Bệnh Trào Ngược Dạ Dày – Thực Quản - Phác đồ điều Trị

Định nghĩa

• • Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD – Gastroesophageal reílux disease) là tình trạng các chất trong lòng dạ dày trào ngược lên vào thực quản gây ra các triệu chứng khó chịu hay biến chứng
  • Các chất trào ngược có thể đi vào khoang miệng ở vùng hầu họng, vào thanh quản hoặc vào phổi.
  • Bệnh trào ngược dạ dày – thực quản có thể được chia ra làm hai loại, bao gồm:
    • Có tổn thương thực quản trên hình ảnh nội soi dạ dày.
    • Không tổn thương thực quản trên hình ảnh nổi soi dạ dày

Nguyên nhân

• • Sự bất thường của cơ thắt thực quản dưới (yếu đi hay dãn ra) là nguyên nhân chính gây ra tình trạng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản. Các yếu tố nguy cơ làm yếu hay dãn cơ thắt thực quản dưới bao gồm các trường hợp tăng áp lực trong ổ bụng (thừa cân, béo phì hay có thai).
  • Một số thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ trào ngược các chất trong lòng dạ dày gồm:
    • Thuốc ức chế beta, điều trị hen phế quản
    • Thuốc ức chế canxi
    • Thuốc kháng dị ứng
    • Thuốc giảm đau
    • Thuốc an thần
    • Thuốc chống tràm cảm
    • Hút thuốc lá (chủ động hoặc thụ động)
  • Thoát vị hoành cũng đóng góp quan trọng vào sự trào ngược các chất trong lòng dạ dày vào thực quản gây bệnh trào ngược.

Chẩn đoán

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng:

• Có cảm giác ợ nóng không?
• Tiền căn sử dụng các thuốc ức chế beta, ức chế canxi, thuốc chống trầm cảm,…?
  • Thời gian bao lâu
• Có tăng lên sau bữa ăn không?

Chẩn đoán GERD chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng không cần làm xét nghiệm.

Lâm sàng:

• Dựa vào triệu chứng điển hình là ợ nóng:
  • Bệnh nhân có thể có cảm giác nóng rát lan từ thượng vị dọc sau xương ức, có khi lan lên tới vùng hạ họng hoặc mang tai.
  • Thường xảy ra sau bữa ăn và theo tư thế gập cúi người về phía trước, hoặc những cơn ho ban đêm do tư thế nằm.
  • Triệu chứng tăng lên sau khi uống rượu và giảm sau dùng thuốc kháng acid.
• Nôn trớ là sự tống tháo ngược dịch ứ đọng trong thực quàn lên miệng, thường xảy ra do thay đối tư thế hoặc gắng sức.
• Nuốt khó là một triệu chứng báo động, bệnh nhân có cảm giác thức ăn bị kẹt lại ở vùng sau xương ức, có thể kèm nuốt đau.
• Triệu chứng không điển hình ngoài thực quản: khàn tiếng, viêm thanh quản, viêm xoang, ho mạn tính, suyễn, đau ngực không do tim.

Xét nghiệm chẩn đoán:

• Chụp X-quang thực quản đối quang kép: có thể ghi nhận một số tổn thương:
  • Viêm loét thực quản
  • Ung thư thực quản
• Nội soi dạ dày tá tràng:
  • Là phương tiện dùng để đánh giá niêm mạc thực quản và những biến chứng nghiêm trọng ở những bệnh nhân nghi ngờ có GERD.
  • Những dấu hiệu có thể ghi nhận trên nội soi gồm:
    • Viêm thực quản (chỉ 50% bệnh nhân GERD có biểu hiện viêm thực quản trên nội soi)
    • Co thắt cơ vòng thực quản dưới
    • Thực quản Barrett’s
  • Phân loại Los Angeles trên nội soi dạ dày thực quản:
    • A: một hoặc vài vết trợt, dài < 5 mm.
    • B: một hoặc vài vết trợt, dài > 5 mm và không có sự bắc cầu giữa các vết trợt đó.
    • C: có vài vết trợt và có sự bắc cầu giữa các vết chợt nhưng không quá 75% chu vi thực quản.
    • D: có vài vết trợt và có sự bắc cầu giữa các vết chợt hơn 75% chu vi thực quản.
  • Cần thực hiện nội soi dạ dày tá tràng sớm trong những trường hợp sau:
    • Không giảm hoặc tái phát triệu chứng sau đợt điều trị thử
    • Chẩn đoán chưa rõ do triệu chứng không điển hình
    • Nghi ngờ có biến chứng
    • Có các dấu hiệu báo động: (1) nuốt khó, (2) nuốt đau,  (3) nôn ra máu, (4) sụt cân, (5) khó thở ban đêm.
• Đo áp lực cơ vòng thực quản dưới và theo dõi pH thực quản 24 giờ: thường chỉ được thực hiện trong các nghiên cứu.
• 

Chẩn đoán phân biệt

• Co thắt tâm vị
• Co thắt thực quản
• Rối loạn chuyển động thực quản
• Viêm loét dạ dày tá tràng
• Viêm thực quản
• Ung thư thực quản

Biến chứng

• Viêm xước thực quản:
  • Là biến chứng thường gặp cùa GERD
  • Chiếm khoảng 50% số bệnh nhân
  • Chẩn đoán qua nội soi dạ dày thực quản.
• Hẹp thực quản:
  • Do tình trạng viêm xơ hóa thực quản mạn tính.
  • Lâm sàng có thể biểu hiện là tình trạng nuốt khó
• Barrett’s thực quản:
  • Xác định dựa trên sinh thiết thực quản qua nội soi tiêu hóa trên
    • Chuyển sản niêm mạc ruột nên có tiềm năng ác tính cao.
• Ung thư thực quản, thủng ồ loét thực quản (hiếm).

Điều trị

Nguyên tắc

• Giảm nhẹ triệu chứng
• Cải thiện chất lượng cuộc sống
• Làm lành sẹo trong các trường hợp viêm thực quản nặng
• Phòng ngừa tái phát
• Phòng ngừa biến chứng.

Điều trị đặc hiệu

Thuốc ức chế bơm proton (PPI):

• Thường được dùng liều chuẩn 1 lần/ngày trước ăn sáng ít nhất 30 phút, trong thời gian 8 tuần
• Đối với bệnh nhân đáp ứng không hoàn toàn với PPI 1 lần/ngày: tăng liều PPI thành 2 lần/ngày hoặc chuyển sang một loại PPI khác hoặc thêm các thuốc hỗ trợ khác làm giảm triệu chứng.
• Duy trì PPI nên dùng cho những bệnh nhân sau khi ngưng PPI nhưng triệu chứng của GERD vẫn còn hoặc bệnh nhân có các biến chứng như viêm thực quản hay Barrett’s thực quản.
  • Bệnh nhân cần duy trì PPI kéo dài nên duy trì ở liều thấp (giảm ½ liều) hoặc ngắt quãng.
• Liều chuẩn PPI:

  Omeprazole	20 mg
  Rabeprazole	20 mg
  Lansoprazole	30 mg
  Pantoprazole	40 mg
  Esomeprazole	40 mg
  Dexlansoprazole	60 mg

Điều trị hỗ trợ

1. Thay đổi lối sống:
   • Giảm cân: được khuyến cáo cho những bệnh nhân có chỉ BMI > 25 hoặc có tăng cân trong thời gian gần đây.
   • Nâng cao đầu giường khoảng 10-15 độ và chỉ đi ngủ sau ăn tối từ 2-3 giờ nếu bệnh nhân có triệu chứng GERD xảy ra ban đêm.
   • Hạn chế thức ăn có thể có liên quan với việc khởi phát triệu chứng trào ngược như chocolate, caffeine, rượu, thức ăn chua cay và đặc biệt là các chất lên men như sữa các loại.
2. Thuốc hỗ trợ vận động:
   • Tác dụng trên chức năng vận động thực quản như domperidon, mosapride, itopride
   • Thuốc chống trầm cảm…
   • 

GERD kháng trị

• Là tình trạng bệnh nhân có triệu chứng trào ngược vẫn (1) còn dai dẳng không đáp ứng điều trị PPI liều chuẩn, (2) kéo dài ít nhất 8 tuần, (3) ảnh hường đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
• Bước tiếp cận đầu tiên trong GERD kháng trị:  là cần tối ưu hóa liệu pháp điều trị PPI.
• Nội soi dạ dày tá tràng cho bệnh nhân GERD kháng trị có triệu chứng ⇒ nhằm loại trừ nguyên nhân không phải GERD.
• Bệnh nhân có triệu chứng ngoài thực quản dai dẳng mặc dù đã được điều trị tối ưu với liều PPI sẽ được khám và đánh giá với những chuyên gia hô hấp, tai mũi họng, dị ứng.

Theo dõi và tái khám

• Bệnh nhân sau dùng PPI và các điều trị hỗ trợ sẽ theo dõi các triệu chứng của GERD như ợ nóng, ợ hơi, nuốt khó và các dấu hiệu báo động.
• Nếu các triệu chứng thuyên giảm sẽ giảm liều PPI sau 8 tuần ⇒ Sau đó có thể xem xét ngưng điều trị.
• Nếu vẫn còn triệu chứng hoặc xuất hiện các triệu chứng báo động ⇒nội soi dạ dày hoặc tăng liều PPI gấp đôi so với liều chuẩn.