Bệnh Lý Suy Giãn Tĩnh Mạch Thừng Tinh

1. Giới thiệu

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (scrotal varicocele) là tình trạng giãn của đám rối tĩnh mạch sinh tinh và tĩnh mạch thừng tinh trong. Theo nhiều nghiên cứu ở Châu Âu và Mỹ thì có khoảng 15-17% nam giới có tình trạng giãn tĩnh mạch thừng tinh, chủ yếu ở tuổi trưởng thành. Theo đa số các tác giả nghiên cứu và báo cáo thì 90% là xuất hiện ở bên trái và có khoảng 10% các trường hợp mắc cả hai bên. Có một nghiên cứu của Gat và cộng sự (2) trên 255 trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh thì có đến 210 trường hợp (81%) mắc 2 bên, trong đó chỉ có 21 trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh phải có thể khám và sờ thấy trên lâm sàng. Chỉ có khoảng 1% trẻ em nam < 10 tuổi mắc chứng này.

Đây được biết là một trong những nguyên nhân làm suy giảm chức năng tinh hoàn và khá phổ biến, gặp trong 40% nam giới vô sinh. Cơ chế bệnh sinh của giãn tĩnh mạch thừng tinh là do sự suy yếu hệ thống van tĩnh mạch, dẫn đến trào ngược máu tĩnh mạch từ hệ thống tĩnh mạch chủ vào hệ thống tĩnh mạch sinh dục (tĩnh mạch tinh), làm giãn thành búi các đám rối tĩnh mạch tinh ở vùng bẹn, bìu. Đám rối tĩnh mạch tinh giãn, gây ứ trệ máu làm tăng nhiệt độ ở tinh hoàn dẫn đến sự hủy hoại tinh trùng.

Tĩnh mạch tinh bình thường và giãn

Nguyên nhân trực tiếp của bệnh lý này hiện nay còn đang được nghiên cứu, do vậy được xếp vào nhóm tự phát (idiopathy). Có một số giả thuyết về nguyên nhân như: suy van tĩnh mạch, bất thường vị trí đổ của tĩnh mạch tinh vào TM thận trái hoặc TM chủ bụng, mọi nguyên nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng (khối u vùng tiểu khung, sau phúc mạc)...

2. Biểu hiện lâm sàng

Giai đoạn sớm, giãn tĩnh mạch thừng tinh thường không có biểu hiện lâm sàng, phần lớn các trường hợp bệnh nhân đến khám vì lý do vô sinh sau đó tình cờ phát hiện ra giãn tĩnh mạch thừng tinh.

Giai đoạn muộn, triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau tinh hoàn, sờ thấy các búi tĩnh mạch giãn ở bìu. Có thể sờ thấy ở tư thế nằm và rõ hơn khi dùng nghiệm pháp Valsalva. Khoảng 80-90% các trường hợp có giãn tĩnh mạch thừng tinh ở bên trái.

Năm 2004, theo nghiên cứu của Gat và cộng sự, có tới 80% các trường hợp giãn tĩnh mạch thừng tinh bên trái trên lâm sàng (sờ thấy búi tĩnh mạch giãn) thì có giãn kèm theo cả bên phải khi thăm khám siêu âm doppler.

Một số tác giả cho rằng giãn tĩnh mạch thừng tinh gây teo tinh hoàn (thể tích tinh hoàn giảm < 20ml), tuy nhiên vẫn còn đang được nghiên cứu.

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh giai đoạn tiến triển thường không khó khăn, nhiều trường hợp người bệnh tự phát hiện và đến khám. Thường được chẩn đoán trên lâm sàng và siêu âm.

Trên lâm sàng, theo phân loại Dubin (1970) thì giãn tĩnh mạch thừng tinh được chia làm 5 mức độ (grade):

• Độ 0: không phát hiện được trên lâm sàng. Chỉ chẩn đoán được trên siêu âm, chụp mạch máu hoặc các phương tiện chẩn đoán khác

• Độ 1: sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm nghiệm pháp Valsava

• Độ 2: sờ thấy búi tĩnh mạch khi người bệnh trong tư thế đứng thẳng (upright)

• Độ 3: nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn khi người bệnh trong tư thế đứng thẳng (upright)

• Độ 4: dễ dàng nhìn thấy búi tĩnh mạch giãn ngoằn nghoèo dưới da bìu dù người bệnh đứng hay nằm.

Trên thăm khám siêu âm, đường kính tĩnh mạch tinh > 2.5mm thì được chẩn đoán là giãn, thường phối hợp nghiệm pháp Valsava để đánh giá những trường hợp kín đáo. Đa số các tác giả thống nhất với phân loại của Sarteschi, gồm 5 mức độ giãn trên siêu âm Doppler

• Độ 1: không giãn tĩnh mạch tinh trong bìu. Có dòng trào ngược của đám rối tĩnh mạch tinh trong thừng tinh đoạn ống bẹn khi làm nghiệm pháp Valsava

• Độ 2: không giãn ở tư thế nằm. Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược (nghiệm pháp Valsava) khu trú ở cực trên tinh hoàn.

• Độ 3: không giãn ở tư thế nằm. Tư thế đứng có giãn và dòng trào ngược (nghiệm pháp Valsava) lan toả cả cực trên và cực dưới tinh hoàn.

• Độ 4: giãn và có dòng trào ngược khi làm nghiệm pháp Valsava ở tư thế nằm.

• Độ 5: giãn, có dòng trào ngược ngay cả khi không làm nghiệm pháp Valsava

Siêu âm Doppler chẩn đoán giãn TM tinh

4. Điều trị

Phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh kinh điển là phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh qua nội soi ổ bụng hoặc mổ mở. Với phương pháp điều trị này, bệnh nhân phải trải qua cuộc mổ có gây mê nội khí quản hoặc gây tê tủy sống.

Phẫu thuật thắt đám rối tĩnh mạch thừng tinh

Hiện nay, với sự tiến bộ của điện quang can thiệp, phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch thừng tinh bằng can thiệp nội mạch (percutaneous varicocele embolization) ngày càng được phổ biến rộng rãi và dần thay thế phương pháp điều trị phẫu thuật do tính chất xâm nhập tối thiểu, hiệu qủa cao. Vật liệu được sử dụng có thể là coil, bóng, chất gây xơ...Bệnh nhân không phải phẫu thuật, không gây mê hoặc gây tê tủy sống, không để lại sẹo mổ, đặc biệt là không có nguy cơ thắt vào ống dẫn tinh.

Can thiệp nội mạch nút tắc đám rối TM tinh

Ưu điểm của phương pháp can thiệp nội mạch

• Không phải rạch da vùng bẹn, bìu

• Không có nguy cơ gây tổn thương ống dẫn tinh.

• Hiệu quả điều trị tương đương phẫu thuật, bao gồm cả hiệu quả tại chỗ và hiệu quả điều trị vô sinh

• Thời gian nằm viện và trở lại sinh hoạt thường ngày ngắn (<24h)

• Có thể can thiệp nút mạch cho cả 2 bên với chỉ 1 đường vào tĩnh mạch (với phẫu thuật, để thắt đám rối tĩnh mạch tinh 2 bên thì phải tạo 2 đường rạch da tương ứng 2 bẹn - bìu). Không cần chỉ khâu da.

• Chỉ cần gây tê tại chỗ vùng TM đùi chung. Không cần gây mê toàn thân hay gây tê tủy sống

Nhược điểm của phương pháp can thiệp nội mạch

• Chi phí cao: mỗi vòng xoắn kim loại (coils) dùng để nút mạch ngoại vi hiện nay có giá khoảng 7-10 triệu đồng tại Việt Nam và thường phải sử dụng nhiều coils cho mỗi đám rối tĩnh mạch thừng tinh. Có những trường hợp giãn nặng, nhiều nhánh thì phải sử dụng 5-7 coils mới bít tắc được hoàn toàn các dòng trào ngược

• Phơi nhiễm với tia X khi làm can thiệp