Bệnh Phổi Kẽ (Interstitial Lung Disease) Một Căn Bệnh Nguy Hiểm Còn ...

12:02 PM 11/11/2021 Bệnh phổi kẽ (interstitial lung disease - ILD) còn gọi là bệnh nhu mô phổi lan tỏa (diffuse parenchymal lung disease -DPLD) là tên chung của một nhóm bệnh gây tổn thương tổ chức kẽ của phổi (vách phế nang, tổ chức kẽ liên phế nang, mạch máu phổi). Tổ chức kẽ phổi bao gồm biểu mô phế nang, biểu mô mao mạch phổi, màng nền, tổ chức quanh mạch máu và quanh hệ lympho. Bình thường khi phổi bị tổn thương sẽ kích thích quá trình sửa chữa hàn gắn, nhưng ở bệnh nhân bị bệnh phổi kẽ thì quá trình sửa chữa hàn gắn đó lệch lạc dẫn đến tổ chức quanh phế nang hình thành sẹo và dày lên bất thường. Chính vì thế, màng phế nang mao mạch dày lên và xơ hóa dẫn đến trao đổi oxy qua đó gặp khó khăn. Thuật ngữ “Bệnh phổi kẽ” cũng nhằm để phân biệt với các bệnh đường thở tắc nghẽn.

Cho đến nay, người ta thống kê có khỏang 180 loại bệnh phổi kẽ khác nhau. Hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp Châu âu đưa ra cách phân loại theo nguyên nhân từ năm 2001 và gần đây có hiệu chỉnh như sau:

Nhóm bệnh phổi kẽ rõ nguyên nhân:

- ILD do phơi nhiễm với các chất vô cơ: bệnh bụi phổi silic, Bệnh bụi phổi do tiếp xúc với bụi Amiang (Asbestosis), Bệnh bụi phổi do tiếp xúc với berili (Berylliosis), bụi than.

- ILD do phơi nhiễm với các chất hữu cơ như chim nuôi, rơm, nấm mốc, Mycobacteria.

- ILD do phơi nhiễm với khói bụi: viêm phổi kẽ tróc vẩy (desquamative interstinal pneumonia), bệnh phổi kẽ-viêm tiểu phế quản hô hấp (respiratory bronchiolitis-ILD), Langerhans cell histiocytosis.

- ILD nguyên nhân do thuốc: một số thuốc dùng có thể gây tổn thương phổi kẽ như Nitrofurantoin, Amiodarone, Methotrexate, do điều trị bằng hóa chất ung thư.

- Bệnh tổ chức liên kết (thuộc nhóm bệnh tự miễn dịch): Viêm khớp dạng thấp, viêm đa cơ/ viêm da cơ, xơ cứng bì hệ thống, hội chứng Sjogren... Có thể có tổn thương mô kẽ của phổi.

ILD không rõ căn nguyên:

- Viêm phổi kẽ vô căn (idiopathic interstinal pneumonias):

+ Xơ phổi kẽ vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis- IPF): đây là chứng bệnh chủ yếu trong bệnh phổi kẽ không rõ nguyên nhân, bệnh tiến triển nhanh dẫn đến xơ hóa tiến triển 2 phổi gây suy hô hấp, tiên lượng xấu dẫn đến tử vong trong một đến vài năm.

+ Xơ phổi kẽ không phải vô căn (non- IPF) bao gồm:

. Viêm phổi kẽ không đặc hiệu (nonspecific interstinal pneumonia- NSIP).

. Viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguồn gốc (cryptogenic organizing pneumonia- COP).

. Viêm phổi kẽ tế bào lympho (lymphocytic interstinal pneumonia- LIP).

. Viêm phổi kẽ cấp tính (acute interstinal pneumonia- AIP)

- Bệnh u hạt (Granulomatous): Sarcoidosis.

- Các bệnh phổi kẽ hiếm gặp: bệnh phổi đột lỗ LAM (lymphangioleiomyomatosis), viêm mạch (vasculitis).

Trên thực tế lâm sàng, chúng ta thường gặp bệnh xơ phổi kẽ vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis- IPF), bệnh tiến triển nhanh dẫn đến xơ hóa tiến triển 2 phổi gây suy hô hấp, dẫn đến tử vong. Vì vậy, chúng ta đi sâu thêm về triệu chứng, chẩn đoán và điều trị bệnh này.

Triệu chứng lâm sàng của ILD thường không đặc hiệu.

- Các triệu chứng cơ năng thường cũng thường không điển hình: IPF thường gặp ở nam giới trên 50 tuổi, triệu chứng chính là khó thở gắng sức và tăng dần, ho khan kéo dài trên 2 tháng, nặng ngực rất dễ nhầm với triệu chứng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, những bệnh phổi kẽ có khởi phát cấp tính thì cần phải phân biệt với các bệnh nhiễm trùng hô hấp hoặc phù phổi do suy tim ứ huyết.

- Tiền sử bệnh: Hút thuốc cũng là yếu tố nguy cơ dẫn đến xơ phổi kẽ vô căn, cần chú ý trong gia đình có người mắc bệnh tương tự.

-Khi chẩn đoán IPF cần chú ý đến chẩn đoán loại trừ các bệnh phổi kễ có nguyên nhân, hỏi kỹ tiền sử đã chẩn đoán bệnh tổ chức liên kết (xơ cứng bì hệ thống, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống) rất có giá trị gợi ý bệnh phổi kẽ có nguyên nhân thì không phải là IPF. Tiền sử nghề nghiệp: cần hỏi tiền sử phơi nhiễm các chất vô cơ hoặc hữu cơ giúp cho chẩn đoán nguyên nhân và các bệnh phổi kẽ liên quan đề nghề nghiệp: ví dụ thợ điện, thợ hàn, công nhân xây dựng… dễ bị bệnh bụi amiang do tiếp xúc với amiăng, thợ cắt đá, thở mỏ tiếp bụi silic dễ mắc bệnh bụi phổi silic, công nhân khai thác than dễ mắc bệnh bụi phổi than, nhân viên văn phòng tiếp xúc trong phòng có nấm mốc dễ mắc viêm phổi do thở khí ẩm (humidifier lung ventilation pneumonitis). Những người nông dân tiếp xúc với rơm có nấm mốc, lông chim, phân chim và nhiều chất hữu cơ khác dễ mắc viêm phổi tăng cảm mạn tính. Hoặc tiền sử phơi nhiễm với môi trường: ví dụ hệ thống làm ẩm có nấm mốc, hệ thống ống nước nóng hoặc phun hơi ấm liên quan đến phát triển Mycobacteriun avium. Nuôi chim trong nhà tiếp xúc với lông chim phân chim. Khói thuốc lá cũng là yếu tố môi trường cũng có liên quan rõ rệt với một vài thể bệnh phổi kẽ trong đó có viêm phổi kẽ tróc vảy, viêm tiểu phế quản hô hấp. Tiền sử dùng thuốc: nhiều loại thuốc cũng gây bệnh phổi kẽ từ viêm phổi cấp tính tới bệnh phổi xơ hóa mạn tính: Nếu dùng Nitrofurantoin trong trường hợp viêm đường tiết niệu tái diễn dễ bị bệnh phổi kẽ nặng. Amiodaron cũng có thể gây tổn thương mô kẽ phổi. Dùng các thuốc chống viêm nonsteroide dẫn đến viêm phổi tăng bạch cầu ái toan và một số thể khác. Hoặc tiền sử dùng hóa chất, miễn dich trị liệu ung thư hoặc tiền sử dùng các thuốc ức chế miễn dịch cũng có thể dẫn đến một số bệnh phổi kẽ liên quan dùng thuốc...

-Triệu chứng thực thể: có thể gặp ngón tay dùi trống, đa số bệnh nhân xơ phổi kẽ vô căn có thể nghe thấy ran nổ đanh (ran Velcro) ở 2 nền phổi, đôi khi có thể có ran rít, ran ẩm.

Giai đoạn cuối có các triệu chứng của tâm phế mạn, suy hô hấp.

Triệu chứng cận lâm sàng:

- X-quang phổi thường: X-quang ngực chuẩn có thể bình thường: 10%, có thể thấy hình ảnh lưới, nốt hoặc lưới- nốt kết hợp, nhưng bất thường trên phim xquang ngực thường vùng nền phổi và phía các phân thùy phía sau 2 phổi là dấu hiệu đầu tiên để gợi ý chẩn đoán IPF.

Đặc điểm hình ảnh và phân bố của tổn thương là các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán nguyên nhân của bệnh, ví dụ: bụi phổi silic hoặc sarcoidose và Langerhans cell histiocytosis là các bệnh có tổn thương nổi bật ở thùy trên, trong khi xơ phổi kẽ vô căn, bệnh tổ chức liên kết kết hợp với bệnh phổi kẽ, asbestosis thì bệnh nổi bật ở thùy dưới. Đám mờ phế nang ở ngoại vi 2 phổi thì gợi ý viêm phổi tổ chức hóa hoặc viêm phổi bạch cầu ái toan mạn tính. Xquang phổi cũng còn giúp đánh giá thể tích vùng tổn thương, trong có bệnh xơ phổi như xơ phổi kẽ vô căn dẫn đến thể tích phổi nhỏ lại trong khi ở bệnh LAM, LCH, thể tích phổi bình thường thậm trí phổi giãn ra. Trong nhiều trường hợp thấy nhiều hạch to vùng rốn phổi trung thất 2 bên gợi ý bệnh sarcoidose.

- Chụp cắt lớp điện toán độ phân giải cao (HRCT) nhạy hơn rõ rệt so với phim xquang phổi thường trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ. Có mổ số đặc điểm trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT): Một số đặc điểm “Điển hình” để chẩn đoán viêm phổi kẽ thông thường (UIP: usual interstitial pneumonia) như tổn thương phân bố ở ngoại vi 2 phổi, dưới màng phổi, nổi bật ở 2 nền phổi, có hình ảnh tổn thương dạng lưới và giãn phế quản do co kéo (traction bronchiectasis), điển hình có hình ảng phổi tổ ong (honeycombing). Một số đặc điểm “Không điển hình” để chẩn đoán viêm phổi kẽ thông thường khi có tổn thương dạng lưới và giãn phế quản do co kéo nhưng không có hình ảnh phổi tổ ong kèm theo. Nhưng khi tổn thương ưu thế ở vùng trên và giữa 2 phổi, phân bố quanh phế quản mạch máu, có tổn thương dạng kính mờ, tổn thương đông đặc (ngoài phần tổn thương dạng lưới) hoặc tổn thương dạng nốt nhỏ lan tỏa, hình ảnh đa kén (cyst) rời rạc ở 2 phổi hay có hình ảnh tổn thương dạng khảm hoặc hiện tượng bẫy khí cần tìm các nguyên nhân khác không phải IPF.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng khác: Đa số bình thường, chú ý xét nghiệm khi bệnh hệ thống hoặc mắc các bệnh phổi khác. Có thể thấy triệu chứng thiếu máu trong xơ phổi kẽ vô căn làm cho tình trạng khó thở nặng thêm. Đánh giá chức năng hô hấp là xét nghiệm quan trọng giúp chẩn đoán, chẩn đoán mức độ bệnh và tiên lượng bệnh IPF, giúp theo rõi tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị. IPF thường có rối loạn thông khí hạn chế, giảm dung tích sống (FVC) khi đo thông khí phổi vừa có giá trị chẩn đoán vừa để theo rõi tiến triển của bệnh. Đo khí máu có thể bình thường, khi bệnh diễn biến nặng thì giảm oxy máu động mạch là triệu chứng nổi bật khi đo khí máu do mất cân bằng thông khí/ tuần hoàn. Khả năng khuếch tán khí giảm (DLCO giảm) do tổn thương màng nền phế nang mao mạch do phát triển tổn thương xơ và xâm nhập tế bào viêm và mất cân bằng thông khí/tuần hoàn.

- Các kỹ thuật xâm nhập:

- Soi phế quản ống mềm rửa phế quản-phế nang và sinh thiết xuyên thành phế quản là kỹ thuật được lựa chọn hàng đầu. Rửa phế quản phế nang còn cho phép loại trừ các bệnh phổi do nhiễm trùng nguyên phát hoặc thứ phát trên cơ địa suy giảm miễn dịch, giúp chẩn đoán căn nguyên vi sinh các trường hợp có nhiễm trùng đường hô hấp dưới. Sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi tuy nhược điểm mảnh sinh thiết nhỏ nhưng cũng giúp chẩn đoán mô bệnh một số trường hợp bệnh phổi kẽ đặc biệt nhóm bệnh nhân bị các bệnh u hạt như là sarcoidose, viêm phổi tăng cảm…

- Sinh thiết phổi ngoại khoa: bao gồm sinh thiết qua soi lồng ngực và sinh thiết phổi mở. Mảnh sinh thiết đủ lớn rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh phổi kẽ vì có thể phân tích được các đặc thù về cấu trúc mô bệnh. Do có thể gặp một số tai biến khi sinh thiết vì thế chỉ sinh thiết những trường hợp có triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, hình ảnh không điển hình trên HRCT.

Điều trị:

- Loại bỏ yếu tố căn nguyên như ngừng hút thuốc lá, điều trị tích cực các bệnh đồng mắc.

- Dùng corticoid hoặc ức chế miễn dịch hiện nay tỏ ra không hiệu quả. Những năm gần đây, điều trị bằng thuốc kháng xơ hóa như Nintedanid và Pirpenidone đã chứng minh hiệu quả trong việc làm chậm sự tiến triển của bệnh IPF và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị quốc tế hiện nay. Đắc biệt là qua các thử nghiệm lâm sàng lớn trên thế giới thấy Nintedanib một thuốc chống tăng sinh xơ có tác dụng giảm có ý nghĩa thống kê tốc độ sụt giảm FVC hàng năm khoảng 50% ở cả 3 thử nghiệm, hiệu quả này duy trì qua hơn 4 năm, thuốc dùng đường uống thuận tiện và an toàn và đã được nhiều nước trên thế giới cấp phép sử dụng.

- Tập luyện, điều trị hỗ trợ: tập luyện và phục hồi chức năng hô hấp, thở oxy để duy trì độ bảo hòa oxy > 90% cũng giúp cải thiện triệu chứng khó thở và thích nghi với gắng sức đặc biệt bệnh nhân ở giai đoạn nặng.

- Ghép phổi: ở bệnh phổi kẽ nặng ở giai đoạn muộn có suy hô hấp, khi giảm FVC dưới 80% số lý thuyết và Dlco giảm dưới 40% số lý thuyết và có tổn thương xơ rộng tiến triển trên phim HRCT là có chỉ định ghép phổi. Tuy nhiên, phải có chỉ định chặt chẽ và có công tác chuẩn bị, săn sóc điều trị trước, trong và sau khi ghép rất tốt thì mới đảm bảo thành công ghép phổi.

Tóm lại: Bệnh phổi mô kẽ là bệnh lý phức tạp với rất nhiều bệnh khác nhau, trong đó xơ phổi vô căn là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh phổi kẽ vô căn. Xơ phổi vô căn là bệnh nguy hiểm, hay gặp ở người cao tuổi. Chẩn đoán dựa vào: Loại trừ các nguyên nhân gây bệnh phổi kẽ, nhận định có tổn thương UIP trên HRCT hoặc trên mô bệnh học. Vì là căn bệnh khó, liên quan đến nhiều chuyên khoa vì thế việc hội chẩn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Team Discussion) có sự tham gia của các bác sĩ hô hấp, X- quang và giải phẫu bệnh ... Để chẩn đoán là rất quan trọnng. Chiến lược điều trị hiện nay đã chuyển từ chống viêm, chống oxy hóa sang chống xơ hóa như dùng các thuốc nintedanid hoặc pirfenidone.

Tài liệu tham khảo

1. Antin- Ozerkis D. (2015), “interstitial Lung disease: A clinical overview and general approach”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 810–22.
2. Ryu J.H., Selman M., Colby T.V.,King T. E., (2016), “ infiltrative and interstitial Lung diseases”. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (6th ed), Saunder: 1118- 1294.
3. American Thoracic Society (2018): “Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis”. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 198, Number 5 | September 1. 2018.

PGS.TS Nguyễn Đình Tiến

Khoa Nội Hô hấp – Bệnh viện TWQĐ 108