APPROACH TO NEONATAL CYANOSIS - Hoàng Cường

Tổng Quan: (english version)

Tím trung ương (central cyanosis) là da, niêm mạc và lưỡi chuyển màu xanh tím, quan sát được khi hemoglobin khử >3g/dL ở máu động mạch hoặc >5g/dL (>3.1mmol/L) ở máu mao mạch. Nó thường kết hợp với phân áp oxy (PaO2) và độ bão hòa oxy (SaO2) trong máu động mạch ở mức thấp khi đo bằng oxymetry. Chứng xanh tím phụ thuộc vào nồng độ Hb khử toàn phần, mà không phụ thuộc vào tỉ lệ oxyHb/deoxyHb. Ví dụ, một trẻ sơ sinh bình thường có nồng độ Hb 17g/dL, khi SaO2 là 82%, thì Hb khử là >3g/dL (17-82%x17). Tuy nhiên, trên bệnh nhân đa hồng cầu (polycythemia), chứng xanh tím có thể phát hiện được ở mức SaO2 cao hơn, trong khi ở bệnh nhân thiếu máu (anemia) lại hoàn toàn ngược lại. Do vậy, trên những bệnh nhân thiếu máu nặng, chứng xanh tím khó có thể quan sát được.

Còn có loại xanh tím khác, là tím ngoại vi (peripheral cyanosis), da chuyển màu xanh tím nhưng niêm mạc và lưỡi thì không, giá trị PaO2 phát hiện thấy bình thường. Trường hợp này, có tình trạng tăng sử dụng oxy do máu đi chậm qua mao mạch (sluggish movement) dẫn đến nồng độ Hemoglobin khử cao ở máu tĩnh mạch. Tím ngoại vi thường là dấu hiệu bình thường ở trẻ sơ sinh (newborn), đặc biệt là khi chỉ các chi bị ảnh hưởng (acrocyanosis) do co mạch (vasoconstriction) khi cơ thể bị mất nhiệt tạm thời (transient hypothermia); tuy nhiên, cần phải thận trọng loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng gây tím ngoại vi, chẳng hạn như nhiễm trùng huyết.

Questions to Ask???

Khai thác tiền sử sản khoa như được đề xuất dưới đây. Cũng cần khai thác về tiền sử gia đình có tim bẩm sinh và kết quả siêu âm trước sinh, vì sau đó có thể gợi ra những bất thường cấu trúc, như bệnh tim bẩm sinh, thoát vị hoành (diaphragmatic) và dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM- congenital cystic adenomatoid malformation).

PREGNANCY HX	ASSOCIATED CAUSES CYANOSIS
Đái tháo đường thai kỳ (GMD)	Cơn thở nhanh thoáng qua (TTN), Suy hô hấp cấp (RDS), hạ đường huyết, Đảo gốc động mạch (TGA).
Thiểu ối (Oligohydramnios)	Thiểu sản phổi (pulmonary hypoplasma)
Sản giật, tiền sản giật	Thai chậm tăng trưởng trong tử cung (IUGR), đa hồng cầu (polycythemia), hạ đường huyết.
Sử dụng Lithium	Bất thường Ebstein’s
Bà mẹ nhiều tuổi	3 nhiễm sắc thể 21với nhiều bất thường tim bẩm sinh (xanh tím và không xanh tím).

LABOUR HX	ASSOCIATED CAUSES CYANOSIS
Vỡ ối sớm, sốt, nhiễm liên cầu nhóm B	Nhiễm trùng huyết
An thần/gây mê	Suy hô hấp/ngừng thở
Đẻ mổ (C-section)	Cơn thở nhanh, tăng áp mạch phổi bẩm sinh(PPHN)
Sinh non (Preterm infant)	Hội chứng suy hô hấp
Phân su (meconium)	Hội chứng hít phân su (MAS)

KHÁM LÂM SÀNG

Xác định tím trung ương hay tím ngoại vi (central or peripheral)

Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn (vitals sign): dấu hiệu suy hô hấp như: thở nhanh, co kéo cơ hô hấp (retractions), phập phồng cánh mũi (nasal flaring) hoặc tiếng thở rên (grunting) thường cho thấy có vấn đề về hệ thống hô hấp.

• Bệnh lý tim bẩm sinh thường không đi kèm với dấu hiệu thở gắng sức (effortless tachypnea).
• Nhiễm trùng huyết thường đi kèm với các dấu hiệu sau: Tím ngoại vi, nhịp tim nhanh (HR), thở nhanh (RR), hạ huyết áp (BP), tăng/giảm thân nhiệt (Chẩn đoán phân biệt: Các tổn thương tắc nghẽn bên trái: Hội chứng thiểu sản tim trái, hẹp lỗ động mạch chủ, và hẹp eo động mạch chủ nặng).
• Loại trừ tịt lỗ mũi sau (choanal atresia). Nếu có nghi ngờ, thử đặt một catheter qua lỗ mũi (nares).

Nghe các tiếng thổi bệnh lý: Tiếng thổi tâm thu hầu như nghe được trên các bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh có tím (ngoại trừ: Đảo gốc động mạch (d-TGA) không có thông liên thất và không có hẹp mạch phổi).

Khám bụng: Bụng lõm lòng thuyền (scaphoid abdomen) gặp khi có thoát vị hoành.

Đánh giá các rối loạn hệ thần kinh: Tìm dấu hiệu ngừng thở (apnea) và kiểu thở ngắt quãng (periodic breathing).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Để xác định được nguyên nhân căn bản gây ra tình trạng tím tái cho bệnh nhân, quan trọng cần phải hiểu về các cơ chế gây tím tái. Từ đó, tổng hợp các suy nghĩ của bạn qua các hệ thống giải phẫu.

Bất đông thông khí/tưới máu (V/Q mismatch):

• Bệnh đường thở: Cơn thở nhanh (TTN), hội chứng suy hô hấp (RDS), viêm phổi, sặc (hít phải phân su, máu, dịch ối), xẹp phổi, thoát vị hoành, thiểu sản phổi, xuất huyết phổi, dị dạng nang tuyến bẩm sinh (CCAM).
• Chèn ép ngoài phổi: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi.

Shunt phải-trái:

• Trong tim (intracardiac): Tứ chứng Fallot (TOF), tịt lỗ van 3 lá (Tricuspid atresia), Đảo gốc động mạch (TGA), bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (TAPVR), thân chung động mạch (Truncus arteriosus), và vô động mạch phổi (pulmonary atresia), bất thường Ebstein’s (bất thường van 3 lá), thiểu sản tim trái.
• Bất thường các mạch lớn: Tăng áp mạch phổi vĩnh viễn.
• Bất thường mạch phổi: Dị dạng động-tĩnh mạch phổi.

Giảm thông khí phế nang:

• Ức chế thần kinh trung ương: Ngạt (asphyxia), bà mẹ dùng an thần, xuất huyết não thất, co giật, viêm màng não, viêm não.
• Tắc đường dẫn khí: Tịt lỗ mũi sau, nhuyễn khí quản, hội chứng Piere Robin.
• Bệnh thần kinh cơ: Tổn thương thần kinh hoành, nhược cơ sơ sinh.

Tổn thương lan tỏa:

• Phù phổi: Tắc đường ra tim trái (hẹp động mạch chủ), bệnh cơ tim.
• Xơ phổi.

Giảm ái lực của Hemoglobin với O2:

• Methemoglobine huyết (bẩm sinh, do thuốc).

Giảm tuần hoàn ngoại vi (tím ngoại vi):

• Nhiễm trùng, shock do bất cứ nguyên nhân nào, đa hồng cầu, hạ thân nhiệt, giảm đường huyết, thể tích tống máu (CO) thấp (hạ calci máu, bệnh cơ tim,,…)

CẬN LÂM SÀNG

CBC & diff:

• Tăng hoặc giảm bạch cầu: Nhiễm khuẩn.
• Hematocrit >65%: Đa hồng cầu.

Đường máu:

• Phát hiện hạ đường huyết.

Khí máu động mạch (ABGs):

• PaO2: để xác nhận tím trung ương: SaO2 không phải là một chỉ số tốt do FHb tăng ái lực với O2.
• Tăng PaCO2: gợi ý rối loạn hô hấp, hệ thần kinh trung ương, hoặc suy tim.
• Giảm pH: Nhiễm trùng, shock tuần hoàn, giảm oxy máu nặng.
• Methemoglobinemia huyết: Giảm SaO2, PaO2 bình thường, máu màu nâu sô-cô-la.

Hyperoxia test:

• Sử dụng oxy 100% (FiO2=100%) >10 phút.
• Nếu PaO2>100mmHg: Có khả năng bệnh lý tại phổi.
• Nếu PaO2<70 mmHg, lượng tăng <30mmHg hoặc SaO2 không thay đổi: Khả năng nguyên nhân tại tim có shunt phải-trái.
• Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi có thể có đáp ứng.
• Bệnh phổi có một shunt lớn có thể không có đáp ứng.

Đo PaO2 hoặc SaO2 trước-sau ống động mạch (pre- and post-ductus arteriosus):

• PaO2 động mạch trước ống động mạch (động mạch quay) > PaO2 động mạch sau ống động mạch (động mạch rốn, động mạch chi dưới): gợi ý shunt phải trái ống động mạch (ví dụ, có bệnh lý tại phổi, thường gặp là tăng áp mạch phổi).
• SaO2 có thể đo ở (tay phải và chân trái hoặc phải): có ý nghĩa khi khác biệt >15%.

X-quang (CXR):

• Để xác định nguyên nhân tím tại phổi: Tràn khí, thiểu sản phổi, thoát vị hoành, phù phổi, tràn dịch,…
• Sử dụng để đánh giá suy tim. ví dụ: Bóng tim to và mạch ứ huyết: suy tim.

Đảo gốc động mạch (TGA): Hình trứng treo trên sợi dây.

Tứ chứng Fallot (TOF): Tim hình chiếc dày (dấu hiệu suy tim phải)

Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (TAPVR): Hình người tuyết, hình số 8.

Siêu âm tim:

• Chỉ định nếu khám tim mạch có bất thường nghĩ đến tim bẩm sinh, hyperoxia test không đáp ứng.

KIỂM SOÁT BAN ĐẦU

• Theo dõi đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC): khi có chèn ép hô hấp, thiết lập hỗ trợ hô hấp và các liệu pháp bổ trợ (ví dụ: bù oxy, thở máy).
• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
• Đặt đường truyền để lấy mẫu máu và để truyền thuốc (nếu cần): Qua đường rốn thuận tiện để đặt catheter.
• Nếu có nghi nhờ nhiễm khuẩn hoặc những nguyên nhân đặc biệt khác chưa xác định được, bắt đầu sử dụng kháng sinh phổ rộng ( ví dụ: ampicillin và gentamycin) sau khi làm công thức máu, phân tích nước tiểu, cấy máu và nước tiểu (nếu có thể). Vì nếu không được điều trị, nhiễm trùng có thể dẫn đến bệnh phổi và rối loạn chức năng thất trái.
• Một đứa trẻ không dáp ứng với hyperoxia test và không có tăng áp mạch phổi hoặc trên phim X-quang thấy bệnh phổi có khả năng có kèm bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch. Nếu bệnh tim là nghi ngờ, ngay lập tức truyền PGE1. Những biến chứng khi truyền PGE1 bao gồm tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, ngừng thở. Đảm bảo có một đường tĩnh mạch riêng biệt để bù dịch hồi sức và đảm bảo có dụng cụ đặt nội khí quản khi cần thiết.

KẾT LUẬN:

Tím trung ương ở trẻ là một dấu hiệu bất thường và cần phải xem xét tất cả các nguyên nhân có thể bằng cách hỏi tiền sử, khám lâm sàng tỉ mỉ và các can thiệp liên quan. Hãy nghĩ về các cơ chế khác nhau gây chứng xanh tím và qua mỗi hệ cơ quan khác nhau cho đến khi bạn có chẩn đoán. Nhanh chóng kiểm soát các tình trạng nặng của bệnh nhân trong khi bạn cố gắng khai thác để đưa ra chẩn đoán. Kết nối tất cả những điều này lại với nhau, bạn sẽ không bỏ qua một chẩn đoán quan trọng nào và giữ cho bệnh nhân được an toàn!

References

Sasidharan, P.  An approach to diagnosis and management of cyanosis in term infants.  Pediatr Clin N Am 2004;51:999-1021.

Robbert LG, Armsby, L.  Evaluation and initial management of cyanotic heart disease in the newborn.  UpToDate 2006. www.uptodate.com.

Stack, AM. Etiology and evaluation of cyanosis in children. UpToDate 2009. www.uptodate.com.

Rudolph AM et al.  Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics.  2002; 142-144.

Neonatal Handbook:  Cyanosed Infant Assessment.

http://www.rwh.org.au/nets/handbook/index.cfm?doc_id=903.

Tricia LG et al.  Neonatology:  Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases and Drugs.  1999; 212-215.

Acknowledgments

Chia sẻ:

• Tweet

Thích Đang tải...