Báo Cáo Loạt Ca Bệnh Tràn Khí Trung Thất Tự Phát được Chẩn đoán Và ...

Tràn khí trung thất tự phát (Spontaneous pneumomediastinum) là sự xuất hiện của khí tự do trong trung thất mà không có nguyên nhân rõ ràng. Tại Bệnh viện Phổi Trung ương, từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015, có 7 trường hợp tràn khí trung thất tự phát, trong đó nam giới chiếm 6/7 trường hợp, trẻ tuổi (trung bình 22 tuổi, trong khoảng 15 – 41 tuổi), biểu hiện lâm sàng phổ biến là đau ngực và khó thở (6/7 trường hợp), tràn khí dưới da (5/7 trường hợp). Dấu hiệu X-quang tràn khí trung thất trên phim thẳng thường quy (7/7 trường hợp). Điều trị bảo tồn (7/7 trường hợp). Thời gian điều trị trung bình 8,86 ngày (6 – 14 ngày). Tràn khí trung thất tự phát lành tính, gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi, tuy hiếm gặp nhưng cần được nghĩ tới đặc biệt khi có dấu hiệu tràn khí dưới da. Chẩn đoán xác định bằng hình ảnh khí trung thất trên phim X-quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính.

Từ khóa: Tràn khí trung thất tự phát, khó thở, đau ngực, tràn khí dưới da, nam giới trẻ tuổi

Những Nội Dung Cần Lưu Ý

1. Đặt vấn đề

Tràn khí trung thất tự phát được định nghĩa là sự xuất hiện của khí tự do trong trung thất mà không có nguyên nhân rõ ràng [1; 2]. Những trường hợp mà nguyên nhân của tràn khí trung thất rõ ràng như tràn khí trung thất liên quan tới chấn thương, thủng tạng rỗng, sau các thủ thuật/ can thiệp trên bệnh nhân, nhiễm trùng hoặc phẫu thuật… không được coi là tràn khí trung thất tự phát [2].

Tràn khí trung thất tự phát đã được mô tả bởi Louis Hamman vào năm 1939, đó là lý do tràn khí trung thất tự phát được gọi là hội chứng Hamman [1; 2]. Tràn khí trung thất có thể xảy ra theo 3 cơ chế khác nhau: (1) khí đi vào trung thất thông qua sự phá vỡ hàng rào dưới da hoặc cơ (thường ở cây phế quản hoặc thực quản); (2) Các sinh vật sống sinh khí có trong ổ nhiễm trùng ở trung thất hoặc vùng lân cận; (3) sự chênh lệch áp suất giữa các phế nang và tổ chức kẽ phổi dẫn đến vỡ phế nang. Cơ chế cuối cùng chính là cơ sở sinh lý bệnh của tràn khí trung thất tự phát [1].

Hình 1. Khí bên ngoài phế nang di chuyển vào bao phế quản mao mạch [6]

 Vỡ phế nang có thể xuất hiện bởi tăng áp lực phế nang khi làm nghiệm pháp Valsalva;  hoặc giảm áp suất khoảng kẽ khi thở mạnh và co thắt mạch máu; hoặc giảm áp suất khoang màng phổi khi nghiệm pháp Mueller được tiến hành trong hen phế quản. Các bất thường của màng phế nang – mao mạch và các bệnh phổi kẽ cũng có thể làm vỡ phế nang. Vỡ phế nang dẫn đến sự tích tụ khí trong khoảng kẽ, sau đó khí sẽ đi qua bao phế quản mao mạch vào rốn phổi và trung thất (hiệu ứng Macklin). Điều này xảy ra vì áp suất trong trung thất thấp hơn vùng ngoại vi của phổi. Một khi vào trung thất, khí sẽ bị nén đẩy vào phần mềm vùng cổ và các phần mềm xung quanh khác, hoặc thậm chí tới cả khoang sau phúc mạc [1; 7].

Tràn khí trung thất tự phát hiếm gặp, lành tính và chủ yếu gặp ở người trẻ tuổi [1 – 3]. Đau ngực, khó thở và tràn khí dưới da là những biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất. Do tỉ lệ mắc thấp nên y văn trong và ngoài nước liên quan chủ yếu được công bố đều là những ca lâm sàng, loạt ca bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị các trường hợp tràn khí trung thất tự phát tại Bệnh viện Phổi Trung ương; bàn luận cơ chế và cách tiếp cận xử trí.

2. Giới thiệu ca bệnh

Báo cáo hồi cứu 7 trường hợp tràn khí trung thất tự phát được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương. Các bệnh nhân vào viện trực tiếp hoặc được chuyển đến từ bệnh viện khác. Các thông tin được thu thập từ bệnh nhân gồm: thông tin hành chính và nhân khẩu học, các yếu tố thuận lợi, các yếu tố khởi phát, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, các thăm dò chẩn đoán, thời gian nằm viện, phương pháp điều trị trong thời gian nằm viện, kết quả điều trị [1].

Yếu tố thuận lợi được xem xét là những thói quen hoặc bệnh lý trong tiền sử mà tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của tràn khí trung thất tự phát. Trong khi đó, yếu tố khởi phát được định nghĩa là những hoạt động hoặc sự kiện gần (trong vòng 1 tuần) được mô tả trong bệnh án như là nguyên nhân tức thì có khả năng gây tràn khí trung thất [2; 3].

Nghiên cứu được sự đồng ý của Bệnh viện Phổi Trung ương. Thông tin trong hồ sơ bệnh án được giữ bí mật, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu.

Trong thời gian từ tháng 5 năm 2012 đến tháng 10 năm 2015, chúng tôi ghi nhận 7 trường hợp được chẩn đoán và điều trị tràn khí trung thất tự phát tại Bệnh viện Phổi Trung ương với các đặc điểm như sau:

Lâm sàng

Trong số 7 bệnh nhân, chủ yếu là nam giới (6/7, 85,7%). Tuổi trung bình là 22,0 (trong khoảng 15 – 41 tuổi). Một số yếu tố thuận lợi được xác định: 2 bệnh nhân hen phế quản (28,6%) và 2 bệnh nhân có hút thuốc lá (28,6%). Trong các yếu tố có thể khởi phát tràn khí trung thất, ho là yếu tố hay gặp nhất (5/7, 71,4%), cơn hen phế quản (2/7, 28,6%) và vận động gắng sức (1/7, 14,3%).

 Tất cả các bệnh nhân đều có một hoặc nhiều triệu chứng cơ năng có thể liên quan tới tràn khí trung thất. Đau ngực và khó thở là các triệu chứng chủ yếu (6/7, 85,7%), ho (5/7, 71,4%), 1 trường hợp ho ra máu. Sốt (3/7, 42,9%).

Tràn khí dưới da là dấu hiệu thực thể thường gặp nhất (5/7, 71,4%). Tất cả đều ở vùng cổ, có 2 trường hợp tràn khí dưới da vùng ngực (2/7, 28,6%). Dấu hiệu co thắt phế quản (2/7, 28,6%).

Cận lâm sàng

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp X-quang ngực, 6/7 ca được chụp CT ngực.

Chú thích

(*): dải sáng (hyperlucency) (dải khí) chạy song song với bờ trái hoặc bờ phải của bóng tim, cùng với một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên.

(**): những dải sáng từ trung thất chạy lên phía cổ.

(***): hình sáng (khí) quanh các cấu trúc của trung thất như động mạch chủ, khí quản, thực quản hoặc tuyến ức.

Dấu hiệu thấy được trên phim X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái hoặc bờ phải của bóng tim cùng với một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên (7/7,100%); tràn khí dưới da vùng cổ (5/7, 71,4%); những đường sáng từ trung thất chạy lên phía cổ (5/7, 71,4%); hình ảnh khí quanh các cấu trúc của trung thất như động mạch chủ, khí quản, thực quản hoặc tuyến ức (4/7, 57,1%), dấu hiệu vòm hoành liên tục (1/7, 14,3%). Ngoài ra, 1 trường hợp có xẹp phổi và 1 trường hợp có tràn khí màng phổi một bên kèm theo. Tất cả các dấu hiệu tràn khí trung thất đều thấy được trên phim CT ngực (7/7, 100%). Hai trường hợp nghi ngờ căn nguyên do thủng thực quản được chụp phim có uống thuốc cản quang nhưng không thấy bất thường.

Hình 2. Hình ảnh X-quang và CT ngực

Hình ảnh X-quang: dải sáng chạy song song với bờ trái của tim và đường mờ của màng phổi trung thất bị đẩy lên (mũi tên màu da cam); dải sáng chạy từ trung thất lên phía cổ và hình ảnh khí quanh khí quản (mũi tên màu xám); tràn khí dưới da vùng cổ (mũi tên màu xanh).

Hình ảnh CT ngực: khí dưới da vùng nền cổ (mũi tên màu trắng), khí quanh cung động mạch chủ (mũi tên màu đỏ), hình xẹp nhu mô phổi (mũi tên màu vàng).

3. Điều trị

Thời gian nằm viện trung bình là 8,86 ngày (trong khoảng 6 – 14 ngày). Phương pháp điều trị chủ yếu là điều trị hỗ trợ, gồm: nghỉ ngơi, giảm đau, oxy liệu pháp, kháng sinh dự phòng, giãn phế quản, vitamin. Tất cả các bệnh nhân đều ra viện trong tình trạng ổn định, không ghi nhận trường hợp nào tái phát.

4. Bàn luận

Nghiên cứu này cho thấy tràn khí trung thất tự phát chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi. Kết quả này tương tự với rất nhiều báo cáo lâm sàng khác [1; 2; 4; 5].

Những động tác tương tự nghiệm pháp Valsalva có thể là yếu tố khởi phát tràn khí trung thất tự phát đã được mô tả như: ho, hắt hơi, nôn, rặn, hít cocaine, thổi bóng. Trong các nghiên cứu trước đây, cơn hen phế quản được mô tả là yếu tố khởi phát trong 8 – 39% trường hợp và là một trong những yếu tố thường gặp nhất. Sử dụng các chất kích thích (như cocaine, cần sa) cũng được cho là có liên quan tới tràn khí trung thất tự phát. Cuối cùng, động tác thở mạnh khi thăm dò chức năng hô hấp hoặc vận động gắng sức cũng có liên quan tới tràn khí trung thất tự phát [1]. Trong nghiên cứu này, yếu tố khởi phát ho hay gặp nhất (5/7 ca, 71,4%), cơn hen phế quản (2/7 ca, 28,6%) và vận động gắng sức (1 ca, 14,3%).

Những triệu chứng thường gặp nhất được mô tả trong y văn là đau ngực, khó thở và cảm giác đau hoặc khó chịu ở cổ. Đau ngực là triệu chứng được thấy nhiều nhất trong các báo cáo và có đặc điểm là đau cấp tính, sau xương ức, kiểu màng phổi và có thể lan lên cổ, vai hoặc ra sau lưng. Những triệu chứng ít gặp hơn gồm ho, nuốt khó, nuốt đau, đau lưng hoặc đau bụng. Trong loạt ca bệnh này, 4 biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất là: đau ngực, khó thở, ho và tràn khí dưới da, nhận xét này tương tự những nghiên cứu khác [1; 2; 4].

Toàn trạng của các bệnh nhân tràn khí trung thất tự phát thường tốt, huyết động ổn định. Tràn khí dưới da – đặc biệt là ở cổ – gặp ở 40 – 100% trường hợp là dấu hiệu thực thể hay gặp nhất [1; 2; 4].

Đặc điểm này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi khi tất cả 7/7 trường hợp có tràn khí dưới da đều ở vùng cổ, trong đó 2 trường hợp có cả tràn khí dưới da vùng ngực (2/7, 28,5%). Chẩn đoán tràn khí trung thất có thể được xác định dựa trên phim X-quang ngực thẳng và nghiêng thường quy. Phim chụp nghiêng cần thiết vì một số tác giả thấy có tới 50% số ca có thể không chẩn đoán được nếu chỉ chụp phim ngực thẳng [4]. Tràn khí trung thất có các dấu hiệu trên phim X-quang như: dải sáng chạy song song với bờ trái của bóng tim cùng với một đường mờ biểu thị màng phổi trung thất bị đẩy lên; những đường sáng từ trung thất chạy lên phía cổ; hình ảnh khí quanh các cấu trúc của trung thất như động mạch chủ, khí quản, thực quản hoặc tuyến ức; và dấu hiệu vòm hoành liên tục [2], hình khí dưới da (đặc biệt là ở cổ và ít gặp hơn ở ngực) cũng được quan sát thấy ở nhiều trường hợp. Trong nghiên cứu này, chúng tôi thấy các dấu hiệu X-quang gợi ý tràn khí trung thất trong cả 7 ca. Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 33 bệnh có đến 30% trường hợp bị tràn khí trung thất tự phát có hình ảnh X-quang bình thường, những trường hợp này được phát hiện dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực [8]. Phim CT ngực có khả năng phát hiện tràn khí trung thất ở những bệnh nhân có ít khí trong trung thất [1; 2].

Chẩn đoán phân biệt của tràn khí trung thất tự phát gồm: hội chứng vành cấp, viêm màng ngoài tim, tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, thủng/ vỡ cây khí phế quản và hội chứng Boerhaave. Hội chứng Boerhaave, thủng thành thực quản tự phát do nôn, là tình trạng nghiêm trọng nhất, nhiều điểm giống Tràn khí trung thất tự phát, cần phải chẩn đoán phân biệt. Cả hai đều có yếu tố khởi phát (ho, nôn, gắng sức), biểu hiện lâm sàng như đau ngực, khó thở, đau cổ, tràn khí trung thất và tràn khí dưới da. Ngoài ra, hội chứng Boerhaave có các dấu hiệu khác như: tình trạng không ổn định của bệnh nhân với mạch nhanh, thở nhanh, sốt, tụt huyết áp hoặc tràn khí-tràn dịch màng phổi [1; 2; 4].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1 trường hợp được chụp CT lồng ngực và 1 trường hợp chụp dạ dày-thực quản có uống thuốc cản quang để loại trừ thủng thực quản. Do đó, chúng tôi gợi ý một cách tiếp cận xử trí tràn khí trung thất như sơ đồ dưới đây. Tất cả các bệnh nhân sau nôn nhiều, nôn mạnh, sau thủ thuật nội soi thực quản, xuất hiện các dấu hiệu của tràn khí trung thất cùng với tình trạng nhiễm trùng, khó thở tăng dần, nên được chụp phim dạ dày – thực quản có uống thuốc cản quang loại trừ thủng thực quản, nếu trên phim không loại trừ được hội chứng Boerhaave, cần chỉ định chụp CT lồng ngực có uống thuốc cản quang và nội soi dạ dày thực quản, hoặc kết hợp nội soi phế quản nếu nghi ngờ có rò khí phế quản thực quản.

Kết quả điều trị trong nghiên cứu tương tự những báo cáo trước đây khi không ghi nhận trường hợp nào tử vong sau tràn khí trung thất tự phát. Không có trường hợp tái phát. Trong y văn cũng rất hiếm gặp trường hợp tái phát và thường đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn. Điều trị bảo tồn tràn khí trung thất tự phát bao gồm: nghỉ ngơi, giảm đau và thở oxy hỗ trợ trong trường hợp bệnh nhân khó thở. Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đáp ứng tốt với điều trị và được ra viện sau 6 – 14 ngày [1 – 5].

Hình 3. Sơ đồ tiếp cận xử trí trường hợp nghi ngờ tràn khí trung thất tự phát [1]

5. Kết luận

Tràn khí trung thất tự phát là bệnh lý hiếm gặp, lành tính gặp chủ yếu ở nam giới trẻ tuổi. Cơ chế sinh lý bệnh do sự chênh lệch áp lực giữa phế nang và khoảng kẽ phổi, dẫn đến vỡ phế nang, khí thoát ra lách vào tổ chức lỏng lẻo bao quanh phế quản, mạch máu, bóc tách đi vào trung thất và hướng lên trên. Tam chứng lâm sàng bao gồm: đau ngực, khó thở và tràn khí dưới da vùng cổ. Thăm dò chẩn đoán cho tràn khí trung thất bằng phim X-quang ngực thẳng và nghiêng, CT ngực rất có giá trị chẩn đoán xác định đặc biệt những trường hợp tràn khí ít. Mặc dù là bệnh hiếm gặp nhưng tràn khí trung thất nên được đặt ra trong chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có đau ngực, khó thở cấp. Phân biệt tràn khí trung thất tự phát với hội chứng Boerhaave cần được đặt ra ở bệnh nhân có nguy cơ thủng thực quản, chỉ định chụp X-quang hoặc CT dạ dày – thực quản có cản quang, nội soi dạ dày rất có giá trị. Phần lớn tràn khí trung thất tự phát đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn, không có trường hợp nào tái phát [1].

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin cam đoan nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác. Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan.

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch Tổng hợp, lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này. Chúng tôi xin cảm ơn các bác sĩ nội trú chuyên ngành Lao khóa 39, 40 của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ chúng tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này.

Tài liệu tham khảo

1. S. Kelly, S. Hughes, S. Nixon et al (2010). Spontaneous pneumomediastinum (Hamman’s syndrome). Surgeon. 8(2), 63 – 66.

2. I. Macia, J. Moya, R. Ramos et al (2007). Spontaneous pneumomediastinum: 41 cases. Eur J Cardiothorac Surg. 31(6), 1110 – 1114.

3. V. Perna, E. Vila, J. J. Guelbenzu et al (2010). Pneumomediastinum: is this really a benign entity? When it can be considered as spontaneous? Our experience in 47 adult patients. Eur J Cardiothorac Surg. 37(3), 573 – 575.

4. K. Takada, S. Matsumoto, T. Hiramatsu et al (2008). Management of spontaneous pneumomediastinum based on clinical experience of 25 cases. Respir Med. 102(9), 1329 – 1334.

5. A. Campillo-Soto, A. Coll-Salinas, V. Soria-Aledo et al (2005). Spontaneous Pneumomediastinum: Descriptive Study of Our Experience With 36 Cases. Archivos de Bronconeumología. 41(9), 528 – 531.

6. Broaddus V.C, Mason R.J, Ernst J.D et al (2016). Disorders Of The Mediastinum, Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, Sixth Edition. Elsevier Saunders. 2, 1496 – 1510.

7. V K. Kouritas, K. Papagiannopoulos, G. Lazaridis et al (2015). Pneumomediastinum. Journal of Thoracic Disease. 7(1), S44 – S49.

8. T. Kaneki, K. Kubo, A. Kawashima et al (2000). Spontaneous pneumomediastinum in 33 patients: yield of chest computed tomography for the diagnosis of the mild type. Respiration. 67(4), 408 – 411.

Summary

CASE SERIES REPORT OF SPONTANEOUS PNEUMOMEDIASTINUM DIAGNOSED AND TREATED IN NATIONAL LUNG HOSPITAL

Spontaneous pneumomediastinum is the presence of free air in the mediastinum in the absence of any obvious precipitating cause. A total of 7 patients with spontaneous pneumomediastinum were diagnosed and treated in National Lung Hospital from May 2012 to October 2015. Male (6/7 cases), young (mean age 22, range 15 – 41), the most common clinical manifestations are chest pain and dyspnea (6/7 cases), subcutaneous emphysema (5/7 cases). Signs of pneumomediastinum on conventional chest X-ray were found in 7/7 cases. Observed and symptomatic treatment were indicated in 7/7 cases. The average length of hospital stay was 8.86 days (range 6 – 14 days). Spontaneous pneumomediastinum is a benign illness, predominantly affects young males. In spite of an uncommon condition, spontaneous pneumomediastinum should be included in the differential diagnosis of patients with subcutaneous emphysema. Definitive diagnosis is made by detecting mediastinal air on chest X-ray or computed tomography.

Key words: Spontaneous pneumomediastinum, dyspnea, chest pain, subcutaneous emphysema, young males.

Nguyễn Kim Cương, Lê Tuấn Long –  Trường Đại học Y Hà Nội

Trích” Tạp chí Nghiên cứu Y học  – số 4/ 2017 – Đại học Y Hà Nội”

Lượt xem: 5.129