Hướng Dẫn Chẩn đoán Và điều Trị Trào Ngược Dạ Dày, Thực Quản ...

Nhà thuốc Ngọc Anh – chủ đề: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trào ngược dạ dày, thực quản (GERD) của Hoa Kỳ 2022

Bài viết được chia sẻ bởi VNODIC, Tải bản PDF đầy đủ Tại đây

Nhóm tác giả:

1. Nguyễn Võ Phương Minh – Đại học Y Dược TP HCM

2. Đinh Thị Thủy – Đại học Dược Hà Nội

3. Nguyễn Thùy Trang – Đại học Dược Hà Nội

4. Bùi Thị Phương Thanh – Đại học Dược Hà Nội

5. Đỗ Minh Dung – Đại học Dược Hà Nội

6. Nguyễn Thị Hồng Ngọc – Đại học Dược Hà Nội

7. Đặng Nguyệt Hà – Đại học Dược Hà Nội

8. Trần Hương Giang- Đại học Dược Hà Nội

9. Vũ Hồng Nhung – Đại học Dược Hà Nội

10. Phan Thanh Hưng – Đại học Dược Hà Nội

CHẨN ĐOÁN GERD

Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD. Vì vậy để chẩn đoán người ta dựa trên sự kết hợp của các triệu chứng lâm sàng, nội soi đánh giá niêm mạc thực quản, theo dõi trào ngược và đáp ứng với liệu pháp điều trị thử 8 tuần PPI theo kinh nghiệm 1 lần/ ngày – đáp ứng tốt với phác đồ điều trị thử này có thể được coi là 1 test chẩn đoán GERD, mặc dù không phải quá tốt.

Dưới đây là sơ đồ tổng quát chẩn đoán GERD.

QUẢN LÝ GERD

Các khuyến cáo cụ thể được trình bày ở bảng tóm tắt các khuyến cáo chính.

Một số lưu ý quan trọng khi dùng PPI:

• Khuyến khích nên dùng PPI ngắt quãng hoặc khi cần (chỉ uống khi xuất hiện các triệu chứng và ngừng khi triệu chứng thuyên giảm) thay vì dài hạn ở những bệnh nhân không có tiền sử viêm thực quản mức độ nặng hoặc Barrett thực quản
• BN cần dùng PPI kéo dài để kiểm soát triệu chứng nên dùng liều thấp nhất có hiệu quả
• Mặc dù đã quan sát đc những mối liên hệ về mặt thống kê của việc sử dụng PPI dài hạn với các tác động có hại khác nhau, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn còn gây tranh cãi trong hầu hết các trường hợp (xem hình 7)

Bên cạnh dùng thuốc, kinh nghiệm lâm sàng cho thấy vai trò rất quan trọng của thay đổi chế độ ăn và lối sống trong cải thiện triệu chứng GERD, dù bằng chứng khoa học còn chưa đầy đủ (vì đa số là các nghiên cứu quan sát và rất khó tiến hành trong điều kiện lý tưởng).

HÌNH 2: CÁC KHUYẾN CÁO THAY ĐỔI LỐI SỐNG

Thay đổi lối sống	Mức độ bằng chứng	Kết luận về mặt sinh lý bệnh	Khuyến nghị
Ngú nghiêng bên trái	RÕ ràng	Có	CÓ
Nâng cao đầu khi ngủ	Mâu thuẫn	Mâu thuẫn	Có
Giảm câna	Mâu thuẫn	Mâu thuân	Có
Bỏ thuổc láa	Yếu	Có	Có
Tránh đồ uóng có ga	Trung bình	Có	Có
Chia nhỏ bữa ăn	Yểu	Có	Có
Tránh tập thê dục quá sức	Yếu	Có	Có
Tránh bữa án giàu chất béo	Mâu thuẫn	Mâu thuẫn	Có
Tránh các loại hoa quả thuộc họ cam quýt	Yếu	Có	Có, nẽu chúng gây ra triệu chứng
Tránh đồ uống có cồn	Yếu	Cơ chế chưa được hiếu rõ; đồ uống có cồn khác nhau có tác dụng khác nhau	Không dành cho mọi đối tượng
Lựa chọn đồ uống không chứa caffein	Mâu thuẫn	Mâu thuần	Không dành cho mọi đối tượng
Lời khuyên quan trọng khác: Giữ tư thế thẳng trong và sau bữa ăn
Tránh án khuya vả tránh ăn đồ án vặt trước khì ngủ (2 – 3 giờ)

CÁC TRIỆU CHỨNG GERD NGOÀI THỰC QUẢN

Đối với những BN có các triệu chứng ngoài thực quản, nhưng không có ợ nóng hoặc trào ngược các tác giả phản đối việc sử dụng liệu pháp PPI theo kinh nghiệm trừ khi chứng trào ngược được ghi nhận bằng thử nghiệm khách quan.

Sau đây là sơ đồ tổng quát quản lý triệu chứng ngoài thực quản.

GERD KHÁNG TRỊ

BN GERD kháng trị là những BN vẫn còn các triệu chứng ợ nóng và/hoặc trào ngược dai dẳng sau phác đồ điều trị PPI với liều gấp đôi trong vòng 8 hoặc 12 tuần.

Chú thích:

Tối ưu hóa PPI: đảm bảo tuân thủ điều trị và sử dụng PPI đúng cách: uống thuốc 30-60 phút

trước ăn sáng với chế độ dùng 1 lần/ngày và trước bữa ăn sáng và tối với chế độ dùng 2 lần/ngày

Nội soi: EGD sau khi ngưng PPI 2 – 4 tuần

Theo dõi trào ngược: Lựa chọn theo dõi khi BN đang sử dụng PPI (on PPI) hay sau khi BN ngưng PPI (off PPI)

• On PPI: gợi ý trên BN đã có bằng chứng khách quan của GERD và chuẩn bị can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi
• Off PPI: nhóm BN đã được điều trị theo kinh nghiệm nhưng chưa từng có bằng chứng khách quan của GERD, hoặc khả năng trào ngược là nguyên nhân gây ra các triệu chứng là thấp, hoặc BN cân nhắc phẫu thuật

CÁC VẤN ĐỀ KHI DÙNG PPI DÀI HẠN

Các nghiên cứu y khoa đã chỉ ra mối liên hệ giữa sử dụng PPI dài hạn và nhiều tác động có hại. Mặc dù mối quan hệ nhân quả dựa trên các nghiên cứu này vẫn còn hạn chế, khả năng các thuốc PPI có thể làm tăng nguy cơ tiến triển những biến cố có hại là không thể loại trừ. Dưới đây là tổng hợp các tác động có hại được giả định do điều trị PPI dài hạn và cơ chế đề xuất của chúng.

HÌNH 6: CÁC TÁC ĐỘNG CÓ HẠI CỦA PPI DÀI HẠN

Tác động có hại giả định	Các cơ chế chinh được đề xuất
Biến cố tim mạch Nhồi máu cơ tim (tất cả các dạng) Đột quỵ Từ vong do tim mạch	PPI ngàn cản sự chuyền hóa của ADMA, gây tích lũy và ức chế NO synthase, do đó ngàn cản sự tồng hợp NO ờ nội mạc cần thiết cho cân bằng nội môi mạch máu
Biến cố tim mạch trên bệnh nhân sử dụng clopidogrel	PPI được chuyển hóa bời CYP2C19 – enzyme đồng thời hoạt hóa clopidogrel, dẫn đến dùng đồng thời hai thuốc có thề sẽ làm giàm tác dụng chống kết tập tiều cầu cùa dopidogrei
Bệnh thận Viêm thận kẽ cấp Bệnh thận mạn	Viêm thận kẽ cấp là phản ứng đặc ứng cũa thuốc và có thề tiến triền thành bệnh thận mạn
Nhiễm trùng đường ruột (trừ vi khuẩn Clostridium difficile)	Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho các mầm bệnh đi qua dạ dày
c. Difficile	Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho c.difficile dạng sinh dưỡng tồn tại và ngăn chặn sự chuyền đổi nitrite trong nước bọt thành gốc tự do ROS dẫn đến giảm khà năng ức chế bào từ c. dificile; PPI có thể làm tăng biểu hiện độc tố cùa c. difficile và là nguyên nhân gây ra sự thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột, làm tàng nguy cơ viêm đại tràng do c. Difficile
Hội chửng loạn khuẩn ruột non	Giâm acid dạ dày tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập đường tiêu hóa trên
Viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn trên bệnh nhân xơ gan	PPI làm gia tăng sự xâm nhập cùa vi khuẩn và tăng tính thầm đưóng tiêu hóa trên dẫn đến sự di chuyển cùa vỉ khuẩn đến hạch mạc treo và các tạng khác cùa ruột, PPI có thể ảnh hường đến khả năng chống nhiễm trùng của các tế bào viêm
Viêm phổi	Giảm acid dạ dày tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập vào đường tiêu hóa trên dễ dẫn đến viêm phổi hít; PPI có thể ành hường đến khà năng chống nhiễm trùng cùa các tề bào viêm
Sa sút trí tuệ	PPI ức chế H+– ATPase trong không bào cần thiết cho quá trình acid hóa các lysosome thực bào, dẫn đến ngăn càn quá trình thoái hóa cùa các peptide amyloid-p; thiếu hụt vitamin B12 do PPI có thề dẫn đến sa sút trí tuệ
Gây xương	Giảm acid dạ dày làm giàm hấp thu calci, dẫn đến giàm mật độ khoáng trong xương; PPI có thề giảm quá trinh tạo xương bằng cách chặn H – ATPase trong không bào của té bào hùy xương; PPI gây ra tình trạng tăng nồng độ gastrin trong máu có thề gây ra cường cận giáp
Viêm teo dạ dày	PPI thúc đẩỵ bệnh viêm dạ dày chù yếu ờ phần thân dạ dày do vi khuẩn H. pylori dẫn đến viêm teo dạ dày và mất tế bào viền dạ dày
Ung thư dạ dày	PPI thúc đẩy viêm teo dạ dày và gây viêm trên bệnh nhân nhiễm H. pylori, dẫn đến dị sàn ruột có thể tiến triển thành ác tính; giàm acld dạ dày tạo điều kiện cho sự phát triển quá mức các vi khuẩn chuyền nitrate trong thức ăn thánh các hợp chât N-nitroso gây ung thư; tăng tiêt gastrin do PPI gây tăng sinh các tê bào biểu mô dạ dày, thúc đẩy quá trình sinh ung thư
Thiếu vitamin B12	Giảm acid dạ dày dẫn đến kém hấp thu protein gắn với cobalamin; viêm teo dạ dày dẫn đến giảm sàn xuất yếu tố nội
Giảm nồng độ magịe trong máu	PPI làm tăng pH đường ruột, ảnh hường tới sự hấp thu của magie. Cơ chế có thề do giàm ái lực cùa chất vận chuyền magie trong ruột TRPM6/7 với magie trong môi trường có pH cao.
Tử vong do mọi nguyên nhân	Có khả năng là tất cả các cơ chế trên
Fanpage: Dược lâm sàng – Thông tin thuốc Credit: Nguyệt Hà, Hồng Ngọc, Hương Giang, Phương Thanh

*ADMA: asymmetric dimethylarginine; ATP: adenosine triphosphate; NO: nitric oxide; ROS: gốc có oxy hoạt động; TRPM6/7: melastatin điện thế thụ thể tạm thời 6 và 7 (transient receptor potential melastatin 6 and 7

STT	KHUYẾN CÁO
1	Cơ thẻ cản nhác đối loại PPI trên BN gặp một sổ tác động có hại nhẹ khi sử dụng PPI như đau dằu, dau bụng, buồn nàn. nôn. tièu chảy, táo bón và đày hơi
2	Không khuyến cảo tàng cung cáp canxi vả vitamin D hoặc theo dỏi dinh kỳ mặt dộ xương trẻn BN GERD đièu tí) với PPI và khỏng có các yéu tố nguy cơ khác cùa bệnh xương
3	Khỏng khuyến cáo tông lượng bổ sung vitamin B12 ho$c theo dôi dinh kỳ nòng dộ vitamin B12 trong huyét thanh đối với BN GERD điều trị VỚI PPI và không có các yéu tố nguy cơ khác cúa thiéu vitamin B12
4	Không khuyến cáo theo dỗi định kỳ nồng độ creatinine trong huyét thanh ở BN 6ERD đỉèu trị với PPI và không có các yéu tó nguy CO’ khác của bệnh thận
5	Các dữ liệu dáng tin cệy nhát hiện có cho tháy nhũng lợi ích đả dược thiét lặp của PPI vượt xa những nguy cơ tim mạch dược đè xuắt nhưng còn nhíèu nghi ngờ trên BN GERD dang sử dụng clopidogrel và cố viẻm thực quản với LA mức c hoệc D hoặc không kiểm soát dược các triệu chứng GERD bàng các liệu pháp diồu trị thay thố khác
6	PPI CỔ thỏ sử dụng trong điốu trị GERD ở BN suy giảm chức nàng thận với đlèu kiện theo dỏi chặt chồ chửc nâng thận hoặc tham khéo ý kiốn bảc sĩ chuyôn khoa thận
Fanpage: Dược lâm sàng – Thông tin thuốc                                          Credit: Nguyệt Hà, Hồng Ngọc, Hương Giang, Phương Thanh

*PPI: thuốc ức chê bơm proton, BN: bệnh nhần: LA: thang điêm Los Angeles

Chẩn đoán GERD

Với BN có triệu chứng GERD cổ điển về ợ nóng và trào ngược mà không có các triệu chứng cảnh báo, khuyến cáo thử phác đồ 8 tuần PPI theo kinh nghiệm 1 lần/ngày trước bữa ăn

Khuyến cáo ngưng PPI trên các BN có triệu chứng GERD cổ điển đáp ứng với phác đồ 8 tuần PPI theo kinh nghiệm

Với BN đau ngực đã loại trừ nguyên nhân do bệnh tim, khuyến cáo xét nghiệm GERD (nội soi và/hoặc theo dõi trào ngược)

Không khuyến cáo sử dụng X-quang thực quản cản quang với Barium làm xét nghiệm chẩn đoán duy nhất cho GERD

Khuyến cáo thực hiện nội soi đầu tiên trên BN khó nuốt hoặc có các triệu chứng cảnh báo khác (giảm cân, xuất huyết tiêu hóa trên) và BN có nhiều yếu tố nguy cơ của Barrett thực quản

Trên BN nghi ngờ GERD nhưng chưa chắc chắn và nội soi chưa cho thấy bằng chứng về GERD, khuyến cáo theo dõi trào ngược sau khi ngưng liệu pháp PPI để chẩn đoán xác định

Trên BN nội soi viêm thực quản trào ngược độ C hoặc D theo thang LA được xác định có đoạn Barrett thực quản dài, đề nghị không nên xem theo dõi trào ngược là liệu pháp duy nhất chẩn đoán GERD

Không khuyến cáo sử dụng HRM là test chẩn đoán duy nhất cho GERD

Quản lý GERD

BN thừa cân hoặc béo phì được khuyến cáo giảm cân để cải thiện các triệu chứng GERD

Tránh ăn trong 2-3 giờ trước giờ ngủ

BN có triệu chứng của GERD nên tránh hút thuốc và sử dụng các sản phẩm có chứa thuốc lá

Tránh các loại thức ăn có thể gây ra hoặc làm nặng thêm các triệu chứng GERD

Kê cao đầu khi ngủ để cải thiện các triệu chứng GERD vào ban đêm

Khuyến cáo dùng PPI để hồi phục EE thay vì H2RA

Khuyến cáo dùng PPI thay vì H2RA để duy trì sự phục hồi EE

Khuyến cáo dùng PPI 30 – 60 phút trước bữa tối thay vì trước khi ngủ để kiểm soát các triệu chứng GERD

Cố gắng ngưng PPI khi các triệu chứng đã được giải quyết trên BN không có EE hoặc Barrett thực quản

Nên sử dụng PPI ở liều thấp nhất có hiệu quả đủ để kiểm soát tốt các triệu chứng GERD và duy trì sự phục hồi EE trên BN GERD cần điều trị duy trì với PPI

Khuyến cáo tránh việc tăng cường các liệu pháp điều trị bằng thuốc trên BN không đáp ứng với PPI

Khuyến cáo liệu pháp điều trị duy trì dài hạn với PPI hoặc phẫu thuật chống trào ngược trên BN có viêm thực quản độ C hoặc D theo thang LA

Baclofen không được khuyến cáo trên BN không có bằng chứng khách quan của GERD

Khuyến cáo tránh sử dụng các thuốc tăng tháo rỗng dạ dày (prokinetic) trong tất cả phác đồ điều trị GERD trừ khi có bằng chứng khách quan của liệt dạ dày

Không khuyến cáo sử dụng sucralfate trong điều trị GERD ngoại trừ trên PNCT

Gợi ý điều trị PPI theo yêu cầu/ngắt quãng để kiểm soát triệu chứng ợ nóng trên BN NERD

Khuyến cáo tối ưu hóa điều trị bằng PPI là bước đầu tiên trong quản lý GERD kháng trị

Khuyến cáo theo dõi pH thực quản (Bravo, bằng ống thông, hoặc kết hợp theo dõi pH trở kháng) sau khi ngừng PPI, khi theo dõi pH trước đó không chẩn đoán xác định được GERD hoặc nội soi cho kết quả Barrett thực quản đoạn dài hoặc viêm thực quản trào ngược nặng (điểm LA C hoặc D)

Khuyến cáo theo dõi pH trở kháng khi đang điều trị PPI trên BN đã được chẩn đoán xác định GERD, có triệu chứng nhưng không đáp ứng hoàn toàn với phác đồ điều trị PPI 2 lần/ngày

Cân nhắc phẫu thuật chống trào ngược hoặc TIF trên BN có triệu chứng trào ngược của GERD kháng trị nguyên phát hoặc BN có các kết quả xét nghiệm khách quan ghi nhận trào ngược dạ dày thực quản bất thường

Trên BN không đáp ứng với PPI hiện tại, thử nghiệm chuyển sang dùng PPI khác là có cơ sở lý luận. Không ủng hộ việc chuyển PPI khác nhiều hơn một lần

GERD ngoài thực quản

Khuyến cáo đánh giá các nguyên nhân không phải GERD ở những BN có biểu hiện ngoài thực quản trước khi nhận định các triệu chứng là do GERD

Khuyến cáo những BN có biểu hiện GERD ngoài thực quản mà không có các triệu chứng GERD điển hình (ợ nóng và trào ngược) trải qua xét nghiệm trào ngược để đánh giá trước khi điều trị PPI

Với BN có cả triệu chứng GERD ngoài thực quản và GERD điển hình, khuyến cáo nên thử liệu pháp PPI hai lần/ngày trong 8-12 tuần trước khi làm các xét nghiệm bổ sung

Không nên chẩn đoán LPR chỉ dựa trên kết quả nội soi thanh quản và khuyến cáo nên làm thêm các xét nghiệm bổ sung

Ở những BN đã được điều trị bệnh trào ngược ngoài thực quản, phẫu thuật hoặc nội soi chống trào ngược chỉ được khuyến cáo ở những BN có bằng chứng khách quan về trào ngược

Không khuyến cáo sử dụng nội soi đường tiêu hóa trên như một biện pháp để chẩn đoán xác định GERD có liên quan đến hen suyễn, ho mạn tính và trào ngược họng – thanh quản

GERD kháng trị

Trừ khi có chỉ định khác của PPI, khuyến cáo ngưng điều trị bằng PPI trên BN có kết quả xét nghiệm trào ngược âm tính. Trong 1 thử nghiệm, 42% BN được báo cáo là tiếp tục điều trị PPI sau khi có kết GERD kháng trị âm tính, bao gồm âm tính cả nội soi và theo dõi pH-trở kháng

Cân nhắc đo áp lực nhu động thực quản để đánh giá GERD kháng trị trên BN có kết quả bình thường khi theo dõi pH qua nội soi theo dõi pH qua nội soi bình thường và BN đang được xem xét phẫu thuật hoặc nội soi

Với BN vẫn đang dùng PPI, khuyến cáo nội soi đường tiêu hóa trên cùng với sinh thiết thực quản sau khi ngừng PPI, lý tưởng là 2-4 tuần

Trừ khi có chỉ định khác của PPI, khuyến cáo ngưng PPI trên BN có dấu hiệu kháng trị PPI với kết quả theo dõi pH bình thường sau khi ngưng PPI, hoặc theo dõi pH – trở kháng bình thường khi đang dùng PPI (bao gồm âm tính SI và SAP)

Các vấn đề khi dùng PPI dài hạn

Liên quan đến vấn đề an toàn trong sử dụng PPI dài hạn cho điều trị GERD, BN nên được tư vấn rằng: “Các thuốc PPI là phương pháp điều trị GERD hiệu quả nhất. Một số nghiên cứu y khoa đã chỉ ra mối liên hệ giữa sử dụng PPI dài hạn và sự tiến triển nhiều biến cố có hại như nhiễm trùng đường ruột, viêm phổi, ung thư dạ dày, gãy xương do loãng xương, bệnh thận mạn, thiếu một số vitamin và khoáng chất, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, sa sút trí tuệ, chết trẻ. Tuy nhiên, các nghiên cứu này còn nhiều điểm chưa rõ ràng, chưa được công nhận chính thức, chưa khẳng định được mối quan hệ nhân quả giữa các thuốc PPI và các biến cố có hại. Những nghiên cứu chất lượng nhất chỉ ra rằng các thuốc PPI không làm gia tăng đáng kể những rủi ro trên ngoại trừ nhiễm trùng đường ruột. Mặc dù vậy, khả năng các thuốc PPI có thể làm tăng nguy cơ tiến triển những biến cố có hại trên là không thể loại trừ. Các bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa nói chung đồng ý rằng trong điều trị GERD, những lợi ích đã được thiết lập rõ ràng của các thuốc PPI lớn hơn những rủi ro mang tính lý thuyết mà các thuốc này có thể mang lại.”

Có thể cân nhắc đổi loại PPI trên BN gặp một số tác động có hại nhẹ khi sử dụng PPI như đau đầu, đau bụng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón và đầy hơi

Không khuyến cáo tăng cung cấp canxi và vitamin D hoặc theo dõi định kỳ mật độ xương trên BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh xương

Không khuyến cáo tăng lượng bổ sung vitamin B12 hoặc theo dõi định kỳ nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh với BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của thiếu vitamin B12

Không khuyến cáo theo dõi định kỳ nồng độ creatinine trong huyết thanh ở BN GERD điều trị với PPI và không có các yếu tố nguy cơ khác của bệnh thận

Các dữ liệu đáng tin cậy nhất hiện có cho thấy những lợi ích đã được thiết lập của PPI vượt xa những nguy cơ tim mạch được đề xuất nhưng còn nhiều nghi ngờ trên BN GERD đang sử dụng clopidogrel và có viêm thực quản với điểm LA C hoặc D hoặc không kiểm soát được các triệu chứng GERD bằng các liệu pháp điều trị thay thế khác

PPI có thể sử dụng trong điều trị GERD ở BN suy giảm chức năng thận với điều kiện theo dõi chặt chẽ chức năng thận hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa thận

BN: bệnh nhân; EE: viêm thực quản ăn mòn; H2RA: thuốc kháng H2 receptor; LA: thang điểm Los Angeles; LPR: trào ngược họng thanh quản; NERD: bệnh trào ngược không ăn mòn; PPI: thuốc ức chế bơm proton; TIF: tạo quỹ không rạch xuyên qua da, HRM: đo áp lực nhu động thực quản, SAP: xác suất triệu chứng liên quan đến trào ngược; SI: chỉ số triệu chứng, PNCT: phụ nữ có thai.

Ca lâm sàng

Ca 1

Bệnh nhân nam 51 tuổi đi khám vì khó nuốt chất rắn, nuốt chất lỏng bình thường. Tiền căn ghi nhân bệnh trào ngược dạ dày thực quản đáng kể kéo dài 12 năm qua. Anh ấy đã được nội soi và chẩn đoán thực quản Barrett vào 6 tháng trước. Bệnh nhân không còn nóng rát sau xương ức trong 3 tháng sau khi được chẩn đoán. Dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân trong giới hạn bình thường. BMI = 38 kg/m2. Xét nghiệm nuốt Barrium cho thấy 1 đoạn hẹp, đối xứng ở thực quản đoạn xa. Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân:

1. Co thắt tâm vị (Achalasia)
2. Adenocarcinoma thực quản
3. Hẹp thực quản (Esophageal stricture)
4. Thoát vị khe hoành (Hiatal hernia)
5. Vòng mạch máu (Vascular ring)

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, đi khám vì khó nuốt

• Khó nuốt
• Tiền căn: GERD, thực quản Barrett
• Chụp Xquang thực quản có cản quang: hẹp đối xứng đoạn xa Hỏi: Chẩn đoán nào sau đây là phù hợp nhất cho bệnh nhân?

Đáp án: C: Hẹp thực quản (Esophageal stricture)

Bệnh nhân có biểu hiện trào ngược dạ dày thực quản mạn tính kèm theo rối loạn nuốt mạn tính và hẹp thực quản đoạn dưới đối xứng gợi ý nhiều là bệnh hẹp thực quản (Esophageal stricture). Bệnh trào ngược dạ dày thực quản mạn tính có khuynh hướng hình thành thực quản Barrett (chuyển sản thành các tế bào đường ruột ở đoạn dưới thực quản) và hẹp thực quản. Cả 2 tình trạng trên đề là kết quả đáp ứng sửa chữa của cơ thể với việc tiếp xúc acid dạ dày mạn tính và có thể xảy ra đồng thời. Hẹp lành tính ảnh hưởng đến 5 – 15% bệnh nhân GERD. Các nguyên nhân khác gây hẹp gồm phóng xạ, bệnh xơ cứng hệ thống và nuốt phải chất ăn mòn

Hẹp thường biểu hiện khó nuốt dần dần từ thức ăn đặc không chán ăn hoặc sụt cân. Trong quá trình diễn tiến, hẹp có thể chặn dòng trào ngược, nhờ đó bệnh nhân có cảm giác cải thiện triệu chứng nóng rát sau xương ức. Hẹp thường đối xứng, hình vòng khi nuốt Barium. Tuy nhiên, các trường hợp hẹp trong bối cảnh thực quản Barrett cần được sinh thiết để loại trừ adenocarcinoma. Bệnh thường chẩn đoán và điều trị thông qua nội soi (Nong thực quản khi loại trừ được nguyên nhân ác tính)

(Lựa chọn A) Co thắt tâm vị (Achalasia) là bệnh rối loạn vận động thực quản, thường biểu hiện bằng khó nuốt (cả thức ăn đặc, lỏng) và trào ngược thức ăn chưa tiêu hóa hoặc nước bọt. Nuốt Barriu thường thấy hình ảnh mất nhu động, làm trông barrium kém, giãn thực quản đoạn gần (do sự ứ đọng thức ăn), và hình ảnh hẹp “bird beak” tại chỗ nối dạ dày thực quản

(Lựa chọn B) Adenocarcinoma thường xảy ra ở bệnh nhân có triệu chứng GERD > 20 năm. Các triệu chứng sớm của bệnh thường tinh tế, gồm cảm giác khó chịu ở sau xương ức, khó nuốt nhẹ thức ăn đặc, và/hoặc cảm giác nóng rát. Nuốt barrium thường thấy hình ảnh hẹp không đối xứng lòng thực quản

(Lựa chọn D) Thoát vị khe hoành là phần lồi ra của dạ dày trên xơ hoành. Các bệnh nhân có thể có GERD và cũng có nguy cơ bị thực quản Barrett, hẹp thực quản và adenocarcinoma. Nuốt Barrium thấy được các nếp gấp dạ dày trên cơ hoành

(Lựa chọn E) Vòng mạch máu là một bất thường di truyền không thường gặp do mạch máu cung động mạch chủ bao quanh lấy khí quản và/hoặc thực quản. Những bệnh nhân này có thê rbieeur hiện triệu chứng tắc nghẽn đường thở từ bé, mặc dù có một vài bệnh nhân không biểu hiện triệu chứng cho đến khi trưởng thành. Trong trường hợp này, khó nuốt thường là lý do đến khám của bệnh nhân. Bệnh lại không có sự tương quan mạnh với thực quản Barrett hoặc GERD.

Kết luận:

GERD có khuynh hướng gây nên thực quản Barrett, viêm thực quản và hẹp thực quản. Hẹp thực quản biểu hiện đối xứng, hẹp hình vòng có liên quan đến khó nuốt chất lòng và thường không gây sụt cân. Các nguyên nhân khác gây hẹp thực quản bao gồm phóng xạ, bệnh xơ cứng hệ thống và nuốt phải chất ăn mòn.

Ca 2

Bệnh nhân nam 40 tuổi đi khám vì đau ngực sau xương ức, đau khi nuốt và nóng rát vùng thượng vị đã 2 ngày nay. Cơn đau dữ dội khiến bệnh nhân sợ nuốt thức ăn. Anh ấy chưa bao giờ có các triệu chứng tương tự trước đây. Bệnh nhân không có triệu chứng khó thở, nôn mửa, đi ngoài phân đen hoặc có máu trong phân. Tiền sử y khoa gồm bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ đang dùng furosemide, carvedilol, spironolactone, lisinopril và kali clorua. Thân nhiệt 37,2 C (99 F), huyết áp 110/65 mmHg và mạch 67/phút. Khám thấy có âm thôi thổi toàn tâm thu ở đỉnh tim, tương tự như lần khám trước đó. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. Điện tâm đồ của bệnh nhân cho thấy nhịp xoang không có thay đổi của thiếu máu cục bộ cấp. Nội soi cho thấy vết loét sâu, hình vòng với niêm mạc xung quanh tương đối bình thường ở 1/3 giữa thực quản. Chẩn đoán nào sau đây có nhiều khả năng nhất?

1. Viêm thực quản do Candida (Candida esophagitis)
2. Co thắt thực quản lan tỏa (Diffuse esophageal spasm) Carcinoma thực quản (Esophageal carcinoma)
3. Trào ngược dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease)
4. Viêm thực quản do thuốc (Pill-induced esophagitis)
5. Viêm thực quản do virus (Viral esophagitis)

Đáp án: E: Viêm thực quản do thuốc

Bệnh nhân này bị đau sau xương ức khởi phát đột ngột và nuốt đau dữ dội, gợi ý viêm thực quản do thuốc. Viêm thực quản do thuốc là tác dụng trực tiếp của một số loại thuốc lên niêm mạc thực quản. Tổn thương niêm mạc thực quản do thuốc có thể do tác dụng của axit (ví dụ: tetracycline), áp lực thẩm thấu (ví dụ: kali clorua) hoặc phá hủy khả năng bảo vệ dạ dày thực quản bình thường (ví dụ: thuốc kháng viêm không steroid). Bệnh nhân thường không có bệnh thực quản trước đó, mặc dù viêm thực quản do thuốc có thể nặng hơn ở những bệnh nhân bị đồng thời trào ngược dạ dày thực quản.

Các triệu chứng điển hình của viêm thực quản do thuốc bao gồm chứng nuốt đau khởi phát đột ngột và đau sau xương ức đôi khi có thể gây khó nuốt. Nó phổ biến nhất ở giữa thực quản do chèn ép bởi vòm động mạch chủ hoặc tâm nhĩ trái mở rộng. Chẩn đoán thường được thực hiện trên lâm sàng nhưng có thể được xác nhận bằng nội soi, cho thấy các vết loét rời rạc với niêm mạc xung quanh tương đối bình thường. Điều trị chủ yếu bao gồm ngừng thuốc vi phạm để ngăn ngừa chấn thương trong tương lai.

(Lựa chọn A và F) Nội soi trong viêm thực quản do nấm Candida có đặc điểm là mảng trắng, và hầu hết bệnh nhân cũng sẽ bị nấm miệng (oral thrush). Tổn thương loét được quan sát thấy trong viêm thực quản do herpes simplex (mụn nước và vết loét tròn/bầu dục) hoặc cytomegalovirus (loét thẳng lớn). Những bệnh thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

(Lựa chọn B) Co thắt thực quản lan tỏa được đặc trưng bởi sự co thắt đồng thời, không phối hợp của thực quản dưới. Bệnh nhân thường có các đợt khó nuốt chất lỏng/rắn và đau ngực tái phát.

(Lựa chọn C) Carcinoma thực quản thường có biểu hiện khó nuốt thức ăn rắn tiến triển và sụt cân không chủ ý. Các yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào vảy bao gồm sử dụng rượu và thuốc lá, trong khi các yếu tố gây ung thư biểu mô tuyến bao gồ Barrett thực quản, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, hút thuốc và béo phì.

(Lựa chọn D) Bệnh trào ngược dạ dày thực quản thường gây ra những cơn đau nhói tái phát hoặc dai dẳng vùng bụng trên và ngực. Các triệu chứng nặng hơn sau bữa ăn thịnh soạn hoặc một số loại thực phẩm (ví dụ: sô cô la, bạc hà) hoặc khi nằm. Các triệu chứng thường từ bán cấp đến mạn tính hơn là đột ngột.

Kết luận:

Viêm thực quản do thuốc là tổn thương niêm mạc thực quản do tác dụng trực tiếp của một số loại thuốc. Tetracycline, kali clorua, bisphosphonates và thuốc chống viêm không steroid là những nguyên nhân phổ biến. Bệnh nhân bị nuốt đau khởi phát đột ngột và đau sau xương ức đôi khi có thể gây khó nuốt.

Ca 3

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, đi khám vì tê hai chân khoảng vài tháng. Bệnh nhân cũng cảm thấy vụng về và hay va chạm vào đồ đạc trong nhà. Tiền căn bệnh lý có thoái hóa khớp háng, không giới hạn vận động và hiện đang kiểm soát đau bằng acetaminophen và đôi khi bổ sung thêm ibuprofen. Ngoài ra, bệnh nhân có trào ngực dạ dày thực quản (Gastroesophageal reflux disease) và bệnh thực quản Barrett, đang được điều trị bằng omeprazole được vài năm, không nóng rát sau xương ức và khó nuốt gần đây. Bệnh nhân không sử dụng thuốc lá, rượu bia và các chất cấm. Bệnh nhân đang dùng chế độ ăn uống cân bằng dinh dưỡng (Balanced diet) kết hợp đi bộ 1 đến 2 dặm mỗi 2 ngày. Sinh hiệu trong giới hạn bình thường. Sức cơ chi dưới bình thường. Giảm cảm giác sờ nông và cảm giác rung cả 2 chân. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. Xét nghiệm nào sau đây là phù hợp nhất dựa trên các triệu chứng của bệnh nhân?

1. Huyết thanh chẩn đoán HIV.
2. Điện di protein huyết thanh.
3. Kiểm tra nồng độ vitamin B12 huyết thanh.
4. Phân tích nước tiểu tìm kim loại nặng.
5. Tìm dấu ấn huyết thanh virus viêm gan.

Bệnh nhân nam, 57 tuổi, đi khám vì tê hai chân:

• Tiền căn: GERD, dùng omeprazole.
• Giảm cảm giác sờ nông, cảm giác rung đối xứng 2 chân.

Đáp án C: Kiểm tra nồng độ vitamin B12 huyết thanh.

Bệnh nhân có sử dụng omeprazole, dị cảm chi dưới, và giảm cảm giác sờ nông và cảm giác rung ở bàn chân do đó khả năng cao bệnh nhân có sự thiếu hụt vitamin B12. Bởi vì vitamin B12 là một cofactor cần thiết cho sự tổng hợp DNA và hình thành myelin, sự thiếu hụt gây nên các triệu chứng huyết học (ví dụ, thiếu máu hồng cầu to) và các bất thường về thần kinh. Các dấu hiệu thần kinh thường gặp bao gồm thoái hóa bán cấp giữa bó cột sau (ví dụ: suy giảm cảm giác bản thể và cảm giác rung) và các bó vỏ gai bên (ví dụ: phản xạ Babinski dương tính), nhưng bệnh nhân bắt đầu với triệu chứng dị cảm đối xứng chi dưới do tổn thương dây thần kinh ngoại biên có bao myelin.

Vitamin B12 trong thức ăn thường liên kết với protein động vật và được giải phóng trong dạ dày bởi pepsin, chất này được kích hoạt từ pepsinogen bởi acid dạ dày. Do đó, bệnh nhân điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton kéo dài (ví dụ, omeprazole) đôi khi bị thiếu vitamin B12 do thiếu acid HCl. Bệnh nhân lớn tuổi là những người đặc biệt yếu tố nguy cơ. Chẩn đoán được xác định bằng xét nghiệm nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh, nếu xét nghiệm vitamin B12 không đủ để’ kết luận có thể sử dụng thêm xét nghiệm axit methylmalonic hoặc homocysteine.

(Lựa chọn A) HIV có thể gây ra bệnh đa dây thần kinh đối xứng xa (DSPN) thường bắt đầu bằng ngứa và tê ở hai bàn chân. Tuy nhiên, tất cả các loại cảm giác thường giảm (không chỉ cảm giác rung và sờ nông), các phản xạ cũng bị suy giảm và đau thần kinh thường xuất hiện nổi bật.

(Lựa chọn B) Các biểu hiện thần kinh (ví dụ, bệnh thần kinh ngoại biên, dị cảm) có thể’ xuất hiện trong bệnh đa u tủy (MM), và được chẩn đoán bằng điện di protein huyết thanh- Tuy nhiên, bệnh thường có sjw thâm nhiễm plasmacytoma hoặc hội chứng cận ung và thường không được chẩn đoán ban đầu. Bệnh nhân cũng không có các đặc điểm gợi ý MM (ví dụ: đau xương, thiếu máu). Các bệnh nhân có biểu hiện thần kinh của MM có thường đau thần kinh đáng kể và bất thường cả về cảm giác và vận động

(Lựa chọn D) Xét nghiệm kim loại nặng trong nước tiểu có thể chẩn đoán ngộ độc chì, thường liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, bệnh thường ảnh hướng đế neurons vận động ngoại biên; do đó, hầu hết bệnh nhân bị yếu cơ (ví dụ, dấu hiệu bàn tay rũ hoặc bàn chân rơi)

(Lựa chọn E) Nhiễm vi-rút viêm gan C mạn tính có thể gây ra bệnh cryoglobulinemia hỗn hợp, thường có liên quan đến bệnh thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên, các trường hợp này thường bất thường cả vận động và cảm giác; và các bệnh nhận thường có ban xuất huyết sờ thấy được và viêm khớp hoặc đau khớp. Việc ức chế bài tiết acid và các dấu hiệu tổn thương bó cột sau càng làm rõ ràng hơn vấn đề thiếu vitamin B12.

Kết luận:

Bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử sử dụng thuốc antacid mạn tính có nguy cơ thiếu vitamin B12 do achlorhydria. Những bệnh nhân này thường có biểu hiện tinh tế về các dấu hiệu thần kinh, bao gồm dị cảm chi dưới và dấu hiệu tổn thương cột sống lưng (ví dụ, giảm cảm giác sờ nông và cảm giác rung). Xét nghiệm vitamin B12 trong huyết thanh thường được dùng để chẩn đoán, nhưng xét nghiệm axit methylmalonic hoặc homocysteine có thể được yêu cầu để xác nhận không kết luận.

Ca 4

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, đi khám vì đắng miệng và nóng rát sau xương ức sau bữa ăn 30­-40 phút. Cảm giác nóng rát thuyên giảm khi dùng thuốc kháng axit và trở nên nặng hơn khi nằm ngửa. Anh ấy cảm nhận thấy rằng thức ăn sẽ bị mắc kẹt trong ngực nếu anh ấy không nhai kỹ. Anh ấy đã bị sụt cân ngoài ý muốn 4,5 kg (10 lb) trong 3 tháng qua. Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc 40 gói/năm. Bệnh nhân không có tiền sử gia đình của bệnh ung thư. Anh ta không sốt, dấu hiệu sinh tồn bình thường. Khám lâm sàng chưa ghi nhận bất thường. X-quang ngực và điện tâm đồ cho thấy không có bất thường. Xét nghiệm máu ẩn trong phân là âm tính. Bước nào tiếp theo phù hợp nhất trong việc điều trị bệnh nhân này?

1. Đo áp lực thực quản
2. Theo dõi pH thực quản
3. Xét nghiệm kháng nguyên phân Helicobacter pylori
4. Thử nghiệm famotidine
5. Dùng thử lansoprazol
6. Nội soi tiêu hóa trên

Bệnh nhân nam, 54 tuổi, nhập viện vì đắng miệng và nóng rát sau xương ức

1. Nóng rát sau xương ức, khó nuốt, sụt cân
2. Tiền căn: hút thuốc lá 40 gói/năm

Hỏi: Bước nào tiếp theo phù hợp nhất trong việc điều trị bệnh nhân này?

Đáp án: F: Nội soi tiêu hóa trên

Biểu hiện của bệnh nhân này phù hợp với bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) điển hình. Bệnh nhân bị GERD điển hình cần nội soi đường tiêu hóa trên (GI) nếu họ có các triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, thiếu máu, chảy máu đường tiêu hóa, hoặc nôn tái phát) hoặc nam giới >50 tuổi có các triệu chứng mạn tính (>5 năm) và có nguy cơ ung thư các yếu tố (ví dụ: sử dụng thuốc lá). Bệnh nhân bị viêm thực quản trên nội soi có thể được điều trị tùy thuộc vào chẩn đoán (ví dụ: bệnh tự miễn dịch, Barrett thực quản). Bệnh nhân không bị viêm thực quản khi nội soi thường cần đánh giá thêm (ví dụ, đo áp lực thực quản).

Bệnh nhân có các triệu chứng GERD điển hình không đáp ứng các tiêu chí nội soi ban đầu có thể được dùng thử thuốc ức chế bơm proton (PPI) hàng ngày. Bệnh nhân có các triệu chứng kháng trị nên thử một PPI khác hoặc tăng việc sử dụng PPI lên hai lần mỗi ngày. Bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng có thể cần xét nghiệm thêm như nội soi hoặc theo dõi pH thực quản. Biểu hiện của bệnh nhân này (tuổi >50, sụt cân không chủ ý, khó nuốt, sử dụng thuốc lá) cần được nội soi ban đầu (chứ không phải thuốc chẹn PPi hoặc H2) để đánh giá các biến chứng của GERD (Lựa chọn D và E).

(Lựa chọn A và B) Đo áp suất thực quản và theo dõi pH nên được xem xét ở những bệnh nhân có triệu chứng GERD dai dẳng hoặc nội soi đường tiêu hóa trên bình thường để đánh giá các tình trạng khác (ví dụ: rối loạn vận động) đôi khi có thể bắt chước GERD.

(Lựa chọn C) Vi khuẩn Helicobacter pylori có thể gây loét dạ dày và tá tràng. Xét nghiệm được chỉ định ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc đang mắc bệnh loét dạ dày. Việc kiểm tra định kỳ và điều trị nhiễm H pylori theo kinh nghiệm cũng có thể được xem xét đối với những bệnh nhân mắc chứng khó tiêu nhưng không bị GERD.

Kết luận:

Bệnh nhân có các triệu chứng trào ngược dạ dày thực quản điển hình cần nội soi đường tiêu hóa trên (GI) nếu họ có các triệu chứng báo động (nuốt khó, nuốt đau, sụt cân, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, hoặc nôn tái phát) hoặc nam giới >50 tuổi có các triệu chứng mạn tính (>5 năm) và các yếu tố nguy cơ ung thư (ví dụ, sử dụng thuốc lá). Tất cả các bệnh nhân khác có thể được thử nghiệm điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton theo kinh nghiệm và đánh giá thêm nếu kháng trị liệu.

Tài liệu tham khảo

Katz, Philip O. MD, MACG1; Dunbar, Kerry B. MD, PhD2,3; Schnoll-Sussman, Felice H. MD, FACG1; Greer, Katarina B. MD, MS, FACG4; Yadlapati, Rena MD, MSHS5; Spechler, Stuart Jon MD, FACG, ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease, truy cập ngày 26/05/2022