựa trên tốc độ lọc cầu thận và nồng độ albumin niệu quyết định tần suất theo dõi và cường độ bảo vệ thận. Trong hội chứng thận hư, nguy cơ huyết khối cũng được đánh giá thêm. [29]

Ở bệnh nhân ghép tạng, FSGS tái phát và FSGS mới được phân biệt; nguy cơ tái phát ở bệnh nguyên phát đạt 30-60%, đặc biệt là trong giai đoạn đầu sau ghép tạng. Đây là một chiến thuật riêng biệt (xem phần "Điều trị"). [30]

Bảng 6. Phân loại FSGS của Columbia (biến thể vi mô)

Lựa chọn	Tóm tắt về hình thái	Hiệp hội lâm sàng
Sụp đổ	Sự sụp đổ của vòng lặp, sự tăng sinh của tế bào biểu mô cầu thận	HIV, SARS-CoV-2, APOL1
Tùy chọn tiền boa	Ở đỉnh cầu thận (ở miệng ống thận)	Phản ứng tốt nhất với liệu pháp
Di động	"Phân lớp" tế bào trong phân đoạn	Các dạng cấp tính/hoạt động
quanh rốn	Xơ cứng ở “cổng” cầu thận	FSGS thích ứng
KHÔNG	Các trường hợp khác	Tùy thuộc vào ngữ cảnh

Biến chứng và hậu quả

FSGS không được điều trị thường dẫn đến tiến triển thành bệnh thận mạn tính, thậm chí đến giai đoạn cuối. Nguy cơ cao hơn ở dạng suy thận cấp, với protein niệu nặng và bắt đầu điều trị chậm trễ. Giảm protein sớm và kiểm soát huyết áp là những yếu tố chính giúp làm chậm tiến triển. [31]

Hội chứng thận hư làm tăng nguy cơ huyết khối và nhiễm trùng; trong một số trường hợp, thuốc chống đông máu được chỉ định (dựa trên hồ sơ nguy cơ của từng cá nhân). Mất albumin đi kèm với phù nề và giảm thể tích máu, đòi hỏi phải quản lý cẩn thận bằng thuốc lợi tiểu và albumin trong các trường hợp cụ thể. [32]

Ở bệnh nhân ghép tạng, FSGS tái phát có thể dẫn đến mất ghép sớm nếu không được phát hiện kịp thời và không bắt đầu thay huyết tương/liệu pháp miễn dịch. Do đó, việc theo dõi protein và phản ứng nhanh với tình trạng protein niệu tăng là rất quan trọng. [33]

Protein niệu không kiểm soát được trong thời gian dài là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập; đây là lý do tại sao việc bảo vệ thận (chặn RAAS, thuốc ức chế SGLT2 khi có chỉ định) là bắt buộc đối với mọi người, bất kể nguyên nhân. [34]

Khi nào nên đi khám bác sĩ

Khẩn cấp - nếu xuất hiện phù nề nghiêm trọng, giảm lượng nước tiểu, khó thở, tăng cân đột ngột do dịch, nước tiểu sủi bọt hoặc có máu trong nước tiểu. Đây có thể là dấu hiệu của hội chứng thận hư hoạt động hoặc tổn thương thận cấp tính. [35]

Ngay lập tức - nếu protein niệu tăng đột ngột ở bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc FSGS trước đó, đặc biệt là sau khi ghép. Can thiệp sớm làm tăng cơ hội bảo tồn chức năng của cơ quan bản địa hoặc cơ quan ghép. [36]

Sàng lọc thường quy và nhanh chóng – khi phát hiện protein niệu dưới thận trong quá trình khám thường quy, ở những người béo phì, tăng huyết áp lâu năm, tiền sử gia đình hoặc người gốc Phi. Sàng lọc sớm và bảo vệ thận làm chậm tiến triển. [37]

Nếu bạn bị nhiễm vi-rút (HIV, COVID-19) và bị sưng/protein niệu, hãy tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức: biến thể suy sụp tiến triển mạnh và cần can thiệp sớm. [38]

Chẩn đoán

Bước 1. Sàng lọc. Phân tích nước tiểu đầy đủ (protein, hồng cầu, trụ niệu), tỷ lệ protein/creatinin hoặc tỷ lệ albumin/creatinin trong một phần duy nhất, tính toán creatinin máu và tốc độ lọc, hồ sơ lipid và albumin. Ghi lại các giá trị ban đầu để theo dõi tiến triển. [39]

Bước 2. Tìm kiếm nguyên nhân thứ phát. Tiền sử bệnh chi tiết (béo phì, độc tố/thuốc, bệnh do virus/bệnh toàn thân), xét nghiệm huyết thanh (HIV và nếu cần, viêm gan, sàng lọc tự miễn dịch), và nếu phù hợp, xét nghiệm APOL1. Điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến chiến thuật (ức chế miễn dịch so với điều trị nguyên nhân cơ bản). [40]

Bước 3. Sinh thiết thận. "Tiêu chuẩn vàng" chẩn đoán: kính hiển vi quang học (xơ cứng từng đoạn), miễn dịch huỳnh quang (thường là bẫy IgM/C3 không đặc hiệu), kính hiển vi điện tử (mức độ xói mòn chân tế bào biểu mô cầu thận). Chúng tôi cũng xác định biến thể Columbia. [41]

Bước 4. Phân tầng. Nguyên phát so với di truyền so với thứ phát; đánh giá rủi ro (mức protein niệu, SCF, kiểu hình, các yếu tố - APOL1, nhiễm trùng). Điều này quyết định phương pháp điều trị và tần suất theo dõi (khi khởi đầu - cứ sau 4-6 tuần, sau đó - 1-3 tháng). [42]

Bảng 7. Thuật toán nhỏ để chẩn đoán FSGS

Sân khấu	Mục tiêu	Các hành động chính
Sàng lọc	Xác nhận lỗi bộ lọc	Protein/creatinine, albumin, lipid, creatinine/SCF
Tìm kiếm nguyên nhân	Tìm lý do	Tiền sử, huyết thanh học, độc tố, APOL1 nếu có chỉ định
Sinh thiết	Xác minh FSGS/biến thể	Ánh sáng/IF/EM; Phân loại Columbia
Phân tầng	Xác định chiến thuật	Nguyên phát/di truyền/thứ phát; hồ sơ rủi ro
Giám sát	Đánh giá câu trả lời	Lần khám 4-6 tuần → 1-3 tháng

Chẩn đoán phân biệt

Bệnh cầu thận phức hợp miễn dịch (bệnh thận IgA, viêm thận lupus) tạo ra sẹo từng đoạn giống như sẹo sau viêm – đây không phải là FSGS. Các đặc điểm phân biệt bao gồm lắng đọng miễn dịch rõ rệt trên xét nghiệm IgG và các đặc điểm lâm sàng và huyết thanh học đặc trưng. Sinh thiết giải quyết các trường hợp gây tranh cãi. [43]

Xơ cứng toàn bộ do tăng huyết áp (FGGS) ở người gốc Phi có thể che khuất FSGS; đặc điểm nổi bật là tình trạng xơ cứng toàn bộ "vượt quá tiêu chuẩn tuổi" và không có hiện tượng "mòn" lan tỏa ở cuống lá. Điều quan trọng là không nhầm lẫn điều này với FSGS thích ứng, đặc trưng bởi tình trạng to cầu thận và sẹo quanh rốn lá. [44]

Những thay đổi tối thiểu và FSGS được phân biệt dựa trên kết quả sinh thiết và lâm sàng: FSGS thường được đặc trưng bởi tiểu máu, tăng huyết áp và độ nhạy cảm thấp hơn với steroid. Đôi khi, "những thay đổi tối thiểu" tiến triển thành FSGS; sinh thiết lại, nếu cần, sẽ trả lời câu hỏi này. [45]

Suy cầu thận cấp ở bệnh nhân HIV/COVID-19 là biểu hiện "xấu" nhất, trong đó giải pháp thường nằm ở liệu pháp hướng đích, bảo vệ thận và sử dụng thuốc ức chế miễn dịch một cách thận trọng. Kiểu gen APOL1 làm sai lệch đáng kể xác suất. [46]

Bảng 8. FSGS bị nhầm lẫn với cái gì và cách phân biệt nó

"Gấp đôi"	Có vẻ giống FSGS	Điều gì làm cho nó khác biệt
Bệnh thận IgA/lupus	Sẹo từng đoạn	Tiền gửi miễn dịch sáng, huyết thanh học
Xơ cứng toàn bộ (tăng huyết áp)	Protein niệu, ↓GFR	Sự phổ biến của bệnh xơ cứng toàn cầu, bối cảnh
Những thay đổi tối thiểu	Hội chứng thận hư	Độ nhạy steroid cao hơn, IM/EM
GP sụp đổ	Protein niệu nặng, AKI	HIV/COVID-19, APOL1-nguy cơ cao

Sự đối đãi

Liệu pháp bắt đầu bằng biện pháp bảo vệ thận toàn diện cho tất cả các phân nhóm: hạn chế muối, cân nặng hợp lý, thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone trong trường hợp albumin niệu, kiểm soát huyết áp chặt chẽ và điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch. Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 được khuyến cáo cho hầu hết bệnh nhân bị albumin niệu và giảm GFR (nếu không có chống chỉ định), giúp giảm áp lực nội cầu thận và làm chậm quá trình suy giảm chức năng; trong phân tích phụ DAPA-CKD, người ta quan sát thấy xu hướng giảm GFR ít hơn ở những bệnh nhân bị FSGS. [47]

FSGS nguyên phát (bệnh lý tế bào chân nguyên phát). Dòng 1: glucocorticosteroid liều cao với liều giảm dần (vài tuần đến vài tháng) theo phác đồ KDIGO. Nếu steroid bị chống chỉ định hoặc có nguy cơ độc tính cao, có thể bắt đầu bằng thuốc ức chế calcineurin. Đáp ứng được đánh giá bằng protein niệu và SCF sau 8-12 tuần. [48]

FSGS nguyên phát kháng steroid. Thuốc ức chế calcineurin (cyclosporin hoặc tacrolimus) được khuyến cáo sử dụng ở nồng độ điều trị trong ít nhất 6 tháng trước khi xác định tình trạng kháng thuốc; nếu đạt được đáp ứng, chúng được duy trì trong ít nhất 12 tháng để giảm nguy cơ tái phát. Việc theo dõi chức năng thận và tác dụng phụ là bắt buộc. [49]

Vai trò của rituximab. Rituximab được xem xét như một lựa chọn cho bệnh nhân phụ thuộc steroid/phụ thuộc thuốc ức chế calcineurin và trong một số trường hợp kháng thuốc; cơ sở bằng chứng đang ngày càng tăng nhưng không đồng nhất (đáp ứng tốt nhất được thấy ở hội chứng thận hư nhẹ hơn và có sự phụ thuộc). Quyết định được đưa ra riêng lẻ, có tính đến hồ sơ rủi ro/lợi ích. [50]

Gel ACTH và các lựa chọn khác. Các nghiên cứu nhỏ đã cho thấy tác dụng một phần của ACTH ở những bệnh nhân kháng thuốc, nhưng bằng chứng còn hạn chế và không đồng nhất; nó không được đưa vào hướng dẫn hiện hành. Abatacept (chất ức chế B7-1) vẫn còn gây tranh cãi: phản ứng đã được mô tả ở các phân nhóm dương tính với B7-1, nhưng kết quả không nhất quán, đặc biệt là trong các trường hợp sau ghép. [51]

FSGS thứ phát (thích nghi/độc hại). Liệu pháp chính là loại bỏ nguyên nhân (giảm cân, kiểm soát ngưng thở khi ngủ, điều chỉnh trào ngược, ngừng thuốc gây độc thận/độc tế bào chân) và bảo vệ thận tối đa (chẹn RAAS, SGLT2). Ức chế miễn dịch không được chỉ định trong hầu hết các trường hợp này và có thể gây hại. [52]

FSGS liên quan đến nhiễm trùng/suy sụp. Điều trị dựa trên liệu pháp etiotropic (liệu pháp kháng vi-rút cho HIV), bảo vệ thận và, nếu cần, ức chế miễn dịch hạn chế; tiên lượng rất nặng. Trong các trường hợp liên quan đến COVID-19, suy giảm chức năng nhanh chóng đã được quan sát thấy ở những người mang gen APOL1 G1/G2; cần phát hiện sớm và áp dụng phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa. [53]

Bệnh thận do APOL1 trung gian. Inaxapline (VX-147), một chất ức chế kênh APOL1 đường uống, cho thấy giảm đáng kể protein niệu ở giai đoạn đầu; một thử nghiệm thích ứng giai đoạn 2/3 đang được tiến hành vào năm 2024-2025. Đây là ứng cử viên đầu tiên cho liệu pháp "nhắm mục tiêu cơ học" cho phân nhóm này. Cho đến khi có kết quả giai đoạn 3, cơ sở sẽ là thuốc chẹn RAAS, SGLT2 và kiểm soát yếu tố nguy cơ. [54]

Tái phát FSGS sau ghép. Tỷ lệ mắc bệnh là 30-60%, thường xảy ra sớm. Các chiến lược bao gồm thay huyết tương sớm và chuyên sâu (loại bỏ yếu tố lưu hành có thể có) ± rituximab; một số trung tâm đang thảo luận về abatacept trong các trường hợp B7-1 dương tính, nhưng bằng chứng còn mâu thuẫn. Các đánh giá mới đã chỉ ra rằng PE + rituximab giúp thuyên giảm ở một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân. [55]

Bảo vệ thận là "trọng tâm chung". Bất kể phân nhóm nào, mục tiêu là giảm thiểu protein niệu (lý tưởng nhất là xuống mức dưới ngưỡng thận hư) trong khi vẫn duy trì huyết áp an toàn (thường nhắm đến 56]

Phòng ngừa

Không có biện pháp phòng ngừa ban đầu cụ thể nào cho FSGS nguyên phát. Tuy nhiên, nguy cơ mắc các dạng thích ứng có thể được giảm đáng kể bằng cách: kiểm soát cân nặng, điều trị chứng ngưng thở khi ngủ, phòng ngừa/điều trị trào ngược, tránh các chất độc thận và thuốc gây độc tế bào thận không cần thiết, và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng do vi-rút. [57]

Ở những bệnh nhân gốc Phi, tư vấn di truyền và xét nghiệm APOL1 cho hội chứng thận hư/các trường hợp gia đình là cần thiết, vì điều này giúp dự đoán nguy cơ và hướng dẫn bệnh nhân tham gia các thử nghiệm liệu pháp nhắm mục tiêu. Đây không phải là "sàng lọc cho tất cả", nhưng là một công cụ mạnh mẽ trong nhóm đối tượng phù hợp. [58]

Phòng ngừa thứ cấp—duy trì protein niệu thấp và SCF ổn định: thuốc chẹn RAAS, SGLT2, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch, tiêm chủng (vắc-xin bất hoạt), giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu cảnh báo và tuân thủ điều trị. Các biện pháp này làm chậm tiến triển của bệnh thận mạn tính về mặt thống kê. [59]

Sau khi ghép, việc theo dõi protein sớm (hàng tuần trong những tuần đầu tiên) và ngưỡng thấp để sinh thiết ghép khi protein niệu tăng lên sẽ làm tăng khả năng phát hiện tái phát ở giai đoạn có thể hồi phục. [60]

Dự báo

Tiên lượng phụ thuộc vào phân nhóm và việc kiểm soát sớm protein niệu. Tiên lượng xấu nhất là với biến thể sụp đổ và dạng trung gian APOL1 mà không có liệu pháp nhắm đích/hướng đích; tiên lượng tốt nhất là với biến thể đỉnh và đáp ứng sớm với steroid/thuốc ức chế calcineurin. Việc bảo vệ thận kịp thời làm chậm đáng kể sự suy giảm GFR ở tất cả các phân nhóm. [61]

Ngay cả khi không có tác dụng đáng kể về mặt thống kê đối với điểm cuối chính trong các phân tích phụ, thuốc ức chế SGLT2 vẫn cho thấy động lực học đánh dấu thuận lợi và cho phép duy trì sự phong tỏa RAAS an toàn hơn ở những bệnh nhân bị albumin niệu. Điều này củng cố nền tảng điều trị và giảm nguy cơ tim mạch. [62]

Ở những người nhận ghép, nguy cơ tái phát là đáng kể, nhưng với việc trao đổi huyết tương sớm ± rituximab, có thể đạt được sự thuyên giảm ở phần lớn các loạt đăng ký và trung tâm; tuy nhiên, một số bệnh nhân mất ghép, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm. [63]

Tầm nhìn cho các tác nhân mới là chất ức chế APOL1 (inaxaplin): nếu kết quả giai đoạn 3 xác nhận lợi ích, chúng ta sẽ có liệu pháp điều trị nhân quả lần đầu tiên cho một nhóm bệnh nhân lớn. Điều này có thể thay đổi đáng kể quỹ đạo kết quả điều trị bệnh thận do APOL1 gây ra. [64]

FAQ - Những câu hỏi thường gặp

1) Ức chế miễn dịch có luôn cần thiết cho FSGS không? Không. Ức chế miễn dịch được chỉ định cho FSGS nguyên phát (steroid → thuốc ức chế calcineurin nếu kháng thuốc). Đối với FSGS thứ phát (thích nghi/nhiễm trùng/nhiễm độc), ưu tiên hàng đầu là loại bỏ nguyên nhân và bảo vệ thận. [65]

2) Thuốc ức chế SGLT2 có tác dụng ở bệnh nhân không bị tiểu đường không? Có. Trong các chương trình CKD quy mô lớn, những loại thuốc này làm chậm quá trình tiến triển và giảm các biến cố tim mạch bất kể bệnh tiểu đường; trong các phân nhóm FSGS, có xu hướng giảm SCF chậm hơn và giảm albumin niệu. [66]

3) Chúng ta biết gì về rituximab trong FSGS nguyên phát? Nó hữu ích ở những bệnh nhân phụ thuộc steroid/phụ thuộc thuốc ức chế calcineurin và một số bệnh nhân kháng thuốc, nhưng dữ liệu không nhất quán; quyết định được cá nhân hóa. Trong trường hợp tái phát sau ghép, rituximab thường được kết hợp với thay huyết tương. [67]

4) Tại sao các gen APOL1 lại được thảo luận và inaxaplin có tác dụng gì? Gen APOL1 quyết định tính dễ bị tổn thương của tế bào cầu thận ở người gốc Phi; inaxaplin ngăn chặn chức năng kênh bất thường của APOL1 và, trong các nghiên cứu ban đầu, làm giảm protein niệu. Thuốc đang ở Giai đoạn 2/3; là ứng cử viên cho liệu pháp "cơ học" đầu tiên. [68]

5) Nguy cơ tái phát FSGS sau ghép là bao nhiêu? Khoảng 30-60%. Sự gia tăng sớm của protein niệu là lý do cần phải kiểm tra khẩn cấp; các chiến lược bao gồm trao đổi huyết tương ± rituximab và abatacept đôi khi được thảo luận dựa trên các dấu ấn sinh học (B7-1), nhưng dữ liệu lại trái ngược nhau. [69]