1. Phản ứng Có Hại Của Thuốc (adr)

BẢN TIN DƯỢC LÂM SÀNG QUÝ 4 NĂM 2015

• 1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):
• 2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:
  • Trung tâm DI&ADR Quốc gia mục cảnh giác dược ngày 21/10/2015 (Glucocorticoid):
  • Trung tâm DI&ADR Quốc gia mục cảnh giác dược ngày 14/09/2015 (Thuốc ức chế DPP-4):
  • Bản tin cảnh giác dược số 3-2015:
    • Thuốc chữa ho và cảm lạnh chứa codein và bromhexin
    • Cefotaxim và Clopidogrel
    • Ceftriaxone và dung dịch chứa calci
    • Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon
• 3. KHUYẾN CÁO VỀ THUỐC:
• 4. CHUYÊN ĐỀ “SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI):
  • TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (ADR):

Quý 4-2015 ghi nhận có 28 báo cáo ADR xảy ra ở 06 khoa (theo bảng). Trong đó Khoa CC-HSTC-CĐ người lớn (16 ca) chiếm tỷ lệ cao nhất 57%.

Trong đó, chiếm tỷ lệ cao nhất là phản ứng viêm tĩnh mạch do diazepam tiêm (13/28, 46%), tiếp theo là kháng sinh (11/28, 39%). Tất cả các phản ứng này được phát hiện và xử trí kịp thời không gây hậu quả nặng. Ngoài ra, Khoa Dược nhận được các phản hồi của Trung tâm DI&ADR Quốc gia về báo cáo ADR của Bệnh viện như sau:

- ADR Imipenem+Cilastatin: Tê tứ chi.

Theo cơ sở dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về phản ứng có hại năm 2014 ghi nhận 5 báo cáo về phản ứng tê bì chân tay trên tổng số 1.600 báo cáo phản ứng có hại liên quan đến Imipenem và các thuốc phối hợp chứa Imipenem. Để xử trí phản ứng, ngừng dùng thuốc nghi ngờ và theo dõi chặt chẽ người bệnh. Ngoài ra, theo Dược thư Quốc Việt Nam 2009, khi sử dụng Imipenem còn có thể gặp các phản ứng trên thần kinh trung ương như giật rung cơ, trạng thái lú lẫn hoặc cơn co giật, đặc biệt ở người có rối loạn thần kinh trung ương đồng thời với suy giảm chức năng thận. Vì vậy, cần thận trọng khi sử dụng Imipenem trên người có tiền sử co giật và giảm liều Imipenem theo chức năng thận. Khi xảy ra ADR về thần kinh trung ương trong khi điều trị, cần phải ngừng dùng Imipenem-Cilastatin và cần tiếp tục liệu pháp chống co giật cho người bệnh bị co giật.

- ADR Streptomycin: Ù tai, nghe kém.

Phản hồi của Trung tâm DI&ADR Quốc gia: độc tính trên thận và tiền đình-thính giác là phản ứng có hại điển hình của Streptomycin. Streptomycin thuốc gây tổn thương dây thần kinh tiền đình-ốc tai dẫn đến các phản ứng hoa mắt chóng mặt, nặng hơn có thể là rối loạn tiền đình, giảm khả năng nghe và điếc. Nguy cơ gặp độc tính trên tiền đình -thính giác tăng ở bệnh nhân cao tuổi, có suy giảm chức năng thận hoặc dùng đồng thời với các thuốc lợi tiểu. Độc tính này thường xảy ra trong 2 tháng đầu điều trị và sẽ hồi phục khi giảm liều hoặc ngừng sử dụng thuốc. Trong Cơ sở dữ liệu Quốc gia về phản ứng có hại có 49 báo cáo về ù tai và 1 báo cáo về nghe kém trong tổng số 1056 báo cáo về Streptomycin. Để xử trí các triệu chứng sớm của mất thính lực, nên giãn liều thuốc tiêm dùng 2 hoặc 3 lần một tuần, xem xét sử dụng Capreomycin thay thế cho Streptomycin trong phác đồ. Ngừng sử dụng thuốc tiêm nếu tình trạng mất thính lực tiến triển xấu đi dù đã hiệu chỉnh liều; thay thế bằng thêm thuốc chống lao khác vào phác đồ. Khi không còn thuốc để thay thế thì cần trao đổi với bệnh nhân về khả năng mất thính lực nếu tiếp tục điều trị. Tiếp tục sử dụng thuốc tiêm trong trường hợp này hầu hết đều dẫn tới mất thính lực vĩnh viễn, thậm chí đôi khi là điếc hoàn toàn.

2. THÔNG TIN THUỐC, CẢNH GIÁC DƯỢC:

Bệnh viện nhận được rất nhiều thông tin thuốc và cảnh giác dược, trong đó có liên quan đến các thuốc đang sử dụng tại Bệnh viện như sau:

Trung tâm DI&ADR Quốc gia mục cảnh giác dược ngày 21/10/2015 (Glucocorticoid):

FDA: nguy cơ biến cố thần kinh nghiêm trọng khi tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng.

Trung tâm DI&ADR Quốc gia mục cảnh giác dược ngày 14/09/2015 (Thuốc ức chế DPP-4):

FDA đưa ra cảnh báo các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 thuộc nhóm ức chế enzym dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) (sitagliptin,saxagliptin, linagliptin, vidagliptin) có thể gây đau khớp nặng và dẫn đến tàn tật.

Bản tin cảnh giác dược số 3-2015:

Thuốc chữa ho và cảm lạnh chứa codein và bromhexin

• Cân nhắc chỉ nên sử dụng các thuốc chứa bromhexin trong điều trị triệu chứng ho và cảm lạnh cho người lớn và trẻ em từ 6 tuổi trở lên.
• Chỉ sử dụng các thuốc chứa codein trong điều trị triệu chứng ho và cảm lạnh cho người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên.

Cefotaxim và Clopidogrel

Ngày 23/04/2015, Bộ Sức Khỏe, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản (MHLW) và Cục Quản lý Dược phẩm Nhật Bản (PMDA) thông báo về việc cập nhật thông tin về nguy cơ ban mụn mủ toàn thân cấp tính trên nhãn thuốc chứa Cefotaxim và Clopidogrel trong mục "Các phản ứng có hại" tại Nhật Bản.

Ceftriaxone và dung dịch chứa calci

Ceftriaxone-dung dịch chứa calci: Tương kỵ gây tử vong trên bệnh nhân nhi.

Kháng sinh nhóm Fluoroquinolon

Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện kích ứng tại vị trí tiêm truyền, cần lưu ý:

• Truyền chậm qua tĩnh mạch lớn.
• Thời gian và nồng độ dung dịch tiêm truyền theo khuyến cáo sau:

Ưu tiên dùng thuốc dạng uống (sinh khả dụng 80-100%). Chỉ sử dụng đường tiêm truyền khi người bệnh không thể dùng thuốc qua đường uống hoặc khi đường tĩnh mạch mang lại nhiều lợi ích điều trị hơn. Sau đó nên cân nhắc chuyển ngay sang dạng uống khi điều kiện lâm sàng cho phép.

3. KHUYẾN CÁO VỀ THUỐC:

• Lựa chọn dạng dùng thuốc phù hợp: Paracetamol dùng cho trẻ em nên dùng dạng bào chế gói thay cho việc chia nhỏ thuốc viên.
• Không sử dụng nhóm Quinolon cho phụ nữ có thai
• Không nên sử dụng cùng thời điểm KS + men vi sinh; Quinolon uống + thuốc chứa calci, đường uống (Antacid, Calcibone…). Tốt nhất nên cách nhau khoảng 2 giờ để tránh tương tác thuốc.
• Liều thuốc:
  • Ivermectin theo phác đồ BV: 0.2mg/kg, Ivermectin an toàn cho trẻ trên 3 tuổi hoặc trên 15kg, cân nhắc sử dụng trên phụ nữ có thai và cho con bú nếu lợi ích cao hơn nguy cơ.
  • Cần giảm liều Tenofovir khi suy thận
• Cách pha:
  • AMPHOT (Amphotericin B50mg): Dung dịch hoàn nguyên: bột đông khô + 10ml nước cất pha tiêm. TTTM: dung dịch hoàn nguyên + 500ml Glucose 5%, truyền chậm 2-6h, phụ thuộc vào liều dùng.
  • Hydrite: 1viên/125ml nước, 1 gói/200ml nước. Để đạt được nồng độ thẩm thấu theo khuyến cáo mới nhất của WHO.
  • Sử dụng Adrenalin 1mg/1ml đang có: SC, IM. Để sử dụng IV phải pha loãng 10 lần (1ml adrenalin + 9ml dung môi: nước cất / NaCl).
  • Streptomycin sulfat: IM vào các vùng cơ lớn. Cách pha: 1g bột Streptomycin base + 4.2ml/3.2ml/1.8ml nước cất tương ứng nồng độ 200/ 250/400mg/ml (Theo AHFS).

4. CHUYÊN ĐỀ “SỬ DỤNG THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON (PPI):

Thuốc ức chế bơm proton (PPI – Proton-pump inhibitor) xuất hiện trên thị trường từ những năm 1980 và trở thành nhóm thuốc chính trong điều trị phần lớn các bệnh liên quan đến tiết acid nhờ tác động ức chế hoạt động của bơm proton. PPI là tiền chất, không bền trong môi trường acid dạ dày nên được bào chế ở dạng bao tan trong ruột. Sau khi uống và hấp thu vào máu tại ruột non, PPI được phân tán vào vi kênh của tế bào viền, nhờ môi trường pH acid ở đó hoạt hóa thành dạng có hoạt tính và gắn không thuận nghịch vào bơm proton H+/K+-ATPase, ngăn cản sự bài tiết acid trong dạ dày(1,2,3,4,9). PPI nên được uống trước khi ăn 30 phút để cho hiệu quả tốt nhất vì lúc đó số lượng các bơm proton hoạt động nhiều nhất và có môi trường acid thuận lợi hoạt hóa PPI tiền chất2,3,9. Mặc dù PPI có t1/2= 1-1,5 giờ nhưng có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài khoảng 24 giờ nên thường sử dụng 1 lần/ngày(9). Hiện nay 5 loại PPI được dùng rộng rãi trong lâm sàng là omeprazole, lansoprazole, pantoprazole, rabeprazole và esomeprazole đều có tại Việt Nam. Nhìn chung, các PPI khác nhau cơ bản về dược động học. nhưng hầu hết các nghiên cứu về tác dụng cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các chế độ liều chuẩn PPI trong điều trị trào ngược dạ dày-tá tràng và loét tá tràng(4,8).

Sinh khả dụng của lansoprazol, esomeprazol và pantoprazol cao nhất. Rabeprazol chuyển hóa thành dạng có hoạt tính nhanh nhất và pantoprazol là thuốc có hoạt tính kém nhất6,8. Omeprazol có tương tác với những thuốc cùng chuyển hóa qua hệ thống men gan CYP 2C19, 3A4, 1A2 (diazepam, clopidorel, phenytoin, theophylin, warfarin…). Những PPI khác tương đối ít tương tác hơn vì chuyển hóa ở mức độ khác nhau (ít tương tác nhất là pantoprazol, rabeprazol)(2,3,4,6,9).

Chỉ định của PPI: - Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD), bao gồm cả bệnh thực quản Barret - Dự phòng loét dạ dày- tá tràng liên quan đến NSAID. - Điều trị loét dạ dày tá tràng - Phối hợp với kháng sinh trong điều trị loét dạ dày tá tràng có nhiễm H.pylori - Điều trị hội chứng Zollinger-Ellison.

Cách dùng của PPI:

• Chế độ liều chuẩn được khuyến cáo cho hầu hết các chỉ định của PPI. Thời gian điều trị thường tùy theo từng chỉ định, có thể kéo dài 4-8 tuần(2,5,7,8,10).
• Chế độ dùng 2 lần/ngày với liều chuẩn được khuyến cáo cho những trường hợp tăng tiết acid kháng trị (GERD kháng trị, Zollinger-Ellison…) và điều trị nhiễm H.pylori (2,5,8,10).

• FDA công nhận sử dụng PPI cho trẻ em theo độ tuổi và chỉ định như sau (6,7, 8, 11,13, 14, 15), (tuy nhiên dựa vào chế phẩm đang lưu hành tại Mỹ):

Lưu ý khi sử dụng PPI

• PPI nên uống 1 lần vào trước bữa ăn sáng. Nếu dùng 2 lần/ngày nên uống vào trước bữa ăn sáng và chiều2. Khi uống nên để nguyên viên, không được cà nhuyễn thuốc.
• Trong điều trị GERD nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất(1).
• PPI được khuyến cáo dùng hàng ngày để ngăn loét dạ dày do NSAID. Omeprazole được khuyến cáo 20 mg 1 lần/ngày trong 4 tuần, có thể thay thế bằng Pantoprazol. Lansoprazol không được chỉ định để dự phòng loét ở bệnh nhân đang dùng NSAID nhưng có thể được dùng để điều trị loét(1).
• Khi bệnh nhân dùng PPI kéo dài, nên đánh giá lại sự cần thiết phải tiếp tục PPI, cân nhắc giảm liều hoặc đổi sang chế độ “dùng khi cần” tùy theo tình trạng cải thiện của bệnh nhân(1).
• Gần đây một số nghiên cứu gợi ý rằng khi ngưng sử dụng PPI, cơ thể sẽ tiếp tục sản xuất gastrin với lượng cao hơn so với trước khi điều trị, gây hiện tượng tăng tiết acid hồi ứng. Các antacid và chất chống đầy hơi có thể hiệu quả điều trị hiện tượng này(1).
• Tác dụng phụ của PPI bao gồm đau đầu, buồn nôn, đau bụng, đầy hơi, tiêu chảy hoặc táo bón. Điều trị PPI có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng Clostridium difficile, Salmonella, Campylobacter và Shigella. Ngoài ra, một nghiên cứu khác cho thấy có mối liên quan giữa việc sử dụng PPI và tăng nguy cơ viêm phổi (1, 8, 12).
• Dùng PPI kéo dài cũng làm tăng nhẹ nguy cơ gãy xương (1,8,10).
• Thiếu hụt vitamin B12 ở bệnh cao tuổi và hạ magnesi máu nặng có liên quan đến việc sử dụng PPI đã được quan sát thấy trên một số bệnh nhân (1,8,10).
• Trung tâm Theo dõi Phản ứng có hại của thuốc New Zealand (CARM) đã ghi nhận 65 trường hợp viêm thận mô kẽ liên quan đến việc sử dụng PPI (1,8).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bulletin of Pharmacovigilance, No.4-2014,” Sử dụng hợp lý, an toàn thước ức chế bơm proton”.
2. Laurence L. Brunton, Keith L. Parker et al. “ Drugs aeffecting gastrointestinal function”, Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basic of Therapeutics, 11th ed, 621.
3. Philip O.Anderson, James E.Knoben et William G.Troutman, “Gastrointestinal Drugs”, Handbook of Clinical, 10th, 542.
4. Haley Smith, “A review of proton pump inhibitors”, S Afr Pharm J 2014;81(5):13-16
5. Longo, Fauci, et al. “The management of Helicobacter pylori”, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th, 1264.
6. M.Robinson, “Review article: the pharmacodynamic and, pharmacokinetics of proton pump inhibitors-overview and clinical implications”, Aliment Pharmacol Ther 2004; 20(Suppl. 6): 1-10.
7. Pediatric & Neonatal Dosage Handbook 20th – Lexicomp 2013.
8. “Proton pump inhibitors in primary care”, B.C Provincial Academic Detailing Service – PAD 2015.
9. Saman Chubineb & John Birk, “Proton Pump Inhibitor: The Good, the Bad and the Unwanted”, Southern Medical Journal, Volume 105, No 11- 2012.
10. www.uptodate.com
11. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/PediatricAdvisoryCommittee/UCM216303.pdf
12. http://www.uspharmacist.com/content/d/feature/c/45678/#
13. http://www.astrazeneca-us.com/media/press-releases/Article/20110502-fda-approves-nexium-iv-for-the-treatment-of-gastroesoph
14. http://www.medscape.com/viewarticle/781615
15. http://formularyjournal.modernmedicine.com/formulary-journal/news/formulary/fda-approvals/fda-approves-aciphex-sprinkle-young-children?page=full