Ý Nghĩa Lâm Sàng Của Các Xét Nghiệm Chức Năng Tuyến Giáp

PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật

Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

Tóm tắt

1) Tuyến giáp tiết ra hai hormone chính, một trong số đó là thyroxine (T4), và một loại khác là T3. Lượng T4 và T3 do tuyến giáp tiết ra được điều hòa bởi hormone kích thích tuyến giáp (TSH) của tuyến yên. Các xét nghiệm chức năng tuyến giáp gồm: TSH, T4, FT4, T3 và F T3.

2) Sử dụng: xét nghiệm TSH có thể được sử dụng với xét nghiệm FT4 và đôi khi là xét nghiệm T3 hoặc FT3 để chẩn đoán rối loạn tuyến giáp ở những người có dấu hiệu và triệu chứng, theo dõi liệu pháp thay thế tuyến giáp ở người bị suy giáp, theo dõi điều trị chống tuyến giáp ở người bị cường giáp, và đôi khi để đánh giá chức năng của tuyến yên.

3) Chỉ định: các xét nghiệm chức năng tuyến giáp có thể được chỉ định khi một người có các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cường giáp hoặc suy giáp và / hoặc khi một người có tuyến giáp hoặc hạch tuyến giáp phát triển. Các xét nghiệm này cũng có thể được chỉ định theo định kỳ khi bệnh nhân đang được điều trị rối loạn tuyến giáp.

4) Giới hạn tham chiếu của các xét nghiệm chức năng tuyến giáp đối với người trưởng thành khỏe mạnh là: TSH là 0,4-4,0 mU/ L, T4 60-140 nmol/L, FT4 là 10-26 pmol/ L, T3 là 1,1-2,7 nmol/L và FT3 là 3,5-7,8 pmol/ L. Các giới hạn được nêu ở đây chỉ là một gợi ý và có thể thay đổi tùy theo phòng thí nghiệm.

5) Ý nghĩa lâm sàng:

- TSH cao và FT4 thấp chỉ ra suy giáp nguyên phát do bệnh ở tuyến giáp, như bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto.

- TSH thấp và FT4 thấp chỉ ra suy giáp thứ phát do bệnh liên quan đến tuyến yên hoặc do sự phản ứng với một bệnh không phải tuyến giáp.

- TSH thấp với FT4 tăng được thấy ở những người bị cường giáp, như bệnh Graves (Basedow).

- Nếu mức TSH tăng nhẹ nhưng mức FT4 vẫn nằm trong giới hạn tham chiếu bình thường, thì điều này được gọi là suy giáp không triệu chứng.

- Nếu kết quả xét nghiệm tuyến giáp ban đầu có dấu hiệu rối loạn chức năng tuyến giáp và nếu có nghi ngờ mắc bệnh tuyến giáp tự miễn, thì có thể chỉ định một hoặc nhiều xét nghiệm tự kháng thể của tuyến giáp như TPOAb, TgAb và TRAb.

6) Mức độ hormone tuyến giáp có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố, chẳng hạn như: thời gian khác nhau trong ngày, phòng xét nghiệm khác nhau, thuốc dùng để điều trị rối loạn tuyến giáp, thai nghén, tuổi già, tự kháng thể, giấc ngủ, các thuốc khác, bệnh nặng và một số thực phẩm.

Clinical significance of thyroid function tests

Luat Nghiem Nguyen

MEDLATEC General Hospital

Abstract

1) The thyroid secretes two main hormones, one of these is thyroxine (T4) and another is T3. The amount of T4 and T3 secreted by thyroid gland is regulated by thyroid-stimulating hormone (TSH) of the pituitary gland. The thyroid function tests include: TSH, T4, FT4, T3 and FT3.

2) Use: TSH testing may be used with free T4 and sometimes total T3 or free T3 tests to diagnose a thyroid disorder in a person with signs and symptoms, monitor thyroid replacement therapy in people with hypothyroidism, monitor anti-thyroid treatment in people with hyperthyroidism, and sometime to evaluate the function of the pituitary gland.

3) Indications: thyroid function tests may be ordered when someone has signs and symptoms of hyperthyroidism or hypothyroidism and/or when a person has an enlarged thyroid gland or thyroid nodule. The tests also may be ordered at regular intervals when an individual is being treated for a known thyroid disorder.

4) The reference ranges of thyroid function tests for healthy adults are: TSH 0.3-4.0 mU/L, T4 60-140 nmol/L, FT4 10-26 pmol/L, T3 1.1-2.7 nmol/L, and FT3 3-8 pmol/L. The ranges listed here are only a guide and will vary according to laboratory.

5) The clinical significance:

- The finding of an elevated TSH and low FT4 indicates primary hypothyroidism due to disease in the thyroid gland.

- A low TSH and low FT4 indicates secondary hypothyroidism due to a problem involving the pituitary gland or a response to a significant non-thyroid illness.

- A low TSH with an elevated FT4 is found in individuals who have hyperthyroidism.

- If the TSH level is slightly raised but the FT4 level is still within the normal reference range this is called subclinical hypothyroidism.

- If the initial thyroid test results show signs of thyroid dysfunction and if there is a suspicion of an autoimmune thyroid disease, one or more thyroid antibody tests such as TPOAb, TgAb, and TRAb may be ordered.

6) Thyroid hormone levels can be affected by a number of factors, such as: the different times of the day, the different labs for testing, medication used to treat thyroid disorders, pegnancy, elderly, autoimmunes, sleeping, other medications, serious illness, and some foods.

1. Sinh học của TSH và các hormone tuyến giáp

Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) được sản xuất bởi tuyến yên trước, một tuyến nội tiết nhỏ nằm dưới não và phía sau các hốc xoang. TSH kích thích tuyến giáp, một tuyến nhỏ hình bướm nằm trước khí quản, bằng cách gắn vào thụ thể TSH để giải phóng các hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3) vào máu. T4 và T3 giúp cơ thể kiểm soát tốc độ sử dụng năng lượng. Phần lớn hormone do tuyến giáp sản xuất là T4. Hormone này ít hoạt động, nhưng nó được chuyển đổi thành T3 hoạt động mạnh hơn nhiều ở gan và các mô khác. TSH, cùng với hormone giải phóng thyrotropin (thyrotropin releasing hormone: TRH), từ vùng dưới đồi (hypothalamus), là một phần của hệ thống phản ứng ngược (feedback) mà cơ thể sử dụng để duy trì lượng hormone tuyến giáp ổn định trong máu. Khi nồng độ hormone tuyến giáp giảm trong máu, tuyến yên sẽ sản xuất ra nhiều TSH hơn để đáp ứng với kích thích TRH. TSH sẽ kích thích tuyến giáp sản xuất và giải phóng nhiều T4 và T3. Khi nồng độ hormone tuyến giáp tăng trong máu, tuyến yên sản xuất ít TSH hơn và tuyến giáp sản xuất ít T4 và T3 hơn. Khi cả ba cơ quan (vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp) hoạt động bình thường, việc sản xuất hormone tuyến giáp được điều hòa để duy trì mức độ ổn định trong máu (Hình 1).

Hình 1. Sơ đồ hoạt động của hệ thống điều hòa chức năng tuyến giáp. 1) Dưới tác dụng của stress, hạ nhiệt, vùng dưới đồi sản xuất ra yếu tố giải phóng hormon tuyến giáp (TRH), kích thích yên trước giải phóng TSH; 2) TSH kích thích tuyến giáp giải phóng ra các hormon tuyến giáp như T3, T4; 3) T3 và T4 nếu được sản xuất quá mức sẽ ức chế ngược vùng dưới đồi và tuyến yên để sản xuất bớt TRH và TSH, việc sản xuất các hormone tuyến giáp sẽ được bình ổn.

2. Sử dụng

Xét nghiệm TSH thường được lựa chọn để đánh giá ban đầu chức năng tuyến giáp và/ hoặc các rối loạn tuyến giáp, như cường giáp hoặc suy giáp. Xét nghiệm TSH thường được sử dụng cùng với hoặc trước khi xét nghiệm T4 tự do. Các xét nghiệm tuyến giáp khác có thể được sử dụng bao gồm xét nghiệm T3 toàn phần hoặc tự do và các tự kháng thể chống tuyến giáp (nếu nghi ngờ bệnh tuyến giáp liên quan đến tự miễn). Xét nghiệm TSH, T4 tự do và đôi khi T3 tự do có thể được sử dụng cùng nhau, trong khi T3 toàn phần ít được sử dụng hơn, để:

- Giúp chẩn đoán rối loạn tuyến giáp ở người có dấu hiệu và triệu chứng.

- Theo dõi liệu pháp thay thế tuyến giáp ở những người bị suy giáp.

- Theo dõi điều trị chống tuyến giáp ở những người bị cường giáp.

- Đôi khi giúp đánh giá chức năng của tuyến yên.

Các nhà khoa học cho rằng không nên sử dụng các xét nghiệm TSH và các hormone tuyến giáp để sàng lọc các rối loạn tuyến giáp trong cộng đồng dân số nói chung, tuy nhiên, việc sàng lọc bệnh suy giáp nên được xem xét ở những người già trên 60 tuổi.

3. Chỉ định

Người thày thuốc có thể chỉ định xét nghiệm TSH và các hormone tuyến giáp khi một người có dấu hiệu và triệu chứng của bệnh cường giáp hoặc suy giáp hoặc khi có bướu cổ hoặc hạch tuyến giáp.

- Các dấu hiệu và triệu chứng của cường giáp có thể bao gồm: tăng nhịp tim, lo lắng, giảm cân, khó ngủ, run tay, yếu đuối, tiêu chảy, nhạy cảm với ánh sáng, rối loạn thị giác, có thể có bọng mắt, khô mắt, kích ứng, hoặc sưng mắt, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ.

- Các dấu hiệu và triệu chứng của suy giáp có thể bao gồm: tăng cân, da khô, táo bón, không chịu được lạnh, da sưng, rụng tóc, mệt mỏi, rối loạn kinh nguyệt hoặc sinh sản ở phụ nữ.

- TSH và các hormone tuyến giáp cũng có thể được chỉ định theo định kỳ khi một bệnh nhân đang được điều trị rối loạn tuyến giáp để theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

- Xét nghiệm TSH và các hormone tuyến giáp còn có thể được chỉ định để sàng lọc bệnh suy giáp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh.

Việc chỉ định các xét nghiệm hormone tuyến giáp dựa trên kết quả TSH ban đầu có thể được thực hiện theo các trình tự được thể hiện ở Bảng 1:

Bảng 1. Trình tự đánh giá chức năng tuyến giáp dựa trên kết quả định lượng TSH ban đầu (Kellerman G, 2006 [3]).

TT	TSH (mU/L)	Hoạt động tuyến tiền yên	Dự đoán chức năng tuyến giáp	Xét nghiệm cần làm	Xét nghiệm cần thêm
1	10 - 100	Tăng	Suy giáp	FT4	TBOAb
2	4 - 10	Tăng vừa	Suy giáp không triệu chứng	FT4
3	0,3 - 4	Bình thường	Bình thường	Không cần	Không cần
4	0,02 – 0,3	Yếu	Cường giáp không triệu chứng	FT4, FT3	Chẩn đoán hình ảnh, TRAb
5	<0,02	Bị ức chế	Cường giáp	FT4, FT3

4. Giá trị tham chiếu

Theo Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ, mức độ TSH thường vào khoảng 0,4 đến 4,0 mU/ L. Ngoài ra, một số bác sĩ tin rằng người già có thể có TSH cao hơn (>4,0 mU/ L hoặc 5,0 mU/L) vì TSH thường tăng theo tuổi (Sheehan MT, 2016 [9]).

Khi mang thai, mức độ TSH thường giảm và mức độ free T3 và free T4 tăng trong quý đầu của thai kỳ. TSH không được phép tăng trên 3,0 mU/ L vì TSH cao sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe của cả em bé và mẹ (Stagnaro-green A, 2011 [10]).

Giá trị tham chiếu của TSH và các hormone tuyến giáp huyết thanh xác định theo phương pháp định lượng miễn dịch (Immunometric Assay) được chỉ ra ở Bảng:

Bảng 2. Giá trị tham chiếu của TSH và các hormone tuyến giáp trong huyết thanh (Kellerman G, 2006 [3])

TT	Các hormone	Giới hạn tham chiếu
1	TSH	0,3-4,0 mU/L
2	T4	60-140 nmol/L
3	Free T4	10-26 pmol/L*
4	T3	1,1-2,7 nmol/L**
5	Free T3	3-8 pmol/L**

Ghi chú: Các ranh giới này cần được xác định đối với từng phương pháp được sử dụng trong mỗi phòng xét nghiệm.*Có thể thay đổi, phụ thuộc vào phương pháp định lượng, đặc biệt ở phụ nữ có thai. **Các giá trị này cao hơn ở trẻ em.

5. Ý nghĩa Lâm sàng

Mức độ TSH huyết thanh có thể được đánh giá cùng với các kết quả xét nghiệm tuyến giáp như T4 toàn phần, T4 tự do và đôi khi T3 toàn phần hoặc tự do.

Để đánh giá sơ bộ giá trị của TSH và các hormone tuyến giáp trong các bệnh cường hoặc suy tuyến giáp, trong một nghiên cứu trên 500 bệnh nhân cường giáp, 500 bệnh nhân suy giáp và 1673 người đối chứng khỏe mạnh, mức độ TSH, TT3, TT4, FT3 và FT4 được đo theo phương pháp định lượng hóa phát quang (chemiluminescent immunometric assay) của Roche Diagnostics GmbH, Li H và cộng sự 2014 thấy rằng mức độ TSH và các hormone tuyến giáp có sự khác nhau rõ rệt ở người khỏe mạnh so với ở bệnh nhân cường giáp và suy giáp (Bảng 3):

Bảng 3. Mức độ TSH và các hormone tuyến giáp trong cường giáp và suy giáp (Li H, 2014 [5])

TT	Tình trang tuyến giáp	TSH (mIU/L)	T4 (nmol/L)	T3 (nmol/L)	FT4 (pmol/L)	FT3 (pmol/L)
1	Nhóm đối chứng (n=1673)	1,82 ± 0,994	114,42 ± 15,376	1,63 ± 0,429	15,07 ± 2,528	4,43 ± 0,647
2	Cường giáp (n=500)	0,02 ± 0,050	257,83 ± 78,476	6,20 ± 3,415	51,94 ± 28,175	13,19 ± 5,530
3	Suy giáp (n=500)	21,99 ± 24,418	34,66 ± 13,201	1,02 ± 0,984	7,79 ± 2,822	3,04 ± 1,571
4	Giá trị tham chiếu	0,35–5,5	54–174	1,2–3,4	10,2–31	3,5–6,5

Nhiều nghiên cứu (Chaker L, 2017 [1], De Leo S, 2016 [2], McMillan M, 2016 [6]) phân tích kỹ hơn về TSH và các hormone tuyến giáp chỉ ra rằng:

1) TSH cao và FT4 thấp chỉ ra suy giáp nguyên phát (primary hypothyroidism) do bệnh ở tuyến giáp. Viêm tuyến giáp Hashimoto là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh suy giáp.

2) TSH thấp và FT4 thấp chỉ ra suy giáp thứ phát (secondary hypothyroidism) do bệnh liên quan đến tuyến yên (pituitary gland) hoặc do sự phản ứng với một bệnh không phải tuyến giáp (non-thyroid illness).

3) TSH thấp với FT4 tăng được thấy ở những người bị cường giáp (hyperthyroidism). Bệnh Graves (còn gọi là bệnh Basedow) là nguyên nhân phổ biến nhất của cường giáp. Trong bệnh Graves, hệ thống miễn dịch của bệnh nhân tạo ra tự kháng thể chống thụ thể của thyroxine (thyrotropin receptor antibody: TRAb), dẫn đến sản xuất quá nhiều hormone tuyến giáp. Đáp lại, tuyến yên sản xuất ít TSH, dẫn đến mức độ TSH thấp trong máu.

4) Nếu mức TSH tăng nhẹ nhưng mức FT4 vẫn nằm trong giới hạn tham chiếu bình thường, thì tình trạng này được gọi là suy giáp không triệu chứng (subclinical hypothyroidism).

5) Nếu kết quả xét nghiệm tuyến giáp ban đầu có dấu hiệu rối loạn chức năng tuyến giáp và nếu có nghi ngờ mắc bệnh tuyến giáp tự miễn, để tìm nguyên nhân của bệnh, có thể chỉ định một số xét nghiệm tự kháng thể của tuyến giáp như TPOAb, TgAb và TRAb.

Ý nghĩa lâm sàng của TSH và các hormone tuyến giáp được tóm tắt ở Bảng 4:

Bảng 4. Ý nghĩa lâm sàng của TSH và các hormone tuyến giáp.

TT	TSH	FT4	FT3 và T3	Ý nghĩa Lâm sàng
1	Bình thường	Bình thường	Bình thường	Chức năng tuyến giáp bình thường (Bình giáp)
2	Bình thường hoặc giảm	Bình thường hoặc giảm	Giảm	Có sự điều chỉnh bình thường chức năng tuyến giáp ở bệnh ngoài tuyến giáp (nonthyroid) hoặc hội chứng bệnh lý bình giáp (euthyroid syndrome).
3	Tăng	Bình thường	Bình thường	Suy giáp không triệu chứng* ở bệnh nhân đang điều trị, cung cấp không đủ hormone tuyến giáp.
4	Tăng	Giảm	Bình thường hoặc giảm	Suy giáp do chính tuyến giáp (suy giáp nguyên phát)
5	Bình thường hoặc tăng	Tăng	Tăng	Cường giáp do tuyến yên (cường giáp trung ương) hoặc do thụ thể hormone tuyến giáp (tự kháng hormone tuyến giáp).
6	Giảm	Bình thường	Bình thường	Cường giáp không triệu chứng** ở bệnh nhân suy giáp do cung cấp quá nhiều hormon tuyến giáp.
7	Giảm	Bình thường	Tăng	Cường giáp do tuyến giáp sản xuất quá nhiều T3 (hiếm gặp, còn được gọi là nhiễm độc T3).
8	Giảm	Tăng	Tăng	Cường giáp do tuyến giáp sản xuất quá nhiều hormon tuyến giáp (cường giáp nguyên phát).
9	Giảm	Giảm	Giảm	Suy giáp do vùng dưới đồi hoặc do tín hiệu tuyến yên chi phối tuyến giáp (suy giáp trung ương)

Ghi chú: *Ở người lớn, việc chẩn đoán suy giáp không triệu chứng (subclinical) được xác định khi mức độ TSH tăng và FT4 bình thường khi làm lại xét nghiệm sau vài tuần hoặc vài tháng. Suy giáp không triệu chứng thường có ít hoặc không có triệu chứng suy giáp rõ rệt. Tuy nhiên, bệnh có thể làm tăng mức độ LDL-C, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và giảm thị lực; **Ở người lớn, việc chẩn đoán cường giáp không triệu chứng được xác định khi mức độ TSH giảm và T4 và FT3 bình thường khi xét nghiệm lặp lại sau một vài tuần hoặc vài tháng. Cường giáp không triệu chứng thường có ít hoặc không có triệu chứng cường giáp rõ rệt. Tuy nhiên, bệnh có thể khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc chứng rung tâm nhĩ và loãng xương.

6) Ngoài các xét nghiệm trên, thyroglobulin (Tg), một protein được các tế bào tuyến giáp bình thường và cả tế bào ung thư tuyến giáp sản xuất. Tg không phải là dấu ấn chức năng tuyến giáp nhưng nó thường được sử dụng cùng với các dấu ấn khối u tuyến giáp khác như calcitonin và CEA ở bệnh nhân đã phẫu thuật ung thư tuyến giáp để theo dõi diễn biến của bệnh sau điều trị.

5. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ TSH và các hormone tuyến giáp tuyết thanh

Mức độ hormone tuyến giáp huyết thanh ở một người có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố mà người thày thuốc cần nắm được khi sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và tư vấn cho bệnh nhân:

1) Các phòng thí nghiệm khác nhau có thể sẽ cho kết quả hormone tuyến giáp khác nhau.

2) Thời điểm khác nhau trong ngày: mức độ hormone tuyến giáp có xu hướng tăng vào ban đêm đến sáng và giảm vào ban ngày (Nair R, 2014 [7]).

3) Cơ thể có thể phản ứng khác nhau với thuốc tuyến giáp: thuốc của các hãng khác nhau, dùng thuốc không đều, dùng thuốc không đúng liều lượng, dùng thuốc khi đói khi no (nên dùng buổi sáng khi đói).

4) Thai nghén, mãn kinh cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ hormone tuyến giáp: riêng ở quý đầu của thai kỳ, TSH giảm, free T4 tăng; ở tuổi mãn kinh TSH tăng.

5) Giới hạn TSH bình thường tăng ở người già, điều này có thể do tuổi già cần mức độ TSH huyết thanh cao hơn. Mức độ TSH huyết thanh ở người già độ tuổi 70-80 là 4-6 mU/L.

6) Các kháng thể: các kháng thể (gồm dị kháng thể, tự kháng thể) có thể ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm tuyến giáp (Koulouri O, 2013 [4]).

7) Giấc ngủ cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ hormone tuyến giáp: thiếu ngủ có thể làm tăng mức độ TSH, cũng có thể làm tăng mức đô T3 và T4 sau 23 giờ đêm.

8) Một số bệnh nặng có thể gây ức chế hệ thống nội tiết, cần điều chỉnh thuốc khi bị bệnh nặng.

9) Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến khả năng hấp thụ hormone tuyến giáp của cơ thể. Ví dụ, thuốc tránh thai, thuốc chứa sắt hoặc calci, thuốc chống trầm cảm, thuốc hạ cholesterol và corticosteroid.

10) Một số thực phẩm có thể ảnh hưởng đến mức độ hormone tuyến giáp, đặc biệt khi chưa nấu chín và ăn với số lượng lớn. Ví dụ, các loại rau như rau cải, súp lơ, cải bắp và cải xoăn, các loại hạt như hạnh nhân, lạc, quả óc chó, ngô và đậu tương.

Tài liệu tham khảo

1. Chaker L. Hypothyroidism. Lancet 2017 Sep 23; 390(10101): 1550-1562.
2. De Leo S. Hyperthyroidism. Lancet 2016 Aug 27; 388(10047): 906-918.
3. Kellerman G. Abnormal Laboratory Results. The McGraw-Hill companies. Sydney, New York, San Francisco, … Second edition 2006: 1-301.
4. Koulouri O, Moran C, Halsall D, et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27(6): 745-762.
5. Li H, Yuan X, Liu L, et al. Clinical Evaluation of Various Thyroid Hormones on Thyroid Function. Int J Endocrinol 2014; 2014: 618572.
6. McMillan M, Rotenberg KS, Vora K, et al. Comorbidities, Concomitant Medications, and Diet as Factors Affecting Levothyroxine Therapy: Results of the CONTROL Surveillance Project. Drugs R D 2016; 16(1): 53-68.
7. Nair R, Mahadevan S, Muralidharan RS, Madhavan S. Does fasting or postprandial state affect thyroid function testing? Indian J Endocrinol Metab 2014; 18(5): 705-707.
8. Ross DS. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid 2016 Oct; 26(10): 1343-1421.
9. Sheehan MT. Biochemical Testing of the Thyroid: TSH is the Best and, Oftentimes, Only Test Needed - A Review for Primary Care. Clin Med Res 2016; 14(2): 83-92.
10. Stagnaro-green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21(10): 1081-1125.