26/08/2016 09:07:00 - Bệnh Viện Đại Học Y Dược

PHẦN 1: CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS SEPSIS có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, vốn có nghĩa là mục nát, thối rữa, phân rã. Các từ điển y học Anh-Việt dịch sang tiềng Việt là: (1) sự nhiễm khuẩn của máu hay các mô; và (2) nhiễm khuẩn huyết. Cách dịch 1 chuẩn xác nhưng quá dài, cách dịch 2 thì phiến diện, bởi vậy chúng tôi xin tạm giữ nguyên thuật ngữ tiếng Anh ‘sepsis’.

Tại Mỹ, sepsis là nguyên nhân gây ra tử vong cho hơn 200.000 người mỗi năm, suất độ sepsis nặng và sốc nhiễm khuẩn không ngừng tăng trong 20 năm qua. Số ca bệnh hàng năm lên tới hơn 700.000 (chiếm khoảng 3/1000 dân số). Tần suất và tử vong do sepsis nặng cao hơn so với bệnh ung thư (Đồ thị 1).

Đồ thị 1: Tần suất và tử vong so sánh do sepsis nghiêm trọng.

CÁC ĐỊNH NGHĨA CỦA SEPSIS-1 (năm 1991) VÀ SEPSIS-2 (năm 2001) Hội nghị đồng thuận ACCP/SCCM năm 1991 đưa ra định nghĩa sepsis là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ với nhiễm khuẩn (SIRS) (Bảng 1). Ý tưởng phía sau định nghĩa này của sepsis là nói về một đáp ứng lâm sàng trước một tác động không đặc hiệu - hoặc nhiễm khuẩn hoặc không phải nhiễm khuẩn (xem Giản đồ tập hợp). Tình trạng viêm này có thể gây tổn thương cho nhiều hệ thống các tạng và nhiều chức năng (hô hấp, thần kinh, tim mạch, gan, đông máu, thận), được đặt tên là sepsis nghiêm trọng với tỷ lệ tử vong khoảng 20%. Sepsis nghiêm trọng có thể tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn, được định nghĩa là “tụt huyết áp dai dẳng khó trị, dù cho được truyền dịch thích hợp”, dẫn đến tử vong cao trên dưới 50%.

Giản đồ tập hợp cho thấy sự chồng lấn giữa nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sepsis, SIRS (hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) và rối loạn chức năng nhiều tạng.

Các yếu tố nguy cơ thường gặp nhất và nguy hiểm nhất là ở người già hay người quá trẻ, bị suy giảm miễn dịch, ốm yếu sẵn thường phải nằm hồi sức đặc biệt, bị thương tích hay bị phỏng, mang các ống thông trong tĩnh mạch hay trong đường thở. Nếu được điều trị sớm với các kháng sinh liều lượng cao đường tĩnh mạch thì có thể cải thiện tiên lượng bệnh. Bảng 1. Bệnh nhân được chẩn đoán bị hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) khi có 2 trong số các triệu chứng sau: + Thân nhiệt > 380C hoặc < 360C + Nhịp tim > 90 lần/phút + Thở nhanh (nhịp thở > 20 lần/phút) hoặc PaCO2 < 32 mm Hg + Bạch cầu > 12.000 /mm3 hay < 4.000/mm3 hoặc > 10% bạch cầu non

Các định nghĩa này được chỉnh lý lại năm 2001, do một nhóm chuyên trách. Nhóm này nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có những hạn chế, đã cho phổ biến rộng rãi bản danh sách các tiêu chuẩn chẩn đoán nhưng đã không đưa ra được các thay đổi nào vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ. Các định nghĩa trước đây vẫn được duy trì rộng rãi không có gì thay đổi trong hơn hai thập niên qua. Các nhà lâm sàng nói chung đã không sử dụng một cách dứt khoát các tiêu chuẩn SIRS trong chẩn đoán sepsis. Trong khi đó đã có những tiến bộ to lớn về sinh học-bệnh lý, về xử trí và dịch tễ học của sepsis, gợi ý việc cần phải xem xét lại các định nghĩa này.

CÁC ĐỊNH NGHĨA CẬP NHẬT CỦA SEPSIS-3 (năm 2016) Định nghĩa mới của Sepsis-3 được lập ra bởi Nhóm chuyên trách ESICM-SCCM, năm 2016, về định nghĩa lại sepsis.

Sepsis được định nghĩa là một rối loạn chức năng của tạng đe dọa đến tính mạng do đáp ứng của ký chủ đối với nhiễm khuẩn được điều hòa kém (Bảng 2). Các nguyên nhân gây ra sepsis có thể là mọi loại nhiễm khuẩn do vi khuẩn, siêu vi hay nấm. Thường gặp nhất là: viêm phổi, nhiễm khuẩn bụng, nhiễm khuẩn máu. Tình trạng sepsis tăng có thể do tuổi già trên 65, các vi khuẩn kháng thuốc, các trường hợp hệ miễn dịch yếu (do HIV, các điều trị ung thư, các thuốc sử dụng trong ghép tạng…).

• Để đánh giá các tiêu chuẩn lâm sàng của rối loạn chức năng tạng, người ta sử dụng bảng Đánh giá Suy Tạng [liên quan đến Sepsis] Liên tục (SOFA). Thường dùng để theo dõi tình trạng các bệnh nhân nằm ở khoa Săn sóc đặc biệt. Các điểm số trung bình cũng như cao nhất của SOFA giúp cho dự báo hậu quả. Điểm số SOFA tăng trong 24 giờ đầu đến 48 giờ tại khoa Săn sóc đặc biệt dự báo một tỷ lệ tử vong ít nhất là 50% cho đến 95%. Điểm số SOFA < 9 dự báo tỷ lệ tử vong 33%, và khi điểm số > 11 thì tỷ lệ tử vong có thể là trên dưới 95%.
• Cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn, tăng ≥ 2 điểm trong qSOFA (quick SOFA) đưa đến tỷ lệ tử vong chung là 10%.
• Các bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn thường nằm lâu ở khoa Săn sóc đặc biệt hay tử vong tại bệnh viện có thể nhận biết nhanh chóng ngay tại giường với qSOFA “HAT”, nghĩa là ≥ 2 trong số các triệu chứng:
  • Hypotension – Hạ huyết áp tâm thu ≤ 100 mmHg
  • Altered mental status - Trạng thái tinh thần thay đổi (mỗi GCS dưới 15)
  • Tachypnoea – Thở nhanh, nhịp thở ≥ 22

Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là một phân nhóm của sepsis trong đó có các bất thường về tuần hoàn và tế bào / chuyển hóa nặng đủ để gây ra tử vong tăng. • Các tiêu chuẩn lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn: sepsis và (dù đã được hồi sức đủ thể tích) cả hai dấu hiệu:

• Tụt huyết áp dai dẳng cần đến các thuốc vận mạch để duy trì Huyết áp Động mạch Trung bình ≥ 65 mmHg, và
• Lactate ≥ 2 mmol/L.

• Với các tiêu chuẩn này, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện vượt quá 40%. Có 2 điểm đáng lưu ý: (1) Sự hiện diện của vi khuẩn ở trong máu không phải bao giờ cũng dẫn đến SIRS hay sepsis; (2) SIRS là không đặc hiệu và có thể gây ra bởi thiếu máu, viêm, chấn thương, nhiễm khuẩn, hay một số yếu tố phối hợp, do đó SIRS không phải bao giờ cũng có liên quan đến nhiễm khuẩn.

Sepsis-3 cũng không còn dùng nữa thuật ngữ “sepsis nghiêm trọng”, hiện chỉ đơn giản còn ‘sepsis’ và ‘sôc nhiễm khuẩn’.

Bảng 2

• Rối loạn chức năng tạng có thể nhận biết như là một thay đổi cấp tính trong tổng điểm SOFA ≥ 2 điểm do nhiễm khuẩn. Tử vong chung gần 10%.
• Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn nằm lâu ở khoa Hồi sức đặc biệt hay tử vong ở bệnh viện có thể nhận diện nhanh chóng với qSOFA nghĩa là: tình trạng tâm lý thay đổi (thang điểm GCS < 15), HA tâm thu ≤ 100 mm Hg, hay thở ≥ 22/phút. Điểm qSOFA thay đổi từ 0 đền 3, khi số điểm ≥ 2, nguy cơ tử vong cao hơn và thời gian nằm Săn sóc đặc biệt kéo dài.
• Sốc nhiễm khuẩn được định nghĩa là một phân nhóm của Sepsis trong đó tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa có những bất thường sâu sắc đủ để dẫn đến tăng tử vong.
• Bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có thể nhận biết trên lâm sàng với tụt huyết áp dai dẳng cần dùng thuốc vận mạch để duy trì HAĐM trung bình ≥ 65 mm Hg và mức độ lactate huyết thanh > 2 mmol/L (18 mg/dL) dù cho được hồi sức với thể tích thích hợp. Với các tiêu chuẩn này, tử vong tại bệnh viện vượt quá 40%.

Các định nghĩa được cập nhật và các tiêu chuẩn lâm sàng mới cần được sử dụng thay thế cho các định nghĩa đã có trước đây, giúp có được độ tin cậy lớn hơn cho các nghiên cứu dịch tễ và các thử nghiệm lâm sàng, giúp cho các bệnh nhân sepsis hay có nguy cơ bị sepsis dễ được nhận biết sớm hơn và việc xử trí kịp thời hơn. Các định nghĩa cập nhật 2016 được đề nghị gọi là Sepsis-3, và của các lần 1991 và 2001 gọi là Sepsis-1 và Sepsis-2.

Các thuật ngữ tiếng Anh và các từ viết tắt sử dụng trong bài: ACCP (American College of Clinical Pharmacy), Đánh giá Suy Tạng [liên quan đến Sepsis] Liên tục (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment - SOFA), ESICM (European Society of Intensive Care Medecine), GCS (Glasgow Coma Scale), hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể ký chủ với nhiễm khuẩn (Systemic Inflammatory Response Syndrome - SIRS), SCCM (Society of Critical Care Medicine), sepsis nghiêm trọng (severe sepsis), sốc nhiễm khuẩn (septic shock), SOFA nhanh (quick SOFA),

Kính mời Quý độc giả đón xem tiếp Phần 2 của bài, sẽ được đăng trong Sống Khỏe số 16.

CN. Khuất Tuấn Anh