Demande De Preuve De Vaccination ... - Health And Social Services

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Vous êtes ici

www.gov.nt.ca » HSS Demande de preuve électronique de vaccination contre la COVID-19

Veuillez remplir et soumettre le formulaire ci-dessous pour obtenir votre preuve de vaccination sécurisée de la part du gouvernement des Territoires du Nord-Ouest.

Confirmation de l’identité

Pour obtenir votre preuve de vaccination en format électronique (PDF avec code QR) :

Le demandeur a-t-il un nom unique légalement enregistré? * OuiNon Nom unique Nom Prénom Date de naissance * Jour * 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mois * janfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année * 191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Carte d’assurance-maladie des TNO Carte d’assurance-maladie de l’extérieur des TNO Numéro de carte d’assurance-maladie des TNO Valide si vous avez fourni un numéro de carte d’assurance-maladie des TNO lorsque vous avez reçu votre vaccin aux TNO. Numéro de carte d’assurance-maladie Valide si vous avez fourni un numéro de carte d’assurance-maladie de l’extérieur des TNO lorsque vous avez reçu votre vaccin aux TNO. Date de l’administration de votre premier vaccin contre la COVID-19 * Mois * janfévmaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Année * 2020202120222023202420252026 Nom commercial du premier vaccin reçu contre la COVID-19 * - Sélectionner -Moderna / SpikevaxPfizer / ComirnatyAstraZeneca / Vaxzevria / CovishieldJohnson & Johnson / JanssenNovavax / Nuvaxovid / CovovaxSinovac / CoronaVacMedicago / CovifenzBiological E Limited / Corbevax

Modalités

J’atteste que les renseignements inscrits dans ce formulaire sont complets, à jour et véridiques. J’accepte aussi que mes renseignements soient partagés avec les administrations des services de santé et des services sociaux des TNO, qui me fourniront ma preuve de vaccination électronique. J’ai lu et j’accepte les modalités du formulaire, ainsi que les modalités d’utilisation

Attention

La preuve de vaccination et le code QR contiennent des renseignements personnels qui ne peuvent être utilisés sans le consentement de la personne concernée. Vous ne pouvez pas télécharger la preuve de vaccination et le code QR d’une autre personne sans son consentement.

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