Bảo Hiểm Y Tế đúng Tuyến Là Gì? Mức Hưởng Thế Nào?

Hiện nay, không ít người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) không biết mức hưởng cụ thể khi đi khám, chữa bệnh là bao nhiêu. Dưới đây là một số thông tin về mức hưởng BHYT đúng tuyến.

Bảo hiểm y tế đúng tuyến là gì?

Câu hỏi: Cho em hỏi, bảo hiểm y tế đúng tuyến được hiểu như thế nào, có phải là tuyến được chỉ định khi đi khám không? – Bùi Khánh (Sơn La).

Trả lời:

Hiện tại, Luật Bảo hiểm y tế không quy định rõ khám, chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT đúng tuyến là trường hợp đến cơ sở khám, chữa bệnh đúng với nơi đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đã đăng ký.

Theo Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008, người tham gia BHYT có quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương.

Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Tên cơ sở khám, chữa bệnh BHYT ban đầu được ghi trong thẻ BHYT.

Theo đó, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến như thế nào? (Ảnh minh họa)

Khi nào được xem là khám, chữa bệnh đúng tuyến?

Câu hỏi: Từ trước đến nay đi khám nhưng thường không để ý về khám đúng tuyến hay không. Cho tôi hỏi, trường hợp nào là khám, chữa bệnh đúng tuyến? – Lê Trang (trangle…@gmail.com).

Trả lời:

Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến gồm:

- Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;

- Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;

- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;

- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;

- Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;

- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;

- Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;

- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Khám, chữa bệnh đúng tuyến có mức hưởng thế nào?

Câu hỏi: Xin hỏi, mức hưởng BHYT đúng tuyến khi khám, chữa bệnh quy định như thế nào? - Đỗ Trúc (Gia Lai).

Trả lời:

Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014, người tham gia BHYT khi đi khám, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

+ 100% chi phí khám, chữa bệnh với đối tượng là bộ đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ gia đình nghèo…

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 95% chi phí khám, chữa bệnh với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, thân nhân của người có công với cách mạng, người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

+ 80% chi phí khám, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Lưu ý: Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Như vậy, mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến gồm các mức 100%, 95% và 80% tùy từng đối tượng.

Trên đây là một số thông tin về mức hưởng BHYT đúng tuyến. Nếu còn thắc mắc khác liên quan đến BHYT, độc giả vui lòng để lại câu hỏi tại đây.

Xem thêm:

Mức hưởng bảo hiểm y tế số 4 năm 2021

Mức hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục năm 2021

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi KCB tại bệnh viện tư