Demande De Certificat De Vaccination

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Demande de Certificat de vaccination

Demande de Certificat de vaccination

Vous êtes vacciné(e) ? Munissez-vous de votre carton de vaccination vert et remplissez correctement le formulaire pour obtenir votre certificat de vaccination avec Code QR. Si vous avez reçu 2 doses, Merci de renseigner tous les champs 1ere et 2eme dose. ---- ATTENTION: Quiconque aura contrefait,falsifié ou altéré les permis,certificats, livrets, cartes,bulletins, récépissés,passeports, laissez passer ou autres documents délivrés par les administrations publiques en vue de constater un droit, une identité ou une qualité, ou d'accorder une autorisation, sera puni d'un emprisonnement de six mois à trois ans et d'une amende de 20.000 à 500.000 francs. La tentative sera punie comme le délit consommé. Les mêmes peines seront appliquées: 1) A celui qui aura fait usage d'un des documents contrefaits, falsifiés ou altérés; 2) A celui qui aura fait usage d'un des documents visés à l'alinéa premier, lorsque les mentions invoquées par l'intéressé sont devenues incomplètes ou inexactes

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  • Quartier / Village *
  • Lieu de Vaccination (Dose 1) *
  • Vaccin reçu (Dose 1) * SINOPHARM AstraZeneca Jansen (Johnson & Johnson) Moderna Pfizer
  • Numéro de (Dose 1) *
  • Date de Vaccination (Dose 1) *
  • Lieu de Vaccination (Dose 2)
  • Vaccin reçu (Dose 2) SINOPHARM AstraZeneca Jansen (Johnson & Johnson) Moderna Pfizer
  • Numéro de Lot (Dose 2)
  • Date de Vaccination (Dose 2)
  • Lieu de Vaccination (Dose 3)
  • Vaccin reçu (Dose 3) SINOPHARM AstraZeneca Jansen (Johnson & Johnson) Moderna Pfizer
  • Numéro de Lot (Dose 3)
  • Date de Vaccination (Dose 3)
  • Scan de carte de vaccination verte (Recto) * Joindre les fichiers
  • Scan de carte de vaccination verte (Verso) * Joindre les fichiers
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