Mức Hưởng Bảo Hiểm Y Tế (BHYT) Khi đi Khám Chữa Bệnh Trái Tuyến ...

Tôi tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp có nơi khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện huyện Chương Mỹ, nhưng tôi lại ra bệnh viện 103 để chữa bệnh. Tôi nghe nói điều trị nội trú trái tuyến trung ương thì được hưởng 40%, nhưng bảo hiểm y tế (BHYT) chỉ chi trả cho tôi 32%, vậy là đúng hay sai? Tôi mua thuốc điều trị gút theo đơn thì BHYT có chi trả tiền thuốc hay không? Tôi còn nằm điều trị đến cuối tháng 6 mà 15/6/2022 thẻ của tôi hết giá trị sử dụng thì tôi có được hưởng BHYT nữa không? Nội dung chính

• Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính như thế nào?
• BHYT (bảo hiểm y tế) có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không?
• Đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn thì phải làm thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, bạn thuộc trường hợp tham gia BHYT tại doanh nghiệp thì mức hưởng đúng tuyến của bạn sẽ là 80% chi phí khám chữa bệnh. Trường hợp bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương thì sẽ được BHYT chi trả theo mức 40% của mức hưởng 80% chi phí điều trị nội trú. Do đó, BHYT thanh toán cho bạn 32% là chính xác.

Bảo hiểm y tế

BHYT (bảo hiểm y tế) có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không?

Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Bên cạnh đó, căn cứ danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định loại thuốc trong phạm vi chi trả BHYT như sau:

2.2. Thuốc điều trị gút
76	Allopurinol	Uống
77	Colchicin	Uống
78	Probenecid	Uống

Theo đó, bạn sẽ được BHYT chi trả nếu đơn thuốc của bạn có những loại thuốc nêu trên.

Đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn thì phải làm thế nào?

Căn cứ khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp

8. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có quy định về giá dịch vụ y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.

9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[...]"

Như vậy, trong trường hợp bạn đang điều trị nội trú tại bệnh viện nhưng thẻ BHYT của bạn lại hết hạn sử dụng thì bạn vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng cho đến khi ra viện. Tuy nhiên, thời gian này không được vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Như vậy, BHYT chi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bạn tối đa là hết ngày 30/6/2022.